癌性疼痛的治疗定稿课件.ppt

1、一、疼痛的概述一、疼痛的概述二、疼痛的定义二、疼痛的定义三、疼痛的原因三、疼痛的原因四、疼痛的类型四、疼痛的类型五、疼痛的评估五、疼痛的评估六、疼痛的治疗六、疼痛的治疗1 疼痛是癌症患者最常见、最恐惧的症状疼痛是癌症患者最常见、最恐惧的症状之一；之一；2 大约有大约有50%的癌症患者有不同程度的疼的癌症患者有不同程度的疼痛；痛；3 其中约其中约1/3癌症患者诉中、重度疼痛；癌症患者诉中、重度疼痛；4 晚期和转移癌症患者中晚期和转移癌症患者中90%有疼痛症状有疼痛症状,其中其中70%以疼痛为其主要症状；以疼痛为其主要症状；5 每天全球约有每天全球约有500万，我国约有万，我国约有100万癌万癌症

2、患者正在遭受疼痛的折磨。症患者正在遭受疼痛的折磨。6 1982年年WHO米兰会议制定米兰会议制定“WHO阶阶梯梯 癌症疼痛治疗方案；癌症疼痛治疗方案；7 1996年完善后正式推出；年完善后正式推出；8 我国我国1990年与年与WHO共同召开第一届研讨共同召开第一届研讨 会，开始在全国推广、呼吁医务人员按会，开始在全国推广、呼吁医务人员按WHO三阶梯方案治疗癌痛三阶梯方案治疗癌痛患者活动减少，食欲下降，睡眠患者活动减少，食欲下降，睡眠减少，衰弱加重；减少，衰弱加重；患者失望，焦虑，恐怖，抑郁，患者失望，焦虑，恐怖，抑郁，甚至会自杀；甚至会自杀；患者家属精神负担加重，妨碍社患者家属精神负担加重，妨

3、碍社会，社交活动。会，社交活动。疼痛是一种令人不快的感觉和情绪疼痛是一种令人不快的感觉和情绪感受，伴有实质上的或潜在的组感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观的感受织损伤。疼痛是一种主观的感受和主观的心理经验。和主观的心理经验。1 由癌症本身直接引起由癌症本身直接引起2与癌症相关与癌症相关3与癌症治疗有关与癌症治疗有关4 与癌症无关与癌症无关1 恐惧：失去社会地位、职业、收入、家庭中恐惧：失去社会地位、职业、收入、家庭中的地位；的地位；2 焦虑：对医院、护理恐惧，担心家庭，害焦虑：对医院、护理恐惧，担心家庭，害怕死亡，精神不安；怕死亡，精神不安；3 抑郁：气馁，失望，毁容，失眠，注

4、意、抑郁：气馁，失望，毁容，失眠，注意、记忆力下降；记忆力下降；4 愤怒：久病失去信心，治疗失败，易怒，愤怒：久病失去信心，治疗失败，易怒，官僚主义；官僚主义；5 孤独：切断了与单位、亲朋好友的联系，孤独：切断了与单位、亲朋好友的联系，长期关心少；长期关心少；从皮肤感受器开始经过三级神经元传达至大从皮肤感受器开始经过三级神经元传达至大脑感觉疼痛。第一级神经元在脊髓后的脊脑感觉疼痛。第一级神经元在脊髓后的脊髓神经节；第二级神经元在脊髓后（背）髓神经节；第二级神经元在脊髓后（背）角；第三级神经元在视丘附近。角；第三级神经元在视丘附近。(1)疼痛的发生和持续时间分类疼痛的发生和持续时间分类1）急性痛

5、）急性痛 其传导具有精确定位。发作其传导具有精确定位。发作时常伴有自主神经反应。时常伴有自主神经反应。2）慢性痛）慢性痛 定位不准确，发作缓慢。持定位不准确，发作缓慢。持续续36个月以上。个月以上。3）突发性痛）突发性痛（2）疼痛传导的神经解剖和病理生理分类）疼痛传导的神经解剖和病理生理分类1）躯体痛：）躯体痛：部位明确，性质为刺痛、跳痛部位明确，性质为刺痛、跳痛2）内脏痛：部位不明确，变化多，产生强烈）内脏痛：部位不明确，变化多，产生强烈 的自主神经系统功能紊乱。的自主神经系统功能紊乱。牵涉痛牵涉痛3）神经痛：呈烧灼、触电、感觉压迫、金属）神经痛：呈烧灼、触电、感觉压迫、金属链套紧感觉。链套

