病理生理学:肝功能不全课件.ppt
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- 关 键 词:
- 病理 生理学 肝功能 不全 课件
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1、授授 课课 大大 纲纲 概概 述述1 肝肝 性性 脑脑 病病2 肝肝 肾肾 综综 合合 征征3肝肝 脏脏 的的 特特 点点1Diagram 2Diagram3最最 大大 再生能力最强再生能力最强 功功 能能 最最 多多Diagram 2Diagram 332正正 常常 肝肝 脏脏 的的 功功 能能代代 谢谢 功功 能能:分分 泌泌 功功 能能:免免 疫疫 功功 能能:合合 成成 功功 能能:解解 毒毒 功功 能、激能、激 素素 灭灭 活活糖、脂糖、脂 肪、蛋肪、蛋 白白 质质胆胆 汁汁KupfferKupffer细细 胞胞 吞吞 噬、清噬、清 除除(异(异 物、病物、病 毒、细毒、细 菌、毒菌
2、、毒 素)素)凝凝 血血 因因 子、蛋子、蛋 白白 质质(白蛋白白蛋白12g/d12g/d)生生 物物 转转 化化 功功 能能:常见病因常见病因肝功能不全肝功能不全机体的机体的功能代谢功能代谢变化变化病因病因生物性因素生物性因素化学化学性因素性因素胆道阻塞胆道阻塞营养营养性因素性因素遗传性因素遗传性因素免疫免疫性因素性因素肝肝 功功 能能 不不 全全 (hepatic insufficiency)hepatic insufficiency)肝实质细胞和枯否细胞损伤肝实质细胞和枯否细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感
3、染、肾功能障碍、脑病肾功能障碍、脑病肝肝 功功 能能 衰衰 竭竭 (hepatic failure)hepatic failure)是指肝功能不全的晚期阶段,临床是指肝功能不全的晚期阶段,临床主要表现为肝性脑病与肝肾综合征。主要表现为肝性脑病与肝肾综合征。肝功能不全肝功能不全肝功能衰竭肝功能衰竭肝性脑病肝性脑病肝昏迷肝昏迷A.A.正常的肝正常的肝 B.B.病毒破病毒破坏坏 C.C.肝硬化肝硬化 代代 谢谢 障障 碍碍 水、电水、电 解解 质质 代代 谢谢 紊紊 乱乱 胆胆 汁汁 分分 泌泌 和和 排排 泄泄 障障 碍碍 凝凝 血血 功功 能能 障障 碍碍 生生 物物 转转 化化 功功 能能 障
4、障 碍碍 免免 疫疫 功功 能能 障障 碍碍1糖糖 代代 谢谢2蛋蛋 白白 质质 代代 谢谢3脂脂 质质 代代 谢谢糖糖 代代 谢谢肝内糖原储备减少肝内糖原储备减少肝细胞内质网肝细胞内质网葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸酶破坏磷酸酶破坏高胰岛素血症高胰岛素血症低低 血血 糖糖蛋蛋 白白 质质 代代 谢谢球蛋白球蛋白血浆蛋白血浆蛋白含量改变含量改变低白蛋白血症低白蛋白血症白蛋白白蛋白低低 白白 蛋蛋 白白 血血 症症白白 蛋蛋 白白 (albumin)(albumin)减减 少,球少,球 蛋蛋 白白 (globulin)(globulin)增增 加,两者加,两者 比比 值值 (A/G)(A/G)小小
5、于于 1 1,提提 示示 有有 慢慢 性性 肝肝 实实 质质 性性 损损 害。害。脂脂 类类 代代 谢谢 障障 碍碍 胆汁分泌减少引起脂类吸收障碍,患者胆汁分泌减少引起脂类吸收障碍,患者可出现脂肪泻、厌油腻食物等临床表现。可出现脂肪泻、厌油腻食物等临床表现。脂脂 质质 代代 谢谢 当当 肝肝 内内 脂脂 类类 含含 量量 超超 过过 肝肝 重重 的的 5%5%时,称时,称 为为 脂脂 肪肪 肝肝 (fatty liver fatty liver)。肝肝 性性 腹腹 水水腹腹 腔腔 内内 液液 超超 过过 200ml正正 常常 腹腹 腔腔 内内 液液 50ml腹腹 水水电电 解解 质质 代代 谢
