病史症状体征(上课用)课件.ppt

1、临床医学概论临床医学概论中国药科大学药学院中国药科大学药学院于锋于锋 病史、症状及体征病史、症状及体征病史病史n一般项目一般项目（general data）：姓名、性别、年）：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、工作单位、龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、工作单位、职业、入院日期、病史陈述者及可靠程度等。职业、入院日期、病史陈述者及可靠程度等。n主诉主诉（chief complaints）：是病人感受最主）：是病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征，也是本次要的疾苦或最明显的症状或体征，也是本次就诊最主要的原因。就诊最主要的原因。症状、部位、时间症状、部位、时间三要三要素。素。n现病史现

2、病史（history of present illness）：起病情）：起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况。经过、病程中的一般情况。n既往史既往史（past history）：既往的健康状况和）：既往的健康状况和过去曾患过的疾病、外伤手术、预防注射，过去曾患过的疾病、外伤手术、预防注射，特别是与现病史有密切的关系的疾病。特别是与现病史有密切的关系的疾病。n个人史个人史（personal history）：出生地、居住地、）：出生地、居住地、婚姻情况、

3、生活条件、工种工作环境、烟酒婚姻情况、生活条件、工种工作环境、烟酒嗜好和曾否到过有地方病的地区等。嗜好和曾否到过有地方病的地区等。n月经史月经史（menstrual history）与生育史与生育史（childbearing history）：）：n月经月经n妊娠与生育次数及计划生育等情况。妊娠与生育次数及计划生育等情况。n家族史家族史（family history）：）：常见症状常见症状（symptom）病人病人主观感受主观感受到的不适感、异常感觉或病态改变。到的不适感、异常感觉或病态改变。n发热发热（fever）：体温升高体温升高 n感染性发热：各种病原体感染引起的发热。感染性发热：各种病

4、原体感染引起的发热。n非感染性发热：病原体以外的各种物质引起非感染性发热：病原体以外的各种物质引起的发热。的发热。n体温上升期、高热期和体温下降期体温上升期、高热期和体温下降期n热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热发热：调节性体温升高发热：调节性体温升高过热：非调节性过热：非调节性稽留热稽留热：体温恒定维持在：体温恒定维持在39394040以上达数天或数以上达数天或数周。常见于伤寒、大叶性肺炎等。周。常见于伤寒、大叶性肺炎等。弛张热弛张热：3939以上波动幅度大，以上波动幅度大，2424小时内波动范围小时内波动范围超过超过22。常见于急性化脓性感染、败血

5、症、风湿病、。常见于急性化脓性感染、败血症、风湿病、结核病等。结核病等。间歇热间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时又降至正常：体温骤升达高峰后持续数小时又降至正常水平，高热期无热期反复交替出现。常见于疟疾等。水平，高热期无热期反复交替出现。常见于疟疾等。不规则热不规则热：发热的体温曲线无一定规律。多见于流：发热的体温曲线无一定规律。多见于流感、风湿热、结核病等。感、风湿热、结核病等。n胸痛（胸痛（chest pain）：）：n胸壁疾病胸壁疾病：胸肌劳损、胸部挫伤、肋间神经炎等。：胸肌劳损、胸部挫伤、肋间神经炎等。n心血管疾病心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞等。：心绞痛、急性心肌梗塞等。n呼吸系统

6、疾病呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸、肺炎等。：胸膜炎、自发性气胸、肺炎等。n纵隔疾病纵隔疾病：纵隔肿瘤、急性纵隔炎、食管炎等。：纵隔肿瘤、急性纵隔炎、食管炎等。n其他其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞。：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞。n呼吸困难（呼吸困难（dyspnea）：）：n呼吸费力，呼吸频率、节律和深度异常改变。呼吸费力，呼吸频率、节律和深度异常改变。n病因：主要是呼吸、循环系统疾病，中毒、神经病因：主要是呼吸、循环系统疾病，中毒、神经精神因素、血液病等也可引起。精神因素、血液病等也可引起。n咳嗽咳嗽（cough）：清除呼吸道的分泌物及异：清除呼吸道的分泌物及异物。物。n呼吸道疾患呼吸道疾患：

7、支气管炎、肺炎、肺结核等均可产：支气管炎、肺炎、肺结核等均可产生炎性分泌物。生炎性分泌物。有痰有痰。n胸膜疾患胸膜疾患：胸膜炎或胸膜受到刺激时，可致咳嗽。：胸膜炎或胸膜受到刺激时，可致咳嗽。干咳干咳。n心血管疾患心血管疾患：左心衰所致肺瘀血、肺水肿时，肺：左心衰所致肺瘀血、肺水肿时，肺泡及支气管内有液体渗出。泡及支气管内有液体渗出。粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰。n物理化学因素物理化学因素：呼吸道内的异物、肿瘤、吸烟、：呼吸道内的异物、肿瘤、吸烟、粉尘、工业气体等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。粉尘、工业气体等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。n咯血咯血（hemoptysis）：喉部以下的呼吸道出：喉部以下的

