第九章利尿药课件.ppt

1、利尿药和脱水药2022-9-27利尿药（利尿药（Diuretics）q定义利尿药是一类直接作用于肾脏，促进电解质和水从体内排除，增加尿量的药物q临床应用水肿高血压等q作用机制影响尿生成的各个环节2022-9-27尿生成的生理尿生成的生理q尿的生成过程肾小球滤过肾小管和集合管的重吸收和分泌2022-9-27尿生成的生理尿生成的生理肾小球肾小球髓袢降支细段髓袢降支细段集合管集合管近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管髓袢升支粗段髓袢升支粗段原尿原尿终尿终尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2Cl-Na+K+2Cl-H2ONaCl2022-9-27尿生成的生理尿生成的生理肾小球肾小球髓袢降

2、支细段髓袢降支细段集合管集合管近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管髓袢升支粗段髓袢升支粗段原尿原尿终尿终尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2Cl-Na+K+2Cl-？NaCl2022-9-27利尿药分类利尿药分类q高效利尿药q中效利尿药q弱效利尿药2022-9-27高效利尿剂高效利尿剂q代表药物：呋噻米（furosemide）依他尼酸（etacrynic acid）布美他尼（bumetanide）q作用部位髓袢升支粗段，Na+-K+-2Cl-系统的Cl-结合点2022-9-27高效利尿剂高效利尿剂肾小球肾小球髓袢降支细段髓袢降支细段集合管集合管近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管髓袢

3、升支粗段髓袢升支粗段原尿原尿终尿终尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2Cl-Na+K+2Cl-高效利尿药高效利尿药NaCl2022-9-27高效利尿剂高效利尿剂q作用利尿作用扩血管作用q作用机制抑制Na+-K+-2Cl-的同向转运系统2022-9-27减少经尿排出减少经尿排出增加经尿排出增加经尿排出Na+K+Ca+尿量尿量q 尿组成的相对变化尿组成的相对变化高效利尿剂高效利尿剂2022-9-27q临床用途严重水肿，注意水电解质紊乱急性肺水肿和脑水肿预防急性肾功能衰竭，但禁用于无尿的肾衰患者加速毒物排出高效利尿剂高效利尿剂2022-9-27q不良反应耳毒性高尿酸血症低血压心率失

4、常低血钾高效利尿剂高效利尿剂2022-9-27q主要药物氯噻嗪（chlorothiazide）氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）氢氟噻嗪（hydroflumethiazide）苄氟噻嗪（bendroflumethiazide）环戊噻嗪（cyclopenthiazide）q作用部位肾小管远曲小管中效利尿药中效利尿药2022-9-27中效利尿药中效利尿药q作用利尿作用降压作用抗利尿作用q作用机理抑制Na+-Cl-同向转运系统2022-9-27减少经尿排出减少经尿排出增加经尿排出增加经尿排出Na+K+Ca+尿量尿量q 尿组成的相对变化尿组成的相对变化中效利尿药中效利尿药2022-9-

5、27q临床应用各种水肿高血压尿崩症中效利尿药中效利尿药2022-9-27q不良反应低血钾高尿酸血症低血压心率失常高血钙中效利尿药中效利尿药2022-9-27低效能利尿药低效能利尿药q主要药物氨苯喋啶（triamterene,Dyrenium）阿米洛利（amiloride,Midamor）螺内酯（spironolactone,Aldactone）q作用部位远曲小管及集合管肾上皮细胞，腔侧的离子通道或醛固酮受体2022-9-27肾小球肾小球髓袢降支细段髓袢降支细段集合管集合管近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管髓袢升支粗段髓袢升支粗段原尿原尿终尿终尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2

6、Cl-Na+K+2Cl-醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利NaCl2022-9-27q作用机理抑制肾上皮钠离子通道或阻断醛固酮受体q作用特点与排钾利尿药合用，可预防低血钾。本类药品的不良反应少2022-9-27减少经尿排出减少经尿排出增加经尿排出增加经尿排出Na+Ca+尿量尿量q 尿组成的相对变化尿组成的相对变化K+2022-9-27渗透性利尿（脱水剂）渗透性利尿（脱水剂）q主要药物甘露醇（mannitol）山梨醇（sorbitol）高渗葡萄糖（50%glucose）2022-9-27渗透性利尿（脱水剂）渗透性利尿（脱水剂）q本类药物的特点易透过肾小球滤膜不易被肾小管重吸

