[新版]心律失常课件.ppt

1、 心脏传导系统由负责正常冲动心脏传导系统由负责正常冲动 形成与传导的特殊心肌组成。它形成与传导的特殊心肌组成。它 分为窦房结，结间束，房室结，分为窦房结，结间束，房室结，希氏束，左、右束支以及浦氏纤希氏束，左、右束支以及浦氏纤 维网等几个部分。维网等几个部分。自律性自律性 兴奋性兴奋性 传导性：特有（无收缩性）传导性：特有（无收缩性）心脏传导系统接受副交感与交感神心脏传导系统接受副交感与交感神 经支配。迷走神经兴奋性增强能抑制窦经支配。迷走神经兴奋性增强能抑制窦 房结的自律性和传导性，延长窦房结与房结的自律性和传导性，延长窦房结与 周围组织的不应期，减慢房室结的传导周围组织的不应期，减慢房室结

2、的传导 并延长其不应期。交感神经则发挥与副并延长其不应期。交感神经则发挥与副 交感神经相反作用。交感神经相反作用。定义定义 正常心律起源于窦房结，频率正常心律起源于窦房结，频率6060次次100100次次/min/min（成人），比较规则。窦房结冲动经正常房（成人），比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定（成人（成人0.120.121.211.21秒）；冲动经束支及其分支以秒）；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（0.100.10秒）。秒）。1.1.冲动形成

3、异常冲动形成异常 （1 1）窦性异常：窦速；窦缓；窦性心律不齐；窦性停搏）窦性异常：窦速；窦缓；窦性心律不齐；窦性停搏（2 2）异位心律：）异位心律：1 1）主动：期前收缩；阵发性心动过速；）主动：期前收缩；阵发性心动过速；扑动；颤动扑动；颤动 2 2）被动：逸搏；逸搏心律）被动：逸搏；逸搏心律 2.2.冲动传导异常冲动传导异常 （1 1）生理性：干扰与房室分离）生理性：干扰与房室分离 （2 2）病理性：各部位传导阻滞（包括）病理性：各部位传导阻滞（包括 窦房、房内、窦房、房内、房室、室内）房室、室内）（3 3）房室间传导途径异常：预激综合征）房室间传导途径异常：预激综合征 3.3.起源与传导

4、均异常起源与传导均异常心律失常的发生机制心律失常的发生机制1.1.冲动形成异常冲动形成异常 （1 1）窦性激动异常窦性激动异常：当窦房结自律性异：当窦房结自律性异常增高、减低或不规则时，即可分别产常增高、减低或不规则时，即可分别产生窦性心动过速、窦性心动过缓或窦性生窦性心动过速、窦性心动过缓或窦性心律不齐。心律不齐。（2 2）异常激动异常异常激动异常：正常具有自律性的：正常具有自律性的其他心肌细胞或病态的工作心肌细胞其他心肌细胞或病态的工作心肌细胞（心房肌或心室肌）由于病变具有了异（心房肌或心室肌）由于病变具有了异常自律性，取代窦房结发出异位激动，常自律性，取代窦房结发出异位激动，控制心脏活动

5、。自主神经系统兴奋性改控制心脏活动。自主神经系统兴奋性改变、心肌缺血、电解质紊乱、药物等均变、心肌缺血、电解质紊乱、药物等均可导致异常自律性。可导致异常自律性。（3 3）触发激动异常触发激动异常（后除极）：（后除极）：心房、心室与希氏束心房、心室与希氏束浦肯野组织浦肯野组织 受到异常因素作用，可在动作电位受到异常因素作用，可在动作电位 后产生后除极。若后除极达到一定后产生后除极。若后除极达到一定 阈值，便可引起异常激动。阈值，便可引起异常激动。2.2.冲动传导异常冲动传导异常：（1 1）折返激动折返激动：当激动从某处循一条径路传：当激动从某处循一条径路传出后，又从另一条径路返回原处，使该处出后