8、呼吸道出血，经口腔咯出。血，经口腔咯出。n支气管及肺部疾病支气管及肺部疾病：支气管扩张、慢性支气管炎、：支气管扩张、慢性支气管炎、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌。肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌。n心血管疾病心血管疾病：二尖瓣狭窄、先天性心脏病所致肺：二尖瓣狭窄、先天性心脏病所致肺动脉高压、肺栓塞、高血压病等。动脉高压、肺栓塞、高血压病等。n其他其他：血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血：血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障），某些急性传染病（流行性出血友病、再障），某些急性传染病（流行性出血热），子宫内膜异位症等。热），子宫内膜异位症等。n心悸（心悸（palpitation）：）：是一种自觉

9、心脏跳动的不适感是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。或心慌感。n心脏搏动增强心脏搏动增强：心室肥大、甲亢、贫血、发热等。：心室肥大、甲亢、贫血、发热等。n心律失常心律失常：心动过速、心动过缓、心律不齐等。：心动过速、心动过缓、心律不齐等。n心脏神经官能症心脏神经官能症：自主神经功能紊乱所致。心脏本身：自主神经功能紊乱所致。心脏本身并无器质性病变。并无器质性病变。n水肿（水肿（edema）n全身性水肿全身性水肿（凹陷性水肿）（凹陷性水肿）n心源性水肿：右心衰竭心源性水肿：右心衰竭n肾源性水肿：各型肾炎、肾病肾源性水肿：各型肾炎、肾病n肝源性水肿：失代偿期肝硬化表现为腹水肝源性水肿：失代偿期肝硬化

10、表现为腹水n营养不良性水肿：慢性消耗性疾病、低蛋白血症、营养不良性水肿：慢性消耗性疾病、低蛋白血症、VitB1缺乏缺乏n其他原因：其他原因：n局部性水肿局部性水肿：丝虫病致橡皮腿、局部炎症、创伤、过：丝虫病致橡皮腿、局部炎症、创伤、过敏等敏等n积液积液：胸腔积液、腹腔积液、心包积液：胸腔积液、腹腔积液、心包积液n呕吐（呕吐（vomiting）：）：胃内容物经食管逆向流出口胃内容物经食管逆向流出口腔的反射性动作。腔的反射性动作。n反射性呕吐反射性呕吐：胃原性呕吐，与进食有关。有：胃原性呕吐，与进食有关。有恶心恶心（nausea）先兆，呕吐后自觉舒适。多见各型胃先兆，呕吐后自觉舒适。多见各型胃炎、

11、幽门梗阻等；其它如肾绞痛、急性心梗、急炎、幽门梗阻等；其它如肾绞痛、急性心梗、急性肝炎、胆囊炎等。性肝炎、胆囊炎等。n中枢性呕吐中枢性呕吐：呈喷射状。颅内压增高，剧烈头痛，：呈喷射状。颅内压增高，剧烈头痛，无恶心先兆，可见于脑炎、脑膜炎及脑血管意外无恶心先兆，可见于脑炎、脑膜炎及脑血管意外等。其它：洋地黄、吗啡、尿毒症、代谢性酸中等。其它：洋地黄、吗啡、尿毒症、代谢性酸中毒等。毒等。n前庭神经功能障碍前庭神经功能障碍：伴自主神经功能失调症状：伴自主神经功能失调症状：眩晕、恶心、耳鸣、心悸、出汗等。梅尼埃病。眩晕、恶心、耳鸣、心悸、出汗等。梅尼埃病。n呕血（呕血（hematemesis）：）：患

12、者呕吐血液，由上消患者呕吐血液，由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血所致。化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血所致。n消化道疾病消化道疾病n食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管异物等异物等n胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎、服用非甾胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎、服用非甾体类抗炎药、胃癌、血管异常等体类抗炎药、胃癌、血管异常等n肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压引起食管和胃底静脉肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂、肝癌、肝脓肿、胆囊胆道结石曲张破裂、肝癌、肝脓肿、胆囊胆道结石n胰腺疾病

13、：急性胰腺癌、胰腺癌破裂胰腺疾病：急性胰腺癌、胰腺癌破裂n血液系统疾病血液系统疾病：血小板过敏性紫癜、白血病：血小板过敏性紫癜、白血病n急性传染病急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病：流行性出血热、钩端螺旋体病n其他：尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭其他：尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭咯咯 血血呕呕 血血病因病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等肺炎、肺脓肿、心脏病等消化性溃疡、急性胃粘膜病消化性溃疡、急性胃粘膜病变、肝硬化性食管静脉曲张、变、肝硬化性食管静脉曲张、胃癌等胃癌等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适

14、、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出呕出出血的颜色出血的颜色鲜红鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色色血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便无、若咽下血液量较多时可无、若咽下血液量较多时可有有有、可为柏油样便、呕血停有、可为柏油样便、呕血停止后任可持续数日止后任可持续数日出血后痰的性状出血后痰的性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰咯血和呕血的鉴别咯血和呕血的鉴别n便血（便血（hematochezia）：）：血液由肛门排出，粪便血液由肛门排出，粪便带血或全为血液，色鲜红、暗红或黑色。

