ACS抗栓治疗出血风险平衡讲课课件.ppt

1、缺血与出血平衡 目目 录录一、凝血及抗凝机制l二 、缺血及出血评估l三、心血管类疾病一级预防有关共识不稳定不稳定心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死缺血性脑卒中缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作严重下肢缺血严重下肢缺血间歇性跛行间歇性跛行心血管死亡心血管死亡ACSACS危险因素危险因素动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成MI=Myocardial infarctionACS=Acute coronary syndromes CV=Cardiovascular irculation 2001;104:365372动脉粥样硬化动脉粥样硬化稳定心绞痛稳定心绞痛/间歇性跛行间歇性跛行动脉粥样硬

2、化血栓形成的发展动脉粥样硬化血栓形成的发展高血压糖尿病吸烟 凝血三部曲凝血三部曲l凝血因子激活凝血因子激活l凝血酶形成凝血酶形成l纤维蛋白出现纤维蛋白出现凝血的病理生理机制凝血的病理生理机制Davie EW.THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832Monroe DM,et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2006;26:41-48lDorsam R,Kunapuli S.J Clin Invest.2004;113:340-345动脉血栓动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治

3、疗以血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以 抗血小板为主抗血小板为主静脉血栓静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静血：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静血栓以抗凝血因子为主。栓以抗凝血因子为主。附壁血栓附壁血栓：（心房心室中）血栓较大，比较复杂，未形成血：（心房心室中）血栓较大，比较复杂，未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为 主；已形主；已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施。成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施。正常内皮细胞有强烈抑血栓作用正常内皮细胞有强烈抑血栓作用不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（U

4、A）非非ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMI）共同病理基础均为不稳定的粥样斑块、血栓形成共同病理基础均为不稳定的粥样斑块、血栓形成 未阻未阻塞的塞的管腔管腔血栓血栓团块团块动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成通常由冠脉内部分阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起血小板血栓形成引起引起斑块破裂处引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集的纤维蛋白原交联性血小板聚集GP IIb/IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原动脉管壁动脉管壁血小板血小板破裂的斑块破裂的斑块规范ACS病人 抗血小板、抗凝治疗STEMI

5、 NSTE ACS抗血小板抗血小板 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 抗凝抗凝 肝素肝素 低分子肝素低分子肝素 因子因子XaXa抑制剂抑制剂 血小板激活的途径及抗栓药物作用靶点血小板激活的途径及抗栓药物作用靶点COX,环氧化酶;ADP,二磷酸腺苷;TxA2,血栓烷A2 Schafer AI Am J Med 1996;101:199209波立维波立维GP IIb/IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原受体受体血栓素血栓素A2激活激活胶原胶原凝血酶凝血酶肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点Mackman N.NATURE.2008;451:914-918 ACCP7.Ch26

6、:188-203;WALENGA JM,et al.Turk J Haematol 2002;19(2):137-150;J EFFREY I.WEITZ.The New England Journl of Medicine.1997;337:688-698;Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175抗栓治疗中，出血与缺血的平衡就成为治疗决策中的严峻挑战缺血危险评估的标准化缺血危险评估的标准化GRACE评分评分治疗决策的出血与缺血平衡治疗决策的出血与缺血平衡出血危险评估的标准化出血危险评估的标准化CRUSADE评分评分随着随着

7、ACS抗栓力度增强，缺血事件抗栓力度增强，缺血事件，而出血并发症，而出血并发症出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险Am Heart J 2010;160:1056-1064.e24项研究的综合分析，项研究的综合分析，8,582例发例发生院内出血的生院内出血的ACS患者，比较出患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗院使用或停用抗血小板治疗6个个月的结局月的结局：出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加血小板治疗显著增加6个月死亡个月死亡/心梗心梗/卒中卒中风险风险(14.3%vs 7.8%,P2级级 既往瓣膜手术缺血事件缺血事件出血事件出血事

8、件Mehta S,AHA 2007Risk model from 302,152 ptsIn the NCDR database2011 ESC和和ACC/AHANSTE-ACS指南指南2007 ACC/AHA STEMI 指南指南NSTE-ACSSTEMIPCI PATIENTSGRACE研究显示，ACS患者出院后仍面临死亡和缺血高风险患者比例（%）Goldberg RJ,Currie K,White K,et al.Am J Cardiol 2004;93:28829316,834例例ACS患者出院后患者出院后6个月结局个月结局鉴于众多鉴于众多ACS远期风险因素，远期风险因素，GRACE评

