《中医学》四诊课件.ppt

1、第 五 章 四 诊 概论 1、四诊的定义：四诊：是中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，即：望、闻、问、切四种方法。2、四诊的基本原理：基于整体观念基础上“司外揣内”、“以表知里”、“知常达变”、“由此及彼”。概论 3 3、四诊的内容：、四诊的内容：望诊望诊:、局部表现局部表现、排泄物、分泌物等。排泄物、分泌物等。闻诊闻诊:语声大小，呼吸粗细，咳嗽的轻重等。语声大小，呼吸粗细，咳嗽的轻重等。问诊问诊:问症状问症状、病因、病情变化、诊治经过等。、病因、病情变化、诊治经过等。切诊切诊:切脉切脉、按肌肤、俞穴等。、按肌肤、俞穴等。四诊之首四诊之首：望而知之谓之神：望而知之谓之神望诊是医生通过观察病人

2、的神色形态、局部表现 、舌象、分泌物和排泄物的变化来诊察病情的方法。扁鹊擅长望诊。第一节 望诊望诊第一节 望诊望诊 一、全身望诊：通过观察病人的神、色、形、态等整体表现，从而对疾病的寒热虚实、病情的轻重缓急和预后形成一个初步的、总体的认识。全身望诊望神（一）、望神 神：狭义之神是指人的神志、意识和思维活动。广义之神是指高度概括的人体生命活动的外在体现。望神时的观察要点是：神情、眼神、神色和体态。项目神志语言两目呼吸面色形体动作反应饮食意义得神神清语利神清语利精彩有神精彩有神平稳平稳面色荣润面色荣润肌肉丰满肌肉丰满动作自如动作自如反应灵敏反应灵敏如常如常正气无正气无损伤损伤少神神疲懒言神疲懒言少

3、神或啼少神或啼哭无泪哭无泪短气短气面色少华面色少华肌肉松软肌肉松软动作缓慢动作缓慢反应迟钝反应迟钝少食少食正气轻正气轻度受损度受损失神神衰语乱神衰语乱晦暗晦暗气微气微喘促喘促面色无华面色无华形体羸瘦形体羸瘦动作反应动作反应失于常态失于常态不能不能食食五脏精五脏精气衰败气衰败假神突然神清突然神清语多语多突然浮光突然浮光外露外露两颧泛红两颧泛红如妆如妆突然突然食欲食欲亢进亢进精气衰精气衰竭阴阳竭阴阳离决离决 神气盛衰的程度和临床意义全身望诊望色 指观察人体皮肤、黏膜和其它体表组织器官的颜色和光泽。常色：指人体生理状态下的颜色和光泽。主色：人体一生中基本保持不变的肤色。客色：随季节、气候和地理环境的

4、影响，人的肤色亦产生相应变化的颜色。全身望诊望色 病色：疾病过程中出现的异常肤色。其中明润光泽而含蓄者为善色；晦暗枯槁而败露者为恶色。五色主病及临床意义五色主病及临床意义：全身望诊望色 五色主病及临床意义五色主病及临床意义：青色青色：主痛、寒、瘀血、惊风：主痛、寒、瘀血、惊风 赤色赤色：主热：主热 黄色黄色：主湿、虚、黄疸：主湿、虚、黄疸 白色白色：主虚、寒、失血：主虚、寒、失血 黑色黑色：肾虚、水饮、瘀血。：肾虚、水饮、瘀血。附：三色主病及临床意义：绀：绀：紫黑、紫黑、灰黑灰黑青紫气机失常，血行阻滞，气不养血，血色不荣寒、痛、惊恐郁怒紫黑或青黑病情加重黧黑肾精亏虚黄赤黄赤偏淡：淡黄、黄胖、萎

5、黄淡黄主血虚；黄胖伴水湿潴留；萎黄多为气血两虚。偏深：黄疸、红、潮红黄疸分为阴黄与阳黄；红为血热气盛；潮红多为虚热。白白淡白气血衰少苍白（青白相兼）兼血行不畅；多为寒、痛、惊恐郁怒所致晄白兼有水气，多为阳虚水湿上泛。全身望诊望形 1、形体强弱：主要反映脏腑的虚实和气血的盛衰。2、胖瘦：主要反映阴阳气血的偏盛偏衰。湿胖型和瘦火型全身望诊望态 主要观察病人形体的姿势和动作形态。主要观察病人形体的姿势和动作形态。内容：内容：动静、抽搐、偏瘫、痿痹。动静、抽搐、偏瘫、痿痹。局部望诊 望头面：望五官：望颈项躯体：望皮肤：望毛发：局部望诊望目、望咽喉 望目：五轮学说 五脏六腑之精气皆上注于目；目可以反映五