15、带血或全为血液，色鲜红、暗红或黑色。n隐血（隐血（occult blood）：）：少量出血不造成粪便颜色少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者。改变，须经隐血试验才能确定者。n上消化道疾病上消化道疾病：呕血病人伴有黑便、暗红色或红：呕血病人伴有黑便、暗红色或红色血便。柏油样便（色血便。柏油样便（tarry stool）n下消化道疾病下消化道疾病：n小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎等小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎等n结肠疾病：急性细菌性痢疾、血吸虫病、结肠癌等结肠疾病：急性细菌性痢疾、血吸虫病、结肠癌等n直肠肛管疾病：损伤、直肠癌、息肉、痔、肛裂等直肠肛管疾

16、病：损伤、直肠癌、息肉、痔、肛裂等n其他其他：白血病、血友病、：白血病、血友病、VitC、K缺乏症、肝脏疾缺乏症、肝脏疾病、流行性热等病、流行性热等n腹痛（腹痛（abdominal pain）：）：n腹部疾患腹部疾患：腹部器官的急、慢性炎症，溃疡，穿孔，梗阻，：腹部器官的急、慢性炎症，溃疡，穿孔，梗阻，扭转，肿瘤等。扭转，肿瘤等。n胸部疾患胸部疾患：肺部炎症，胸膜炎、气胸，心绞痛或急性心梗等。：肺部炎症，胸膜炎、气胸，心绞痛或急性心梗等。n全身性疾患全身性疾患：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等。：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等。n腹泻（腹泻（diarrhea）：）：排便次数增加、粪便稀薄

17、并带有粘液、脓排便次数增加、粪便稀薄并带有粘液、脓血或末消化的食物。血或末消化的食物。n急性腹泻急性腹泻：各种病原菌感染引起的肠炎、急性中毒；其他：各种病原菌感染引起的肠炎、急性中毒；其他：变态反应性肠炎、甲亢、尿毒症等。变态反应性肠炎、甲亢、尿毒症等。n慢性腹泻慢性腹泻：慢性胃炎、肠结核、慢性菌痢、溃疡性结肠炎、：慢性胃炎、肠结核、慢性菌痢、溃疡性结肠炎、慢性胆囊炎等。慢性胆囊炎等。n尿频（尿频（frequent micturition）、尿急（）、尿急（urgent micturition）与尿痛（）与尿痛（dysuria）n三者合称三者合称膀胱刺激征膀胱刺激征n急性膀胱炎，急性尿道炎，膀

18、胱结核，输尿管结急性膀胱炎，急性尿道炎，膀胱结核，输尿管结石，前列腺炎，膀胱癌等。石，前列腺炎，膀胱癌等。n昏迷：高级中枢神经活动受到严重抑制。昏迷：高级中枢神经活动受到严重抑制。n感染性疾病：毒素侵入中枢神经系统引起中毒性感染性疾病：毒素侵入中枢神经系统引起中毒性脑病；中毒性菌痢，中毒性肺炎等。脑病；中毒性菌痢，中毒性肺炎等。n各种病原体直接损害中枢神经系统；脑炎，脑膜各种病原体直接损害中枢神经系统；脑炎，脑膜炎等。炎等。n脑组织受到破坏、压迫或脑细胞功能发生障碍；脑组织受到破坏、压迫或脑细胞功能发生障碍；脑外伤，脑肿瘤等。脑外伤，脑肿瘤等。n其他：代谢紊乱其他：代谢紊乱(尿毒症尿毒症)、中

19、毒、中毒(一氧化碳、有机一氧化碳、有机磷农药磷农药)、物理因素、物理因素(中暑、电击中暑、电击)等。等。体征体征（sign）医生或其他人能医生或其他人能客观检查客观检查到的异常改变。到的异常改变。n基本检查法基本检查法n视诊：（视诊：（inspection）n触诊：（触诊：（palpation）浅部触诊法、深部触诊法）浅部触诊法、深部触诊法n叩诊：（叩诊：（percussion）间接叩诊法、直接叩诊法）间接叩诊法、直接叩诊法 音响分：清音、浊音、鼓音、实音、过清音音响分：清音、浊音、鼓音、实音、过清音n听诊：（听诊：（ausculation）直接听诊法、间接听诊法）直接听诊法、间接听诊法n嗅诊

20、：（嗅诊：（olfactory examination）n一般检查一般检查n体温：体温：口测正常值：口测正常值：36.337.2 发热分为：低热：发热分为：低热：37.438；中度热：；中度热：38.139；高热：高热：39.141；超高热：；超高热：41以上。以上。n脉搏：脉搏：60100次次/minn呼吸：呼吸：1618次次/min，呼吸：脉搏，呼吸：脉搏=1：4。n血压：血压：正常：收缩压正常：收缩压18.6kPa（140mmHg），舒张压舒张压12.0kPa（90mmHg）。）。高血压：高血压：21.3/12.6kPa（160/95mmHg）发育：发育：营养：良好、不良、中等。营养：良