6、谢 紊紊 乱乱l 低低 钾钾 血血 症症l 低低 钠钠 血血 症症ADHADH灭活灭活 ADHADH分泌分泌ADHADHADSADS(稀释性稀释性)酸酸 碱碱 紊紊 乱?乱?摄取摄取 运载运载 酯化酯化 排泄排泄黄疸:黄疸:由血清胆红素浓度增高引起的巩膜、皮肤、粘膜、由血清胆红素浓度增高引起的巩膜、皮肤、粘膜、大部分内脏器官和组织以及某些体液的黄染。大部分内脏器官和组织以及某些体液的黄染。生生 物物 转转 化化 功功 能能 障障 碍碍l 药药 物物 代代 谢谢 障障 碍碍l 解解 毒毒 功功 能能 障障 碍碍l 激激 素素 灭灭 活活 功功 能能 减减 弱弱(胰(胰 岛岛 素、素、雌雌 激激
7、素素、醛醛 固固 酮、酮、ADHADH)蜘蜘 蛛蛛 痣痣 (Spider Angiomas)Spider Angiomas)肝肝 掌掌(Palmar Erythema)(Palmar Erythema)男男 性性 乳乳 腺腺 发发 育育肠肠 源源 性性 内内 毒毒 素素 血血 症症v 侧枝循环建立侧枝循环建立v 枯否细胞功能受到抑制枯否细胞功能受到抑制v 内毒素从结肠漏出过多内毒素从结肠漏出过多v 内毒素吸收过多内毒素吸收过多免免 疫疫 功功 能能 障障 碍碍Clinical ExampleClinical Example 患者,男,患者,男,6262岁,岁,2020年前患过年前患过乙型肝炎乙
8、型肝炎,后治愈。,后治愈。1010年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院,检查年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院,检查肝大肋下肝大肋下1cm1cm,肝功能正常,经治疗后症状好转出,肝功能正常,经治疗后症状好转出院。院。5 5年前上述症状加重,进食时上腹部不适感加年前上述症状加重,进食时上腹部不适感加重,有时伴恶心、呕吐,症状反复持续至今。重,有时伴恶心、呕吐,症状反复持续至今。1d1d前前在饭店在饭店进食大量肉类进食大量肉类后出现恶心、呕吐,进而出现后出现恶心、呕吐,进而出现神志恍惚神志恍惚、烦躁不安。遂急诊入院。、烦躁不安。遂急诊入院。查体:神志恍惚,步履失衡,烦躁不安,皮肤、巩查体:神志恍
9、惚,步履失衡,烦躁不安,皮肤、巩膜黄染,颈静脉怒张,面部及前胸有蜘蛛痣。腹膜黄染,颈静脉怒张,面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆,肝可触及,质硬,边缘较钝。脾大在肋下稍隆,肝可触及,质硬,边缘较钝。脾大在肋下3 3横指,质硬。叩诊移动性浊音(横指,质硬。叩诊移动性浊音(+)。心肺无异常。)。心肺无异常。食道钡餐显示食道钡餐显示食道下段静脉曲张食道下段静脉曲张。化验:胆红素化验:胆红素34.234.2 mol/Lmol/L,SGPT 120uSGPT 120u,血氨血氨120 120 g/dlg/dl。QuestionsQuestions1.1.患者可能患什么疾病?患者可能患什么疾病?2.2.患者主要临
10、床表现是如何产生的?患者主要临床表现是如何产生的?3.3.针对该患者可采取哪些治疗措施?针对该患者可采取哪些治疗措施?4.4.治疗措施的理论依据是什么治疗措施的理论依据是什么?l 概概 念、分念、分 类类 与与 分分 期期l 肝肝 性性 脑脑 病病 的的 发发 病病 机机 制制l 肝肝 性性 脑脑 病病 的的 影影 响响 因因 素素l 肝肝 性性 脑脑 病病 防防 治治 原原 则则肝肝 性性 脑脑 病病(hepatic encephalopathy)hepatic encephalopathy)是是 继继 发发 于于 严严 重重 肝肝 病病 的的 神神 经经 精精 神神 综综 合合 征。征。定
