严重心律失常的急诊治疗精选课件.ppt

1、严重心律失常的急诊治疗严重心律失常的急诊治疗丹阳市人民医院 邱林林严重心律失常严重心律失常-临床类型临床类型p快速性心律失常快速性心律失常阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速快速心房扑动、心房颤动快速心房扑动、心房颤动 -房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征 室性心动过速室性心动过速 -特发性室速（特发性室速（IVTIVT）-长长QTQT综合征与尖端扭转型室速综合征与尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动p缓慢性心律失常缓慢性心律失常严重窦性心动过缓严重窦性心动过缓 窦性静止窦性静止/窦房阻滞窦房阻滞 IIII或或IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞严重心律失常的严重心律失常的

2、急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则p病人的评价：病人的评价：血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定有无严重的症状和体征，这些症状和体征是有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致否由心律失常所致 -病史病史 -常规心电图常规心电图 -食道心电图食道心电图严重心律失常的严重心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则p若病人情况稳定：若病人情况稳定：房颤房颤/房扑房扑 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）p若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：一般超过一般超过150150次次/分心

3、率是症状和体征的原分心率是症状和体征的原因因不要过份强调心律失常的诊断，应立即准不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复备电转复急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮心 功 能 不 好电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价严重心律失常的急诊处理严重心律失

4、常的急诊处理-房颤房颤/房扑房扑p评价评价病人临床是否稳定病人临床是否稳定心功能是否受损心功能是否受损有无有无WPWWPW持续是否持续是否4848小时小时p治疗治疗控制室率控制室率转复转复抗凝抗凝严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑：房扑：类型类型严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑：房扑：要则要则抗凝抗凝严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑：房扑：要则要则严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑：房扑：严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑房扑严重心律失常的急诊处理严重心律失常的

5、急诊处理-房颤房颤/房扑房扑严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑房扑p房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征同步直流电复律：首选同步直流电复律：首选，终止房颤发作。终止房颤发作。胺碘酮胺碘酮：150mg150mg静脉注射，必要时静脉注射，必要时3030分钟后分钟后重复静脉注射重复静脉注射7575150mg150mg。之后。之后1 11.5mg/1.5mg/分分静脉维持。如无效，应立即选用同步直流电静脉维持。如无效，应立即选用同步直流电复律复律。普罗帕酮普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml70mg+5%GS 20ml，1010分钟内缓慢分钟内缓慢静注，无效者静注，无效者101

6、01515分钟后可重复，总量不分钟后可重复，总量不宜超过宜超过210mg210mg。如无效，应立即选用同步直。如无效，应立即选用同步直流电复律流电复律。严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-窄窄QRSQRS心动过速心动过速 尽量明确诊断尽量明确诊断 -12导心电图导心电图 -临床资料临床资料 -刺激迷走操作刺激迷走操作 可能的类型可能的类型 -异位性房速异位性房速 -多源性房速多源性房速 -室上速室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速q心脏正常心脏正常、血流动力学稳定：血流动力学稳定：维拉帕

7、米维拉帕米：5 5-10mg+5%GS 10-20ml 1010mg+5%GS 10-20ml 10分钟内分钟内缓慢静注，无效者缓慢静注，无效者1010分钟后可再注射一次分钟后可再注射一次，总量不超过总量不超过25mg25mg。地尔硫卓：地尔硫卓：10mg+5%GS 10-20ml 1010mg+5%GS 10-20ml 10分钟内缓分钟内缓慢静注，无效者慢静注，无效者1010分钟后可再注射一次分钟后可再注射一次。三磷酸腺苷（三磷酸腺苷（ATPATP）10-20mg+5%GS 2-5ml10-20mg+5%GS 2-5ml快快速静注速静注。普罗帕酮普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml70mg

8、+5%GS 20ml，1010分钟内缓慢分钟内缓慢静注，无效者静注，无效者10-1510-15分钟后可重复一次，总分钟后可重复一次，总量不超过量不超过210mg210mg。严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速q伴明显低血压和严重心功能不全：伴明显低血压和严重心功能不全：原则上首选直流电复律或食管心房调搏原则上首选直流电复律或食管心房调搏。西地兰西地兰：首剂首剂0.4mg+5%GS 20ml0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过半小时后

9、重复一次，总量不超过1.2mg1.2mg。-预激综合征伴有房颤史者禁用。预激综合征伴有房颤史者禁用。严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速q伴高血压伴高血压、心绞痛心绞痛、交感神经张力亢交感神经张力亢进进，首选首选-受体阻滞剂：受体阻滞剂：v美多洛尔美多洛尔：5mg+5%GS 20ml5mg+5%GS 20ml缓慢静注缓慢静注。v艾司洛尔艾司洛尔：负荷量负荷量0.3mg/kg0.3mg/kg，然后按，然后按50-50-200ug/kg/min200ug/kg/min维持量滴注维持量滴注4 4分钟分钟。严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-