21、好、不良、中等。意识状态：意识状态：按意识障碍程度分：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏按意识障碍程度分：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄。迷、谵妄。面容与表情：面容与表情：体位：自动体位体位：自动体位 被动体位被动体位 强迫体位强迫体位 步态：步态：急性支气管哮喘急性支气管哮喘此病人患有哮喘病。发作时鼻此病人患有哮喘病。发作时鼻翼扇动、将手放于睡椅上以支翼扇动、将手放于睡椅上以支撑其肩胛带。胸肌和胸锁乳突撑其肩胛带。胸肌和胸锁乳突肌参与辅助呼吸。呼吸的节律肌参与辅助呼吸。呼吸的节律及频率改变造成不同的呼吸类及频率改变造成不同的呼吸类型。其中呼吸频率增加很重要。型。其中呼吸频率增加很重要。必须谨慎观察。

22、浅快呼吸可由必须谨慎观察。浅快呼吸可由于疼痛造成；叹气样呼吸可出于疼痛造成；叹气样呼吸可出现于酸中毒时：深、喘吸样过现于酸中毒时：深、喘吸样过度呼吸则反应精神、情绪处于度呼吸则反应精神、情绪处于应激状态；不能平卧提示肺水应激状态；不能平卧提示肺水肿存在；噘嘴呼吸表示气道阻肿存在；噘嘴呼吸表示气道阻塞；脑干功能受损时可出现暂塞；脑干功能受损时可出现暂停呼吸。停呼吸。n皮肤、粘膜与毛发检查皮肤、粘膜与毛发检查n皮肤与粘膜：颜色、温度、弹性、皮疹、出血点、皮肤与粘膜：颜色、温度、弹性、皮疹、出血点、紫癜、水肿、瘢痕等改变。紫癜、水肿、瘢痕等改变。n毛发：分布、光泽、有无毛发脱落或增多等。毛发：分布、

23、光泽、有无毛发脱落或增多等。n浅表淋巴结检查浅表淋巴结检查指凹性水肿指凹性水肿此为血管外间隙中细胞外此为血管外间隙中细胞外液比例增加的体征。这是液比例增加的体征。这是在压迫在压迫30秒钟后得到的。秒钟后得到的。当手指移开时，凹陷仍然当手指移开时，凹陷仍然存在。以后才渐渐地充盈。存在。以后才渐渐地充盈。在低蛋白血症中，一般说在低蛋白血症中，一般说来，水肿易于出现在面部来，水肿易于出现在面部疏松的组织中，且在清晨疏松的组织中，且在清晨起床时明显。相反，心功起床时明显。相反，心功能不全的水肿常在晚上出能不全的水肿常在晚上出现于腿部。如果卧床其现于腿部。如果卧床其受重力作用则出现在骶区。受重力作用则出

24、现在骶区。手掌红斑手掌红斑（粉红色湿（粉红色湿润掌）润掌）手掌过度发红和手掌红手掌过度发红和手掌红斑可见于正常情况或妊斑可见于正常情况或妊娠及使用雌激素时；病娠及使用雌激素时；病理情况见于甲状腺毒症理情况见于甲状腺毒症和慢性肝脏疾患。和慢性肝脏疾患。面部蜘蛛痣面部蜘蛛痣本图显示为慢性肝病患者，结膜微黄本图显示为慢性肝病患者，结膜微黄并可见很多蜘蛛痣。蜘蛛痣表现为：并可见很多蜘蛛痣。蜘蛛痣表现为：中央供养血管及放射状毛细血管。在中央供养血管及放射状毛细血管。在中央加压后可以使血管变白。蜘蛛痣中央加压后可以使血管变白。蜘蛛痣多分布于躯干上部及面部。可见于孕多分布于躯干上部及面部。可见于孕妇，分娩后

25、几小时内可以消失；也可妇，分娩后几小时内可以消失；也可见于正常人。行经时体积可增大，还见于正常人。行经时体积可增大，还可发生于高心输出量病变和肝病时。可发生于高心输出量病变和肝病时。静脉曲张静脉曲张这些静脉表浅、扩张和弯曲。这些静脉表浅、扩张和弯曲。为瓣膜功能不全的合并症。结为瓣膜功能不全的合并症。结果是心脏的压力传递到无结缔果是心脏的压力传递到无结缔组织支撑的静脉和毛细血管。组织支撑的静脉和毛细血管。n头部检查头部检查n头颅与颜面的检查：头颅与颜面的检查：n眼的检查：眼的检查：n耳的检查：耳的检查：n鼻的检查：鼻的检查：n口的检查：口的检查：二尖瓣面容（二尖瓣面容（二尖瓣狭窄）二尖瓣狭窄）面

26、颊红润可以是健康的表现，面颊红润可以是健康的表现，也可见于户外作业者因天气寒冷也可见于户外作业者因天气寒冷所致。在服用类固醇期间因皮肤所致。在服用类固醇期间因皮肤变薄而出现上述改变。面顿潮红变薄而出现上述改变。面顿潮红还可见于二尖瓣狭窄的病人。现还可见于二尖瓣狭窄的病人。现在典型的二尖瓣面容已不多见。在典型的二尖瓣面容已不多见。这可以是心输出量减少的表现、这可以是心输出量减少的表现、但具体机制尚不清楚。但具体机制尚不清楚。粘液性水肿粘液性水肿（肥胖面容）（肥胖面容）患者颜面臃肿，眉毛稀疏除患者颜面臃肿，眉毛稀疏除此之外没有特别引人注目的地方。此之外没有特别引人注目的地方。腱反射迟钝使怀疑得到证