6、脏精气的盛衰和五脏病变情况。望咽喉：主要反映肺胃和肾的情况。局部望诊望排出物 排出物包括分泌物和排出物；通过对排出物形、色、质、量的观察，可以了解脏腑功能的盛衰和疾病的寒热属性。望痰、涎、涕、唾 望呕吐物 望大、小便 望经、带及局部分泌物痰痰 寒痰寒痰清稀色白、灰清稀色白、灰黑点黑点 热痰热痰痰黄质稠痰黄质稠 湿痰湿痰痰多色白易咯痰多色白易咯 燥痰燥痰痰少而粘难咯痰少而粘难咯 脓血痰脓血痰肺痈肺痈 痰中带血痰中带血肺络损伤肺络损伤五、望五、望 舌舌（一）舌的组织结构（一）舌的组织结构 舌舌 背背（舌面粘膜舌面粘膜）轮廓乳头轮廓乳头分布于舌根部分布于舌根部蕈状乳头蕈状乳头舌尖边部较多舌尖边部较多

7、丝状乳头丝状乳头舌苔的主要组成舌苔的主要组成 舌舌 底：舌下络脉。底：舌下络脉。舌舌望舌 舌诊的依据（舌象形成的原理）1、舌与脏腑经络的关系 2、舌与气血津液的关系 3、舌体与舌苔的形成望舌 舌的脏腑分部舌的脏腑分部 舌尖舌尖 心肺心肺 舌中舌中 脾胃脾胃 舌根舌根 肾肾 舌边舌边 肝胆肝胆舌诊的方法与注意事项 对患者的要求：坐位或仰卧位；面对光线明亮处；尽量张口，充分暴露舌体；自然伸舌，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下；伸舌时不能过分用力；伸舌时间不能过长。舌诊的方法与注意事 对医生的要求：观舌顺序：先看舌体、舌质，再看舌苔，最后看舌下；观察舌面的顺序：舌尖、舌中、舌边、舌根；一次望舌时间不宜

8、过长；必要时采用刮舌验苔法。舌诊的方法与注意事项舌诊的方法与注意事项 望舌的注意事项：1光线的影响 2饮食或药品的影响 3口腔状况对舌象的影响 注意事项注意事项（1）光线）光线（2）饮食影响）饮食影响（3）染苔）染苔（4）季节、时间）季节、时间（5）年龄）年龄舌诊的内容舌诊的内容望舌质望舌质舌的舌的神、色、形、态神、色、形、态 （候脏腑气血的盛衰）（候脏腑气血的盛衰）望舌苔望舌苔苔质、苔色苔质、苔色 （候邪气的浅深、胃气的有无）（候邪气的浅深、胃气的有无）正常舌象正常舌象：淡红舌、薄白苔。：淡红舌、薄白苔。淡红舌、薄白苔淡红舌、薄白苔舌诊正常人的舌象特征：淡红舌、薄白苔淡红舌、薄白苔 舌色淡红

9、而红活鲜明，舌质滋舌色淡红而红活鲜明，舌质滋润，舌体大小适中，柔软灵活润，舌体大小适中，柔软灵活自如，胖瘦大小适中，无异常自如，胖瘦大小适中，无异常形态；舌苔均匀薄白而润，干形态；舌苔均匀薄白而润，干湿适中，不黏不腻，其下有根，湿适中，不黏不腻，其下有根，揩之不去。揩之不去。舌诊的内容舌诊的内容望舌质望舌质 1、望舌神 2、望舌色 3、望舌形 4、望舌态舌诊的内容舌诊的内容望舌神望舌神 舌质荣润舌质荣润舌质干枯舌质干枯 意义意义：荣：荣有神有神 枯枯无神无神舌诊舌神主要指舌的荣枯。舌神主要指舌的荣枯。舌诊的内容舌诊的内容望舌色望舌色（1）淡白舌）淡白舌 舌象舌象：舌色较淡红舌浅，白色：舌色较淡

