CPN-多灶性纤维性甲状腺炎的感性认识课件.ppt

1、多灶性纤维性甲状腺炎的感性认识多灶性纤维性甲状腺炎的感性认识1(Am J Surg Pathol 2015;39(3):416424)2n多灶性纤维性甲状腺炎：多灶性纤维性甲状腺炎：一种不好识别一种不好识别的疾病的疾病单元单元56例报告例报告nFellegara G,Rosai J.Multifocal Fibrosing Thyroiditis：Report of 55 Cases of a Poorly Recognized Entity.nAm J Surg Pathol 2015;39（3）:416-424.3摘要摘要n在会诊过程中，作者认识到一种甲状腺炎的特殊形式：多灶性纤维化多灶性

2、纤维化，绝大多数可见周围反应性非典型性滤泡。作者查阅了有关该情况的会诊报告和AFIP第3系列相关甲状腺肿瘤，作为“多灶性纤维性甲状腺炎”或者“多灶性硬化性甲状腺炎”（很少用）是一种描述性的术语，强调其良性/炎症性、多样性以及发病机理不详的本质属性。本研究的目的是为了更好的定义该过程的形态学特征和相关临床资料。为此，检索了Rosai教授在1989年1月-2009年10月期间会诊资料中编码为多灶性纤维性甲状腺炎或多灶性硬化性甲状腺炎的病例。4n确认具有上述所列特征的病例共计55例，其中女性51例（93%），男性4例（7%）（女:男=12.75），年龄范围15-71岁（平均年龄47.03岁，中位年龄

3、44.5岁）。n显微镜下，所有病例均有多灶性纤维化，其数量为2-51个/每例（平均16个），平均直径3mm（范围0.36-15.1mm）。大小形状多种多样，单一病灶彼此也不一样，特征性的表现为细胞稀少的中心纤维化混合富于细胞的周围区域。有些滤泡结构出现在周围疤痕中，在较小程度上，这些疤痕内陷入的滤泡是反应性和修复性（非典型性）的复合改变，类似于恶性。作者探讨了与其它良性和恶性甲状腺病变的鉴别诊断并推测其发病机制可能与甲状腺微乳头状癌有关。摘要摘要5n星状（疤痕样）纤维灶常见于甲状腺组织切片中，有时是一个诊断陷阱。尤其是在低倍镜下，主要的鉴别诊断是良性反应性组织（做为对损伤反应的形态学表现）和硬

4、化性（通常乳头状）癌两者之间。n多数实例，高倍镜下正确解读越来越明了，但是有些病例，疤痕周围或者内陷的非肿瘤性滤泡结构呈明显的复合性反应性和修复性改变，典型的结构扭曲变形伴核不规则和拥挤。结果形成假浸润性生长结构和细胞的非典型性，可能会导致过诊断。导言导言6n作者认为多数病例这些多灶性星状纤维灶是分散于腺体中，通常伴有滤泡的形态学改变，滤泡陷于纤维间质中或者位于纤维组织和周围实质交界面处，形态学类似于乳头状癌。n在作者的病理报告和先前一些出版物中，作者查阅这些改变称为“多灶性纤维性甲状腺炎（MFT）”或者“多灶性硬化性甲状腺炎”（不常用），这是一种描述性术语，强调其多灶性及良性本质属性。n本研

5、究的目的是更好的定义这一病变过程的临床和形态学特征，主要放在与其它良恶性病变，尤其是乳头状癌的鉴别诊断上。此外，作者推测其发病机理并探讨与所谓的隐匿性甲状腺乳头状癌硬化型变异的可能关系。目前归入WHO分类微乳头状癌（2004年）。导言导言7case55：A,低倍扫描甲状腺实质内可见两个明显的星状纤维灶低倍扫描甲状腺实质内可见两个明显的星状纤维灶8尽管两个灶大小形状类似，但是右边（尽管两个灶大小形状类似，但是右边（C）硬化（燃尽）外观要比左边（）硬化（燃尽）外观要比左边（B）的更明显。）的更明显。9D：左边病灶周围可见滤泡修复性/反应性改变（B插图的高倍）10case36：A,该纤维灶位于被膜下