9、分应运而生评分应运而生GRACE评分有助于分层评估ACS患者远期风险，从而正确选择早期治疗策略(介入或药物)，及更为个体化的二级预防治疗2010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证：GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍Fox KA,Carruthers KF,Dunbar DR,et al.Eur Heart J.2010;31(22):2755-64.Fox KA,Carruthers KF,Dunbar DR,et al.Eur Heart J.2010;31(22):2755-64.低危中危中危高危存活概率存活概率时间时间(天天)与低危比较：高危：HR 6.36(9

10、5%CI:4.95-8.16),P0.0001中危：HR 2.14(95%CI:1.63-2.81),P31天天0.5 1 2 4 8 16 32HR(95%CI)死亡死亡P值值0.0010.0010.0010.120.0010.0010.0010.0010.0010.0010.00131天天输血输血 0-1天天 2-7天天 8-30天天 31天天HR(95%CI)ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性对ACS患者远期结局的持续影响大出血/输血的影响更甚于缺血Eur Heart J.2009;30:1

11、457-1466.滋扰性出血降低患者抗血小板治疗效果对DES术后接受双联抗血小板治疗的患者研究显示：滋扰性出血导致双联抗血小板治疗依从性减低过早停用氯吡格雷对支架内血栓形成具有预测性过早停用氯吡格雷对长期预后具危害性11.1%滋扰性滋扰性出血患者停用出血患者停用了氯吡格雷了氯吡格雷DES后双联抗血后双联抗血小板患者小板患者(N=2360)32.4%发生出血发生出血事件事件(n=837)Roy P,et al.,Am J Cardiol.2008;102:1614-1617.出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素32.4%发生院内出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板药物：出院后

12、停用抗血小板药物显著增加6个月死亡/MI/卒中风险(14.3%vs 用药者7.8%，P0.0001)N=26,451，入选自，入选自PURSUIT,PARAGON A&B，SYNERGYPCI亚组分析：过早停用抗血小板治疗对院内PCI患者长期预后更具危险性双联抗血小板治疗显著减少死亡等主要临床终点事件Am Heart J.2010;160:1056-1064.e2.小出血影响患者远期临床结局和治疗用药 小出血可导致1年时MACE发生危险显著增高 小出血可导致抗血小板停药率增加P=0.001P0.001Circulation 2009;119:987-995特殊情况的出血风险管理Eur Hear

13、t J.2011 Aug;32(15):1854-64支架患者围手术期抗栓管理需充分权衡出血和缺血风险Eur Heart J.2011 Aug;32(15):1854-64冠脉支架患者抗血小板治疗的围手术期管理冠脉支架患者抗血小板治疗的围手术期管理来自法国麻醉学和重症监护工作小组的推荐来自法国麻醉学和重症监护工作小组的推荐支支架血栓的风险（由心血管医生评估）架血栓的风险（由心血管医生评估）侵入性或外科手术的出血风险（由内外科医生评估）侵入性或外科手术的出血风险（由内外科医生评估）维持阿司匹林和氯吡格雷维持阿司匹林和氯吡格雷或维持阿司匹林停用氯吡格雷5天尽量推迟外科手术6个月-1年。如果不能推迟

14、：维持阿司匹林，停用氯吡格雷5天维持阿司匹林停用氯吡格雷5天尽量推迟外科手术治疗6个月-1年。如果不能推迟：停用阿司匹林和氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代停用阿司匹林-氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代高出血风险与高缺血风险是相伴的GRACE risk scoreHeart rateSystolic blood pressureCreatinine levelKillip ClassAgeCardiac enzyme levelCardiac arrest at admissionST-segment deviationCRUSADE bleeding risk scoreH

15、eart rateSystolic blood pressureCreatinine clearanceSigns of CHFSexDiabetes mellitusBaseline haematocritPrior vascular disease GRACE和和CRUSADE评分的主要指标相同评分的主要指标相同指南和权威机构对抗栓药物决策基于出血与缺血风险权衡因ACS行PCI植入支架(BMS或DES)的患者应予普拉格雷10mg/日至少12个月(IB)。如果出血所致死亡危如果出血所致死亡危险超过抗血小板治疗带来的预期疗险超过抗血小板治疗带来的预期疗效，应考虑尽早停药效，应考虑尽早停药（IC