10、红舌浅，白色多多 多而红色少。多而红色少。主病主病：阳虚证：阳虚证淡白胖嫩湿润淡白胖嫩湿润 气血不足气血不足淡白瘦薄淡白瘦薄 舌淡苔白有齿印舌淡苔白有齿印舌诊舌色的变化有：淡白、红、绛、紫、青。舌色的变化有：淡白、红、绛、紫、青。（2）红、绛舌）红、绛舌 舌象舌象：舌色呈鲜红色（红舌），：舌色呈鲜红色（红舌），或深红色（绛舌）。或深红色（绛舌）。主病主病：实热证：实热证舌红绛苔黄舌红绛苔黄 阴虚证阴虚证舌红绛少苔舌红绛少苔 或无苔或无苔 舌红无苔舌红无苔舌诊 舌红苔黄舌红苔黄舌诊的内容舌诊的内容望舌色望舌色舌诊的内容舌诊的内容望舌色望舌色 （3）青、紫舌）青、紫舌 舌象舌象：舌色呈青色或紫色。

11、：舌色呈青色或紫色。主病主病：热入营血：热入营血舌紫绛苔焦黄舌紫绛苔焦黄 阴寒内盛阴寒内盛舌青苔白或灰黑舌青苔白或灰黑 血瘀证血瘀证舌紫暗或紫斑舌紫暗或紫斑 舌紫暗、紫斑舌紫暗、紫斑舌诊舌诊的内容舌诊的内容望舌色望舌色舌色特征主病淡白淡白舌舌舌色较淡红色浅淡主虚证、寒证淡而胖嫩主阳气虚弱淡而瘦薄主气血两虚红色红色舌色较淡红色为深主热证全舌红、舌尖红、舌边红舌红苔粗、舌红少苔或无苔绛色绛色舌色深红甚于红色主热甚、主瘀绛而起刺、绛而干燥裂纹绛有瘀点、绛而少苔或无苔青色青色舌色淡紫无红主阴寒、瘀血紫色紫色舌色绛而黯主气血壅滞、瘀血舌诊的内容舌诊的内容望舌形望舌形 （1）老嫩）老嫩 舌象舌象：舌体坚敛

12、苍老者为老舌；：舌体坚敛苍老者为老舌；舌体浮胖娇嫩者为嫩舌。舌体浮胖娇嫩者为嫩舌。老舌老舌舌诊舌形变化有：舌形变化有：老嫩、胖大、肿胀、瘦薄、点刺、裂纹。老嫩、胖大、肿胀、瘦薄、点刺、裂纹。主病主病：老舌主实证：老舌主实证 嫩舌主虚证嫩舌主虚证嫩舌嫩舌舌诊的内容舌诊的内容望舌形望舌形 （1）老嫩）老嫩 舌象舌象：舌体坚敛苍老者为老舌；：舌体坚敛苍老者为老舌；舌体浮胖娇嫩者为嫩舌。舌体浮胖娇嫩者为嫩舌。老舌老舌舌诊舌形变化有：舌形变化有：老嫩老嫩、胖瘦、点刺、胖瘦、点刺、裂纹裂纹、齿印齿印、舌疮、舌疮、舌下脉络舌下脉络。主病主病：老舌主：老舌主实证实证 嫩舌主嫩舌主虚证虚证嫩舌嫩舌舌诊的内容舌诊

13、的内容望舌形望舌形 （2）胖大、肿胀）胖大、肿胀 舌象舌象：舌体大而厚，甚则肿胀而不能回缩。：舌体大而厚，甚则肿胀而不能回缩。主病主病：水湿痰饮：水湿痰饮 舌体胖大色淡舌体胖大色淡 心脾积热心脾积热 舌体红肿疼痛舌体红肿疼痛舌诊肿胀舌肿胀舌胖大舌胖大舌舌诊的内容舌诊的内容望舌形望舌形 （3）瘦薄舌）瘦薄舌 舌象舌象：舌体瘦小而薄。：舌体瘦小而薄。主病主病：气血两虚：气血两虚舌淡白瘦小舌淡白瘦小 阴虚火旺阴虚火旺舌红绛瘦小舌红绛瘦小 舌诊舌淡白瘦薄舌淡白瘦薄舌红绛瘦小舌红绛瘦小舌诊的内容舌诊的内容望舌形望舌形 （4）点刺舌）点刺舌 舌象舌象：蕈状乳头肿胀高突，：蕈状乳头肿胀高突，甚则形如芒刺。甚