6、紧感觉。神经痛多数发生在感觉丧失的一侧，并伴神经痛多数发生在感觉丧失的一侧，并伴有痛觉过敏现象，轻微刺激即可引发强烈有痛觉过敏现象，轻微刺激即可引发强烈的触电样疼痛。的触电样疼痛。1详细记录疼痛病史（部位、性质、类型详细记录疼痛病史（部位、性质、类型 、加重或缓解的因素以往用药的经过及效果）加重或缓解的因素以往用药的经过及效果）2估计疼痛程度估计疼痛程度3评估病人的精神状态（了解疼痛对病人生评估病人的精神状态（了解疼痛对病人生 活质量的影响）活质量的影响）4体检；体检；5影像资料；影像资料；6治疗开始后连续不断评估疼痛的程度治疗开始后连续不断评估疼痛的程度准确评估疼痛程度是正确选用止痛方法和准

7、确评估疼痛程度是正确选用止痛方法和止痛药种类的依据。止痛药种类的依据。1 根据主诉分级根据主诉分级2 数字分级法数字分级法3 目测模拟法目测模拟法4表情疼痛分级法表情疼痛分级法 1 根据主诉分级：根据主诉分级：0级级 1级（轻）级（轻）2级（中）级（中）3级（重）级（重）2 数字分级法：数字分级法：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 极度极度 疼痛疼痛 评估：评估：轻度轻度3 中度中度4-6 重度重度7-103 目测模拟法目测模拟法 10cm 11 无痛无痛 极度极度 疼痛疼痛患者自己划一条交叉线；患者自己划一条交叉线；4 4 表情疼痛分级法表情疼痛分级法1 抗肿瘤治疗抗肿

8、瘤治疗2 抗感染治疗抗感染治疗3 阶梯止痛治疗阶梯止痛治疗4 心理治疗、针灸、中医、理疗、热心理治疗、针灸、中医、理疗、热疗、神经外科治疗等；疗、神经外科治疗等；1 按阶梯治疗按阶梯治疗2 口服给药为主口服给药为主3 按时给药按时给药4 个体化给药个体化给药5注意具体细节注意具体细节(1)按阶梯给药按阶梯给药根据疼痛程度由弱到强，按顺序提高；根据疼痛程度由弱到强，按顺序提高；非阿片类非阿片类阿斯匹林为代表；阿斯匹林为代表；弱阿片类弱阿片类可待因为代表；可待因为代表；强阿片类强阿片类吗啡为代表；吗啡为代表；阿片类阿片类+非阿片类，可使阿片类药物的非阿片类，可使阿片类药物的止痛效果增加，又可减少阿

9、片类药物的止痛效果增加，又可减少阿片类药物的用量；用量；3.强阿片类强阿片类非阿片类非阿片类 辅助药辅助药 如疼痛持续加剧如疼痛持续加剧2.弱阿片类弱阿片类非阿片类非阿片类 辅助药辅助药 如疼痛持续加剧如疼痛持续加剧1.非阿片类非阿片类 辅助药辅助药(2)尽量选择口服给药尽量选择口服给药口服，直肠或贴剂给药口服，直肠或贴剂给药(不能口服时不能口服时)；阿片类止痛剂口服吸收慢，峰值较低阿片类止痛剂口服吸收慢，峰值较低，不易产生药物依赖性；，不易产生药物依赖性；(3)按时给药按时给药 切忌按需给药，要保证疼痛连续缓解；切忌按需给药，要保证疼痛连续缓解；(4)个体化给药个体化给药个体对阿片类药物的敏

10、感性差异大个体对阿片类药物的敏感性差异大吗啡类药物无标准量（吗啡类药物无标准量（5mg/4小时小时1000mg/4小时），从小剂量开小时），从小剂量开始逐步增至患者感到舒适为止。始逐步增至患者感到舒适为止。(5)注意细节注意细节对用止痛药的患者要注意监护；对用止痛药的患者要注意监护；密切观察其反应；密切观察其反应；以获得最佳疗效而副作用最小为以获得最佳疗效而副作用最小为目的目的(1)非甾体类消炎药非甾体类消炎药(2)阿片类阿片类(3)其它其它作用原理作用原理:通过抑制环氧化酶来阻断花生通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而减少这些，从而减少这些

