esd专家共识解读ppt课件.ppt
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1、 消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗专家共识解读治疗专家共识解读山东大学第二医院消化内科山东大学第二医院消化内科朱孔锡朱孔锡 消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗专家共识治疗专家共识2019年年8月月18日在厦门日在厦门 周平红周平红 蔡明琰蔡明琰 姚礼庆整理姚礼庆整理内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术 (endoscopic submucosal dissection,(endoscopic submucosal dissection,ESDESD)是指利用各种电刀对大于是指利用各种电刀对大于2 cm的病变进行黏膜下
2、剥离的的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术内镜微创技术 随着内镜器械的不断发展随着内镜器械的不断发展,ESD已成为消化道早癌及癌前已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法病变的首选治疗方法在我国在我国,ESD应用于临床始于应用于临床始于2019年年,经过经过6年的不懈努年的不懈努力力,目前该技术已日益普及目前该技术已日益普及由于由于ESDESD技术难度较大技术难度较大,各地开展水平参差不齐各地开展水平参差不齐因此因此,由上海复旦大学附属中山医院内镜中心牵头由上海复旦大学附属中山医院内镜中心牵头,于于20192019年年8 8月月1818日在厦门日在厦门,集合了我国集合了我国3030位相关领域的专
3、位相关领域的专家家,遵照循证医学的原则遵照循证医学的原则,参考了大量国内外文献及专参考了大量国内外文献及专家们的经验家们的经验,结合国内各地的实际情况结合国内各地的实际情况,起草了我国起草了我国 消化道黏膜病变消化道黏膜病变ESDESD治疗专家共识治疗专家共识本意见将随着本意见将随着ESDESD技术的发展不断更新完善技术的发展不断更新完善 一 疗效与风险(一一)疗效疗效-疗效评估的疗效评估的3个定义个定义:(1)整块切除整块切除(en bloc resection):病变在内镜下一次性被整块切除病变在内镜下一次性被整块切除(2)完整切除完整切除(complete resection/R0 re
4、section):整块切除标本整块切除标本在病理学水平达到水平切缘和垂直切缘均阴性在病理学水平达到水平切缘和垂直切缘均阴性 (3)治愈性切除治愈性切除(curative resection):无或低淋巴结转移风险的完无或低淋巴结转移风险的完整切除整切除 例如例如,胃部完整切除病变黏膜下浸润深度低于胃部完整切除病变黏膜下浸润深度低于500 m且且无血管淋巴浸润者无血管淋巴浸润者,为治愈性切除为治愈性切除 一 疗效与风险 *目前目前,对于对于胃早癌胃早癌的疗效报道较多的疗效报道较多,ESD治疗胃早癌可以达治疗胃早癌可以达到较高的整块切除率到较高的整块切除率(92%97%)和完整切除率和完整切除率(
5、73.6%94.7%)5年总生存率和年总生存率和5年疾病生存率分别为年疾病生存率分别为96.2%97.1%和和100%一 疗效与风险*对于对于早期食管癌早期食管癌疗效疗效,相关文献有限相关文献有限 食管食管ESD的整块切的整块切除率为除率为90%100%,完整切除率为完整切除率为87.9%97.4%对于病对于病变局限在上皮或黏膜固有层的变局限在上皮或黏膜固有层的5年生存率为年生存率为100%,病变浸病变浸润深度超过黏膜固有层的为润深度超过黏膜固有层的为85%*结合国内外单中心报道结合国内外单中心报道,综合分析综合分析13个治疗中心个治疗中心2719例患例患者的数据者的数据:结直肠结直肠ESD的
