盐敏感性高血压患者的血压控制与靶器官保护课件.ppt

1、【】唐代银盐台（1987出土于陕西法门寺地宫）黑猩猩中的观察研究。在为期3年的研究期间，黑猩猩的食盐摄入量分别从75mmol/d降至35mmol/d，然后升至120mmol/d。观察相应的血压改变。Elliott P,et al.Circulation,2019,116:1563-1568.14013012011090807060504012080400血压(mm Hg)食盐慑入量收缩压平均动脉压舒张压BP-5.4BP 9.4BP 0.4BP 2.3BP 6.8BP 5.0BP 2.6BP-3.8BP-3.4,et al.J Exp Med 1962;115:1173Elliott P,et

2、al.BMJ.2019;312(7041):1249-53.盐摄入量与血压升高幅度呈明显正相关盐摄入量与血压升高幅度呈明显正相关比较肯定的结论比较肯定的结论：盐的摄入与血压随年龄增长的斜坡密切关联：盐的摄入与血压随年龄增长的斜坡密切关联全国居民营养与健康状况调查2019年*中国居民膳食指南中国居民膳食指南(2019 版版)推荐推荐农村农村城市城市g/d推荐推荐*Ian J Brown et al.International Journal of Epidemiology 2009;38:791813中国中国北方北方男性男性中国中国北方北方女性女性中国中国南方南方男性男性中国中国南方南方女性女性

3、英国英国男性男性英国英国女性女性美国美国男性男性美国美国女性女性巴西巴西女性女性澳大澳大利亚利亚女性女性巴西巴西男性男性澳大澳大利亚利亚男性男性加拿大加拿大2019年至今全球平均尿钠排出量情况年至今全球平均尿钠排出量情况(mmol)西北西北17%(0.3)东北东北25%(0.4)西南西南12%(0.2)中南中南17%(0.2)华东华东19%(0.3)Circulation.2019;118:2679-2686中国心血管病报告2019年华北华北27%(1.2)膳食高钠盐摄入膳食高钠盐摄入脑血管 卒中卒中心血管 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死 左心室肥大左心室肥大肾血管 肾病肾病He J,Whel

4、ton PK.Am J Med Sci,2019,317(3):152-9.Kupari M,Koskinen P,Virolainen J.Circulation 1994;89:10411050.SBP121mmHg患者患者Cailar G,Ribstein J,Mimran A.Am J Hypertens 2019;15:222229.尿钠排泄的尿钠排泄的5个等级个等级尿白蛋白尿白蛋白g/minTuomilehto J,et al.Lancet 2019;357:848851.*与低盐摄入组相比，与低盐摄入组相比，p0.001低盐摄入组低盐摄入组高盐摄入组高盐摄入组CHD死亡死亡CVD

5、死亡死亡所有死亡所有死亡风险比风险比1.751.51.2510.750.556%36%22%*来自欧洲来自欧洲1212个国家的数据结果个国家的数据结果He FJ,et al.Current Opinion in Cardiology,2019,22:298305.卒中死亡率(每106/年)尿钠排泄量(g/d)22101810148012109908106705507.58.08.59.09.510.010.5r=0.832P 0.001PortugalMaltaSpainItalyGermanyFInlandN IrelandBelglumDenmarkHollandIcelandE&WStr

6、azzullo P,DElia L,Kandala NB,et al.BMJ,2009,Nov 24;339:b4567.对对10项前瞻性研究的项前瞻性研究的14个人群，共个人群，共154,282例受试者的荟萃分析结果例受试者的荟萃分析结果StudySampleEventsFollow-upRelative riskSodium differenceRelative riskSize(years)(95%CI)(mmol/day)(95%CI)Kangan 19857895238101000.92(0.60 to 1.42)Hu 1992856210441.79(1.18 to 2.70)Al

7、derman 2019 Men1900173.51500.59(0.10 to 3.43)Women103761202.10(1.01 to 4.33)He 2019 Normal weight679743019100 0.99(0.81 to 1.20)Overweight26882501001.39(1.10 to 1.76)Tuomilheto 2019 Men117343131001.00(0.68 to 1.48)Women1263411001.34(0.87 to 2.06)Nagata 2019 Men1335513771102.34(1.23 to 4.47)Women1572

8、4132921.70(0.96 to 3.00)Cohen 201971547913.7920.56(0.28 to 1.11)Geleijnse 201914481815691.08(0.81 to 1.45)Larsson 201926556270213.6841.04(0.93 to 1.17)Umesawa 20195873098612.7851.55(1.20 to 2.00)Combined effect:p=0.00715428253461.23(1.06 to 1.43)Herterogeneity:P=0.04,Eggers test:P=0.26FavourableAdve