10、宽宽QRSQRS心动过速心动过速p有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-室性心律失常：室性心律失常：分类分类q以心脏基础分类以心脏基础分类不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病q以预后分类以预后分类良性：无器质性心脏病；室性早搏或短阵良性：无器质性心脏病；室性早搏或短阵室性心动过速室性心动过速潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏或潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏或无症状的短阵室性心动过速无症状的短阵室性心动过速恶性：有器质性心脏病；持续室性心动过恶性：有器质性心脏病；持续室性心

11、动过速或心室颤动速或心室颤动 室性心律失常治疗：总则室性心律失常治疗：总则稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-血流动力学稳定的单形室速血流动力学稳定的单形室速p可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮

12、和胺碘酮和-阻滞剂阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮p可以使用电转复可以使用电转复严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-多形性室速多形性室速p一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤p血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理p血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长p伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速p不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂、利多卡因阻滞剂、利多

13、卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常恶性室性心律失常q 恶性室性心律失常即致命性心律失常恶性室性心律失常即致命性心律失常 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和和心室颤动的趋势心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动

14、过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或/和心室颤动和心室颤动严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常恶性室性心律失常p 病因：病因：器质性心脏病器质性心脏病 冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等心肌炎，瓣膜病，等无无器质性心脏病器质性心脏病 LQTS,Brugada LQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发性综合症，特发性室速，特发性心室扑动或心室扑动或/和心室颤动，等和心室颤动，等严重心律失常的急诊处理严重心律失

15、常的急诊处理-恶性室性心律失常：恶性室性心律失常：治疗治疗p病因治疗病因治疗 p查找并解除诱因查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等p终止发作终止发作血流动力学障碍者立即电复律血流动力学障碍者立即电复律静脉用抗心律失常药物：静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮p预防复发预防复发ICDICD无条件无条件ICDICD者可给予胺碘酮者可给予胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+阻滞剂阻滞剂心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮严重心律失常的急诊处

16、理严重心律失常的急诊处理-长长QTQT综合征和尖端扭转型室速综合征和尖端扭转型室速p 临床特征：临床特征：心电图心电图QTQT间期延长（间期延长（QTc0.45QTc0.45）多型性室性心动过速多型性室性心动过速心脏性晕厥和猝死心脏性晕厥和猝死。先天遗传性先天遗传性LQTSLQTS后天获得性后天获得性LQTSLQTS严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-长长QTQT综合征与尖端扭转室速综合征与尖端扭转室速p 获得性获得性LQTSLQTS与尖端扭转室速：与尖端扭转室速：病因病因常由药物（如常由药物（如类抗心律失常药）引起类抗心律失常药）引起电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙）电解质紊乱（

17、低血钾、低血镁、低血钙）各种原因心动过缓各种原因心动过缓也可找不到原因也可找不到原因严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-长长QTQT综合征与尖端扭转室速综合征与尖端扭转室速p获得性获得性LQTSLQTS尖端扭转室速：尖端扭转室速：治疗治疗：祛除诱因祛除诱因异丙肾上腺素：可提高心率，至异丙肾上腺素：可提高心率，至9090次次/分以上，缩短分以上，缩短QTQT间期。剂量间期。剂量1-101-10g/g/分。合并冠心病者慎用。分。合并冠心病者慎用。起搏治疗：以起搏治疗：以90-11090-110次次/分的频率起搏。分的频率起搏。硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静硫酸镁：可在上述治

18、疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射脉注射1-2g1-2g，再予，再予0.5-1g/0.5-1g/小时维持静点。小时维持静点。直流电直流电复律复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律复律。关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标p 治疗的目标治疗的目标 终止发作终止发作 预防发作预防发作p 终止发作终止发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效

19、的方法是用终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激电转复，少数病例可用快速心室刺激急诊治疗的目标急诊治疗的目标-终止发作终止发作p凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果 -可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂p血流动力学稳定者可考虑先使用药物血流动力学稳定者可考虑先使用药物文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系对象、用

20、药方法、剂量不同有很大关系不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上寄托在药物终止发作上可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律p反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同；不良作用可能协同，药物的治疗作用并不一定协同；不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制尤其是对心功能和传导系统的抑制室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化急诊治疗的目标急诊治疗的目标-终止发作终止发作p反复电转复可造成心肌损害？反复电

21、转复可造成心肌损害？所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升高），实所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升高），实际是胸大肌等骨骼肌的损伤际是胸大肌等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极者可使用粘贴式电极p如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺放置心室临时起搏电极，在

22、发作时行频率递增刺激终止激终止 急诊治疗的目标急诊治疗的目标-预防发作预防发作p在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防意义是建立预防p药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现用的出现p在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱在