27、实。这腱反射迟钝使怀疑得到证实。这张臃肿麻木的面容使人想到该病张臃肿麻木的面容使人想到该病的诊断，特别是当存在一些非特的诊断，特别是当存在一些非特异但却很重要的症状异但却很重要的症状(如风湿痛、如风湿痛、疲劳、嗜睡及便秘疲劳、嗜睡及便秘)时。时。甲状腺毒症甲状腺毒症由于甲状腺毒症，这位妇女过由于甲状腺毒症，这位妇女过度兴奋、怕热、敏感、多汗、度兴奋、怕热、敏感、多汗、眼睑退缩及突眼。其眼征右眼眼睑退缩及突眼。其眼征右眼重于左眼，右虹腹上方可见巩重于左眼，右虹腹上方可见巩膜。膜。肢端肥大症肢端肥大症（生长激素分泌（生长激素分泌过多）过多）这位男子感觉天气闷热大汗这位男子感觉天气闷热大汗淋漓。其面

28、貌特征过分突出而淋漓。其面貌特征过分突出而显丑陋。下颌骨凸出、眉间嵴显丑陋。下颌骨凸出、眉间嵴明显、厚嘴唇、大鼻子及引人明显、厚嘴唇、大鼻子及引人注目的覆咬合。注目的覆咬合。唐氏综合症（先天愚型）唐氏综合症（先天愚型）患者面容特殊，两外眼角上翘，鼻梁扁平，舌头常往外患者面容特殊，两外眼角上翘，鼻梁扁平，舌头常往外伸出，肌无力及通贯手。患者绝大多数为严重智能障碍伸出，肌无力及通贯手。患者绝大多数为严重智能障碍并伴有多种脏器的异常，如先天性心脏病、白血病、消并伴有多种脏器的异常，如先天性心脏病、白血病、消化道畸形等。化道畸形等。甲状腺功能减退甲状腺功能减退欲望减退、注意力分散、经欲望减退、注意力分

29、散、经商困难，因商困难，因“抑郁抑郁”及高胆及高胆固醇血症而就诊。从出现症固醇血症而就诊。从出现症状到发生容貌改变及继发性状到发生容貌改变及继发性血脂变化，经历了血脂变化，经历了18个月之个月之久。久。左图中甲状腺功能减退患者治左图中甲状腺功能减退患者治疗后经甲状腺素替代治疗疗后经甲状腺素替代治疗4个个月后患者恢复正常。月后患者恢复正常。库欣库欣(Cushing)综合征面容综合征面容这位少女患有肾上腺肿瘤，她有这位少女患有肾上腺肿瘤，她有座疮、座疮、多毛、脂溢性头发及皮肤，颜面肥胖多毛、脂溢性头发及皮肤，颜面肥胖呈满月脸，皮肤变薄导致多血质面容呈满月脸，皮肤变薄导致多血质面容。这些临床表现是由

30、于血浆中这些临床表现是由于血浆中糖皮质激糖皮质激素异常增高素异常增高造成。库欣病的病因为垂造成。库欣病的病因为垂体腺瘤分泌过多的体腺瘤分泌过多的促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素。而库欣综合征是由小细跑肺癌或某处而库欣综合征是由小细跑肺癌或某处无症状性肿瘤分泌异位促肾上腺皮质无症状性肿瘤分泌异位促肾上腺皮质激素造成。非依赖性促肾上腺皮质激激素造成。非依赖性促肾上腺皮质激素综合征是由于良性或恶性肾上腺肿素综合征是由于良性或恶性肾上腺肿瘤分泌糖皮质激素而导致。恶性肾上瘤分泌糖皮质激素而导致。恶性肾上腺肿瘤患者的面部多毛反映了肾上腺腺肿瘤患者的面部多毛反映了肾上腺癌产生过多的雄激素前体而合成皮质癌产生

31、过多的雄激素前体而合成皮质醇相对不足。肾上腺腺瘤可以高频率醇相对不足。肾上腺腺瘤可以高频率地合成皮质醇。出现皮质醇过多的临地合成皮质醇。出现皮质醇过多的临床表现，如床表现，如体重增加，肥胖面容，锁体重增加，肥胖面容，锁骨上窝脂肪垫，多毛，糖尿病、高血骨上窝脂肪垫，多毛，糖尿病、高血压，肌无力，座疮，皮肤变薄，骨质压，肌无力，座疮，皮肤变薄，骨质疏松等疏松等。面部水肿（肾炎面容）面部水肿（肾炎面容）具有可变性、多是非指凹性具有可变性、多是非指凹性的、水肿局限于眼周疏松组的、水肿局限于眼周疏松组织，可能是急性肾炎综合症织，可能是急性肾炎综合症的特征。无论是钠潴留、低的特征。无论是钠潴留、低蛋白血症

