病窦综合征护理查房课件.pptx

1、 病窦综合征目录 01病例汇报P0302疾病相关知识P1203小结P40目 录目 录01主诉：头晕伴突发意识丧失3年，加重一天02患者：，女，71岁病例汇报03现病史：患者3年前无明显诱因出现头晕，呈头感昏沉，间歇发作，持续几秒，一月发作1-2次，头晕时伴肢体抽搐，意识障碍，言语不能，无恶心呕吐，无胸闷、憋喘，无视物旋转及视物模糊，近1天来发作次数频繁，1天发作5-6次，每次持续5s左右，未行特殊处理，为进一步系统诊断治疗，2016年7月24日就诊于我院，门诊以“意识不清原因待查”收入神经内科，入院心电图示房室传导阻滞，QT间期延长，考虑患者为心源性晕厥，建议转入我科继续专科治疗。病例汇报04

2、既往史：“高血压病”病史10余年，最高收缩 压达220mmHg；“冠心病”病史4余年；手术史：“甲状腺瘤切除术”40余年。病例汇报04体格检查：T：36.5 P:53次/min BP:115/75mmHg老年女性，神志清，精神可，自主体位，咳嗽咳痰，痰未白色粘痰。病例汇报05辅助检查：颅脑磁共振：脑内多发缺血梗塞灶；双侧侧脑室（20160724）周围白质脱髓鞘。动态心电图：窦性心动过缓；（20160725）窦性停搏（最长12.2s）；交界性逸搏及逸搏心律；房性心律失常 频发室上性早搏 阵发性心房颤动；ST-T改变；病例汇报05辅助检查：抽血化验：血脂测定（20160724）：总胆固醇：4.25

3、mmol/L 甘油三酯：1.2mmol/L 脂蛋白（a）：712.5mg/L 同型半胱氨酸：17.2umol/L,游离脂肪酸：0.67mmol/L;血细胞分析（20160724）：红细胞计数：3.72 1012/L 血小板计数：87 109/L；甲功、肝功、肾功未见明显异常。病例汇报05辅助检查：血气全项（20160801）：氧分压:58mmHg，D二聚体测定（20160802）：2.47mg/L（00.55）病例汇报双下肢动静脉超声：1、双下肢动脉硬化伴弥漫性斑块形成 2、右侧股浅动脉闭塞 3、左侧大隐静脉瓣膜功能不全肺动脉CTA:影像科因患者近期行心脏起搏器植入术拒绝该患者行肺动脉CTA检

4、查。05辅助检查：BNP：（20160726）：372pg/ml （20160802）：173pg/ml 痰培养+药敏：痰涂片 鳞状上皮细胞10-25个/LP，白细胞25个/L,培养结果 绿色链球菌和干燥奈瑟菌病例汇报06 诊断：1、病窦综合征2、高血压病（3级 很高危）3、冠状动脉粥样硬化性心脏病病例汇报07 治疗：1、给予心宝丸口服，异丙肾上腺素泵入，控制心率2、给予络活喜口服，降压3、给予舒普深，控制感染4、给予心先安、益康宁，营养心肌，改善微循环，5、行起搏器植入术，治疗晕厥病例汇报目 录目 录SSS的定义：输入标题 病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)简

5、称病窦综合征，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同时间出现一种以上的心律失常，常同时合并心房自律性异常，部分患者同时有房室传导功能障碍。主要表现在：1、窦性心动过缓2、窦性停搏3、窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存4、心动过缓-心动过速综合征，这是指心动过缓与房性快速性心律失常(心房扑动、心房颤动或房性心动过速)交替发作。5、在没有应用抗心律失常药物的情况下心房颤动的心室率缓慢，或其发作前后有窦性心动过缓和(或)一度房室传导阻滞;6、变时功能不全，表现为运动后心率提高不显著疾病相关知识窦房结窦房结心房内结间束心房内结间束房室房室交界区交界区希氏束希氏束左右束支左