6、，又从另一条径路返回原处，使该处再次发生激动的现象称为折返激动，为快再次发生激动的现象称为折返激动，为快速性心律失常最常见的发生机制。速性心律失常最常见的发生机制。（2 2）房室间传导途径异常房室间传导途径异常：预激综合征：预激综合征（3 3）传导障碍传导障碍 由于生理性不应期所引起，可行成由于生理性不应期所引起，可行成 生理性阻滞或干扰现象。生理性阻滞或干扰现象。由于非生理性不应期所引起者，称由于非生理性不应期所引起者，称病理性传导障碍病理性传导障碍窦房结功能紊 频率频率=75 bpm=75 bpmPR PR 间期间期=180 =180 毫秒（毫秒（0.18 0.18 秒）秒）2.8 2.8

7、 秒停搏秒停搏2.8 秒停搏秒停搏窦房结发放冲动障碍窦房结发放冲动障碍4.4.心电图：心电图：持续而显著窦性心动过缓（持续而显著窦性心动过缓（5050次次/分以下）分以下）窦房窦房阻滞阻滞阻滞同时并存。阻滞同时并存。同时出现心动过缓与心动过速，后者常为房同时出现心动过缓与心动过速，后者常为房颤、房扑或房速颤、房扑或房速6.6.治疗治疗无症状者：定期随访。无症状者：定期随访。有症状者：有症状者：药物或安置心脏永久起搏器药物或安置心脏永久起搏器 （双腔起搏器）（双腔起搏器）心动过速与心动过缓综合症心动过速与心动过缓综合症(快快-慢综合症慢综合症)：不用洋地黄不用洋地黄,可用具有内在拟交感活性可用具

8、有内在拟交感活性的的安置心脏安置心脏永久起搏器，再应用抗永久起搏器，再应用抗失常药物。失常药物。第三节：房性心律失常第三节：房性心律失常一、房性期前收缩一、房性期前收缩(premature(premature contraction)contraction)1.ECG1.ECG诊断诊断:提前出现的提前出现的P P波与窦性波与窦性P P波形态波形态 不同不同,PR,PR间期正常间期正常,QRS,QRS波群正波群正 常常,其后有不完全性代偿间期。其后有不完全性代偿间期。2.2.治疗：偶发无症状者治疗：偶发无症状者不需治疗不需治疗 明显症状者明显症状者镇静剂、镇静剂、（二）临床表现（二）临床表现 如

9、心率不快如心率不快无症状。无症状。心率过快心率过快心绞痛与心衰可被诱发。心绞痛与心衰可被诱发。当房室传导比率发生变化时，当房室传导比率发生变化时，1 1强度变化。强度变化。心房心房 率率250-350250-350次次/分，分，（2 2）心室率根据）心室率根据AVAV传导比例决定，通传导比例决定，通 为为2:12:1与与4:14:1传导交替。传导交替。QRSQRS波群形态正常，当出现室内波群形态正常，当出现室内 差异传导时差异传导时QRSQRS波群增宽波群增宽-阻滞阻滞 剂剂4 4、射频消融术、射频消融术-顽固性顽固性AFAF。（三）（三）ECGECG：（1 1）波），波），f f 波频率为波

10、频率为350350600600次次/分；分；（2 2）心室率极不规则，心室率通常为）心室率极不规则，心室率通常为100100160160次次/分分（3 3）QRSQRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异传导时，内差异传导时，QRSQRS波群增宽变形波群增宽变形5 5.室上性快速心律失常的治疗室上性快速心律失常的治疗 房室结折返性心动过速，多时间短、房室结折返性心动过速，多时间短、可由兴奋迷走神经而终止，持久者需可由兴奋迷走神经而终止，持久者需 药物，很少需电转复。药物，很少需电转复。1 1）刺激迷走神经方法：血压和心功能好）刺激迷走神经方法：血压