9、rseHigher salt intake0.1101Strazzullo P,DElia L,Kandala NB,et al.BMJ,2009,Nov 24;339:b4567.对对9项前瞻性研究的项前瞻性研究的14个人群，共个人群，共104132例受试者的荟萃分析结果例受试者的荟萃分析结果StudySampleEventsFollow-upRelative riskSodium differenceRelative riskSize(years)(95%CI)(mmol/day)(95%CI)Alderman 2019 Men1900963.51500.37(0.18 to 0.75)W

10、omen1037211202.29(0.44 to 1.19)Tunstall-pedoe 2019 Men 57544047.6721.05(0.91 to 1.14)Women5875177551.16(1.01 to 1.33)He 2019 Men368689519100 1.67(1.27 to 2.19)Women57991001.54(1.12 to 2.10)Tuomilheto 2019 Men117372131001.38(1.05 to 1.81)Women1263151001.43(0.74 to 2.79)Cohen 2019715454113.7920.88(0.7

11、4 to 1.05)Geleijnse 201914482175690.77(0.66 to 0.99)Cook(I)20195424915402.53(1.30 to 4.94)Cook(II)2019187315110441.12(0.78 to 1.59)Umesawa 201958730208712.7851.42(1.19 to 1.69)Cohen 201986994368.7440.88(0.77 to 1.01)Combined effect:p=0.0710493351611.14(0.99 to 1.31)Combined effect(without Alderman):

12、P=0.02 1.17(1.02 to 1.32)Herterogeneity:P0.01,Eggers test:P=0.39FavourableAdverseHigher salt intake0.1101Strazzullo P et al.BMJ 2009;339:b4567.人类进化和发展过程中钠钾摄入比的变迁（引自L.Frassetto L，et al.Eur J Nutr.2019;40;200213）平均尿钠平均尿钠/钾比值与总心血管病钾比值与总心血管病log率比的率比的Spline 曲线曲线经经penalized splines 线性测试，线性测试，P=0.01，点线为，点线

13、为95%可信区间可信区间。（Cook NR，et al.Arch Intern Med.2009;169(1):32-40）Effect of Reduced Sodium Intake and the DASH Diet on Systolic BP DASH-sodium研究研究Sacks F et al.N Engl J Med 2019;344:3-10-5.9(-8.0 to-3.7)-2.2(-4.4 to-0.1)-1.7(-3.0 to-0.4)-1.3(-2.6 to 0.0)-4.6(-5.9 to-3.2)-2.1(-3.4 to-0.8)-5.0(-7.6 to-2.5

14、)SBP=收缩压，收缩压，DBP=舒张压舒张压（牟建军，等牟建军，等.Amer J Hypertens 2009;22:943-947）低钾低钾体内钠过多体内钠过多噻嗪类药物噻嗪类药物释放洋地黄物质释放洋地黄物质钾缺乏钾缺乏 钾通道钾通道平滑肌细胞平滑肌细胞Na+/KATPNa+/KATP酶酶(钠泵钠泵)肌质网肌质网肌动蛋白肌动蛋白-肌球蛋白肌球蛋白相互作用相互作用 NaNa摄入量摄入量KK摄入量摄入量K/NaK/Na比比=0.15=0.15中国现状中国现状钠盐摄入量高钠盐摄入量高 钾盐摄入不足钾盐摄入不足针对性干预 减少钠的摄入 增加钾的摄入Salt sensitivityHypertens

15、ion正常血压者正常血压者 28.0%高血压患者高血压患者 60.0%家族史阳性青少年家族史阳性青少年 42.0%一般人群一般人群 25.0%高血压患者高血压患者 50.0%我国我国欧美欧美Weinberger MH,et al.Hypertens 2019;37(2):429-432 ASH president Thomas D.Giles 盐敏感者慢性盐负荷期血压的动态变化盐敏感者慢性盐负荷期血压的动态变化 与盐不敏感者相比，与盐不敏感者相比，*P0.05;*P0.01,箭头朝上为盐敏感者，箭头朝下盐不敏感者；箭头朝上为盐敏感者，箭头朝下盐不敏感者；上曲线为收缩压，下曲线为舒张压上曲线为收