6、整块切除率的整块切除率82.8%(61.0%98.2%)治愈性切除率为治愈性切除率为75.5%(58.0%95.6%)其长期生存数据还有待进一步研究其长期生存数据还有待进一步研究一 疗效与风险 (二二)治疗风险治疗风险 ESD治疗风险主要包括治疗风险主要包括 出血出血 穿孔穿孔 疼痛疼痛一 疗效与风险 出血是最常见的并发症出血是最常见的并发症,其中以术中出血较为常见其中以术中出血较为常见 以胃部为例以胃部为例,Gotoda等发现等发现,ESD术中出血以胃部上术中出血以胃部上1/3的的病变较常见病变较常见;迟发性出血表现为术后迟发性出血表现为术后030 d出现呕血或黑出现呕血或黑粪粪,主要与病变
7、大小和部位有关主要与病变大小和部位有关 胃胃ESD穿孔率为穿孔率为1.2%9.7%即使是一个技术较成熟的治疗中心即使是一个技术较成熟的治疗中心,胃胃ESD穿孔率一般也有穿孔率一般也有4%左右左右 但这些穿孔可通过金属夹夹闭但这些穿孔可通过金属夹夹闭 胃胃ESD术后出血率为术后出血率为0.6%15.6%一 疗效与风险 (二二)治疗风险治疗风险 食管食管ESD的穿孔率为的穿孔率为06%,术后出血率几乎为术后出血率几乎为0,食管,食管ESD术后局部复发率为术后局部复发率为0.9%1.2%结直肠结直肠ESD的穿孔的穿孔率为率为4.7%,术后出血率为术后出血率为1.5%,局部复发率为局部复发率为1.2%
8、ESD术后的疼痛一般较轻微术后的疼痛一般较轻微,通常患者可以忍受通常患者可以忍受 一 疗效与风险 (二二)治疗风险治疗风险 ESD并发症的发生与患者的病情并发症的发生与患者的病情 操作者的技术与经验以操作者的技术与经验以及设备器械条件等有关及设备器械条件等有关 一些与患者有关的因素将增加一些与患者有关的因素将增加ESD的风险的风险,如高龄如高龄 凝血功能异常凝血功能异常 免疫抑制免疫抑制 肝肾功肝肾功能严重受损以及其他心肺合并症等能严重受损以及其他心肺合并症等 术者应慎重权衡患者的利益与潜在风险术者应慎重权衡患者的利益与潜在风险,严格掌握操作适严格掌握操作适应证应证,采取必要的防范措施采取必要
9、的防范措施,最大限度地降低风险最大限度地降低风险 二 条件与准入 1.开展开展ESDESD应具备的医疗设备条件应具备的医疗设备条件:ESD应该限于应该限于二级甲等二级甲等以上有合法资质的医疗单位开展以上有合法资质的医疗单位开展,医院应设有消化内科医院应设有消化内科 普通外科普通外科 胸外科胸外科 麻醉科和重症麻醉科和重症监护室以及设施齐备的内镜室监护室以及设施齐备的内镜室 因因ESD的工作的工作需要多学科需要多学科相互协同完成相互协同完成,建议建立多学科合作研讨机制建议建立多学科合作研讨机制 开展开展ESD工作的单位应保持相当规模工作的单位应保持相当规模(大于大于5000例次例次/年年)的内镜
10、诊疗工作量的内镜诊疗工作量,建议年平均完成建议年平均完成ESD的例数不少于的例数不少于100例例次次 开展例数过少不利于技术水平的提高和工作经验的开展例数过少不利于技术水平的提高和工作经验的积累积累,操作风险也相应增加操作风险也相应增加 二 条件与准入实施实施ESD的操作室应设施完备的操作室应设施完备,应配备有应配备有 麻醉呼吸机麻醉呼吸机 心电心电 血压血压 脉搏以及氧饱和度的监测脉搏以及氧饱和度的监测设备设备,有供氧与吸引装置有供氧与吸引装置,并备有规定的急救药品和抢救并备有规定的急救药品和抢救器材器材 开展开展ESD最基本的设备包括最基本的设备包括:胃肠镜胃肠镜 切开刀切开刀 黏膜下黏膜