6、右束支分布至心室肌内的浦肯野纤维分布至心室肌内的浦肯野纤维窦房结结间束房室结右束支左束支希氏束窦房结位于上腔静脉入口与右心房交界处的界沟上端，呈长梭形、半月形或马蹄形，位于心内、外膜之间，心房壁很薄，表面无心肌覆盖，因此任何累及心内外膜的病变均可影响到窦房结的电活动，而表现心律失常SSS的病因：可逆性病态窦房结综合征（急性病态窦房结综合征)不可逆性病态窦房结综合征（慢性病态窦房结综合征）SSS的病因药物药物抗心律失常药洋地黄类药物抗高血压药01急性心肌梗急性心肌梗死或缺血死或缺血02急性心脏炎症、急性心脏炎症、瓣膜和结构病变瓣膜和结构病变03任何原因引起的任何原因引起的迷走神经张力过高迷走神经

7、张力过高0405电解质紊乱电解质紊乱高钾血症高钾血症高碳酸血症高碳酸血症06其他疾病：其他疾病：如甲状腺功能亢进症、肺部疾病、黏液性水肿、颅内髙压、阻塞性黄疸、胆石症、胆囊炎、革兰阴性杆菌败血症、精神抑郁、眼科手术等SSS的病因：窦房结呈非特异性窦房结呈非特异性退行性纤维变性退行性纤维变性01冠心病冠心病02心肌病心肌病03家族性家族性SSSSSS0405其他疾病其他疾病SSS的临床表现：01发病年龄：发病年龄：以老年人居多（65岁）02病程：病程：可持续5-10年，早期临床表现不典型，随病程进展，可出现重要脏器供血不足的表现。03合并症：合并症：房室传导阻滞、房颤、血栓栓塞症SSS的临床表现

8、：脑轻症可有头晕、嗜睡。轻症可有头晕、嗜睡。严重者可有反应迟钝、严重者可有反应迟钝、眩晕、甚至发生阿斯眩晕、甚至发生阿斯综合征。综合征。心常有心悸、常有心悸、心绞痛、心绞痛、心力衰竭心力衰竭肾尿少尿少严重可出现严重可出现氮质血症氮质血症消化道食欲不振食欲不振胃肠道不适胃肠道不适SSS的分型及心电图表现：一、缓慢型（经典病窦）二、慢-快型（慢-快综合征）三、快-慢型（快-慢综合征）SSS的分型及心电图表现：1.病变部位：病变部位：病变局限于窦房结本身，表现为窦房结起搏或(及)传导功能障碍所致窦性节律紊乱。2.临床表现：临床表现：轻重不一，差异较大。轻者可无症状或症状含糊;重者可出现心脑肾供血不足

9、的表现。脑缺血不足常表现为一过性头昏、黑矇，甚至出现晕厥(阿-斯综合征)或猝死。一、缓慢型（经典病窦）这是一个完全衰退的帮派，这是一个完全衰退的帮派，从老大到手下全部都人心涣从老大到手下全部都人心涣散，个个都想着退休了，整散，个个都想着退休了，整个一个一“树倒猢狲散树倒猢狲散”的气象。的气象。1、显著而持久的窦缓：最常见，占SSS的60-80%。心率多50bpm，尤其40bpm，往往伴有黑蒙、晕厥。一、缓慢型（经典病窦）SSS的分型及心电图表现：SS的分型：2、窦性停搏：长P-P间期2s，期间无P波，长间歇与正常窦性P-P间期无倍数关系。一、缓慢型（经典病窦）SSS的分型及心电图表现：3、频发

10、的窦房阻滞：占SSS的20%，以二度二型多见，往往伴有交界性逸搏或交界性逸搏心律一、缓慢型（经典病窦）SSS的分型及心电图表现：SSS的分型及心电图表现：3.治疗：治疗：（1）药物:可口服茶碱、山莨菪碱或阿托品等。急性病例应静注阿托品（12mg iv）或泵入异丙肾上腺素（0.5mg加入500ml 5%GS，滴定调节，可用泵调节 12g/min开始）。（2）心脏起搏器:有症状的慢性患者，原则上均应置入AAI 起搏器，但考虑到未来可能出现房颤和房室传导阻滞风险，因此植入DDD起搏器更合适。对急性心肌梗死、急性心肌炎或抗心律失常药物中毒等患者，应临时 VVI 起搏。一、缓慢型（经典病窦）这是一个完全

