病史询问、病历书写和诊断思维课件.pptx

1、为什么要讲究技巧为什么要讲究技巧问诊技巧问诊技巧一般项目一般项目主诉主诉体现：主要初步诊断！常见主诉类型常见主诉类型现病史现病史体现：诊断和鉴别诊断的依据！既往史既往史体现：次要初步诊断！系统回顾系统回顾个人史个人史婚姻史婚姻史月经史月经史生育史生育史家族史家族史病历的种类病历的种类病历书写基本要求病历书写基本要求住院病历的书写时限住院病历的书写时限住院病历的书写内容住院病历的书写内容住院病历的书写内容住院病历的书写内容首次病程记录规定：病程记录病程记录 一般病程记录规定：病程记录病程记录病程记录病程记录出院记录出院记录死亡记录死亡记录再次住院病历的书写内容再次住院病历的书写内容门诊病历书写要

2、求门诊病历书写要求门诊病历格式门诊病历格式门诊病历格式门诊病历格式病历书写常见缺陷病历书写常见缺陷诊断思维过程诊断思维过程诊断思维过程诊断思维过程 诊断思维过程诊断思维过程诊断思维过程诊断思维过程诊断思维原则诊断思维原则诊断的内容诊断的内容乙肝病毒相关性肾炎膜增殖性肾小球肾炎慢性肾功能不全（CKD3期）右下肢深静脉血栓形成2型糖尿病病例一病例一 病例资料病例资料黄黄，女性，女性，3535岁，已婚，营业员。岁，已婚，营业员。因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。病例一病例一 病例一病例一1 1、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？、围绕该病人

3、尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？尿频、尿急、尿痛的主要病因包括：尿频、尿急、尿痛的主要病因包括：感染性炎性刺激：膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性前列腺炎、泌尿系感染性炎性刺激：膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性前列腺炎、泌尿系统结核、妇科炎症、结肠炎、其它泌尿系统炎症（包括尿路真菌、统结核、妇科炎症、结肠炎、其它泌尿系统炎症（包括尿路真菌、支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。非感染炎性刺激：泌尿系统结石、尿道综合征、非感染性阴道炎、非感染炎性刺激：泌尿系统结石、尿道综合征、非感染性阴道炎、慢性间质性膀胱炎、理化因素（环磷酰胺、放射线）、肿瘤、异物、慢性间质性

4、膀胱炎、理化因素（环磷酰胺、放射线）、肿瘤、异物、妊娠压迫。妊娠压迫。病例一病例一应问诊以下内容：应问诊以下内容：此次起病前有无可能的诱发因素此次起病前有无可能的诱发因素近几日工作繁忙，感觉疲倦乏力；起病前一日有过性生活。近几日工作繁忙，感觉疲倦乏力；起病前一日有过性生活。尿痛性质尿痛性质呈烧灼性疼痛或刺痛感，排尿时加重，伴排尿不畅感。呈烧灼性疼痛或刺痛感，排尿时加重，伴排尿不畅感。是否伴有其它症状是否伴有其它症状伴下腹部隐痛不适，轻度头痛、恶心，发热前稍有畏寒。伴下腹部隐痛不适，轻度头痛、恶心，发热前稍有畏寒。尿液性状有无改变尿液性状有无改变尿液稍混浊、色深。尿液稍混浊、色深。起病后是否已自

5、行使用药物起病后是否已自行使用药物没有。没有。2、根据病人主诉，对尿路刺激症伴腰痛、发热应如何进一步问诊？、根据病人主诉，对尿路刺激症伴腰痛、发热应如何进一步问诊？病例一病例一应重点询问病人：应重点询问病人：有无反复尿路感染史有无反复尿路感染史2年前曾有过一次年前曾有过一次“膀胱炎膀胱炎”，在某市医院就诊后口服抗生素，在某市医院就诊后口服抗生素（阿莫西林）（阿莫西林）2天后症状消失，天后症状消失，5天后停药，之后一直未再发。天后停药，之后一直未再发。有无泌尿系统结石、肿瘤、异物史有无泌尿系统结石、肿瘤、异物史无上述病史。无上述病史。有无尿路畸形和结构异常，有无功能性梗阻（如膀胱有无尿路畸形和结

