肾病内科不宁腿综合征查房课件.ppt

1、 肾病内科一病区肾病内科一病区 患者，女，64岁，因血肌酐高6年，腿部不适2年，头昏半年入院，患者自诉近半年感头晕，伴黑矇，伴明显的全身瘙痒、双下肢不适，起床活动后能缓解。入院诊断为：慢性肾炎、CKD5期、肾病高血压；右前臂动静脉内瘘术后；不宁腿综合征不宁腿综合征；抑郁症。治疗：硝苯地平、美托洛尔降压；力素护心、桂哌齐特改善循环，普拉克索治疗不宁腿，黛力新治疗抑郁；保甲维辅助治疗，左卡尼汀对症治疗。1、概述2、流行病学3、病因4、发病机制5、临床表现6、相关检查7、诊断标准8、治疗9、护理措施u1945年由瑞典神经病学家Ekbon首先对8例病人进行了详细描述后并于1945正式称之为不宁腿综合征

2、（不安腿综合征）；也称为Ekbom综合征u不宁腿综合征(Restless legs Syndrome，RLS)在临床上并不少见u对健康虽然没有直接威胁，但病情重的病人十分痛苦，而轻的病人又经常延误诊断u老年好发老年好发u女性女性 男性男性u不同人种的患病率：不同人种的患病率：西方人种高发西方人种高发u阳性家族史：阳性家族史：6565，常染色体显性遗传。，常染色体显性遗传。4040岁前起病：常有家族史岁前起病：常有家族史 5050岁后起病：家族史少，常伴周围神经病岁后起病：家族史少，常伴周围神经病uRLSRLS患者一级亲属患患者一级亲属患RLSRLS的风险增加的风险增加3.33.3倍倍 uRLS

3、可能是潜在的遗传因素和（或）环境因素作用的复杂疾病。uRLS分为遗传性、特发性和症状性。u症状性RLS1.可能与铁缺乏有关:如见于缺铁性贫血、妊娠期和尿毒症尿毒症。2.多发性神经病、类风湿性关节炎、脊髓病变、甲状腺功能亢进或减退症、帕金森病、2型糖尿病和多发性硬化等合并RLS常见，其间是否存在病理生理联系尚不清。3.抗精神病药物抗精神病药物（酚噻嗪、锂剂、三环类）、多巴胺受体阻滞剂、咖啡因等也可引起RLS。q铁代谢异常铁代谢异常 q多巴胺功能异常多巴胺功能异常q铁是酪氨酸羟化酶的辅酶和多巴胺铁是酪氨酸羟化酶的辅酶和多巴胺D2D2受体的辅助因受体的辅助因子子q该酶控制酪氨酸代谢特别是线粒体中的氧

4、化代谢，该酶控制酪氨酸代谢特别是线粒体中的氧化代谢，从而影响多巴胺的合成从而影响多巴胺的合成q铁铁摄取障碍可使脑黑质摄取障碍可使脑黑质多巴胺能神经元受损多巴胺能神经元受损，从而，从而影响多巴胺系统功能影响多巴胺系统功能q缺铁时缺铁时RLSRLS症状明显加重，口服铁剂症状明显减轻症状明显加重，口服铁剂症状明显减轻q孕妇孕妇RLSRLS发病率增加可能与缺铁有关发病率增加可能与缺铁有关缺铁引起缺铁引起RLSRLS的可能机制的可能机制影响影响多巴胺能神经元多巴胺能神经元的代谢的代谢q中枢多巴胺能系统功能障碍中枢多巴胺能系统功能障碍 多巴胺受体阻断剂胃复安会加重症状多巴胺受体阻断剂胃复安会加重症状 多巴

5、胺多巴胺D D2 2和和D D3 3受体激动剂疗效好受体激动剂疗效好q病理：人脑纹状体以外区域多巴胺能病理：人脑纹状体以外区域多巴胺能D D2 2D D3 3神经元逐渐缺失神经元逐渐缺失中枢多巴胺能系统障碍中枢多巴胺能系统障碍证据证据q周围神经异常：感觉和运动神经传导速度异常 多无神经体征和周围神经紊乱 电镜没有发现神经末梢结构异常q血管因素 腿部代谢产物堆积，运动促进血液循环，症状减轻 血管扩张剂可以减轻症状 引起引起RLSRLS的其他可能机制的其他可能机制下下 肢肢异常感觉和强迫动作异常感觉和强迫动作睡眠障碍睡眠障碍睡眠中周期性腿动睡眠中周期性腿动u部位部位：发生于下肢的一种自发的、难以忍