7、收在体内不代谢不易从血液向组织中转运2022-9-27甘露醇甘露醇mannitol q是一种已六醇，药用20%浓度q药理作用及作用机制静脉给药 脱水，不从毛细血管渗入组织口服给药 泻药 利尿作用稀释血液循环血容量肾小球滤过率尿量肾小管腔液渗透压（不重吸收）利尿扩张肾血管肾髓质血流量髓质间液Na+髓质高渗区渗透压利尿 2022-9-27甘露醇甘露醇mannitolq临床应用脑水肿、青光眼术前降低眼压，不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，iv gtt组织脱水、颅内压 预防急性肾功能衰竭在肾小管腔液中发生渗透作用水重吸收尿量使小管内有害物质稀释保护肾小管不被坏死预防急性肾衰。2022-9-27

8、甘露醇甘露醇mannitolq不良反应过性头痛、眩晕、视力模糊 心功能禁用循环血容量心脏负荷2022-9-27山梨醇山梨醇sorbitol q用25%浓度q是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇。在体内部分转化为果糖，作用不及甘露醇2022-9-27葡萄糖葡萄糖 q50%GS iv.脱水、利尿 q作用不持久代谢 q可用于脑水肿，急性心衰、急性肺水肿等。2022-9-27利尿药的合理临床应用利尿药的合理临床应用q水肿的发病机制和临床症状不同，利尿药的选择也应有所不同。q合理应用利尿药不仅能消除水肿，还可避免利尿药所致水盐电解质、酸碱平衡紊乱。2022-9-27利尿药的合理临床应用利尿药的合理临床应用

9、q心性水肿对心性水肿，一是应用强心苷消除病因，二是应用噻嗪类利尿药消除水肿，减少血容量、降低衰竭心脏前负荷，改善心功能。对重症水肿应用高效利尿药，但应注意补钾或加服留钾利尿药以防止低血钾的发生，并应根据病情调整给药剂量，使其利尿速度不超过水肿液进入血浆的速度。2022-9-27利尿药的合理临床应用利尿药的合理临床应用q高血压应用利尿药的目的降低血容量和总外周阻力（早期）降低血管对缩血管活性物质的反应（后期）减少水钠潴留，增强降压药的作用（联合用药）利尿药是基础降压药注意对糖耐量和脂质代谢的影响2022-9-27利尿药的合理临床应用利尿药的合理临床应用q肾性水肿急性肾炎性水肿通过低钠膳食和卧床休

10、息可消除水肿。无特殊需要时，一般不应用利尿药。慢性肾炎水肿与血浆中白蛋白丢失过多导致血浆胶体渗透压降低和肾血流量减少有关，故应以补充白蛋白及限食氯化钠为主。重度水肿加服氢氯噻嗪并补充钾盐，无效时，改用高效利尿药并补钾。2022-9-27利尿药的合理临床应用利尿药的合理临床应用q急性肾功能衰谒对急性肾衰早期及早应用高效利尿药可通过利尿、增加肾血流量及流速以防止肾小管萎缩和坏死。q慢性肾小球肾炎利尿可减轻水肿，必要时可用激素和其他药物治疗。q急性肾小球肾炎水肿及少尿轻者不一定要用利尿药，水肿明显者用呋塞米（速尿）2040mg，每日3次，严重的伴有急性肾炎综合征者可用呋塞米80200mg加于5葡萄糖

11、液20m1静脉注射，也可以在20甘露醇250ml中加速尿80100mg，2022-9-27利尿药的合理临床应用利尿药的合理临床应用q肝性水肿主要是肝硬化引起肝性水肿多伴有肝内压力升高、低蛋白血症和醛固酮升高，宜先用醛固酮拮抗药，而后合用噻嗪类利尿药，无效时，改用高效利尿药或联合应用醛固酮拮抗药。2022-9-27利尿药的合理临床应用利尿药的合理临床应用q急性肺水肿急性肺水肿在采取综合治疗措施的同时，静注呋塞米等高效利尿药可通过减轻左心负担，迅速消除肺水肿。对急性肺水肿伴有心源性休克的病人应禁用上述药物。一般急性肺水肿，属左心衰竭。都需应用快速的强心苷。通过应用利尿药降低血容量，以改善心功能要注意控制静脉给药的速度和量，可通过中心静脉压或肺毛细管楔压的监测和调整。2022-9-27利尿药的合理临床应用利尿药的合理临床应用q脑水肿对脑水肿的治疗，除一般治疗和病因治疗外，主要是在迅速降低颅内压可用利尿药和脱水药甘露醇；20甘露醇250ml，静注，2030分钟注完。推持46小时，甘露醇每68小时1次。也可应用山梨醇、尿素和甘油。但后两者使用不广泛利尿剂：此类利尿剂利尿作用较强，但脱水作用不及甘露醇。降颅内压作用较弱，且易引起电解质紊乱，一般均与渗透性脱水剂同时使用，可增加脱水作用并减少脱水剂的用量。2022-9-27