11、衰退的帮派，这是一个完全衰退的帮派，从老大到手下全部都人心涣从老大到手下全部都人心涣散，个个都想着退休了，整散，个个都想着退休了，整个一个一“树倒猢狲散树倒猢狲散”的气象。的气象。1.病变部位：病变部位：病变不仅在窦房结本身，还波及窦房结周区、心房肌或心房内传导系统。2.心电图及临床表现心电图及临床表现在窦缓、窦停或窦房阻滞的基础上伴有各种房性快速性心律失常，如阵发性房性心动过速、阵发性心房扑动或阵发性心房颤动。快速心律失常终止时常发生缓慢性心律失常，如较长时间的窦停或严重的窦缓。因心律失常种类不同，可有不同的临床症状。3.治疗治疗（1）置入心脏起搏器基础上加用抗心律失常药物。（2）置入心脏起

12、搏器基础上行导管消融术:对于快速心律失常药物治疗无效或出现负作用者，应行导管消融。二、慢-快型（慢-快综合征）老大有心无力，手下篡权夺老大有心无力，手下篡权夺位，是个随时造反的帮派。位，是个随时造反的帮派。SSS的分型及心电图表现：二、慢-快型（慢-快综合征）SSS的分型及心电图表现：房颤、房扑或房房颤、房扑或房速发作前为窦性速发作前为窦性心动过缓、窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞停搏或窦房阻滞SSS的分型三、快-慢型（快-慢综合征）这个老大外强中干，帮派平这个老大外强中干，帮派平时看似一片祥和，暴乱起来时看似一片祥和，暴乱起来老大无力镇压。超速抑制老大无力镇压。超速抑制SSS的分型及心电图表

13、现：1.发生机制发生机制窦房结抑制:尚不清楚，可能是房颤发作时快速的心房率引起心房肌局部释放乙酰胆碱，并在局部蓄积，增加窦房结起搏细胞的 K+外流，使细胞外 K+浓度增加，舒张期电位负值增大，动作电位 4相坡度降低，窦房结细胞自律性下降。2.心电图及临床表现：心电图及临床表现：（1）平时为正常窦性心律，无原发性窦停和窦房阻滞证据。（2）有阵发性房速、房扑或房颤等快速房性心律失常，均发生在正常心律基础上。（3）快速房性心律失常(尤其阵发性房颤)终止时出现一过性窦房结抑制的表现，如严重的窦停或窦缓，可出现头昏、胸闷、黑矇，甚至出现晕厥等。SSS的分型2.治疗：治疗：（1）导管消融:对阵发性快速心律

14、失常首选导管消融，总成功率大于90%，目前已成为主要治疗手段。消融成功后大多数不需置入起搏器，对极少数消融后仍然有症状性缓慢性心律失常者，可行起搏器置入。（2）心脏起搏器及抗心律失常药物:对于存在导管消融禁忌证或导管消融后房颤复发后不愿接受再次消融者，可在起搏器置入后加用抗心律失常药物维持窦性心律。三、快-慢型（快-慢综合征）这个老大外强中干，帮派平这个老大外强中干，帮派平时看似一片祥和，暴乱起来时看似一片祥和，暴乱起来老大无力镇压。老大无力镇压。SSS的分型及心电图表现：三、快-慢型（快-慢综合征）SSS的分型及心电图表现：房颤突然终止后在恢复窦性心律出现之前有一段长间歇1、慢快综合征，临床

15、上又称为缓速综合征（Slow-fast syndrome），主要表现为在窦性心动过缓窦性心动过缓的基础上出现各种房性快速性心律失常的基础上出现各种房性快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多数为阵发性房颤。存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发作前为窦性心动过缓、窦性，房颤、房扑或房速发作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失常为被动性；停搏或窦房阻滞，快速性心律失常为被动性；2、快慢综合征：在快速性心律失常（主要是房颤）突然终止后在恢复窦性心律出现之前有一段长间歇。在无房颤发作时表现为正常窦性心律，在无房颤发作时表现为正常窦性心律，房颤、房扑或房速发

16、生在正常窦性心律基础上，阵发性房颤伴快慢综合征的发生机制仍不清楚，普遍认为房颤发作时快速的心房率会导致窦房结动脉的供血不足，对窦房结细胞的自律性有抑制作用，慢快综合征VS快慢综合征的治疗策略：慢快综合征慢快综合征快慢综合征快慢综合征1、根据起搏器植入指南：起搏治疗1、射频消融根治房颤是关键2、对快速的房性心律失常：抗心律失常药物治疗2、导管消融术后需关注、评估心动过缓及窦房结功能3、如房性心律失常药物治疗无效：射频消融3、窦房结功能失调，安装心脏起搏器SSS的辅助检查动态心电图动态心电图心电监护心电监护运动平板实验运动平板实验阿托品实验阿托品实验窦性心率增加至90bpm以上为阴性，说明窦房结功