6、构异常，有无功能性梗阻（如膀胱-输尿管反流）输尿管反流）史史无上述病史，但未作过相应检查。无上述病史，但未作过相应检查。3、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？中，应重点询问哪些内容？为什么？病例一病例一有无泌尿系统结核和有无泌尿系统结核和/或肾外结核（如肺结核、盆腔结核）史或肾外结核（如肺结核、盆腔结核）史无上述病史。无上述病史。有无肾实质病变，如糖尿病肾病、多囊肾等病史有无肾实质病变，如糖尿病肾病、多囊肾等病史无上述病史。无上述病史。有无尿路器械使用（如导尿、作膀胱镜等）史有无尿路器械使用（如导尿、作

7、膀胱镜等）史无上述病史。无上述病史。有无需长期卧床的严重慢性病史；有无长期使用免疫抑制剂（如肿有无需长期卧床的严重慢性病史；有无长期使用免疫抑制剂（如肿瘤化疗、肾移植后）史瘤化疗、肾移植后）史无上述病史。无上述病史。有无不洁性生活史有无不洁性生活史无。无。3、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？询问哪些内容？为什么？病例一病例一 通过上述病史调查，了解有无尿路感染的易感因通过上述病史调查，了解有无尿路感染的易感因素，并协助排除是否为复杂性尿路感染、再发性素，并协助排除是否为复杂性尿路感染、再发性

8、尿路感染、慢性肾盂肾炎的急性发作以及性病。尿路感染、慢性肾盂肾炎的急性发作以及性病。病例一病例一应重点检查：应重点检查：体温体温体温体温38.1。背部：有无肾区（肋脊角）压痛和叩击痛背部：有无肾区（肋脊角）压痛和叩击痛左侧阳性，右侧阴性。左侧阳性，右侧阴性。腹部：有无输尿管点压痛，有无下腹部压痛腹部：有无输尿管点压痛，有无下腹部压痛无压痛。无压痛。4、根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应注、根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应注意哪些阳性体征？意哪些阳性体征？病例一病例一三大常规三大常规血常规中血常规中WBC 11.2109/L，N 0.80。尿常规中脓细胞。尿常规中脓细胞+，

9、红细胞红细胞46个个/HP，蛋白，蛋白+-。粪常规正常范围。粪常规正常范围。清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验培养培养3天，分离出大肠埃希菌，尿含菌量天，分离出大肠埃希菌，尿含菌量105/ml，对，对-内酰胺内酰胺类及喹诺酮类抗菌药敏感。类及喹诺酮类抗菌药敏感。尿涂片镜检细菌尿涂片镜检细菌平均每个视野平均每个视野1个细菌。个细菌。尿亚硝酸盐试验尿亚硝酸盐试验阳性。阳性。5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？病例一病例一肾小管功能检查：尿肾小管功能检查：尿2微球蛋白、

10、尿酸化功能试验、禁饮微球蛋白、尿酸化功能试验、禁饮10小时小时尿渗透压等尿渗透压等均在正常范围。均在正常范围。血尿素氮、肌酐测定血尿素氮、肌酐测定在正常范围。在正常范围。泌尿系统泌尿系统B超（确定有无结石、梗阻等）。超（确定有无结石、梗阻等）。B超正常。超正常。正侧位正侧位X光胸片光胸片胸片正常。胸片正常。5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？病例一病例一6、根据综合病史、体检、实验室检查结果，该病人诊断、根据综合病史、体检、实验室检查结果，该病人诊断和诊断依据及鉴别诊断是什么？和诊断依据及鉴别诊断是什么？诊断：诊断：急性肾盂肾炎病例一病

11、例一诊断依据：诊断依据：有尿频、尿急、尿痛及下腹部隐痛不适的尿路刺激症状。有尿频、尿急、尿痛及下腹部隐痛不适的尿路刺激症状。有畏寒发热、头痛、血白细胞数升高等全身感染性症状。有畏寒发热、头痛、血白细胞数升高等全身感染性症状。有腰痛、肾区压痛、叩击痛。有腰痛、肾区压痛、叩击痛。尿常规有脓尿、镜下血尿。尿常规有脓尿、镜下血尿。真性细菌尿，清洁中段尿细菌定量培养到大肠埃希菌，尿菌含量真性细菌尿，清洁中段尿细菌定量培养到大肠埃希菌，尿菌含量105/ml。病例一病例一膀胱炎主要表现为尿路刺激症状，一般无明显的全身感染症状。膀胱炎主要表现为尿路刺激症状，一般无明显的全身感染症状。慢性肾盂肾炎有反复发作尿路