11、 炎性物质引起的炎性物质引起的疼痛刺激向神经传导，达到止痛疼痛刺激向神经传导，达到止痛效果，不刺激阿片受体。效果，不刺激阿片受体。药物特点药物特点:A.该类药物有剂量极限性该类药物有剂量极限性(天花板效天花板效应应)；B.该类药物为非处方用药；该类药物为非处方用药；C.该类药物不产生耐药性及生理或该类药物不产生耐药性及生理或心理依赖性。心理依赖性。D.对轻度疼痛尤其是对骨及软组织对轻度疼痛尤其是对骨及软组织疼痛效果肯定疼痛效果肯定,并可作为合并用药并可作为合并用药增加阿片类药物作用。增加阿片类药物作用。不良反应：不良反应：A.胃肠道方面胃肠道方面B.血液系统方面血液系统方面C.中枢神经系统中枢

12、神经系统D.肝、肾功能损害肝、肾功能损害E.皮肤及过敏反应皮肤及过敏反应常用类止痛药常用类止痛药 药品药品 常用剂量常用剂量 最大剂量最大剂量 （mg4-6H)（mg/d)阿司匹林阿司匹林 250-1000 4000 布洛芬布洛芬 200-400 1600 消炎痛消炎痛 cox1 25-50 200 意施丁意施丁 cox1 25-7512H 200 西乐葆西乐葆 cox2 100-200/12H 400作用原理：疼痛刺激使感觉神经末梢兴作用原理：疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质奋并释放兴奋性递质(P物质物质),该递质与该递质与接受神经元上受体结合将痛觉传入脑内接受神经元上受体结合将痛

13、觉传入脑内.阿片类药通过与中枢神经系统的阿片受阿片类药通过与中枢神经系统的阿片受体结合体结合,抑制抑制P物质的物质的 释放释放,起到起到 强力镇强力镇痛、镇静作用。痛、镇静作用。特点：常用的完全激动剂特点：常用的完全激动剂,无天花板效应无天花板效应，可因个体止痛需要增加剂量，剂量范，可因个体止痛需要增加剂量，剂量范围大，对重度疼痛有肯定的疗效。围大，对重度疼痛有肯定的疗效。分类：根据与受体作用类型分类分类：根据与受体作用类型分类A 完全激动剂：与受体结合产生吗啡样完全激动剂：与受体结合产生吗啡样作用。如吗啡、二氢吗啡酮、可待因作用。如吗啡、二氢吗啡酮、可待因、美沙酮、羟甲左吗喃、芬太尼，目、美

14、沙酮、羟甲左吗喃、芬太尼，目前多用吗啡、可待因；前多用吗啡、可待因；B 部分激动剂：既激动又拮抗。丁丙诺部分激动剂：既激动又拮抗。丁丙诺非，活性低，有镇痛极限，并可导致非，活性低，有镇痛极限，并可导致戒断症状。临床少用戒断症状。临床少用C 拮抗剂拮抗剂:与受体结合仅拮抗吗啡样作用与受体结合仅拮抗吗啡样作用 分类：临床分类分类：临床分类A 强阿片类药物：吗啡、芬太尼、美沙强阿片类药物：吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替定、埃托菲、羟考酮。酮、哌替定、埃托菲、羟考酮。B 弱阿片类药物：可待因、曲马多等弱阿片类药物：可待因、曲马多等 可待因可待因 弱阿片受体激动剂；弱阿片受体激动剂；口服吸收快；口服吸收快；

15、1小时内血药浓度达高峰；小时内血药浓度达高峰；止痛时间为止痛时间为4-6小时，可用小时，可用30-60mg，q4h；镇咳作用镇咳作用吗啡，镇痛作用吗啡，镇痛作用吗啡；吗啡；曲马多曲马多 是一种合成的弱阿片类中枢镇痛药；是一种合成的弱阿片类中枢镇痛药；用药后起效快，持续时间与吗啡相似；用药后起效快，持续时间与吗啡相似；口服止痛作用是可待因的口服止痛作用是可待因的2倍，吗啡的倍，吗啡的1/5；剂量剂量50-100mg，q4-6h，每日最高剂量，每日最高剂量400mg；可口服、直肠、皮下、肌内、静脉注射；可口服、直肠、皮下、肌内、静脉注射；极少产生依赖性，无呼吸抑制，属非控制药物；极少产生依赖性，无