6、区，保持一个三角形。11B,至于实质内被膜下纤维灶，以滤泡结构扭曲变形为特征常伴有乳头形成，出现核拥挤和重叠（图A的方框高倍观）12case33：较大的纤维灶，外观形态温和13case8：A,汇合性的较大纤维束被甲状腺实质分隔呈结节状，给人一种“肝硬化”样的外观。14B,高倍镜下结节周围的滤泡以反应性/修复性改变为特征（图A方框内高倍）（HE）15case48：较大疤痕的中心硬化区陷入的滤泡 16较大疤痕中心硬化区陷入的滤泡形成一个假浸润性结构（图较大疤痕中心硬化区陷入的滤泡形成一个假浸润性结构（图A方框内的高倍）方框内的高倍）17case16：出现了滤泡广泛的反应性/修复性改变以及筋膜炎样的

7、间质（插图），较小的纤维灶有一个增生活跃的外观18case12：A,纤维灶中心是微乳头状癌19B 纤维灶中心的微乳头状癌的高倍20C，纤维灶周围以反应性/修复性滤泡为特征，D，形态学与疤痕中心显著的微乳头状癌不同21讨论讨论n甲状腺标本纤维化区域比较常见，可能是第二种甲状腺好发疾病，是最不常见的会诊病变之一，作者将其解读为甲状腺炎的一种形式-多灶性星状纤维化，常伴有周围滤泡的反应性非典型性，作者称其为“多灶性纤维性甲状腺炎”（MFT），一个描述性名称，强调其可能的良性/炎症性、多中心性和未知病因的本质属性。n这种病例与其它最常见的甲状腺疾病一样，女性比男性较多见。MFT常伴有其它非肿瘤性甲状腺

8、疾病（如结节性增生和淋巴细胞性甲状腺炎），但是，除了这些病变在普通人口中复发率高之外，其发病机制可能并无关联。22n尽管这种特殊类型的甲状腺炎的发病率目前还不清楚，但是这种少见病变主要见于中年女性患者是非常明确的。根据作者20年超过1万例甲状腺检查的经验，依据自己的诊断标准仅仅发现55例。可是，除外仅据推测这是会诊中最棘手的病例这一事实之外（比如这些病例与乳头状癌鉴别诊断尤为困难），作者猜测这些数字有可能低估了MFT真实的发病率。n鉴别诊断包括几个良性和恶性过程。讨论讨论23鉴别诊断鉴别诊断n结节状（腺瘤样）增生：结节状（腺瘤样）增生：n尤其是在一些旺织性MFT病例，相邻的纤维性病灶彼此可以互

9、相连接，形成大的纤维带，而在多数进展期病例，腺体呈多结节样改变，类似于结节性增生。可是，结节性增生的增生结节部分周围绕以薄的纤维束，而MFT的结节被含有扩张血管的厚胶原束分隔。此外，也像肝硬化常见的胆管，甲状腺滤泡位于残留的实质和纤维组织交界面（如：新形成的结节周围），在纤维灶周围可见典型的类似反应性/修复性的改变。24Nodular hyperplasia of thyroid gland,with secondary cystic and hemorrhagic areas.25结节状增生的低倍镜观，增生的结节缺乏包膜，主要由嗜酸细胞构成26一些扩张滤泡的一极聚集着成团增生活跃的的小滤泡（

10、所谓的Sanderson小膨出）27另外一些滤泡形成乳头状突起突向囊性滤泡腔，这一特征可能导致与乳头状癌混淆28n桥本甲状腺炎：桥本甲状腺炎：n这种病变使人想到疾病终末期的纤维化，其特征是更多弥漫性均质化的纤维包裹滤泡，伴广泛的上皮细胞嗜酸性改变，也可显示反应性非典型和鳞状上皮化生。nLi等最近描述了一个IgG相关的特殊类型桥本甲状腺炎，显著的淋巴浆细胞浸润伴明显的滤泡间纤维化。根据上述作者的观察，临床表现不同于非IgG相关性桥本甲状腺炎，主要基于患者多为年轻人，女比男比率低。在其4/105例研究中，包括2/28例IgG甲状腺炎和2/77例非IgG甲状腺炎患者表现为瘢痕样纤维化。假如真是如此，

11、这些病例和作者的病例具有很多相同特征，作者没有做IgG免疫标记（因为缺少必要的组织块），作者不能除外就是相关疾病单元的这种可能。可是，属于作者的这一系列更好发于中年妇女和明显的缺少浆细胞的浸润。鉴别诊断鉴别诊断29桥本甲状腺炎的甲状腺切面，外观类似于增生性的淋巴结炎30桥本甲状腺炎显示淋巴滤泡伴有明显的生发中心和嗜酸细胞性滤泡上皮31桥本甲状腺炎伴有广泛的纤维化，滤泡上皮萎缩和鳞状化生32nRiedel甲状腺炎（甲状腺炎（Riedel甲状腺肿、侵袭性甲状腺炎）甲状腺肿、侵袭性甲状腺炎）n这是一个罕见过程，遗传学上属于特发性疾病，称为炎症性纤维性硬化。这组疾病常见于成人和年长患者，女性仅稍微多于

