中重症社区获得性肺炎的管理课件.pptx

1、Liapikou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293-303.ICU中重症社区获得性肺炎的管理 L.CN.GM.04.2019.3125背景CAP是一个重要的公共健康话题。当与流感合并统计时，CAP是美国第八大死因，同时也是发展中国家最常见的导致死亡的感染性疾病。SCAP患者病情严重，需要入住ICU，多伴有合并症，预后差，同时需要较高层次的护理在过去的十年，SCAP发生率显著增加。在欧洲，ICU入住率增加24%。然而在美国，成人因肺炎导致的住院率有所减少，可能因为儿童期注射了肺炎链球菌疫苗直接入住ICU的患者通常为脓毒性休克需要血管升

2、压和/或急性呼吸衰竭需要插管或机械通气。需入住ICU的患者死亡率达到30%40%CAP患者常常伴有心血管合并症且与短期死亡率相关延迟入住ICU可导致肺炎的迅速恶化但在入院时可能并不明显。呼吸衰竭或脓毒性休克延迟入住ICU与死亡率增加相关因此，CAP管理的重大挑战是识别急诊中无明显原因需要立即入住ICU，但具有快速发展为不良临床结局危险因素的患者Liapikou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293-303.主要内容 定义定义 肺炎肺炎严重严重程度程度 SCAP病原学病原学 早期复苏早期复苏 经验经验性抗感染治疗性抗感染治疗 调整治疗方案

3、调整治疗方案 辅助治疗 后续管理 结论 专家评论 五年观点SCAP定义SCAP 是 一个进展性疾病，在从局部炎症到系统性全身炎症过程中，可能导致一系列如下脓毒相关的并发症：败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍。患者病情进行性恶化可能源于多方面呼吸衰竭、循环衰竭、既往合并症的恶化和初始抗感染治疗失败等促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进和纤溶功能受损Liapikou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293-303.SCAP的并发症SIRS：出现如下2项情况发热(体核温度38)或提问过低(体核温度36)呼吸频率20次/分或

4、PaCO232或因为急性呼吸进展需要机械通气心率90次/分WBC12000/mm3，4000/mm 或未成熟粒细胞 10%脓毒症：患者符合SIRS的标准同时怀疑或确诊为感染重症脓毒症：脓毒症合并至少一项器官功能障碍脓毒症引发的组织灌注不足乳酸高于正常实验室上限尽管给予充足的液体复苏尿排出量0.5ml/kg/h持续2小时以上肺炎作为感染源同时急性肺损伤且PaO2/FIO2200肌酐2.0mg/dl(176.8mol/l)胆红素2mg/dl(34.2mol/l)血小板100，000/l凝血障碍(国际标准化比值1.5)感染性休克：脓毒症合并尽管给予液体复苏仍持续低血压，或高乳酸血症Liapikou

5、A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293-303.主要内容 定义定义 肺炎肺炎严重严重程度程度 SCAP病原学病原学 早期复苏早期复苏 经验经验性抗感染治疗性抗感染治疗 调整治疗方案调整治疗方案 辅助治疗 后续管理 结论 专家评论 五年观点IDSA/ATS指南中关于CAP入住ICU的标准主要标准有创机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物次要标准呼吸频率30次/minPaO2/FiO2250多肺叶浸润意识模糊/定向障碍尿毒症(BUN20mg/dL)白细胞减少(白细胞计数4*109/l)血小板减少(血小板计数100*109/l)低体温(体核温

6、度36)低血压(SBP90mmHg)，须进行积极的液体复苏肺炎严重评分(PSI)和 CURB-65 是常见的肺炎严重程度评分标准，但是不足以在SCAP中评判是否入住 ICU的。在 2019 年，IDSA/ATS 指 南中将符合一个主要标准或者是三个次要标准作为入住 ICU 的指征Liapikou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293-303.评价入住ICU的新标准 Espana 等提出的SCAP预计标准SMART-COPREA-ICU参数但是各种评价方法均有其的局限性，都不能避免 CAP 患者延迟转入 ICU 或降低其死亡率有研究表示，

7、延期转入 ICU 将使 CAP 患者的死亡率增加 2-2.6 倍Liapikou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293-303.在急诊科，需要使用血管收缩药物的在急诊科，需要使用血管收缩药物的 CAP 患者转入患者转入 ICU 的死亡率低的死亡率低于普通于普通病房病房。所以所以在急诊科，早期在急诊科，早期识别识别没有没有系统性系统性炎症反应综合征或炎症反应综合征或者脓毒性者脓毒性休克休克标记物标记物的的 CAP 患者非常患者非常重要重要炎症标志炎症标志物决定是否转入物决定是否转入ICU 已逐渐成为研究的热点已逐渐成为研究的热点Liapi