16、呼吸抑制，属非控制药物；吗啡吗啡 强阿片受体激动剂强阿片受体激动剂 对所有疼痛均有良好疗效对所有疼痛均有良好疗效,对持续性钝痛最好对持续性钝痛最好 口服显效时间为口服显效时间为15-30分钟，作用可持续分钟，作用可持续4-6h 吗啡无上限剂量，只要逐步增加剂量，以疼吗啡无上限剂量，只要逐步增加剂量，以疼痛缓解，副作用能耐受为正确剂量痛缓解，副作用能耐受为正确剂量 应用吗啡前要采取措施预防便秘应用吗啡前要采取措施预防便秘 吗啡对神经损伤性疼痛疗效较差吗啡对神经损伤性疼痛疗效较差 美施康定美施康定（硫酸吗啡控释片）（硫酸吗啡控释片）第五代吗啡第五代吗啡,双分子结构，镇痛作用强，采用双分子结构，镇痛

17、作用强，采用的是控释技术，有效成分衡量释放，血药浓的是控释技术，有效成分衡量释放，血药浓度最为稳定。度最为稳定。从从 30mg po Q12h开始开始,待产生耐受后剂量可加待产生耐受后剂量可加大。大。23小时内血药浓度达高峰小时内血药浓度达高峰。奥施康定奥施康定(盐酸羟考酮控释片盐酸羟考酮控释片)是合成的二甲吗啡衍生物，效能同吗啡；是合成的二甲吗啡衍生物，效能同吗啡；两个释放相两个释放相3h达血药峰值浓度，止痛作用持续达血药峰值浓度，止痛作用持续12h 初始剂量初始剂量 5mg，q12h 直肠给药，止痛作用可延长；直肠给药，止痛作用可延长；美施康定与奥施康定比较美施康定与奥施康定比较 中重度疼

18、痛中重度疼痛 起效时间与持续时间起效时间与持续时间 口服生物利用度口服生物利用度 副作用副作用 神经源性疼痛神经源性疼痛 芬太尼芬太尼 是经皮吸收的阿片类药物是经皮吸收的阿片类药物,需剂量大时，可用多张需剂量大时，可用多张贴片贴片 止痛作用可持续止痛作用可持续72h；贴敷后贴敷后12-24h血药浓度缓慢上升，达最高峰血药浓度缓慢上升，达最高峰 凡用芬太尼贴剂时需备速效阿片类药物，以缓解疼凡用芬太尼贴剂时需备速效阿片类药物，以缓解疼 痛的急性发作：痛的急性发作：不良反应与吗啡相似，但消化道反应及头晕约为吗不良反应与吗啡相似，但消化道反应及头晕约为吗啡的啡的13：常用吗啡类药剂量转换公式常用吗啡类

19、药剂量转换公式肌肉注射吗啡肌肉注射吗啡日剂量日剂量（mg/d）*3/20=多瑞吉（多瑞吉（mg/72h）口服曲马多口服曲马多 日剂量日剂量（mg/d）*1/100=多瑞吉（多瑞吉（mg/72h）奥斯康定奥斯康定 10mg =20mg 美斯康定美斯康定根据吗啡每日口服剂量得出的多瑞吉根据吗啡每日口服剂量得出的多瑞吉推荐剂量推荐剂量 24小时口服小时口服 多瑞吉多瑞吉 吗啡剂量吗啡剂量 剂量剂量 （mg/日）日）（g/小时小时)135 25 135224 50 225314 75 315404 100 405494 125 495584 150 585674 175 675764 200 7658

20、54 225 855944 250 9451034 275 10351124 300 毒副反应：毒副反应：1.便秘：便秘：持续存于阿片类药物止痛全过程，预防为主，三持续存于阿片类药物止痛全过程，预防为主，三级治疗级治疗2.恶心、呕吐：恶心、呕吐：大多在用阿片药初发生后大多在用阿片药初发生后4-7天缓解天缓解3.嗜睡及过度镇静嗜睡及过度镇静：多数自行消失，否则减量多数自行消失，否则减量镇静持续加重应警惕阿片类药物中毒及呼吸抑制镇静持续加重应警惕阿片类药物中毒及呼吸抑制4.中枢神经系统症状（中枢神经系统症状（谵妄）谵妄）用辅助药减少阿片类药量，可用氟哌啶醇用辅助药减少阿片类药量，可用氟哌啶醇0.5

21、-2mg,q4-6h5.皮肤及过敏反应皮肤及过敏反应6.尿滁留尿滁留中毒及处理：中毒及处理：1中毒症状中毒症状A 针尖样瞳孔；针尖样瞳孔；B呼吸抑制呼吸抑制(呼吸呼吸=50%计算计算4h的总量，按此量的总量，按此量q4h给予口服量给予口服量,必要时每小时加必要时每小时加24h总量总量10-40%ivvp（作用高峰在（作用高峰在15min）未服阿片类未服阿片类正在服阿片类正在服阿片类吗啡吗啡2-5mg iv吗啡日总用量的吗啡日总用量的10-20%iv15min后后疼痛评分没变疼痛评分没变剂量加倍剂量加倍疼痛评分下降不到疼痛评分下降不到50%维持原量维持原量疼痛下降疼痛下降=50%计算计算4h的总