32、、蛋白营养不良、蛋白血症、蛋白营养不良、局部渗出、血管神经性水肿、局部渗出、血管神经性水肿、寻麻疹、虫咬和药物过敏，寻麻疹、虫咬和药物过敏，其外貌均是一样的。其外貌均是一样的。急性扁桃体炎急性扁桃体炎细茵和病毒可以造成相同细茵和病毒可以造成相同的炎症表现。除非在面部的炎症表现。除非在面部出现猩红热皮疹。否则细出现猩红热皮疹。否则细菌培养是惟一的鉴别手段。菌培养是惟一的鉴别手段。毛舌毛舌在免疫功能低下的在免疫功能低下的HIV（人免疫缺陷病（人免疫缺陷病毒）感染患者，潜伏在舌外侧角化不全毒）感染患者，潜伏在舌外侧角化不全粘膜受体上的粘膜受体上的ED病毒活跃复制。舌外侧病毒活跃复制。舌外侧粘膜有竖直

33、的白色隆起，上皮变得相糙、粘膜有竖直的白色隆起，上皮变得相糙、毛状，此表现为毛状粘膜白斑。毛状粘毛状，此表现为毛状粘膜白斑。毛状粘膜白斑不是癌前病变，但对将来向获得膜白斑不是癌前病变，但对将来向获得性免疫缺陷综合征性免疫缺陷综合征(AIDs)发展是一个重发展是一个重要线索。要线索。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变微小动脉瘤（红色小圆点）说微小动脉瘤（红色小圆点）说明经异常毛细血管壁有内皮细明经异常毛细血管壁有内皮细胞向外突出增生。可见视网膜胞向外突出增生。可见视网膜新生血管形成。新生血管形成。糖尿病视网膜病变（糖尿病视网膜病变（荧荧光素血管造影）光素血管造影）照片显示荧光素过多。是由于照片显示

34、荧光素过多。是由于脂肪和蛋白经异常毛细血管壁脂肪和蛋白经异常毛细血管壁漏入视网膜所致。白点为微小漏入视网膜所致。白点为微小动脉瘤。动脉瘤。n颈部检查颈部检查n甲状腺的检查：甲状腺的检查：甲状腺肿大分三度：甲状腺肿大分三度：I度：不能看到但能触及；度：不能看到但能触及；II度：可见肿大又能触及但不超过胸锁乳突肌；度：可见肿大又能触及但不超过胸锁乳突肌；III度：超过胸锁乳突肌。度：超过胸锁乳突肌。n气管位置的检查：气管位置的检查：n颈部血管的检查：颈部血管的检查：颈静脉怒张。颈静脉怒张。毒性甲状腺肿毒性甲状腺肿本图显示甲状腺明显肿大本图显示甲状腺明显肿大正常甲状腺正常甲状腺n胸部检查胸部检查n胸

35、部体表标志：胸部体表标志：n骨骼标志：胸骨角骨骼标志：胸骨角 第第7颈椎棘突颈椎棘突 肩胛下角肩胛下角垂直线：前正中线垂直线：前正中线 锁骨中线锁骨中线 肩胛线肩胛线 后正中线后正中线n胸壁与胸廓检查胸壁与胸廓检查n胸壁：静脉充盈或曲张、压痛、皮下气肿。胸壁：静脉充盈或曲张、压痛、皮下气肿。n胸廓：桶状胸、佝偻病胸、扁平胸等。胸廓：桶状胸、佝偻病胸、扁平胸等。n乳房：乳房：鸡胸鸡胸鸡胸为常见体征。胸骨前凸可以鸡胸为常见体征。胸骨前凸可以是先天性或由于儿童期佝偻病遗是先天性或由于儿童期佝偻病遗留或哮喘造成。胸部下缘的哈里留或哮喘造成。胸部下缘的哈里森沟（森沟（Harrisons sulcus）可

36、能由）可能由于哮喘时隔肌附着处肋骨内陷造于哮喘时隔肌附着处肋骨内陷造成。成。驼背驼背结核性骨髓炎导致椎骨萎结核性骨髓炎导致椎骨萎陷，造成胸椎高度缩小呈陷，造成胸椎高度缩小呈角状。角状。n肺部检查肺部检查n视诊：呼吸运动视诊：呼吸运动 呼吸频率、节律呼吸频率、节律n触诊：呼吸动度触诊：呼吸动度 语音震颤语音震颤 胸膜摩擦感胸膜摩擦感n叩诊：肺上界叩诊：肺上界 肺下界肺下界 肺下界移动度肺下界移动度 胸部叩诊音胸部叩诊音听诊：听诊：呼吸音呼吸音 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 支气管呼吸音支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 啰音啰音 湿啰音湿啰音 干啰音干啰音 语音共振语音共振 胸膜摩擦音胸膜摩