8、kou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293-303.主要内容 定义定义 肺炎肺炎严重严重程度程度 SCAP病原学病原学 早期复苏早期复苏 经验经验性抗感染治疗性抗感染治疗 调整治疗方案调整治疗方案 辅助治疗 后续管理 结论 专家评论 五年观点SCAP的病原学肺炎链球菌是肺炎链球菌是SCAP的最主要致病菌的最主要致病菌，其他依次为：其他依次为：流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌军团菌军团菌肠杆菌肠杆菌SCAP 病原中病原中金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌、G-菌菌比例比普通比例比普通CAP高高耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MR

9、SA)；对抗铜绿假单胞菌青霉素、先锋、碳青霉烯、喹诺酮类耐药的铜绿菌株；嗜麦芽寡养单胞菌；万古霉素耐药的肠球菌；鲍曼不动杆菌；产超广谱-内酰胺酶肠杆科菌及其他非发酵革兰氏阴性菌被认为是SCAP中的多重耐药菌（MDR）。Liapikou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293-303.MDR菌感染Shorr et al 研究中肺炎感染MDR的评分项目 近期住院居住在护理院血液透析入住ICUAliberti et al 研究中MDR感染的独立危险因素 90 天内住院史居住在护理院或者加强护理院MDR 感染是 CAP 目前的严峻问题，在急诊科需

10、要使用呼吸机的患者中，MDR 发生率在1/3左右Liapikou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293-303.MDR肺炎评分的作用常用检测方法 在高危人群中使用更具目的性的和侵入性病原微生物检测手段个体化经验性抗感染治疗更为合理，对于低风险患者降低不必要的广谱抗生素使用制定 MDR 肺炎评分将有助临床医生诊断和治疗策略的选择单纯使用HCAP的概念不足以判断MDR的风险因素在新的 CAP 指南中 MDR 评分将代替 HCAP，为抗感染治疗提供新选择Liapikou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 J

11、un;8(3):293-303.主要内容 定义定义 肺炎肺炎严重严重程度程度 SCAP病原学病原学 早期复苏早期复苏 经验经验性抗感染治疗性抗感染治疗 调整治疗方案调整治疗方案 辅助治疗 后续管理 结论 专家评论 五年观点脓毒症拯救指南(SCC)中重症脓毒血症和感染性休克治疗指南(一)清醒后6h内开始目标导向复苏(1C)开始晶体复苏和适当使用白蛋白(1B)当需要大量晶体来维持血压时加用白蛋白(1C)避免使用羟乙基淀粉(1C)当患者有灌注不足或者可疑的血容量减少，开始复苏使用晶体需要液30ml/kg(1C)液体管理持续到血容量不足改善(1C)去甲肾上腺素作为血管升压首选，保持平均血压在65mmH

12、g(1B)需要其他药物来维持血压时使用肾上腺素(2B)如果能够耐受，停用去甲肾上腺素后使用血管加压素0.03单位/分种(UG)避免使用多巴胺出了少数仔细考虑的患者（患者有低风险心率失常，明显的左心室收缩功能下降或者是心率减慢）(2C)在出现心肌功能下降时（如：心脏充盈压升高或心输出量降低）或者尽管血容量和平均动脉压充足，仍持续灌注不足时，注射多巴酚丁胺或联合血管升压药治疗(1C)如果液体复苏足够和血管加压治疗后血液动力学恢复稳定,避免静脉使用氢化可的松。如使用，200mg/天。急性肺损伤或ARDS，没有明显证据显示组织灌注不足时，使用保守性的液体复苏(1C)Liapikou A et al.E

13、xpert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293-303.中枢神经系统支持使用镇静药，达到特殊的剂量递增结束点(1B)如果无ARDS，尽量避免使用神经肌肉阻滞剂(1C)在早期、严重的ARDS患者中，短期(48h)使用神经肌肉阻滞剂(2C)一般支持治疗控制血糖。连续两次血糖180mg/dl(10mmol/l)，使用胰岛素，使目标血糖控制在180mg/dl(1A)预防深静脉血栓(1B)预防应急性溃疡导致的上消化道出血(1B)确诊严重脓毒症或者脓毒症休克的48小时，如果能够耐受尽量使用口服或鼻饲而不是禁食或静脉注射葡萄糖(2C)脓毒症拯救指南(SCC)中重症脓毒血症和感染