11、定 义义 分分 期期一期(前驱期):一期(前驱期):轻度性格改变和行为失常。轻度性格改变和行为失常。欣快、反应迟钝、有轻度的欣快、反应迟钝、有轻度的扑击样震颤扑击样震颤.二期(昏迷前期):二期(昏迷前期):以意识错乱、睡眠障以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向理解力减退及精碍、行为失常为主。定向理解力减退及精神错乱。经常出现扑击样震颤等神错乱。经常出现扑击样震颤等.三期(昏睡期):三期(昏睡期):以昏睡和精神错乱为主以昏睡和精神错乱为主.四期(昏迷期):四期(昏迷期):神志丧失、不能唤醒,神志丧失、不能唤醒,没有扑击样震颤等没有扑击样震颤等 肝性昏迷肝性昏迷(hepatic coma he
12、patic coma)临床表现:兴奋临床表现:兴奋 抑制抑制严严 重重 肝肝 病病(severe liver diseases)(severe liver diseases)脑脑 病病(encephalopathy)(encephalopathy)?发发 病病 机机 制制氨基酸氨基酸失衡学说失衡学说FNTFNT学说学说氨中毒氨中毒学说学说综合学说综合学说其他神经毒质其他神经毒质GABAGABA学说学说 理理 论论 依依 据据正常人血氨浓度低于正常人血氨浓度低于100ug/dl100ug/dl,多数肝性脑病患者血氨,多数肝性脑病患者血氨浓度升高(浓度升高(200-1000ug/dl200-100
13、0ug/dl),且血氨增高与神经精神症),且血氨增高与神经精神症状严重程度相平行。状严重程度相平行。慢性肝病患者摄入高蛋白饮食或含胺药物,常诱发肝慢性肝病患者摄入高蛋白饮食或含胺药物,常诱发肝性脑病。性脑病。肝性脑病患者脑电图变化与血氨浓度变化相平行。肝性脑病患者脑电图变化与血氨浓度变化相平行。肝性脑病患者经过临床降血氨治疗,病情常可好转。肝性脑病患者经过临床降血氨治疗,病情常可好转。血血 氨氨 的的 来来 源源 与与 清清 除除肠肠尿素尿素 尿素尿素氨基酸氨基酸NH3H+OH-谷氨酰胺谷氨酰胺NH4+NH3NH3肾肾肝肝肠肠鸟氨酸鸟氨酸循环循环 氨的来源:氨的来源:肠道:肠道:75%75%肾
14、肾 骨骼肌骨骼肌氨的清除:氨的清除:合成尿素合成尿素 其他其他肾肾肌肌肉肉腺苷酸腺苷酸血血 氨氨 增增 高高 的的 原原 因因正常血氨浓度:不超过正常血氨浓度:不超过59 59 mol/lmol/l血氨的生成血氨的生成血氨的清除血氨的清除血血 氨氨 增增 高高 的的 原原 因因(1)(1)氨氨 清清 除除 不不 足足 肝受损肝受损代谢障碍代谢障碍ATPATP 肝内酶系统肝内酶系统 鸟氨酸循环鸟氨酸循环 血血 氨氨 增增 高高 的的 原原 因因NH3urea血血 NH3proteinNH3proteinproteinNHNH3 3NHNH3 3ureaurea血血 NHNH3 3 门门-体分流体
15、分流 肝衰竭肝衰竭 氨氨 清清 除除 不不 足足血血 氨氨 增增 高高 的的 原原 因因肠肠 道道 产产 氨氨 增增 多多肠粘膜淤血、水肿肠粘膜淤血、水肿食物消化、吸收和排空食物消化、吸收和排空肠道细菌生长活跃肠道细菌生长活跃氨的生成增多氨的生成增多()()氨氨 产产 生生 过过 多多 抗抗生生素素治治疗疗血血 氨氨 增增 高高 的的 原原 因因上上 消消 化化 道道 出出 血血血血 液液 蛋蛋 白白 质质 分分 解解氨氨 产产 生生 增增 加加尿素尿素氨基酸氨基酸NH3H+OH-谷氨酰胺谷氨酰胺NH4+NH3NH3肝肝肠肠鸟氨酸鸟氨酸循环循环 氨的来源:氨的来源:肠道:肠道:75%75%肾肾