6、受的、痛苦的异常感觉，以腓肠肌最常见，大腿、足部或上肢偶尔也可以出现，通常为对称性。u异常感觉：异常感觉：下肢深部或骨头内撕裂、蠕动、刺痛、烧灼、瘙痒感。持续数秒或1分钟，反复发生。患者往往形容“没有一个舒适的地方可以放好双腿”。有一种急迫的强烈要运动的感觉。u强迫性动作强迫性动作：患者被迫踢腿、活动关节或者按摩腿部，并导致过度活动。休息时出现症状，活动可以部分或者完全缓解症状。一夜数次发生，具有典型的昼夜规律，多出现在晚上和上半夜，发作高峰在午夜与凌晨3点之间。失眠是其必然的结果，对患者精神状态、认知功能及生活质量产生不良影响。u睡眠中周期性肢动睡眠中周期性肢动(PLM)(PLM)：大多数患

7、者伴发，发生在快速动眼相睡眠期的单侧或双侧下肢周期性反复出现刻板样不自主运动，形式多样。典型为大趾节律性背伸及踝部背曲，偶有髋膝屈曲，类似巴彬斯基征，可将患者惊醒。周期性肢动指数增高可支持RLS。u本病呈慢性病程本病呈慢性病程，可长达数十年，病程中波动明显，多为良性过程。特发性RLS随年龄增长病情可加重或出现缓解后复发。u神经系统检查无异常，偶可发现糖尿病性或尿毒症性周围神经病变等u此病无特异性实验室检查，可明确继发性RLS病因。血常规、血清铁、血清铁蛋白、叶酸、维生素B12可了解是否存在缺铁性贫血或巨幼红细胞性贫血；肌酐肌酐可了解是否存在肾功衰竭u多导睡眠图：多导睡眠图：可记录反映睡眠中下肢

8、异常运动的肌电位变化，并可能出现睡眠潜伏期延长、夜间觉醒次数增多和睡眠率下降等特征u暗示性制动试验暗示性制动试验：要求患者清醒睁眼在倾斜45度的床上双腿伸直。RLS患者1h内双侧胫前肌浅表肌电图可记录到醒时周期性肢体运动，同时使用100mm水平直观模拟标尺评价腿部不适感。国际不宁腿综合征工作组诊断标准（2003）1、RLS的基本诊断标准 2、支持性临床特点（协助诊断疑似病例）3、相关的临床特点1 1、RLSRLS的基本诊断标准的基本诊断标准 （1）活动双腿的强烈愿望，通常伴有腿部不适感或不愉快感引起（有时存在强烈的活动欲望而不伴不适感，有时除双腿也可累及上肢及身体其他部位）（2）在休息或不活动

9、如卧位或直位时有强烈活动欲或不适感出现或加重 （3）活动如行走或伸展，至少在活动继续时可部分或完全缓解强烈的活动欲或不适感 （4）强烈的活动欲或不适感在晚上或夜间较白天加重，或仅发生在晚上或夜间（当症状非常严重时夜间加重可不被察觉，但以前必须出现过）。2 2、支持性临床特点（协助诊断疑似病例）、支持性临床特点（协助诊断疑似病例）（1）家族史：RLS患者一级亲属患病率是正常人群的35倍。（2）多巴胺能治疗有效：应用与帕金森病治疗剂量相比极小量的左旋多巴或多巴胺受体激动剂治疗RLS，几乎所有患者在早期有效。（3）周期性肢动：至少85%的RLS患者出现睡眠中周期性肢动，但周期性肢动也经常见于其他疾病