37、擦音n心血管检查心血管检查n视诊：视诊：心前区隆起或凹陷心前区隆起或凹陷 心尖搏动心尖搏动n触诊：触诊：心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩擦感n叩诊：心脏相对浊音界叩诊：心脏相对浊音界 正常心脏相对浊音界正常心脏相对浊音界右右(cm)肋间肋间左左(cm)2323233.54.5345679n听诊：听诊：n听诊部位：二尖瓣区听诊部位：二尖瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区n听诊顺序：听诊顺序：n听诊内容：心率：每分钟心跳次数听诊内容：心率：每分钟心跳次数 心律：心脏跳动的节律心律：心脏跳动的节

38、律 心音：第一心音心音：第一心音 第二心音第二心音 钟摆律钟摆律 奔马律心包摩擦音奔马律心包摩擦音 周围血管征周围血管征n腹部检查腹部检查n腹部体表标志及分区：腹部体表标志及分区：n体表标志：肋弓下缘体表标志：肋弓下缘 腹上角腹上角 脐脐 髂前上棘髂前上棘 腹直肌外缘腹直肌外缘 腹中线腹中线 腹股沟韧带腹股沟韧带 脊肋角脊肋角n腹部分区：四区法、九区法腹部分区：四区法、九区法n视诊：视诊：腹部外形：腹部外形：呼吸运动：呼吸运动：腹壁皮肤：腹壁皮肤：腹壁静脉：腹壁静脉：蠕动波：蠕动波：上腹部搏动：上腹部搏动：腹水和曲张静脉腹水和曲张静脉重度嗜酒者伴长期顽固性腹水，重度嗜酒者伴长期顽固性腹水，掌上

39、红斑和明显的腹部静脉。躯掌上红斑和明显的腹部静脉。躯干上的曲张静脉可由于腔静脉阻干上的曲张静脉可由于腔静脉阻塞或受压、门静脉高压或门静脉塞或受压、门静脉高压或门静脉栓塞造成。结果可能是静脉曲张、栓塞造成。结果可能是静脉曲张、脾肿大、体表附属静脉曲张或难脾肿大、体表附属静脉曲张或难治性内痔。治性内痔。n触诊：触诊：n腹壁紧张度：腹壁紧张度：n压痛及反跳痛：压痛及反跳痛：n脏器触诊：肝触诊脏器触诊：肝触诊 胆囊触诊胆囊触诊 脾触诊脾触诊 肾触诊肾触诊 腹部包块腹部包块 液波震颤液波震颤 振水音振水音n叩诊：叩诊：腹部叩诊音腹部叩诊音 肝及胆囊叩诊肝及胆囊叩诊 脾脏叩诊脾脏叩诊 移动性浊音移动性浊音

40、 脊肋角叩痛脊肋角叩痛 膀胱叩诊膀胱叩诊n听诊：听诊：肠鸣音肠鸣音 血管杂音血管杂音n肛门、直肠、外生殖器检查肛门、直肠、外生殖器检查n视诊：视诊：n指诊：检查有无压痛、粘膜是否光滑、有无指诊：检查有无压痛、粘膜是否光滑、有无肿块及搏动感。肿块及搏动感。男性：触诊前列腺及精囊。男性：触诊前列腺及精囊。女性：检查子宫颈、子宫、输卵管等。女性：检查子宫颈、子宫、输卵管等。n脊柱及四肢检查脊柱及四肢检查n脊柱：脊柱：脊柱的弯曲度脊柱的弯曲度 脊柱活动度脊柱活动度 脊柱压痛及叩击痛脊柱压痛及叩击痛n四肢：四肢：强直性脊柱炎强直性脊柱炎该患者脊柱僵硬，当他站立时视该患者脊柱僵硬，当他站立时视线不能与水平

41、面平行即使枕线不能与水平面平行即使枕寰寰枢关节完全伸展时也不能做到。枢关节完全伸展时也不能做到。肋椎关节融合，使胸廊扩张受限。肋椎关节融合，使胸廊扩张受限。前凸的腹部与腹式呼吸有关，而非前凸的腹部与腹式呼吸有关，而非体重过大。体重过大。强直姓脊柱炎的强直姓脊柱炎的X线表现线表现炎症性起止点病变（肌肉或肌腱炎症性起止点病变（肌肉或肌腱在骨上附着部位的病变）导致脊在骨上附着部位的病变）导致脊前韧带骨化、融合和骨赘形成前韧带骨化、融合和骨赘形成竹节样脊柱。竹节样脊柱。指甲杵状变指甲杵状变重度吸烟者出现下肢疼痛。其重度吸烟者出现下肢疼痛。其手指不仅杵状变呈鸟嘴状而手指不仅杵状变呈鸟嘴状而且出现鼓槌样外

42、观。且出现鼓槌样外观。爪形手爪形手本图显示臂丛下束支损伤本图显示臂丛下束支损伤(枪伤枪伤所致所致)时。时。尺神经和正中神经麻尺神经和正中神经麻痹痹产生完全爪形手。瘫痪的指长产生完全爪形手。瘫痪的指长屈肌屈肌(正中神经和尺神经支配正中神经和尺神经支配)挛挛缩和失去蚓状肌缩和失去蚓状肌(正中神经和尺正中神经和尺神经支配神经支配)平衡平衡(作用作用)的指长伸肌的指长伸肌的作用，导致掌指关节的伸展和的作用，导致掌指关节的伸展和指间关节的屈曲。指间关节的屈曲。尺侧偏斜沟槽尺侧偏斜沟槽（天鹅颈（天鹅颈指）指）手指向尺侧移位并件有骨间手指向尺侧移位并件有骨间肌的萎缩，是由于疼痛和废肌的萎缩，是由于疼痛和废用