16、缩压，下曲线为舒张压 （引自（引自 刘治全，见：刘力生，主编刘治全，见：刘力生，主编“高血压高血压”，人民卫生出版社，人民卫生出版社，2019,pp521）健康黑人青少年的夜间血压类型：盐敏感者与盐健康黑人青少年的夜间血压类型：盐敏感者与盐不敏感者比较不敏感者比较 Wilson et al.Am J Hypertens 2019:12:159-65）Copyright restrictions may apply.Fujita,T.Nephrol.Dial.Transplant.2019 22:3102-3107;doi:10.1093/ndt/gfm409钠钠/钾与胰岛素抵抗及代谢综合征钾与

17、胰岛素抵抗及代谢综合征MS MS血压正常盐敏感者高盐摄入对胰岛素释放的影响血压正常盐敏感者高盐摄入对胰岛素释放的影响（引自（引自 刘治全，见：刘力生，主编刘治全，见：刘力生，主编“高血压高血压”，2019,pp521）慢性盐负荷对血压正常盐敏感者平均血压和血浆慢性盐负荷对血压正常盐敏感者平均血压和血浆ADMA 的影响的影响 MBP=平均血压；平均血压；ADMA=非对称性二甲基精氨酸非对称性二甲基精氨酸 (引自引自Fang Y,et al.Hypertension.2019;48(4):724-729)1412108642012 X2倍倍中国城乡居民中国城乡居民每日每人慑入量每日每人慑入量WHO

18、推荐推荐每日每人慑入量每日每人慑入量食盐慑入量食盐慑入量(g)He FJ,et al.Current Opinion in Cardiology,2019,22:298305.420-2-4-6-8-10-1230507090110130234567收缩压改变(mmHg)尿钠排泄减少量尿钠排泄减少量正常血压人群高血压人群(mmol/24h)(g/day of salt)Elliott P,et al.Circulation,2019,116:1563-1568.多中心、随机对照随访研究（多中心、随机对照随访研究（HR=0.48,P=0.027)受试者随机接受限盐饮食干预或纳入对照组受试者随机接

19、受限盐饮食干预或纳入对照组主要终点：主要终点：CVD(心血管疾病心血管疾病)，包括心肌梗死、卒中、冠状动脉血运重建或心血管死亡。，包括心肌梗死、卒中、冠状动脉血运重建或心血管死亡。随访时间(年)CVD累积发生率膳食盐干预组对照组 TOHP1 n7440.200.160.120.080.0400246810121416CVD Sodium Intake(grams/day)SBP 2.01.0对血压及心血管的保护作用对血压及心血管的保护作用盐敏感性高血压的药物治疗盐敏感性高血压的药物治疗The Cochrane Library2009,Issue 450利尿剂小剂量长期使用是安全的利尿剂小剂量长

20、期使用是安全的观察观察12,55012,550例患者例患者6 6年显示不同药物对新发糖尿病的影响年显示不同药物对新发糖尿病的影响T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-121.4*p0.0500.20.40.60.811.2未用药未用药 ACEICCB-阻滞剂阻滞剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂相对危险性相对危险性Scheme of the hemodynamic changes responsible for the antihypertensive effects of diuretic therapy(Kaplan NM.Clinical Hypert

21、ension,9 ed)Manner by which non-diuretic antihypertensive agents may lose their effectiveness by reactive renal sodium retension(Kaplan NM.Clinical Hypertension,9 ed)ESC 2019ESC 2019：各种降压药适应症各种降压药适应症临床事件临床事件利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂中风史中风史心肌梗死史心肌梗死史心绞痛心绞痛心力衰竭心力衰竭心房颤动（复发）心房颤动（复发）心房颤动（永久）

22、心房颤动（永久）外周动脉疾病外周动脉疾病肾功能衰竭肾功能衰竭/蛋白尿蛋白尿Mancia G et al.J Hypertens 2019;25:1105-1187.利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂左室肥厚左室肥厚无症状的动脉硬化无症状的动脉硬化微量白蛋白尿微量白蛋白尿肾功能不全肾功能不全ISH代谢综合征代谢综合征妊娠妊娠糖尿病糖尿病黑色人种黑色人种Mancia G et al.J Hypertens 2019;25:1105-1187.ESH 2009 Scientific Annual MeetingASH 2009 Scientific Ann

23、ual MeetingnESH 2019：心衰、心肌梗死后、左室功能失心衰、心肌梗死后、左室功能失常、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、常、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、左室肥大、颈动脉粥样硬化、蛋左室肥大、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿症、房颤、代白尿或微量蛋白尿症、房颤、代谢综合征谢综合征nJNC 7心衰、心肌梗死后、冠心病高危心衰、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发中风复发Chobanian A,et al.JAMA 2019;289:2560-72Mancia G et al.J Hypertens 2019;25:1105-1187 Dah