12、男性。假如出现这种症状，临床常怀疑是恶性。显微镜下，包括实质广泛被疤痕样透明变性纤维组织替代，伴有斑片状富于浆细胞的炎症细胞，常含有嗜酸细胞。该过程常延伸至甲状腺包膜以外，累及周围骨骼肌，这一特征在MFT中罕见。另一诊断Riedel甲状腺炎的线索是中等厚度的静脉壁被炎症取代，周围绕以纤维组织，MFT常缺少这一特征，其慢性炎症常见于陈旧性的纤维性硬化灶，在扩张的血管周围常形成血管周围鞘，缺少真正的血管炎。鉴别诊断鉴别诊断33Riedel甲状腺炎，显示硬化、慢性炎症和实质萎缩甲状腺炎，显示硬化、慢性炎症和实质萎缩34Riedel甲状腺炎中的静脉的炎症甲状腺炎中的静脉的炎症35n触诊性甲状腺炎（多灶

13、性肉芽肿性甲状腺炎）触诊性甲状腺炎（多灶性肉芽肿性甲状腺炎）1975年Carney等描述了这种疾病单元，与MFT伴有多灶性炎症及偶见多核异物巨细胞具有相同的组织学改变。该过程累及少数滤泡，仅罕见的病例播撒到滤泡间区。其结果是多灶性触诊性甲状腺炎病灶比MFT中描述的要小，纤维化程度更轻。而且，MFT所见的滤泡增生/修复性改变不是该疾病单元的特征。再者，多灶性触诊性甲状腺炎每个单一病例所描述的病变显示相同的组织学发展阶段，提示在较短周期内病因起作用。与此相反，MFT的不同进展阶段的纤维灶是一种引发事件，可能以反应性方式起作用。鉴别诊断鉴别诊断36肉芽肿性甲状腺炎显示以甲状腺滤泡为中心的多发性肉芽肿

14、肉芽肿性甲状腺炎显示以甲状腺滤泡为中心的多发性肉芽肿37所谓的所谓的“触诊性甲状腺炎触诊性甲状腺炎”，一种常见的偶然发现，一种常见的偶然发现38n细针引导穿刺造成的组织学改变细针引导穿刺造成的组织学改变n显示和MFT重叠的形态学特征。而前者纤维灶的数量比MFT所见的数量少。并且，通常可见足够的创伤证据（尤其是出现陈旧性和新近的出血）。鉴别诊断鉴别诊断394041n乳头状癌乳头状癌n除外MFT结构和细胞的特征之外，最有意义的鉴别诊断是伴恶性肿瘤。事实上，包括目前约67%的病例，要求会诊的目的担心可能为恶性，尤其是乳头状癌的变异，以前公认的隐藏性硬化性癌和无包膜硬化性癌，包括当前分类的微乳头状癌。

15、n该病变常以星状外观和丰富的间质为特征。尽管两种病变中有结构改变的重叠，如形成滤泡变形/拉长和乳头状结构，但是甲状腺上皮细胞的非典型反应性改变位于MFT比较活跃的纤维灶周边，在正常实质接触面逐渐的消失，支持这些区别的标准存在，确定病变的终点是非常困难的。n尽管微乳头状癌时常也是多中心，但是MFT的纤维化灶通常数量更多（平均16个灶/例）。而且核内假包涵体和砂粒体-乳头状癌的两个最有标志性的特征在MFT中从未看到过。鉴别诊断鉴别诊断42n无可否认，MFT可能是一种不同于乳头状癌的疾病单元的这种假设不除外两者的发病机理有可能相关联。沿着这一系列，作者发现12例MFT患者伴乳头状癌病灶，其中7例位置

16、上与MFT相关。尽管这些纤维化成分可能代表了肿瘤生长的一种诱导反应还是假说（换句话说，微乳头状癌先于和诱导了纤维化），事实上，人们常会发现在同一个甲状腺内另外的多个纤维灶具有相同的特征，但是缺少肿瘤成分却支持纤维灶先于肿瘤发病的假说。其后的另一建议：MFT中所观察到另一改变可能代表了肿瘤发生学的变化。遵循这些系列，最近，Chui等针对慢性淋巴细胞甲状腺背景上描述的滤泡上皮增生灶提出了“滤泡上皮异型增生”的术语。在反应性改变和类似恶性改变之间的这些病灶以不同程度的细胞非典型性和结构扭曲变形为特征（如出现PTC样核的改变）。鉴别诊断鉴别诊断43n基于这些形态学和免疫表型特征，作者提出滤泡上皮异型增