43、造成、此时形成手指的天用造成、此时形成手指的天鹅颈样畸形。鹅颈样畸形。佝偻病佝偻病内翻和外翻外形或二者兼而有内翻和外翻外形或二者兼而有之。为重力机械性地压在柔软、之。为重力机械性地压在柔软、未骨化的前骨质上的结果。未骨化的前骨质上的结果。n神经系统检查神经系统检查n神经系统检查：颅神经、运动神经、感觉神经、自神经系统检查：颅神经、运动神经、感觉神经、自主神经、神经反射。主神经、神经反射。n神经反射检查：神经反射检查：n浅反射：刺激皮肤及粘膜的反应。浅反射：刺激皮肤及粘膜的反应。角膜反射：角膜反射：腹壁反射：腹壁反射：n深反射：刺激骨膜、肌腱深反射：刺激骨膜、肌腱 肱二头肌反射：肱二头肌反射：肱

44、三头肌反射：肱三头肌反射：膝腱反射：膝腱反射：风湿性舞蹈病或小舞蹈风湿性舞蹈病或小舞蹈病病(Sydenhams chorea)当让患者伸出上肢静止不动时，当让患者伸出上肢静止不动时，出现不随意的多变的运动。患者出现不随意的多变的运动。患者手指屈曲，头向一侧偏斜，手内手指屈曲，头向一侧偏斜，手内转，无目的来回摆动，伴有肌肉转，无目的来回摆动，伴有肌肉抽搐和作怪相。动作不能预测，抽搐和作怪相。动作不能预测，轻快、突发、流畅。多累及儿童轻快、突发、流畅。多累及儿童和青少年。可在链球菌感染后数和青少年。可在链球菌感染后数月发生，女孩比男孩多见。此病月发生，女孩比男孩多见。此病隐匿发生并可累及全身，数周

45、后隐匿发生并可累及全身，数周后消失。消失。汞中毒震颤汞中毒震颤此患者用汞涂抹头皮治疗脱发导致汞中毒，表现为此患者用汞涂抹头皮治疗脱发导致汞中毒，表现为共济失调和震颠。注意比较图示两行字体。上行为共济失调和震颠。注意比较图示两行字体。上行为有细运动震颤时所书；下行为治疗两年后震颤消失有细运动震颤时所书；下行为治疗两年后震颤消失时所书。时所书。三叉神经三叉神经(第五对脑神经第五对脑神经)运动原性麻痹伴咬肌、颞肌萎缩。运动原性麻痹伴咬肌、颞肌萎缩。该患者患有三又神经瘤而导致完全该患者患有三又神经瘤而导致完全性三又神经麻痹。由于下运动神经性三又神经麻痹。由于下运动神经元损害影响颞肌、咬肌及冀状肌而元损

46、害影响颞肌、咬肌及冀状肌而出现颞窝、面颊部肌肉萎缩。请注出现颞窝、面颊部肌肉萎缩。请注意左侧结膜轻度充血、而且角膜反意左侧结膜轻度充血、而且角膜反射消失。射消失。三叉神经三叉神经(第五对脑神经第五对脑神经)运动原性麻痹运动原性麻痹“张嘴！张嘴！”张嘴时因健侧翼状肌失去患张嘴时因健侧翼状肌失去患侧肌力的对抗而使下巴偏离侧肌力的对抗而使下巴偏离患侧。患侧。重症肌无力重症肌无力重症肌无力的特征是可变性重症肌无力的特征是可变性的单侧或双侧上睑下垂，可的单侧或双侧上睑下垂，可以单独发生或同时合并其它以单独发生或同时合并其它脑神经病变。脑神经病变。n病理反射：病理反射：巴彬斯基征（巴彬斯基征（Babins

47、kis sign）：）：奥喷汉姆征（奥喷汉姆征（Oppenheims sign）：）：戈登征（戈登征（Gordons sign）：）：霍夫曼征（霍夫曼征（Hoffamanns sign）：）：n脑膜刺激征：脑膜刺激征：颈项强直：颈项强直：克匿格征（克匿格征（Kernings sign）：）：布鲁金斯基征（布鲁金斯基征（Brudzinskis sign）：）：趾伸肌反射趾伸肌反射(背面观背面观)其它脚趾像扇子一样展开其它脚趾像扇子一样展开背屈。这个反射也可由紧背屈。这个反射也可由紧压胫部然后向足部下划而压胫部然后向足部下划而引出。提示为锥体束功能引出。提示为锥体束功能性障碍，而不一定是结构性障碍，而不一定是结构损伤。可见于大多救昏迷损伤。可见于大多救昏迷病例。病例。