24、l盐敏感小鼠共接受8%NaCl饮食12周,在第5周出现左室肥厚时随机分为接受安慰剂(n=10)和ACEI治疗(n=10)7周肾脏AngII(pg/g)*#DSHF-伴心衰的Dahl盐敏感小鼠Ang-血管紧张素II*P0.001 vs 对照#P0.001 vs DSHFHypertension 2019;40;834-839;LVM(g)*#DSHF-伴心衰的Dahl盐敏感小鼠LVM-左室质量*P0.05 vs 对照#P0.05 vs DSHFHypertension 2019;40;834-839;Laragh J.Am J Hypertens,2019,14(2):186-94.血管收缩血管

25、紧张肽血浆血管紧张素原 肾素肾上腺皮质醛固酮局部缺血局部缺血或肾功能或肾功能受损受损潴留潴留丢失丢失BP K+ACTHK+Na+血管血管紧张紧张素素 IIBrewster,Perazella.Am J Med 2019;116:263272肾肾小球硬化小球硬化超滤过超滤过肾小球毛细血管高压肾小球毛细血管高压肾血管内皮损伤肾血管内皮损伤氧化应激氧化应激慢性慢性肾肾病病细胞、组织细胞、组织增生、增生、纤维纤维化化炎症炎症肾单肾单位减少位减少ACEI阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂CCB阻滞剂阻滞剂ARBCCB利尿剂利尿剂-阻滞剂阻滞剂ACEIARB2019指南指南2009 指南指南+ACEI利尿剂利尿剂减

26、少血管内液和减少血管内液和Na+反射性激活反射性激活 RAAS阻止阻止RAAS激活激活Stanton T,et al.J Hum Hypertens.2019;Jamerson K,et al.Am J Hypertens.2019应用转换酶抑制剂与利尿剂联合降压治疗的基础应用转换酶抑制剂与利尿剂联合降压治疗的基础 （引自引自Opie LG，1992）增强降压疗效增强降压疗效 靶器官保护作用靶器官保护作用 抵消或减少不良作用抵消或减少不良作用血浆醛固酮（左）和心房利尿钠肽（右）水平昼夜节律变化血浆醛固酮（左）和心房利尿钠肽（右）水平昼夜节律变化（Ramn C.Et al.Advanced Dr

27、ug Delivery Reviews 2019;59:904922)贝那普利贝那普利氢氯噻嗪氢氯噻嗪 依思汀依思汀改善水钠潴留改善水钠潴留阻断阻断RAAS血压血压卡托普利卡托普利福辛普利福辛普利依那普利依那普利赖诺普利赖诺普利培哚普利培哚普利雷米普利雷米普利喹那普利喹那普利、洛汀新洛汀新亲和力高高低低Am J Cardiol 2019;88(suppl):1L20L 高盐摄入高盐摄入靶器官保护靶器官保护强效降压强效降压ARCH FAM MED.VOL 5,JAN 2019SBPDBP 血压变化均值，mmHg*+#50-5-10-15-20-25*P0.01+P0.001#P0.05安慰剂安慰

28、剂（n=39）10/12.5 mg（n=43）贝那普利贝那普利/氢氯噻嗪氢氯噻嗪贝那普利贝那普利20mg（n=41）氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg（n=45）贝那普利/HCTZ(N=5762)血压控制率(%)基线基线37.2%36个月个月72.4%Jamerson K et al.N Engl J Med 2019;359:2417-2428Kenneth Jamerson，ASH 2009 Scientific Meeting 第第2年年24小时平均动态收缩压值小时平均动态收缩压值贝那普利贝那普利/氨氯地平氨氯地平 N=288贝那普利贝那普利/氢氯噻嗪氢氯噻嗪 N=285平均差值平均差值 1.6m

29、mHg p=0.12824小时小时DBP平均差值平均差值=0.3mmHg p=0.7平均动态收缩压平均动态收缩压(mmHg)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 14514013513012512011511010AM 高盐摄入高盐摄入强效降压强效降压靶器官保护靶器官保护*P0.05,与正常盐量相比12只Dahl盐敏感公鼠分为两组接受正常盐量(0.3%NaCl n=6)或高盐量(8%NaCl n=6)饮食三周Clinical and Experimental Hypertension,4:355367,2019Nathaniel Reichek et al.Hypertension 2009;54:731-737LVMI=左室质量指数左室质量指数贝那普利贝那普利40mg/CCB贝那普利贝那普利40mg/HCTZ与基线相比与基线相比P0.0001LVMI(g/m2)基线基线9085807570656052周周依思汀依思汀高血压联合治疗的理想选择高血压联合治疗的理想选择