11、下注射液注射液 注射针注射针 透明帽透明帽 内镜专用的高频电发生器内镜专用的高频电发生器 金属夹和止血钳金属夹和止血钳等等 所有器械应符合相关的消毒灭所有器械应符合相关的消毒灭菌要求菌要求,一次性物品应按有关规定处理一次性物品应按有关规定处理,常用易损的器械常用易损的器械应有备品应有备品二 条件与准入 2.2.开展开展ESDESD应具备的人员资格应具备的人员资格:ESD需要有合法资质的医生需要有合法资质的医生 助手及护士团队协同完成助手及护士团队协同完成,团队中应有团队中应有高级技术职务的医生高级技术职务的医生,须由高年资主治医师职称以上须由高年资主治医师职称以上 经过正规培训经过正规培训的人
12、员主持工作的人员主持工作 建议根据建议根据ESD操作的难易程度操作的难易程度,实施分级操作实施分级操作 术者应熟练掌握各种术前诊断方法:如染色术者应熟练掌握各种术前诊断方法:如染色 放大放大 超声内镜等技术超声内镜等技术 熟练掌握内镜黏膜切除术熟练掌握内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)与与内镜分片黏膜切除术内镜分片黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection,EPMR)二 条件与准入 2.开展开展ESDESD应具备的人员资格应具备的人员资格:ESD的主要操作者及其助手的主要操作者及其助手:必须接受过规范
13、化的专业技术培训必须接受过规范化的专业技术培训 胃胃ESD的操作人员培训一般要经过以下的操作人员培训一般要经过以下4个阶段个阶段:(1)学习胃学习胃ESD相关知识相关知识(2)现场观摩现场观摩(3)动物实验动物实验(4)正式操作正式操作正式操作时正式操作时,一般从简单病变入手一般从简单病变入手,即位于胃部下即位于胃部下1/3 较小较小和无溃疡的病变和无溃疡的病变 需在上级医师指导下完成至少需在上级医师指导下完成至少30例胃例胃ESD后后,方可独立操作方可独立操作二 条件与准入 2.开展开展ESDESD应具备的人员资格应具备的人员资格:结直肠结直肠ESD操作因其难度高操作因其难度高 风险大风险大
14、,需要更严格的需要更严格的培训培训 操作者在接受结直肠操作者在接受结直肠ESD训练前训练前,首先应达到首先应达到如下要求如下要求:(1)能熟练完成结肠镜检查能熟练完成结肠镜检查(大于大于1000例例)(2)能运用染色或放大内镜判断病变的范围和深度能运用染色或放大内镜判断病变的范围和深度(3)至少完成至少完成30例胃例胃ESD手术手术二 条件与准入 2.开展开展ESDESD应具备的人员资格应具备的人员资格:结直肠结直肠ESD培训需经以下几个阶段培训需经以下几个阶段:(1)学习结直肠学习结直肠ESD相关知识相关知识(2)至少观摩至少观摩10例结直肠例结直肠ESD(3)至少协助至少协助10例结直肠例
15、结直肠ESD操作操作4)行行ESD术前诊断性检查术前诊断性检查(染色或放大染色或放大)(5)正式操作正式操作正式操作时正式操作时,从下段直肠病变入手从下段直肠病变入手 需在上级需在上级医师指导下完成至少医师指导下完成至少30例结直肠例结直肠ESD后后,方可方可独立操作独立操作二 条件与准入 2.开展开展ESDESD应具备的人员资格应具备的人员资格:食管食管ESD因其操作空间小因其操作空间小 且受食管蠕动和心脏搏且受食管蠕动和心脏搏动的影响动的影响,难度较高难度较高,需在熟练掌握胃和结直肠需在熟练掌握胃和结直肠ESD后开展后开展 其培训阶段基本同结直肠其培训阶段基本同结直肠ESD三 ESD适应证
16、适应证(一一)早期食管癌及癌前病变早期食管癌及癌前病变(二二)早期胃癌及癌前病变早期胃癌及癌前病变 (三三)早期结直肠癌及癌前病变早期结直肠癌及癌前病变 三 ESD适应证(一一)早期食管癌及癌前病变早期食管癌及癌前病变1.相关术语定义相关术语定义:早期食管癌早期食管癌:指病变局限于黏膜及黏膜下层指病变局限于黏膜及黏膜下层,无论有无无论有无淋巴结转移淋巴结转移m1期期:指病变仅局限于黏膜层的上皮层指病变仅局限于黏膜层的上皮层,未破坏基底膜未破坏基底膜m2期:病变浸润基底膜期:病变浸润基底膜,侵入黏膜固有层侵入黏膜固有层m3期:病变浸润黏膜肌层期:病变浸润黏膜肌层癌变浸润黏膜下层的上癌变浸润黏膜下