14、则形如芒刺。主病主病：实热证。：实热证。舌红点刺舌红点刺舌诊舌诊的内容舌诊的内容望舌形望舌形 （5）裂纹舌）裂纹舌 舌象舌象：舌面上出现各种裂纹或裂沟，深：舌面上出现各种裂纹或裂沟，深 浅不一。浅不一。主病主病：热盛伤阴：热盛伤阴舌红苔黄干有裂纹舌红苔黄干有裂纹 阴虚液枯阴虚液枯舌有裂纹而苔少舌有裂纹而苔少舌红干有裂纹舌红干有裂纹舌诊舌诊的内容舌诊的内容望舌形望舌形 （6）齿印舌）齿印舌 舌边有齿痕，常与胖大舌并见。舌边有齿痕，常与胖大舌并见。主脾虚、水湿内停。主脾虚、水湿内停。舌诊舌诊的内容舌诊的内容望舌形望舌形 （7）舌下络脉）舌下络脉 正常舌下络脉色淡红，润而有津。正常舌下络脉色淡红，润

15、而有津。舌下络脉青紫曲张舌下络脉青紫曲张 气滞血瘀气滞血瘀舌诊舌下络脉青紫曲张舌下络脉青紫曲张舌诊的内容舌诊的内容望舌态望舌态（1）强硬舌）强硬舌 舌象舌象：舌体板硬强直，运动不灵。：舌体板硬强直，运动不灵。主病主病：热入心包：热入心包舌强硬而色红绛舌强硬而色红绛 热盛伤津热盛伤津舌强硬而色红绛舌强硬而色红绛 风痰阻络风痰阻络舌强而歪斜舌强而歪斜舌强硬色红舌强硬色红 舌诊舌态变化有：强硬、痿软、歪斜、颤动、吐弄、短缩。舌态变化有：强硬、痿软、歪斜、颤动、吐弄、短缩。舌诊的内容舌诊的内容望舌态望舌态 （2）痿软舌）痿软舌 舌象舌象：舌体软弱，无力运动及伸缩。：舌体软弱，无力运动及伸缩。主病主病：

16、气血俱虚：气血俱虚舌淡白而痿软舌淡白而痿软 阴液亏虚阴液亏虚舌痿软而红绛少苔舌痿软而红绛少苔舌诊舌诊的内容舌诊的内容望舌态望舌态 （3）歪斜舌）歪斜舌 舌象舌象：伸舌时舌体不由自主地歪向一侧。：伸舌时舌体不由自主地歪向一侧。主病主病：中风、：中风、中风先兆。中风先兆。舌诊舌诊的内容舌诊的内容望舌态望舌态 （4）颤动舌）颤动舌 舌象舌象：舌体震颤、抖动，不能自止。：舌体震颤、抖动，不能自止。主病主病：肝风内动。：肝风内动。舌诊（5）吐弄舌）吐弄舌 舌象舌象：舌伸出口外不收者为吐舌；舌微露出口，：舌伸出口外不收者为吐舌；舌微露出口，旋即收回，或反复舐口唇者为弄。旋即收回，或反复舐口唇者为弄。主病主

17、病：心脾积热（吐舌）；动风（弄舌）。：心脾积热（吐舌）；动风（弄舌）。舌诊的内容舌诊的内容望舌态望舌态 （6）短缩舌）短缩舌 舌象舌象：舌体紧缩，不能伸出。：舌体紧缩，不能伸出。主病主病：寒凝筋脉：寒凝筋脉 舌短缩而色淡紫或青紫舌短缩而色淡紫或青紫 气血虚衰气血虚衰 舌短缩而色淡白舌短缩而色淡白 热极生风热极生风 舌短缩而色红绛舌短缩而色红绛 风痰阻络风痰阻络 舌短缩而胖大苔腻舌短缩而胖大苔腻舌诊舌诊的内容舌诊的内容望舌苔望舌苔苔质苔质 （1）厚薄：）厚薄：反映病邪的深浅和病情的轻重反映病邪的深浅和病情的轻重 舌象舌象：透过舌苔可隐隐见到舌质者称为薄苔；：透过舌苔可隐隐见到舌质者称为薄苔；透过