14、性休克治疗指南(二)Liapikou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293-303.早期复苏的血液动力学目标在脓毒症引发灌注不足的6h 内，早期复苏的血液动力学目标平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kg/hCVP8-12mmHg上腔静脉血氧饱和度70%混合静脉血氧饱和度在 65%积极的液体复苏是所有干预措施中最重要的步骤，能够减少血管升压治疗早期复苏的另一个建议为：在乳酸升高（标志组织灌注不足）的患者中使乳酸正常化（2C)Liapikou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293

15、-303.主要内容 定义定义 肺炎肺炎严重严重程度程度 SCAP病原学病原学 早期复苏早期复苏 经验经验性抗感染治疗性抗感染治疗 调整治疗方案调整治疗方案 辅助治疗 后续管理 结论 专家评论 五年观点经验性抗感染治疗的策略指南强调进入 ICU 中的 CAP 患者，早期、强力、适当的管理至关重要。严格按照指南操作能提高患者的生存率Shorr 等多中心研究表示，未按照指南推荐抗感染方案治疗的 SCAP 患者，会增加患者使用机械通气的几率选择适当的抗感染治疗能够最大限度的增加 SCAP 患者生存率选择适当抗生素的基础：疾病的严重性、特殊病原体出现的几率、本地区的细菌耐药形式和药物的安全性开始抗生治疗

16、前，需要采集2份血样：静脉的及导管的。SCAP患者必须在确诊后8小时内开始抗生素治疗。CAP联合脓毒症休克的患者中，诊断后抗生素的使用的延迟不能超过1小时。Liapikou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293-303.ICU中铜绿假单胞菌感染的风险因素长期使用广谱抗生素结构性肺病(支气管扩张)反复急性加重的COPD使用激素治疗营养不良HIV 和其它免疫抑制患者Liapikou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293-303.ICU中CAP抗菌药物选择无铜绿假单胞菌感染危险因素的患

17、者非抗假单胞菌的三代头孢菌素大环内酯类抗生素类或非抗假单胞菌三代头孢菌素莫西沙星或左氧氟沙星有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者抗假单胞菌头孢菌素或氨基青霉素/-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯(首选美罗培南，用量可达6g，分3次，每次2g，3次输注)加环丙沙星或大环内酯类抗生素氨基糖苷类(庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星)注：a：也可选择左氧氟沙星750mg/24h或500mg每日两次对 SCAP 患者联合抗感染治疗是一个有争论的和未来的研究热点。Rodrigue 等研究表明，在 ICU 中的 CAP 或者是休克患者，联合抗感染治疗能增加患者的生存率(OR=1.69;P=0.01)，认为联合抗感染治疗能使病

18、情严重的患者获益一般认为联合抗感染治疗主要作用为免疫调节，而非抗感染，特别是在出现宿主炎症反应时Liapikou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293-303.主要内容 定义定义 肺炎肺炎严重严重程度程度 SCAP病原学病原学 早期复苏早期复苏 经验经验性抗感染治疗性抗感染治疗 调整治疗方案调整治疗方案 辅助治疗 后续管理 结论 专家评论 五年观点调整治疗方案产杀白细胞素金黄色葡萄球菌或CA-MRSA引起的重症肺炎，导致肺部出现进行性空洞和多器官功能衰竭。抗感染治疗被推荐用于治疗坏死性肺炎，作为可供选择的静脉抗生素包括：利奈唑胺，SMZ

19、，克林霉素，利福霉素。另外可供选择的抗生素是：达福普丁和替加环素。一个重要但是未被证实的理论：利奈唑胺和克林霉素能够减少CA-MRSA 分泌毒素，但是使用克林霉素时应测试是否能诱导耐药的发生在严重病例可考虑万古霉素联合使用庆大霉素或者利福平治疗在 2009 年 H1N1 流行病中，研究流行性感冒合并肺炎的患者中，2 天之内抗病毒治疗减少机械通气 H1N1 患者的死亡率。除了使用神经氨酸苷酶抑制剂如：奥司他韦或者是扎那米韦抗病毒性肺炎，还可加用抗肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌球菌的药物治疗Liapikou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293