22、量，按此量的总量，按此量q4h给药给药再评估再评估予每小时有效剂量持续静脉推注（予每小时有效剂量持续静脉推注（4h剂量剂量/4）且必要时可加用每小时给药量的且必要时可加用每小时给药量的50-200%iv q短效阿片类的缓慢滴定短效阿片类的缓慢滴定pain4-6口服口服正在服阿片类正在服阿片类未服阿片类未服阿片类每日总量增加每日总量增加25505-10mg 即释型吗啡即释型吗啡4h后后再再评评估估疼痛计分下降疼痛计分下降50可以认为这是可以认为这是q4h给药的有给药的有效剂量效剂量控释吗啡剂量滴定方法控释吗啡剂量滴定方法第一天：固定量吗啡控释片第一天：固定量吗啡控释片1030mg，q12h 解救

23、量即释吗啡针解救量即释吗啡针5-10mg,PRN第二天：总固定量前日总固定量总解救量，第二天：总固定量前日总固定量总解救量，分两次给药分两次给药 解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10芬太尼透皮贴剂剂量滴定方法第一天：固定量多瑞吉第一天：固定量多瑞吉25ug/h;同时口服即释同时口服即释 吗啡吗啡10mg,q4h2次次 解救量即释吗啡片解救量即释吗啡片2.5-5mg,q2-4h 第四天：总固定量第一贴解救量第四天：总固定量第一贴解救量12 解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的 10 增加幅度不要超过增加幅度不要超过100如何调整止痛药剂量？如何调整止痛药剂量？初次用药后初次用药后24

24、小时需重新评估疼痛程度；小时需重新评估疼痛程度；计算计算24小时用药总量，作为次日按时给药剂小时用药总量，作为次日按时给药剂量；量；24-72小时将剂量调整至满意；小时将剂量调整至满意；剂量增加幅度：剂量增加幅度：疼痛疼痛7 增加剂量增加剂量50-100 疼痛疼痛5-6增加剂量增加剂量25-50 疼痛疼痛4 增加剂量增加剂量25 老人及肾功能不良者增加幅度酌减；老人及肾功能不良者增加幅度酌减；患者临终前患者临终前1-2周的周的 疼痛是较为难控制的疼痛是较为难控制的不宜再原有控释制剂的基础上反复增加剂量不宜再原有控释制剂的基础上反复增加剂量适当考虑用吗啡适当考虑用吗啡10mg,im,q4-6h吗

25、啡吗啡10mg,PRN im恶液质病人恶液质病人:1一般情况差一般情况差,不能口服不能口服2皮下脂肪薄皮下脂肪薄,不能很好吸收芬太尼不能很好吸收芬太尼3可以考虑可以考虑PCA泵泵配方配方:A吗啡吗啡25mg+氟哌啶氟哌啶5mg+生理盐水至生理盐水至100mlB曲马多曲马多300mg+氟哌啶氟哌啶5mg+生理盐水至生理盐水至100mlC芬太尼芬太尼0.3mg+氟哌啶氟哌啶5mg+生理盐水至生理盐水至100ml完全缓解（完全缓解（CR）：）：治疗后完全无治疗后完全无痛；痛；部分缓解（部分缓解（PR）：）：治疗后明显好治疗后明显好转，睡眠基本不受干扰，能正常转，睡眠基本不受干扰，能正常生活；生活；无

26、效（无效（NR）：）：与治疗前比较，疼与治疗前比较，疼痛无好转。痛无好转。疼痛是癌症患者的常见严重并发症。疼痛是癌症患者的常见严重并发症。正确、科学的治疗，疼痛是可以控制正确、科学的治疗，疼痛是可以控制的。的。严格掌握三阶梯止痛治疗原则。严格掌握三阶梯止痛治疗原则。癌痛治疗前、治疗中，要反复评估疼癌痛治疗前、治疗中，要反复评估疼痛程度，及时调整药物剂量。痛程度，及时调整药物剂量。改善癌症患者的生活质量，为实现癌改善癌症患者的生活质量，为实现癌症病人不痛而努力。症病人不痛而努力。晚期癌症治疗的主要目的晚期癌症治疗的主要目的不再是延长生命，而是不再是延长生命，而是尽可能维持舒适而有意尽可能维持舒适而有意义的生命义的生命!