23、这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱CAST研究：结果研究：结果qCASTCAST研究了抗心律失常药物抑制心梗后无症状或研究了抗心律失常药物抑制心梗后无症状或轻度症状的室早是否能降低心律失常死亡率轻度症状的室早是否能降低心律失常死亡率 -研究结果表明，研究结果表明，英卡尼、氟卡胺及莫雷西嗪治英卡尼、氟卡胺及莫雷西嗪治疗虽然能有效抑制室早，但明显增加心律失常死疗虽然能有效抑制室早，但明显增加心律失常死亡率及总死亡率亡率及总死亡率q否定了以往否定了以往“抑制心律失常即可降低死亡率抑制心律失常即可降低死亡率”的的观点，使人们

24、意识到，抗心律失常治疗并不是对观点，使人们意识到，抗心律失常治疗并不是对所有病人都有益，在某些情况下可能带来不良后所有病人都有益，在某些情况下可能带来不良后果果 CAST研究研究:启示启示q评价抗心律失常药物的疗效不能单凭其对心律失评价抗心律失常药物的疗效不能单凭其对心律失常本身的作用，更重要的是其对心律失常死亡率常本身的作用，更重要的是其对心律失常死亡率和总死亡率的影响和总死亡率的影响各类抗心律失常药物的评价各类抗心律失常药物的评价 p I 类药类药：有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能重症心功能障碍和缺血心肌

25、特别敏感，可能增加心脏病患者的死亡率，因此对心梗后或增加心脏病患者的死亡率，因此对心梗后或严重心衰病人不宜使用；严重心衰病人不宜使用；但在无明显器质心脏病的患者中，仍可选用但在无明显器质心脏病的患者中，仍可选用此类药此类药。p -受体阻滞剂：受体阻滞剂：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作为此类病人的起始治疗为此类病人的起始治疗各类抗心律失常药物的评价各类抗心律失常药物的评价 p 类药类药：胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡的复杂室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适

26、于有心功能不全者，索他洛尔的率，特别适于有心功能不全者，索他洛尔的长期疗效还有待证实。长期疗效还有待证实。胺碘酮与胺碘酮与-受体阻滞剂合用对于降低室性心律受体阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用失常的死亡率可能有协同作用p 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂：主要用于室上性心律失常和部分特发性室速的治主要用于室上性心律失常和部分特发性室速的治疗疗严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-药物的选择：药物的选择：利多卡因利多卡因 q传统以利多卡因为首选传统以利多卡因为首选 医生十分熟悉医生十分熟悉应用方法比较简单应用方法比较简单q近年来对利多卡因的疗效提出了质疑近年来对利多卡因的疗效提

27、出了质疑认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道q目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降可以选择的药物，只是它的地位有所下降严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-药物的选择：药物的选择：胺碘酮胺碘酮q 能够有效地控制恶性心律失常的发作能够有效地控制恶性心律失常的发作q 减少心律失常死亡和总死亡率减少心律失常死亡和总死亡率q

28、可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率q 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者全者严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-药物的选择：药物的选择：胺碘酮胺碘酮q电生理作用电生理作用-III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程-钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)-钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)-非竞争性抑制非竞争性抑制a a、-肾上腺素能肾上腺素能受体受体严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-药物的选择：药物的选择：胺碘酮胺碘酮减慢窦

29、性心律减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导减慢心房、房室结和房室旁路的传导降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-药物的选择：药物的选择：胺碘酮胺碘酮q 适应症适应症主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤室颤

30、-胺碘酮终止持续室速发作的效果，文献报告结胺碘酮终止持续室速发作的效果，文献报告结 果不一，总的来说不太好果不一，总的来说不太好 -主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作 上上电除颤无效的情况下，使用胺碘酮增强除颤的电除颤无效的情况下，使用胺碘酮增强除颤的效果效果（300mg，一次静注），一次静注）严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-药物的选择：药物的选择：胺碘酮胺碘酮q 适应症适应症不宜用于没有器质性心脏病的室早、短阵室不宜用于没有器质性心脏病的室早、短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮不论那种心律失常

31、，如果有心功能不全，胺不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗碘酮可以作为首选的药物治疗严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-药物的选择：药物的选择：胺碘酮胺碘酮q 禁忌症禁忌症l病窦综合症未安置起搏器者病窦综合症未安置起搏器者l高度传导障碍未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者l甲状腺功能障碍甲状腺功能障碍l已知碘过敏已知碘过敏l与可致尖端扭转型室速的药物合用与可致尖端扭转型室速的药物合用l妊娠，除非特殊情况妊娠，除非特殊情况l哺乳哺乳严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-药物的选择：药物的选择：胺碘酮胺碘酮q静脉用药用于病情严重并要求快速反应或口服