17、生代表了早期癌前病变。其它器官观察到纤维化和恶性之间的关联，最好的2和例子就是乳腺（放射状瘢痕导致的导管癌）和肺（特发性肺纤维化和所谓的疤痕癌导致的腺癌），在这两个过程中，纤维灶或许代表了损伤反应，上皮结构陷于纤维化中，导致类似于MFT所见的反应性形态学改变。这些提示可能是共同的潜在机制-病变组织内各种损伤刺激增生诱导上皮组织出现异型性改变。后者可能是一种不间断致癌过程的最早形态学证据。nFrank（Endocr Pathol.2014;25:23640）最近发表文章研究MFT和PTC两者之间的关联，观察了7例两种病变都有。在纤维灶和PTC之间他们没有发现两者之间的地形关系。而且，MFT无1例

18、具有BRAF基因突变。基于上述所见，作者认为：尽管他们不除外MFT可能代表了一个“PTC发病机理的早期阶段”，但是，在MFT和mPTC之间缺少相关发病机制的证据。有一点非常重要，在同一研究中，仅2（2/7）例诊断为PTC的有BRAF突变。鉴别诊断鉴别诊断44微乳头状癌典型的星形外观微乳头状癌典型的星形外观45高倍镜下，微小乳头状癌的表现与较大的乳头状癌没有不同高倍镜下，微小乳头状癌的表现与较大的乳头状癌没有不同46结论结论n作者建议：MFT代表了宿主对损伤的一种反应，在个体诱导损伤和刺激局部组织反应方面，倾向于是一种尚不明了的媒介。类似于疤痕愈合相似的过程。n主要的鉴别诊断是微乳头状癌。除了出

19、现重叠的形态学特征之外，有些MFT可能代表了瘤前病变。显然，必须补充临床和进行分子学研究来测验这种假设。4748多灶性硬化性甲状腺炎多灶性硬化性甲状腺炎n作者提议将过去几年逐渐认识并增多的一类疾病命名为“多灶性硬化性甲状腺炎”，其特征是贯穿于腺体中有多个（有时数不清）纤维化病灶，常呈放射状结构，低倍镜下，其形态外观难与微乳头状癌区分，但高倍镜下，可以看出没有肿瘤性腺体成分。疤痕中常见陷入的扭曲变形的滤泡，内衬泡状核（但看起来不透明）细胞（伴所谓的反应性非典型性），有时在纤维束和周围实质交界面处也可见旺织性滤泡增生性改变。偶尔，1-2个这种疤痕样纤维灶含有微乳头状癌。49n类似于乳腺、肺和其它器

20、官的病变，其发病机制尚不清楚。基本问题是：哪种病变在先？是纤维化还是癌？n作者倾向的解释是：最初有多中心损伤，导致放射状疤痕形成，随后可能有或没有滤泡上皮增生。这些上皮开始呈增生/修复性表现，但是很少会进展为一个或更多的微乳头状癌。在这点上，该病变可以被视为有些类似乳腺的纤维疤痕，后者也可能开始于损伤所诱导的疤痕，随后常伴有疤痕周围的旺织性导管增生，偶而可能会进展为一个低级别（通常为小管）癌。n另一观点认为这一病变代表了多中心性的微小乳头状癌继发纤维化，由于常可见相当多的病灶而不太可能（乳头状癌当然也可以是多中心性，但是几乎不可能达到如此程度）。而且关键是病变中出现的滤泡尚未达到乳头状癌的诊断标准（当然，如果癌发生在其中时要另当别论）。n多灶性纤维性甲状腺炎可见于其它方面正常的甲状腺或发生在桥本甲状腺炎的背景之上。除了都具有丰富的胶原沉积之外，多灶性纤维性甲状腺炎与Riedel甲状腺炎并无关联。多灶性硬化性甲状腺炎多灶性硬化性甲状腺炎50case1n女37岁，发现颈前包块10天，n甲状腺右侧叶触及一大小约3x3cm肿物，质硬，边界欠清，无压痛，甲状腺左侧叶为 触及明显肿物。51左叶冰冻右叶冰冻峡部冰冻峡部冰冻52左叶冰冻右叶冰冻峡部冰返峡部冰返53左叶冰返右叶冰余峡部冰余峡部冰余54左叶冰返右叶冰余峡部冰余峡部冰余55