16、）拟PCI的STEMI患者，存在既往卒存在既往卒中和中和TIA病史者不推荐普拉格雷作为病史者不推荐普拉格雷作为双联抗血小板治疗的方案双联抗血小板治疗的方案。（III C）2009年年STEMI和和PCI合并更新鉴于高合并更新鉴于高出血风险对普拉格雷适应症和禁忌症出血风险对普拉格雷适应症和禁忌症均给出明确推荐均给出明确推荐FDA对普拉格雷出血危险给出黑对普拉格雷出血危险给出黑框警示框警示根据出血与缺血平衡的有力证据，氯吡格雷获得权威指南明确推荐20072007年年ESC NSTE-ACSESC NSTE-ACS指南指南所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗，除非

17、有极高出血风险，否则应维持使用12个月2008年年ESC STEMI 指南指南I IIa IIb III 直接 PCI：氯吡格雷负荷剂量至少300mg，600mg更优 溶栓治疗：年龄 75岁患者带来显著净获益Prasugrel显著降低主要终点的事件率，但是对有脑血管疾病的患者，Prasugrel显著有害（HR=1.54,p=0.04).对年龄75岁、体重60kg的患者，Prasugrel治疗没有带来净获益。危险比危险比Wiviott SD et al NEJM 357:2001,2007Prasugrel更优更优氯吡格雷更优氯吡格雷更优 合计合计60 kg60 kg75岁岁75岁岁否否是是0.

18、512有卒中有卒中/TIA病史病史年龄年龄体重体重危险危险(%)+54-16-1-16+3-14-13Pint=0.006Pint=0.18Pint=0.3675岁岁75岁岁60 kg75岁岁75岁岁60 kg60 kg75岁岁75岁岁合计合计60 kg60 kg75岁岁75岁岁*全因死亡、全因死亡、MI、卒中和非、卒中和非CABG相关的相关的TIMI严重出血的复合终点严重出血的复合终点心血管疾病一级预防临床推荐：(1)合并下述3 项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100 mg/d:男性50 岁或女性绝经期后、高血压血压控制到 150/90 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)、

19、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数28kg/mz)、早发心脑血管疾病家族史（男55 岁、女65 岁发病史）、吸烟。(2)合并CKD 的高血压患者建议使用阿司匹林。3)不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不 建议使用阿司匹林；30 岁以下或80 岁以上人群缺乏阿司 匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。(4)所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出血风险比。(5)对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75 mg/d 口服替代。第第七步七步:CHD:CHD 风险风险Framingham 危险评分：男性第一步第一步:年龄年龄YearsPoints20-34-935-39-440-44045-

20、49350-54655-59860-641065-691170-741275-7913第二步第二步:总胆固醇总胆固醇TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at(mg/dL)Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69 Age 70-79 16000000160-19943210200-23975310240-27996421 280118531HDL-C(mg/dL)Points 60-150-59040-491402第三步第三步:HDL-C:HDL-CSystolic BPPointsPoints(mm Hg)

21、if Untreatedif Treated 12000120-12901130-13912140-15912 16023第四步第四步:收缩压收缩压第五步第五步:吸烟吸烟Points atPoints atPoints atPoints atPoints at Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69 Age 70-79 Nonsmoker00000Smoker85311年龄年龄总胆固醇总胆固醇HDL-C说缩压说缩压吸烟吸烟总分总分第六步第六步:评分评分总分10年风险分值10年风险01%118%01%1210%11%1312%21%1416%31%1520%41

22、%1625%52%17 30%62%73%84%95%106%2001,Professional Postgraduate Services对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（1010年心血管风险年心血管风险6%-10%6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括不仅限脑卒中）（包括不仅限脑卒中）一级预防一级预防AHA/ASA 2010脑卒中一级预防指南脑卒中一级预防指南卒中风险足够高（卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为年心脑血管事件风险为6%-10%）的个体中）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（使用阿司匹林进行心脑血管病预防（I，A）阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（II,A）一级预防一级预防缺血危险缺血危险循证证据循证证据Text in here出血危险出血危险临临床床获获益益最最大大化化谨慎的医疗决策改善抗栓治疗结果