10、和老年人。3 3、相关的临床特点、相关的临床特点（1）自然临床过程：本病的临床过程变化较大。发病年龄50岁，起病常较隐匿。50岁后起病，症状常较突然且严重。一些患者病程为间断性，可自发缓解。（2）睡眠障碍：RLS睡眠障碍发病率较高，制定治疗方案时需特殊考虑，常为就诊主要原因。（3）医学评价/体格检查通常正常，对诊断无帮助，除非RLS合并其他疾病或继发性RLS。应特别检查铁的情况，因为铁储备减少（血清铁蛋白50ug/L）是可处理的重要潜在危险因素。还应检查是否存在周围神经病和神经根病，这些疾病可能与RLS有关，尽管还不确定，可能需要不同治疗。临床疑似病例行多导睡眠图和暗示性制动试验。3 3、相关

11、的临床特点、相关的临床特点（1）自然临床过程：本病的临床过程变化较大。发病年龄50岁，起病常较隐匿。50岁后起病，症状常较突然且严重。一些患者病程为间断性，可自发缓解。（2）睡眠障碍：RLS睡眠障碍发病率较高，制定治疗方案时需特殊考虑，常为就诊主要原因。（3）医学评价/体格检查通常正常，对诊断无帮助，除非RLS合并其他疾病或继发性RLS。应特别检查铁的情况，因为铁储备减少（血清铁蛋白50ug/L）是可处理的重要潜在危险因素。还应检查是否存在周围神经病和神经根病，这些疾病可能与RLS有关，尽管还不确定，可能需要不同治疗。临床疑似病例行多导睡眠图和暗示性制动试验。RLSSleepdisturban

12、ce睡眠障碍睡眠障碍Sensorysymptoms感觉症状感觉症状Daytimesymptoms日间症状日间症状Mood&depression情绪障碍和抑郁情绪障碍和抑郁一般治疗一般治疗 改善睡眠卫生习惯，建立规则的睡眠模式，避免接触影响睡眠的因素如酒精和咖啡，适度运动，松弛疗法，按摩，生物电反馈等。原发性原发性RLSRLS药物治疗：药物治疗：n多巴胺能药物n多巴胺受体激动剂继发性继发性RLSRLS病因治疗病因治疗 如血清铁蛋白50.2g/L或铁饱和度16%可诊断铁缺乏，给予硫酸亚铁和维生素c口服，直到血清铁蛋白升至50.2g/L或铁饱和度20%时停止补铁。补充VB12和叶酸治疗巨幼细胞性贫血

13、。治疗甲状腺功能异常等。治疗率治疗率专家认为，确诊为专家认为，确诊为RLS的病人对治疗的接受度非常高的病人对治疗的接受度非常高q 由RLS引起的睡眠障碍会严重影响到病人的日常生活，病人主观意愿表现为迫切需要接受治疗q 目前用于治疗RLS的药物效果好，对症状有明显改善，患者能明显感受治疗益处，q 治疗RLS所需的药物剂量低，病人的花费不高，不会产生经济压力，治疗治疗专家认为目前治疗RLS主要是控制症状控制症状，提高病人的生活质量。提高病人的生活质量。p 药物是最主要的控制症状方式药物是最主要的控制症状方式，当然需要排除禁忌症(如妊娠)p 在治疗的过程中，医生不会根据患者的特征、疾病的严重程度、发

14、作频率医生不会根据患者的特征、疾病的严重程度、发作频率等进行分类等进行分类，而是直接选择药物。p 目前RLS的治疗尚不成熟，没有规范的治疗模式p 目前可用于治疗RLS的药物非常有限，选择余地小p 对原发性和继发性的原发性和继发性的RLS在症状治疗模式上没有差别。在症状治疗模式上没有差别。23我有一个病人，得了这个病，晚上不能睡觉，弄到后面都离婚了，他自己也很着急要治原发性原发性RLSRLS分级治疗分级治疗 RLS是一种常见的可治疗可治疗的慢性感觉运动障碍性疾病，并非所有的患者均需要药物治疗，因此评价症状并量化其严重程度其严重程度非常重要。n轻度患者可根据需要在特殊场合用药（如航空旅行、观赏歌剧