20、-303.辅助治疗在重症肺炎中，激素没有像脓毒性休克中那么广泛使用。目前的观点是低剂量使用激素能够减少肺炎相关的炎症反应和改善疾病进展2019 年Confalonieri的meta分析表示，低剂量的激素可以使患者生存受益在肺孢子菌肺炎中使用激素明显有效（强的松 40mg，每天两次)，在脓毒性休克患者中对液体复苏和血管收缩剂反应不好。使用静脉氢化可的松 200mg/天连续7天或者直到不需使用管收缩剂Liapikou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293-303.后续管理（一）重新评估选择抗生素辅助治疗：激素进一步或者额外的血液动力学治疗：

21、如多巴酚丁胺，肾上腺素或血管加压素是否需要进一步液体复苏在 6 小时复苏后我们必须注意以下四点：Liapikou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293-303.后续管理（二）抗生素降阶梯治疗能够减少出现耐药，减少药物毒性和减少费用。为行降阶梯治疗，每天评估抗感染治疗，一但明确病原体，必须行降阶梯治疗，选择适当的抗感染药物覆盖病原体，同时具有良好的安全性和性价比SCC和ESCMID指南中将降钙素原作为经验性抗生素治疗终止的评定方法，Schuetz等研究显示PCT在ICU和住院患者死亡率中，48小时内PCT下降 80%的阴性预测值在91%，

22、没有增加或者在72小时后增加的阳性预测值在48%，由于PCT检测费用高，需要更多的随机试验来证实指南推荐抗感染治疗为7-10天，但在金黄色葡萄球菌，真菌或者病毒和免疫缺陷患者（中性粒细胞减少）中抗感染时间适当延长Liapikou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293-303.结论SCAP患者需入住ICU治疗，死亡率高可达到50%，因此在急诊中应早期识别。创造准确和客观的预测CAP模型对入住ICU管理很重要，可避免初始不合理的抗生素治疗，减少死亡率。新的SCAP评分系统如REA-ICU和SCAP评分在无明显特征的全身反应综合征患者中应该有

23、用重症脓毒症和感染性休克需要强力、有时效的干预措施，这些干预包括早期直接干预及其他脓毒症相关的护理措施的实施感染性休克患者初始合理使用广谱抗菌治疗、联合治疗、明确病病原体使用降阶梯治疗已得到认同，对于非难治的脓毒症患者使用激素类药物可以改善预后Liapikou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293-303.专家评论关于激素治疗在SCAP中是否获益有很多争议目前的随机双盲对照试验结果表明，强的松40mg1天1次，使用1周并不能改善 CAP患者的预后Keh 等研究显示低剂量的氢化可的松使脓毒症休克患者快速达到血液动力学稳定。研究证实，氢化可

24、的松可以减弱炎症和抗炎反应，而不会减弱单核细胞和巨噬细胞的吞噬功能。在2019年的大规模多中心随机研究显示，即使氢化可的松可以纠正休克，但是不能减少脓毒症休克患者的死亡率静脉使用免疫球蛋白可能有益，但不是常规使用的药物。Kreymann的meta分析表示多价的免疫球蛋白对脓毒症和脓毒症性休克患者有明显的作用有许多研究表示大环内酯类药物有免疫调节作用，可能对CAP有效低剂量大环内酯类药物减少细胞因子和趋化因子的产生，减少细胞浸润和粘液分泌。它能够对细菌的群体感应有直接的阻滞作用，这个机制提供了大环内酯类抗生素在减少SCAP患者死亡率中的另一个有吸引力的机制研究表示，他汀类药物能减少脓毒症的进展和

25、 CAP 的并发症，目前的Yende研究表示，他汀类药物没有保护作用，在CAP患者循环血中中仅有轻度的差异，其在CAP中的作用有待于进一步研究Liapikou A et al.Expert Rev Respir Med.2019 Jun;8(3):293-303.五年观点五年观点 由于病理生理学的发展，认识和干预策略可能进一步提高新的分子生物学技术的产生如：多重实时聚合酶链反应，核糖体RNA 技术，焦磷酸测序，这些技术为早期发现病原体和降阶梯治疗提供可能，可能在CAP患者中比血培养发现细菌有更高的敏感性许多商业试剂盒的产生，这种快速的诊断和细菌敏感性检测能够取得好的临床结果，同时能够为ICU中使用广谱抗生素提供依据。从而改变抗感染治疗或抗病毒治疗新的临床前研究能够发现或者证实具有人类同质性、可作为抗感染疗效指标的生物标志物 潜在的炎症反应的位点可用于炎症调节治疗的开发谢 谢