18、舌苔不能见到舌质者为厚苔透过舌苔不能见到舌质者为厚苔。主病主病：薄苔主表证；厚苔主里证（痰饮水湿等）。：薄苔主表证；厚苔主里证（痰饮水湿等）。舌诊 苔质的变化有：厚薄、润燥、腻腐、剥落。苔质的变化有：厚薄、润燥、腻腐、剥落。薄苔薄苔厚苔厚苔舌诊的内容舌诊的内容望舌苔望舌苔苔质苔质 （2）润燥：）润燥：反映津液的盈亏。反映津液的盈亏。舌象舌象：舌苔干湿适中为：舌苔干湿适中为润润；舌面水分过多，伸舌欲滴者为舌面水分过多，伸舌欲滴者为滑苔滑苔；舌苔干燥无津者为舌苔干燥无津者为燥苔燥苔。主病主病：润苔见于正常人。：润苔见于正常人。滑苔主阳虚、津液内停；滑苔主阳虚、津液内停；燥苔主津液大伤（热盛、吐泻等

19、）。燥苔主津液大伤（热盛、吐泻等）。燥苔燥苔滑苔滑苔舌诊舌诊的内容舌诊的内容望舌苔望舌苔苔质苔质 （3）腐腻：）腐腻：主要反映中焦湿浊的情况主要反映中焦湿浊的情况 舌象舌象：苔质粒大疏松，揩之可去者为腐苔；：苔质粒大疏松，揩之可去者为腐苔；苔质细腻致密，揩之不去者为腻苔。苔质细腻致密，揩之不去者为腻苔。主病主病：湿浊、痰饮、食积。：湿浊、痰饮、食积。舌诊腐苔腐苔腻苔腻苔舌诊的内容舌诊的内容望舌苔望舌苔苔质苔质（4）剥落苔）剥落苔 舌象舌象：舌苔部分或全部剥落。：舌苔部分或全部剥落。主病主病：胃气亏虚：胃气亏虚舌淡苔剥舌淡苔剥 胃阴枯竭胃阴枯竭舌红绛苔剥舌红绛苔剥舌诊舌诊的内容舌诊的内容望舌苔望

20、舌苔苔色苔色（1）白苔）白苔 舌象舌象：舌苔颜色呈白色：舌苔颜色呈白色 主病主病：表证：表证舌苔薄白舌苔薄白 里里 寒（湿）证寒（湿）证舌苔白厚湿润舌苔白厚湿润舌诊 苔色的变化有：白、黄、灰黑。苔色的变化有：白、黄、灰黑。舌诊的内容舌诊的内容望舌苔望舌苔苔色苔色（2）黄苔）黄苔 舌象舌象：舌苔颜色呈黄色。：舌苔颜色呈黄色。主病主病：里证、热证。：里证、热证。舌诊（浅黄热轻、（浅黄热轻、深黄热重、深黄热重、焦黄热极）焦黄热极）舌诊的内容舌诊的内容望舌苔望舌苔苔色苔色（3）灰黑苔）灰黑苔 舌象舌象：舌苔颜色呈浅黑（灰）色或黑色。：舌苔颜色呈浅黑（灰）色或黑色。主病主病：里寒证：里寒证舌淡胖嫩苔灰黑

21、舌淡胖嫩苔灰黑 里热证里热证舌红绛苔焦黑舌红绛苔焦黑舌诊舌诊的临床意义舌诊的临床意义1、判断正气的盛衰；、判断正气的盛衰；2、分辨病位的深浅；、分辨病位的深浅；3、区别病邪的性质；、区别病邪的性质；4、推断病势的进退、推断病势的进退;5、估计病情的预后。、估计病情的预后。舌诊第二节 闻诊诊闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法疾病的方法 闻诊的内容 听声音语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣音 嗅气味病体气味及分泌物、排泄物、病室 的气味一、一、听声音听声音（一）正常声音（一）正常声音 特点：特点：发声自然，音调和谐，言发声自然，音调和谐，言语清

22、楚，言与意符，应答自如语清楚，言与意符，应答自如气血充气血充盛，脏腑协调盛，脏腑协调 与年龄、性别有关与年龄、性别有关（二）病变的声音1.发声特点：发声高亢有力，声音连续而多言阳证、实证、热证 发声低微细弱，声音断续而懒言阴证、虚证、寒证 （二）病变的声音语声重浊：外感风寒、痰湿阻滞音哑、失音 实证新病、外感风寒、风热、痰浊壅滞，肺气不宣（金实不鸣）虚证久病，肺肾阴虚，虚火灼金，津液不能上承（金破不鸣）（二）病变的声音呻吟：身有痛楚或胀满惊呼：小儿惊风阵发性惊呼，哭声高 成人惊恐、剧痛、精神失常小儿阵哭、夜啼：虫积、食积、惊恐、腹痛鼻鼾：慢性鼻病、睡姿不良、热入心包、中风入脏2.语言谵语_神识