15、等）n中至重度患者需要规律用药。治疗方案个体化，根据患者的主要症状、严重性和耐受性而不同。n经验提示严重的RLS一旦用药即需终生治疗，对严重的难治性患者可考虑联合用药本患者采用本患者采用药物药物p目前用于控制RLS症状的药物 心得总结：专家指出多巴胺受体激动剂最为有效多巴胺受体激动剂最为有效，森福罗优于泰舒达。专家都提及到左旋多巴使用一段时间后会导致症状加提及到左旋多巴使用一段时间后会导致症状加重重，都很关注患者长期治疗效果。专家们倾向于单药治疗单药治疗。对于症状控制不好的患者，往往先增加剂量增加剂量，仍无效时不同类别的药物交替处方不同类别的药物交替处方。25p非麦角类多巴胺非麦角类多巴胺D2

16、/D3D2/D3受体激动剂受体激动剂 对D2受体有高度的特异性和完全的内在活性 对D3受体的亲和力大于对D2或D4受体的亲和力p吸收迅速：吸收迅速：Tmax 2hTmax 2hp生物利用度：生物利用度：90%90%p半衰期：半衰期：8-12h8-12h普拉克索药理学特点普拉克索药理学特点p治疗中度至极重度RLS患者安全安全/有效有效p无论在夜间或是日间均能获得全面改善全面改善：-RLS症状的严重程度 -睡眠质量（主客观的评价指标）-日间症状 -疾病相关的情绪障碍 -生活质量p快速起效快速起效：以最低的剂量在用药1周时即可有效p使用方便使用方便：Qn 口服,伴或不伴食物均可，睡前2h服用p耐受性

17、好耐受性好普拉克索治疗普拉克索治疗RLSRLS疗效和安全性疗效和安全性普拉克索普拉克索片说明书片说明书护理措施护理措施u心理护理心理护理 保持良好心态，抑郁和焦虑情绪会加重不安腿的症状，所以患者应该凡事持乐观态度，学会心胸豁达、忍让包容，在处理日常琐事时要拿得起、放得下，能“糊涂”时，就不必太较真u饮食护理饮食护理 除多巴胺神经系统功能障碍外，缺铁性贫血、妊娠、吸烟、高脂饮食等均可导致RLS。对于维持性血液透析伴 RLS 的患者，应以优质高蛋白饮食为主，注意补充铁剂、叶酸和维生素 B12；糖尿病患者进食糖尿病饮食；戒烟酒，禁咖啡、浓茶等。合理调整饮食结构，保持均衡饮食和营养，避免 RLS诱因护

18、理措施护理措施u透析护理透析护理 RLS 患者透析期间，观察其病情变化、尿量情况，及时反馈，便于医生调整透析次数或透析剂量。体内大分子毒素的蓄积可能是导致维持性血液透析患者出现 RLS 的主要原因。目前研究显示，血液灌流联合血液透析能明显改善血液透析患者的 RLS 症状，但血液灌流费用较高，而且治疗周期较长，容易加重患者的心理负担。护理沟通时，要让患者了解 RLS 的原因和危害，以及治疗的必要性和长期性，得到患者的理解和支持。护理措施护理措施u健康宣教健康宣教调整睡眠方式，因为不宁腿的症状主要发生在晚上和夜间睡眠时，所以，在晚上患者可有意延迟上床睡眠时间，直到困意十足，眼皮睁不开时再上床睡觉。

19、可以在晚间睡觉前进行适当锻炼，特别是腿部锻炼巧妙安排生活和工作，因为不宁腿综合征的症状也可以出现在白天静止时，所以，患者应对自己所处的环境多加留意，采取相应的保护措施注意温度变化，大多数不宁腿患者觉得天气变凉和气候潮湿会加重不安腿的症状。所以晚间睡眠时应保持温暖的环境。腿部有发凉畏寒感的患者，睡前可洗个温水浴或泡脚。反之，也有的患者在夏季气温较高时，不安腿的症状较重，如果患者存在腿部烧灼、发热感，上床前可以进行一次凉水浴，或用凉水泡脚避免接触刺激性物质，尼古丁、咖啡因等物质具有兴奋神经系统的功能，可加重不安腿的症状 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based s

20、tudy CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、

21、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题

22、.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护

23、理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内

24、容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，

25、激发护生学习积极性老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师

26、指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。（一）、教学准备：（一）、教学准备：1 1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）