17、能正常；心率达不到90bpm为阳性，说明窦房结功能障碍变时功能不全SSS的治疗如冠状动脉明显狭窄者可行经皮穿刺冠状动脉腔内成形术，应用硝酸甘油等改善冠脉供血。心肌炎则可用能量合剂、大剂量维生素C静脉滴注或静脉注射。应尽可能地明确病因应尽可能地明确病因在快-慢综合征这组人群中，栓塞的发生率较高，可导致脑卒中等严重后果，因而必须考虑抗凝治疗。抗凝治疗抗凝治疗无症状，心率50/min时，一般不需特殊治疗。若心率45/min，可以选用异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖液500ml中缓慢静脉滴注，它能兴奋心脏的窦房结和房室结，使心率增快。缓慢心率的治疗缓慢心率的治疗对反复发作的心动过缓-心动过速综合征的患

18、者，应安置心脏起搏器。在此基础上，患者可以较安全地接受洋地黄和其他抗心律失常药治疗或预防室上性心动过速。在安置起搏器后服用预防室上性心动过速最适当的药物是胺碘酮。心动过缓心动过缓-心动过速综合征的治疗心动过速综合征的治疗1.症状较重：影响生活与工作，甚至发生晕厥、阿-斯综合征者。2.心率显著缓慢、有症状，药物治疗无效者。3.心动过缓-心动过速综合征：如在心室率慢的基础上屡发快速心律失常，药物治疗有困难者；快慢交替、快转为慢时停搏时间长，有生命危险者。安置人工心脏起搏器安置人工心脏起搏器010203040506一般无须治疗，加强随访即可。无症状的病态窦房结综合征患者的治疗无症状的病态窦房结综合征

19、患者的治疗起搏器的临床作用临床临床作用作用避免因心脏暂时停搏而引起晕厥、阿-斯综合征的发作，起到保护起搏的作用缓解心动过速自发转为心动过缓时的窦性停搏及心脏传导系统高位起搏点的功能障碍可以较安全地接受洋地黄、受体阻滞药、胺碘酮、奎尼丁等抗心律失常药的治疗。使心肌收缩力增强，心排血量增加，心力衰竭可减轻术前VS术后心电图护理诊断1活动无耐力：活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少有关2焦虑：焦虑：与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。3有受伤的危有受伤的危险：险：与心律失常引起晕厥有关。4有猝死的危有猝死的危险：险：与窦性停搏有关。6有血栓的危有血栓的危险：险：与绝对卧床休息有关5并发症：并发症：血

20、气胸、皮下血肿、电极移位、感染、栓塞等。护理02020404010103030505一般护理一般护理0606病情观察病情观察对症护理对症护理用药护理用药护理健康指导健康指导心理护理心理护理一般护理1.休息与活动：嘱患者急性期绝对卧床休息,解释卧床休息的重要性，待急性期症状消失，血流动力学接近于正常，方可循序渐进增加活动量，保持床单位干燥整洁，及时更换潮湿的衣物，可使用气垫床预防压疮的发生。3.安全护理：病房不摆放菱角突出的器具及物品,告之病人如感觉头晕 眼花等不适时立即就地蹲下,以免发生意外2.饮食护理：适当补充营养，在各项生化指标允许的情况下，饮食应进高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食；宜少量

21、多餐，避免过饱或刺激性饮料及食物；多吃蔬菜水果，保持大便通畅。病情观察1.观察生命体征、精神意识、皮肤。2.心率与心律，及早发现有无心律失常，各种抢救仪器及药品处于完好备用状态。3.血压，出入量，注意水电解质平衡，及早判断有无心源性休克的发生。4.询问患者主诉，观察有无胸闷气急、呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳痰液的颜色用药护理1.严格控制输液速度，遵医嘱按时用药，注意观察药物疗效。2.利尿剂使用期间观察尿量、电解质的情况。3.使用血管活性药物或血管扩张性药物应注意防止药物外渗，根据生命体征及时调 整输注的量。心理护理1、给予心理疏导，讲解安装起搏器的必要性及意义，2、保证充足的睡眠，必要时给予镇静剂