23、不清，语无伦次，声高有力：热扰心神(实)郑声_神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱：心气大伤，精神涣散(虚)夺气_言语轻缓，声音低微，欲言而不能接续:宗气大虚2.语言独语_自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续：心气不足或气郁痰结错语语言错乱，说后自知，不能自主：心脾两虚或痰瘀阻滞心窍2.语言狂言狂躁妄言，语无伦次，精神错乱，骂詈不避亲疏：痰火扰乱心神语言謇涩神志清楚，思维正常，但语言不流利，痰蒙闭清窍3.呼吸声高气粗实证、热证：发病急 外感痰热犯肺 肺失宣降声低气微虚证、寒证：发病慢 内伤肺肾气虚 正气不足3.呼吸喘呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼 煽动，不能平卧（无痰鸣音）实喘：痰

24、热壅肺或风寒袭肺 虚喘：肺肾气虚哮呼吸急促似喘，喉间痰鸣，时发时止，缠绵难愈：多因外邪引动伏饮而发3.呼吸上气气道窒息，呼吸急促：肺气不得宣散，上逆喉间短气呼吸急短促，不足以息，数而不能接续，似喘不抬肩，喉中无痰鸣声：肺气不足或痰瘀内停少气呼吸微弱声低，气少不足以息，言语无力：诸虚不足4.咳嗽 肺失宣降，肺气上逆痰气冲击气道而成外感实证：咳声重浊，声大气粗，有痰内伤虚证：无力作咳，咳声低微，咳而少气4.咳嗽 重浊，痰白清稀外感风寒 不扬，痰稠色黄不易咯肺热 沉闷，痰多易咳寒痰湿浊停聚 干咳无痰或少痰燥热或肺阴虚 无力作咳，咳声低微肺气虚损 阵发，连声不绝，终止时作“鹭鸶叫声”（百日咳）如犬吠样

25、（白喉）咳声5、其它、其它 5.呕吐 6.呃逆 胃气上逆 7.嗳气 实热呕吐来势急,声高有力,物浊、稠；呃逆、嗳气声高亢,短而有力 虚寒呕吐势缓,低弱无力,物清、稀；呃逆、嗳气低沉而长,气弱无力5、其它、其它 8.太息肝气郁结 9.喷嚏偶发：刺激 新病兼表：外感风寒 久病阳虚：阳气回复 10.肠鸣胃如囊裹水：水饮 饥肠漉漉：胃肠虚寒 肠鸣如雷，泄泻：外感风、寒、湿 肠鸣消失：胃肠气滞二、嗅气味二、嗅气味（一）病体之气 1.口气 臭秽胃热、龋齿、口腔不洁 酸馊食积胃肠 口有血腥味吐血、咳血、齿衄 口出腐臭气，兼咳吐脓血内有溃腐脓疡 （一）病体之气 2.汗气 汗气腥膻湿热久蕴皮肤 汗气臭秽热毒内盛

26、 “狐臭”湿热郁蒸3.痰涕之气 鼻流浊涕腥秽如鱼脑鼻渊4.呕吐物之气（二）病室气味（二）病室气味酸臭臭秽实热腥味虚寒血腥失血证腐臭如败卵（尸臭味）脏腑衰败尿臊味水肿病晚期，肾脏衰败(尿毒症)烂苹果味消渴病重证问诊 问诊是医生通过对病人或陪诊者有目问诊是医生通过对病人或陪诊者有目的的询问，了解疾病的发生、发展及治的的询问，了解疾病的发生、发展及治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法情况，以诊察疾病的方法一、问诊的医德要求一、问诊的医德要求 1、以严肃、认真的态度听病人叙诉病情、以严肃、认真的态度听病人叙诉病情 2、尊重患者及其家人的隐私；、尊

27、重患者及其家人的隐私；3、对患者一视、对患者一视 同仁；同仁；4、对同道不任意评价；、对同道不任意评价；5、对老人与儿童应予特别关心；、对老人与儿童应予特别关心；6、必要时对患者及其家人进行相关疾病的、必要时对患者及其家人进行相关疾病的健康指导健康指导。问诊的内容问诊的内容 1、一般项目、一般项目 2、主诉、主诉 3、现病史、现病史 4、既往史、既往史 5、系统回顾、系统回顾 6、个人史、个人史 7、婚姻史、婚姻史 8、月经史、月经史 9、生育史、生育史 10、家族史、家族史问诊的内容问诊的内容 一般项目一般项目：略 主诉主诉：促使病人就诊的最主要的症状或（和）体征，及其持续的时间。要求要求：