12、感染史，常有一般慢性间质性肾炎表慢性肾盂肾炎有反复发作尿路感染史，常有一般慢性间质性肾炎表现，影像学检查有局灶粗糙的肾皮质疤痕，伴有相应的肾盏变形。一现，影像学检查有局灶粗糙的肾皮质疤痕，伴有相应的肾盏变形。一般在尿路有器质性或功能性梗阻时才会发生。般在尿路有器质性或功能性梗阻时才会发生。肾结核可有尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，普通细肾结核可有尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，普通细菌培养阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。如行静菌培养阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。如行静脉肾盂造影可发现肾结核病灶脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征。部分病人可有肾

13、外结核。线征。部分病人可有肾外结核。尿道综合征病人虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿道综合征病人虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿。感染性尿道综合征病人常有不洁性交史，由衣原体、支原体等致尿。感染性尿道综合征病人常有不洁性交史，由衣原体、支原体等致病微生物引起，病人有白细胞尿；非感染性尿道综合征病因未明，病病微生物引起，病人有白细胞尿；非感染性尿道综合征病因未明，病人无白细胞尿，病原体检测阴性。人无白细胞尿，病原体检测阴性。鉴别诊断：鉴别诊断中主要应与下尿路感染（膀胱炎）、慢鉴别诊断：鉴别诊断中主要应与下尿路感染（膀胱炎）、慢性肾盂肾炎急性发作、肾结核及尿道综合征相鉴别

14、。性肾盂肾炎急性发作、肾结核及尿道综合征相鉴别。树立质量法制观念、提高全员质量意识。22.9.2622.9.26Monday,September 26,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。22:10:1722:10:1722:109/26/2022 10:10:17 PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。22.9.2622:10:1722:10Sep-2226-Sep-22加强交通建设管理，确保工程建设质量。22:10:1722:10:1722:10Monday,September 26,2022安全在于心细，事故出在麻痹。22.9.2622.9.2622:10:1722:1

15、0:17September 26,2022踏实肯干，努力奋斗。2022年9月26日下午10时10分22.9.2622.9.26追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。2022年9月26日星期一下午10时10分17秒22:10:1722.9.26严格把控质量关，让生产更加有保障。2022年9月下午10时10分22.9.2622:10September 26,2022作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2022年9月26日星期一22时10分17秒22:10:1726 September 2022好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。下午10时10分17秒下午10时10分22:10:

16、1722.9.26专注今天，好好努力，剩下的交给时间。22.9.2622.9.2622:1022:10:1722:10:17Sep-22牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2022年9月26日星期一22时10分17秒Monday,September 26,2022相信相信得力量。22.9.262022年9月26日星期一22时10分17秒22.9.26谢谢大家！谢谢大家！树立质量法制观念、提高全员质量意识。22.9.2622.9.26Monday,September 26,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。22:10:1722:10:1722:109/26/2022 10:10:17

17、 PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。22.9.2622:10:1722:10Sep-2226-Sep-22加强交通建设管理，确保工程建设质量。22:10:1722:10:1722:10Monday,September 26,2022安全在于心细，事故出在麻痹。22.9.2622.9.2622:10:1722:10:17September 26,2022踏实肯干，努力奋斗。2022年9月26日下午10时10分22.9.2622.9.26追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。2022年9月26日星期一下午10时10分17秒22:10:1722.9.26严格把控质

18、量关，让生产更加有保障。2022年9月下午10时10分22.9.2622:10September 26,2022作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2022年9月26日星期一22时10分17秒22:10:1726 September 2022好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。下午10时10分17秒下午10时10分22:10:1722.9.26专注今天，好好努力，剩下的交给时间。22.9.2622.9.2622:1022:10:1722:10:17Sep-22牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2022年9月26日星期一22时10分17秒Monday,September 26,2022相信相信得力量。22.9.262022年9月26日星期一22时10分17秒22.9.26谢谢大家！谢谢大家！