11、和心功能好 时，按摩颈动脉窦（仰卧位，单侧，每时，按摩颈动脉窦（仰卧位，单侧，每 次次5-10s5-10s），刺激咽喉，体位改变等。），刺激咽喉，体位改变等。2）药物：）药物：一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至几分，疗效高。异搏定：几分，疗效高。异搏定：5-7.5mg/次，次，iv 较安较安全。无效时隔全。无效时隔10分再分再iv 5mg（15分钟内分钟内55次次/分）成对室性期前收缩；分）成对室性期前收缩；多源室性期前收缩；短阵室速；多源室性期前收缩；短阵室速；R-on-TR-on-T。有发生室颤的危险性。首选利多卡因有发生室颤的危险性。首选利多卡因

12、1-1-2mg/kg iv2mg/kg iv，5-105-10可重复，总量可重复，总量300 mg 0.20 0.20 秒。秒。I I房房室室房室传导延迟，而且房室传导延迟，而且PRPR间期延长间期延长（200 200 毫秒毫秒 或或 0.2 0.2 秒）秒）频率频率 =79 bpm=79 bpmPR PR 间期间期 =340=340 毫秒（毫秒（0.34 0.34 秒）秒）340 毫秒毫秒（2）二度）二度AVBII I型：型：1）PR间期进行性延长间期进行性延长,直到一个直到一个P波波 后脱落后脱落 一个一个相邻相邻间期进行性缩短，直到一间期进行性缩短，直到一 个个P波不能下波不能下 传心室

13、传心室 3)包含受阻包含受阻P波在内的波在内的间期小于正间期小于正 常窦性常窦性间期的两倍。间期的两倍。常见的常见的 A.V传导比率为传导比率为3:2或或5:4.II 房房室室传传导导阻阻滞滞-PR PR 间期逐渐延长直到心室跳动脱落间期逐渐延长直到心室跳动脱落 心室频率心室频率 =不规律不规律心房频率心房频率 =90 bpm=90 bpmPR PR 间期间期 =逐渐延长直到逐渐延长直到 P P 波不能传导波不能传导200360400毫秒毫秒毫秒毫秒毫秒毫秒无无QRSII II 型型:PR间期恒定（正常或延长），间期恒定（正常或延长），部分部分P波后无波后无II 房房室室传传导导阻阻滞滞有规律

14、的心室跳动的脱落有规律的心室跳动的脱落2:12:1阻滞（阻滞（2 2个个P P波至波至1 1个个QRSQRS复合波）复合波）心室频率心室频率=60 bpm=60 bpm心房频率心房频率=110 bpm=110 bpmP P QRS（3）三度）三度AVB（完全性（完全性 AVB）1）P波与波与PR间期不固定）；间期不固定）；2）心房率大于心室率；）心房率大于心室率；PP间期相等，间期相等，RR间期相等；间期相等；3）QRS波群形态正常波群形态正常,阻滞位于希氏束及其邻近阻滞位于希氏束及其邻近,室率室率40-60次次/min;QRS波群增宽变形波群增宽变形,阻滞位于室内传导系统远端阻滞位于室内传导系统远端,室率室率40次次/min。4.治疗：治疗：(1)病因治疗病因治疗(2)I、III型型AVB,室率不太慢，室率不太慢，不需治疗。不需治疗。(3)IIII型、型、AVB，室率慢伴，室率慢伴 血液动力学障碍需治疗血液动力学障碍需治疗1）药物：）药物：阻滞位阻滞位 于房室结患者。于房室结患者。/min静静 滴），滴），安置起搏器：室率慢症状明显者，安置起搏器：室率慢症状明显者，及早起搏器治疗。及早起搏器治疗。（心率加快，心脏搏出量最大化，（心率加快，心脏搏出量最大化，基于心房的起搏，正常的心室活基于心房的起搏，正常的心室活 化顺序）化顺序）愿愿心心内内科科护护理理