28、尽可能简明扼要；尽可能用患者自己描述的症状，而不用诊断用语，或医学述语；对当前无症状，但诊断资料和入院目的明确的患 者可以采用诊断用语。问诊的内容问诊的内容 现病史：现病史：围绕主诉展开询问，记述患者患病后的全过程。起病时的情况和患 病时间 病因与诱因。主要症状及其特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素等）伴随症状（注意询问和记录有意义的阴性症状）问诊的内容 现病史现病史：围绕主诉展开询问，记述患者患病后的全过程。病情的演变与发展经过；诊治经过 病程中或就诊时的一般情况（精神、体病程中或就诊时的一般情况（精神、体力力、饮食、睡眠、大小便等、饮食、睡眠、大小便等问现在问现在症症十问歌

29、十问歌）问诊的内容问诊的内容 既往史：既往史：患者既往的健康状况；过去曾经患过的疾病（特别是与目前所患疾病关系密切的相关情况）；居住和生活地区的主要传染病和地方病史、外伤手术史、预防接种史、过敏史等。问诊的内容问诊的内容 五、系统回顾五、系统回顾 头颅五官、呼吸、循环、消化、泌尿生殖、造血、内分泌与代谢、肌肉与骨骼系统、神经系统、精神状态。问诊的内容问诊的内容 个人史：个人史：社会经历、职业和工作条件、生活习惯和嗜好、性生活史。婚姻史婚姻史 月经生育月经生育 史史 家族史家族史问诊的方法问诊的方法 1、医者态度、语言 2、有目的（围绕辨证要点）、有重点（现病史）、有次序（现病史、既往史、个人史

30、、家族史）等查询病情 3、适当提示，避免诱导 4、对危重者应抓住要点扼要询问 5、及时记录病历、病情 问现在症状（重点）问现在症状（重点）张景岳十问歌 “一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”一、问寒热一、问寒热 意义：寒热是辨别疾病外感与内伤，病邪性质，机体阴阳盛衰的重要依据。询问要点：有无寒热、寒热的时间、特点及兼证寒热的类型寒热的类型（一）恶寒发热（二）但寒不热（三）但热不寒（四）寒热往来恶寒发热恶寒发热外感表证外感表证 寒重热轻，无汗：表寒证 热重寒轻，汗出：表热证

31、 热轻，恶风汗出：表虚证“有一分恶寒，便有一分表证有一分恶寒，便有一分表证”恶寒发热并非独见于表证恶寒发热并非独见于表证 但寒不热但寒不热里寒证里寒证 新病恶寒：寒邪直中里实寒证 久病畏寒：阳气虚衰里虚寒证但热不寒但热不寒里热证里热证壮热、潮热、微热三种发热类型鉴别表类型类型 临床特点临床特点 兼症兼症临床意义临床意义壮热壮热潮热潮热微热微热 高热持续不退高热持续不退日晡潮热日晡潮热 热势较高热势较高,日晡热甚日晡热甚湿温潮热湿温潮热 身热不扬身热不扬,午后热甚午后热甚阴虚潮热阴虚潮热 午后或入夜低热午后或入夜低热 轻度发热轻度发热,热势较低热势较低面赤、汗多、烦渴饮冷面赤、汗多、烦渴饮冷腹痛

32、拒按，大便燥结腹痛拒按，大便燥结头身困重，苔黄而腻头身困重，苔黄而腻五心烦热，骨蒸发热五心烦热，骨蒸发热气虚、阴虚及气郁的表现气虚、阴虚及气郁的表现里实热证里实热证阳明腑证阳明腑证湿温病湿温病阴虚证阴虚证气虚、阴气虚、阴虚、气郁虚、气郁寒热往来寒热往来半表半里证半表半里证 伤寒少阳证伤寒少阳证寒热往来，发无定时寒热往来，发无定时 疟疾疟疾寒热往来，发有定时寒热往来，发有定时二、问汗二、问汗 意义：问汗可辨邪正盛衰、腠理疏密和气血盈亏。询问要点：汗之有无、汗出的时间、多少、部位、冷热（性质）及主要兼证（一）表证辨汗一）表证辨汗 表证有汗 表热证：外感热邪 表虚证(太阳中风证)：外感风邪 表证无汗