32、不静脉用药用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的情况下允许的情况下q用法用法要采取负荷量加维持量的方法要采取负荷量加维持量的方法负荷量负荷量3-5mg/kg，稀释后，稀释后10分钟内静注。如果需要，分钟内静注。如果需要，15-30分钟后可重复分钟后可重复1.5-3mg/kg维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0-1.5mg/分。以后根据病情减量。分。以后根据病情减量。静脉维持最好不超过静脉维持最好不超过4-5天。少数顽固室速病例可能需天。少数顽固室速病例可能需要更长的时间要更长的时间治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再治疗过程中出现已控制

33、的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加给一剂负荷量后将维持量增加严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-药物的选择：药物的选择：胺碘酮胺碘酮q 室速复发后的再负荷室速复发后的再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，由于胺碘酮室速的复发一般需要静脉再负荷，由于胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的效的其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小，大约是起始负荷量的用量较起始负荷小，大约是起始负荷量的60%，但应根据情况因人而异但应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大

34、于原来的再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量维持量严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-药物的选择：药物的选择：胺碘酮胺碘酮q 注意事项注意事项须在监护室进行，严密的临床和心电监护须在监护室进行，严密的临床和心电监护剂量要准确，尽量用输液泵剂量要准确，尽量用输液泵注意避免静脉炎，最好中心静脉给药注意避免静脉炎，最好中心静脉给药负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在血压，在10分钟以上完成，也可分钟以上完成，也可30分钟内静滴分钟内静滴每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期

35、间每日至少做一次心电图，记量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数等参数严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-药物的选择：药物的选择：胺碘酮胺碘酮q口服与静脉胺碘酮的关系口服与静脉胺碘酮的关系口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度文献建议文献建议 -静脉胺碘酮用至静脉胺碘酮用至45天时开始口服，采用天时开始口服，采用 较大的口服负荷量。较大的口服负荷量。-目前没有公认的静脉与口服交接的方法，目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有相关的临床试验资料没有相关的临床试验资料ICDICD在一级预防中的应用在

36、一级预防中的应用（摘自（摘自20192019年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）v冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续中诱发持续VT,VT,不能被不能被I I类抗心律失常药物所终止类抗心律失常药物所终止（I I，证据级别，证据级别A)A)v心肌梗死后心肌梗死后1 1个月或冠状动脉搭桥手术后个月或冠状动脉搭桥手术后3 3个月左个月左室射血分数室射血分数 30%(IIa30%(IIa，证据级别，证据级别 B)B)v推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理

37、检查不能行电生理检查(IIb.(IIb.证据级别证据级别 C)C)v有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如史的高危患者，如QTQT延长综合征或肥厚性心肌病延长综合征或肥厚性心肌病(IIb(IIb，证据级别，证据级别B)B)v冠心病、既往冠心病、既往MI MI、左室功能不全的患者在电生理、左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室颤或室速（试验中诱发出持续室颤或室速（IIbIIb，证据级别，证据级别B)B)ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用（摘自（摘自20192019年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NAS

38、PE指南）指南）v存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（IIbIIb，证据级别证据级别C)C)v不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的有典型或不典型的RBBBRBBB和和STST抬高抬高(Brugada (Brugada syndrome)(IIbsyndrome)(IIb，证据级别，证据级别C)C)v晚期器质性心脏病的晕厥患者，创伤或无创检查晚期器质性心脏病的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因不能确定原因(IIb

39、(IIb，证据级别，证据级别C)C)ICDICD在二级预防中的应用在二级预防中的应用（摘自（摘自20192019年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）v非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I.(I.证据级别证据级别A)A)v与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速(I.(I.证据证据级别级别B)B)v晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑受或不

40、优先考虑(I.(I.证据级别证据级别B)B)v无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗疗(I.(I.证据级别证据级别C)C)严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-窦性心动过缓：窦性心动过缓：治疗治疗pHRHR4040次次/分分、伴有头晕、乏力甚至晕厥伴有头晕、乏力甚至晕厥者者阿托品阿托品:0.5-1mg+5%GS10ml 0.5-1mg+5%GS10ml 静脉推注。静脉推注。-注意：对伴有青光眼患者禁用；注意：对伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。异丙肾上腺素异丙肾上腺素:0.5-5g

41、/min 0.5-5g/min 静脉泵（或静脉泵（或滴）入。滴）入。-注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。安置临时（或永久）人工心脏起搏器。安置临时（或永久）人工心脏起搏器。严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-IIIIII度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：治疗治疗异丙肾上腺素：异丙肾上腺素：0.5-5g/min 0.5-5g/min 静脉泵静脉泵（或滴）入。（或滴）入。-注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。安置临时（或永久）人工心脏起搏器。安置临时（或永久）人工心脏起搏器。