22、，3、帮助患者缓解紧张、焦虑情绪术后护理1、迎接患者：患者术后返回CCU，将患者抬至床上，向手术医生了解术中情况及起搏频率，连接心监护，注意心率和起搏频率是否一致。护士应熟悉起搏心电图，起搏信号称“起搏钉”。若患者出现头昏、胸闷等不适，起搏钉时有时无或完全消失，应注意有无电极脱位可能，及时报告医生处理。2、体位护理：术后13d,患者应绝对卧床休息,平卧位休息72小时，24小时后可略向左侧卧位,尽量减少翻身次数,禁止右侧卧位以避免因电极移动而造成电极脱位。保持床铺清洁、干燥、平整。除患侧肩关节制动外，卧床期间屈膝，活动臀部，定时翻身、按摩，勤擦洗，防止压疮。股静脉临时起搏器绝对卧床，术侧肢体避免

23、屈曲和活动过度。术后护理3、伤口护理：局部伤口沙袋压迫6小时，确认无出血后及时移去，注意观察切口有无出血、渗血、血肿、感染等异常情况。注意倾听患者的主诉,患者局部有无疼痛、皮肤发红、发紫、变暗波动感等。及时发现并发症并给予处理。按无菌原则定期更换敷料，一般术后7-10天拆线。咳嗽症状应尽早应用镇咳剂,咳嗽时用手捂住切口处,防止胸壁震颤使电极移位。临时起搏器应术后每天换药。术后遵医嘱给予抗生素3-5天。4、饮食护理：手术后进食稀饭、面条汤、鸡蛋汤等半流质饮食，3 d后恢复正常饮食，注意进食清淡易消化、高蛋白、高维生素、多纤维食物，如：鱼肉、鸡肉、水果、蔬菜等。少量多餐，防止过饱，同时预防便秘发生

24、。戒烟酒，避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。5、肢体功能的锻炼：术后72 小时可下床在室内适当活动,指导患者适当进行上肢及肩关节前后运动,可以抬臂、扩胸等运动,直至手臂可举过头顶摸对侧耳垂。尽早恢复正常肢体功能是提高患者生活质量的重要保证,但锻炼时应循序渐进,不可操之过急。避免做重复、剧烈的甩手动作及肩部负重健康指导健康指导9、患者随访：起搏器埋置后，对患者随访的重要目的是了解起搏器对患者的治疗效果，并及时对起搏器的参数和/功能作必要的调整，保证安全起搏并提高起搏器的 治疗效果。1.随访内容：患者起搏器治疗效果的评价、起搏阈值、感知功能、电池状态（起搏器使用寿命的估计）等。其中包括：体格检查，心电

25、图检查，体外程控起搏器参数。必要时还需做动态心电图、超声心动图及胸片。2.随访时间：一般术后1月、3月和6月各一次，而后每12个月随访一次，至起搏器预计寿命前一年改为每3月一次。目 录目 录小结1、定义：病态窦房结综合征是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。2、临床表现：本病征临床症状多变，可无任何症状，也可由于心动过缓或窦性静止，引起心输出量不足难以维持全身脏器的血液供应而引起一系列症状，如：心、脑、肾供血不足的症状，苍白、心悸、疲乏、四肢发凉、头昏、眩晕、尿少、消化不良等，严重者发生发作性晕厥和抽搐(阿-斯综合征）。3、治疗：有症状的慢性患者，原则上均应置入AAI 起搏器，但考虑到未来可能出现房颤和房室传导阻滞风险，因此植入DDD起搏器更合适。慢-快综合征：置入心脏起搏器基础上加用抗心律失常药物，对于快速心律失常药物治疗无效或出现副作用者，应行导管消融。快-慢综合征：对阵发性快速心律失常首选导管消融，消融成功后大多数不需置入起搏器，对极少数消融后仍然有症状性缓慢性心律失常者，可行起搏器置入；对于存在导管消融禁忌证或导管消融后房颤复发后不愿接受再次消融者，可在起搏器置入后加用抗心律失常药物维持窦性心律。感谢聆听！感谢聆听！