16、 骨骼肌骨骼肌氨的清除:氨的清除:合成尿素合成尿素 其他其他肾肾肌肌肉肉腺苷酸腺苷酸NHNH3 3易通过血脑屏障易通过血脑屏障,不易排出不易排出NHNH4 4+不通过血脑屏障,易从肠、肾排出不通过血脑屏障,易从肠、肾排出肝硬化病人便秘时可以用肥皂水灌肠吗?肝硬化病人便秘时可以用肥皂水灌肠吗?口服乳果糖控制肠道产氨口服乳果糖控制肠道产氨 乳果糖乳果糖乳酸和醋酸乳酸和醋酸肠道肠道pHpH氨的吸收氨的吸收“酸酸 透透 析析”血血 氨氨 增增 高高 的的 原原 因因肾肾 脏脏 产产 氨氨 增增 多多肝肾综合征肝肾综合征氮质血症氮质血症胃肠道的尿素胃肠道的尿素产氨增多产氨增多血血 氨氨 增增 高高 的的
17、 原原 因因肌肌 肉肉 产产 氨氨 增增 多多肌肌 肉肉 收收 缩缩 加加 剧剧 腺腺 苷苷 酸酸 分分 解解产产 氨氨 增增 多多血氨升高引起肝性脑病的机制血氨升高引起肝性脑病的机制1 12 23 3干干 扰扰 脑脑 细细 胞胞 能能量量 代代 谢谢使使 脑脑 内内神经递质神经递质发生改变发生改变对对 神神 经经细胞膜的细胞膜的抑制作抑制作用用氨对脑能量代谢的影响氨对脑能量代谢的影响丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶4氨对脑能量代谢的影响氨对脑能量代谢的影响l NADHNADH消耗过多,呼吸链递氢受阻,消耗过多,呼吸链递氢受阻,ATPATP产生产生 l 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺,氨与谷氨酸合成谷氨酰胺,
18、ATPATP消耗消耗 l 抑制抑制-酮戊二酸脱氢酶,酮戊二酸脱氢酶,ATPATP产生产生 l 抑制丙酮酸脱氢酶,使乙酰辅酶抑制丙酮酸脱氢酶,使乙酰辅酶A A生成减少,生成减少,ATPATP产生产生 l NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶活化,消耗酶活化,消耗ATPATP草酰乙酸草酰乙酸谷氨酰胺谷氨酰胺丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A A胆碱胆碱丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶NHNH3 3乙酰胆碱乙酰胆碱-氨基丁酸氨基丁酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶NHNH3 3NHNH3 3琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸转氨酶转氨酶氨对脑神经递质的影响氨对脑神经递质的影响脱氢酶脱氢酶NHNH3
19、 3 兴奋性神经递质减少兴奋性神经递质减少(乙酰胆碱、谷氨酸)(乙酰胆碱、谷氨酸)抑制性神经递质增多抑制性神经递质增多(谷氨酰胺、(谷氨酰胺、-氨基丁酸)氨基丁酸)GABAGABA含量是先减少后增多的含量是先减少后增多的谷氨酸谷氨酸含量是先增多后减少的含量是先增多后减少的氨中毒时氨中毒时氨对脑神经递质的影响氨对脑神经递质的影响细胞细胞NaNa+-K-K+-ATPATP酶酶NaNa+NaNa+K K+K K+NHNH3 3氨对神经细胞膜的抑制作用氨对神经细胞膜的抑制作用 肝肝氨中毒学说总结氨中毒学说总结尿素尿素AAAANHNH3 3NHNH3 3NHNH3 3 鸟鸟AAAA瓜瓜AAAA精精AAA
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