17、层的上1/3 层层 中中1/3 层和深层和深1/3 层层,相应分期为相应分期为sm1,sm2和和sm3 食管癌前病变食管癌前病变:指业已证实与食管癌发生密切相关的指业已证实与食管癌发生密切相关的病理变化病理变化,主要包括鳞状上皮不典型增生等主要包括鳞状上皮不典型增生等消化管壁的超声下五层结构消化管壁的超声下五层结构三 ESD适应证 2.ESD适应证适应证:(1)大于大于15 mm的食管高级别上皮内瘤变的食管高级别上皮内瘤变(2)早期食管癌早期食管癌:结合染色结合染色 放大和放大和EUS等检查等检查,确定病确定病变的范围和浸润深度变的范围和浸润深度,局限于局限于m1 m2 m3或或sm1且临且临
18、床没有血管和淋巴管侵犯证据的高床没有血管和淋巴管侵犯证据的高-中分化鳞癌中分化鳞癌(3)伴有不典型增生和癌变的伴有不典型增生和癌变的Barrett食管食管(4)姑息性治疗姑息性治疗:侵犯深度超过侵犯深度超过sm1 低分化食管癌和心低分化食管癌和心肺功能较差而不能耐受手术的高龄患者或拒绝手术者肺功能较差而不能耐受手术的高龄患者或拒绝手术者,需结合术后放疗需结合术后放疗三 ESD适应证 (二二)早期胃癌及癌前病变早期胃癌及癌前病变 1.早期胃癌早期胃癌:指病变局限于黏膜及黏膜下层的胃癌指病变局限于黏膜及黏膜下层的胃癌,而不论而不论其大小及是否有淋巴结转移其大小及是否有淋巴结转移 胃癌前病变胃癌前病
19、变:指业已证实与胃癌发生密切相关的病理变化指业已证实与胃癌发生密切相关的病理变化,主要包括胃黏膜上皮内瘤变主要包括胃黏膜上皮内瘤变 肠化生等肠化生等 2.早期胃癌的分型早期胃癌的分型:隆起型隆起型(0型型);表浅病变型表浅病变型(0型型)和凹陷型和凹陷型(0型型)0型可分为型可分为3种亚型种亚型,即表浅隆起型即表浅隆起型(0a)平坦型平坦型(0b)和表浅凹陷型和表浅凹陷型(0c)三 ESD适应证(二二)早期胃癌及癌前病变早期胃癌及癌前病变 3.ESD适应证适应证:(1)不论病灶大小不论病灶大小,无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌(2)肿瘤直径小于或等于肿瘤直径小于或等
20、于30 mm,合并溃疡存在的分化型黏膜内癌合并溃疡存在的分化型黏膜内癌(3)肿瘤直径小于或等于肿瘤直径小于或等于30 mm,无合并溃疡存在的分化型无合并溃疡存在的分化型sm1黏膜下癌黏膜下癌(4)肿瘤直径小于或等于肿瘤直径小于或等于20 mm,无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌(5)大于大于20 mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变的胃黏膜上皮内高级别瘤变(6)EMR术后复发或再次行术后复发或再次行EMR困难的黏膜病变困难的黏膜病变(7)高龄高龄 或有手术禁忌证或有手术禁忌证 或疑有淋巴结转移的黏膜下癌或疑有淋巴结转移的黏膜下癌,拒绝手术者可拒绝手术者可视为视为ESD相对
21、适应证相对适应证三 ESD适应证 (三三)早期结直肠癌及癌前病变早期结直肠癌及癌前病变1.早期结直肠癌早期结直肠癌:指病变局限于黏膜及黏膜下层的结直指病变局限于黏膜及黏膜下层的结直肠癌肠癌,而不论其大小及是否有淋巴结转移而不论其大小及是否有淋巴结转移结直肠癌前病变结直肠癌前病变:指业已证实与结直肠癌发生密切相指业已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化关的病理变化,包括腺瘤包括腺瘤 腺瘤病和与炎性肠病相关腺瘤病和与炎性肠病相关的异型增生及畸变隐窝灶的异型增生及畸变隐窝灶(aberrant crypt foci,ACF)伴异型增生等伴异型增生等三 ESD适应证 2.结直肠黏膜的腺管开口分型结直肠黏
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