33、表寒证：外感寒邪（二）里证辨汗（二）里证辨汗自汗自汗：日间汗出，活动尤甚气虚或阳虚盗汗盗汗：睡时汗出，醒则汗止阴虚大汗大汗：实热证或亡阳证战汗战汗：先全身恶寒战粟，接着大汗出邪正相争，疾 病转折点黄汗：黄汗：全身汗出色黄如柏汁，汗出粘衣湿热交蒸（三）局部辨汗（三）局部辨汗头汗 上焦邪热上蒸 中焦湿热上蒸 素体阳气偏盛炎上 虚阳上越半身无汗经络闭塞，气血运行不周手足心汗阴虚阳亢、中焦湿热三、问头身（一）问头部 1.头痛 前额连眉棱骨痛阳明经 头颞或一侧头痛少阳经 部位 后枕痛连项背太阳经 巅顶痛厥阴经 头痛连齿少阴经 头痛晕沉，腹泻自汗太阴经头痛的性质 发病急，病程短，头痛较剧，痛无休止：发病急

34、，病程短，头痛较剧，痛无休止：外感头痛，属实证外感头痛，属实证 风寒头痛风寒头痛 风热头痛风热头痛 风湿头痛风湿头痛 发病慢，病程长，头痛较缓，时痛时止：发病慢，病程长，头痛较缓，时痛时止：内伤头痛，属虚证内伤头痛，属虚证 气虚头痛气虚头痛 血虚头痛血虚头痛 肾虚头痛肾虚头痛 肝火上炎 实 肝阳上亢 痰湿内阻 瘀血阻络 虚 气血两虚 肾精亏虚2.2.头晕头晕（二）问周身 身痛 新病实证：外感风寒湿邪、阳毒 久病虚证：气血亏虚 身重：湿邪、脾气亏虚 四肢关节痛：多见于痹证（行痹、痛痹、著痹、热痹）腰痛：肾虚、寒湿、瘀血等 四、问胸胁脘腹 1.问胸部 胸痹胸痛憋闷，痛引肩臂，时轻时重 心脉运行不畅

35、 真心痛胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青 至节：心脉急骤闭塞 肺痈胸闷痛而咳吐脓血腥臭痰 热毒蕴肺，腐肉成脓 四、问胸胁脘腹 1.问胸部 痞满 寒痞:胸满而不痛，胸冷，咳吐涎沫，脉迟 热痞:烦渴，脉数 虚痞：少气，呼吸不畅，脉弱，喜太息 痰痞：咯痰多，脉滑 四、问胸胁脘腹 2.问胁部（肝胆）如肝气郁结、肝火郁滞、肝胆湿热、血瘀、悬饮、少阳证 3.问胃脘部 如寒邪犯胃、胃火、气滞、血瘀、食滞、胃阳虚、胃阴虚 四、问胸胁脘腹 4.问腹部 腹部部位的划分及所属脏腑病变 如大腹隐痛，喜温喜按：脾胃虚寒 小腹胀痛，小便不利：膀胱湿热五、问耳目五、问耳目（一）问耳（一）问耳 1.1.耳鸣耳鸣 性质 病机 表

36、现特点实证虚证肝胆火盛，上扰清窍肝肾阴虚、肾精亏虚、脾虚失养骤发，声大如潮，按之不减或加重渐发，声小如蝉鸣，按之减轻或暂止五、问耳目五、问耳目（一）问耳（一）问耳 2.2.耳聋耳聋听力减退或消失重听：久病、肾精虚衰 性质 病机表现特点实证虚证生理现象肝胆火炽、外伤、药物肾精亏虚年高气虚精衰新病暴聋久病渐聋年老耳渐聋（二）问目（二）问目 1.目痛 痛剧实证，肝火上炎、风热上攻 微痛虚证，阴虚火旺 2.目眩 实证风火上扰、痰湿上蒙清窍 虚证中气下陷、肝肾精血亏虚 3.目昏气虚、肝血不足、肾精亏虚 4.雀目肝血不足六、问饮食与口味六、问饮食与口味（一）口渴与饮水（一）口渴与饮水 1.口不渴：寒证、湿

37、证、无明显燥热病证 2.口渴多饮：燥证、热证、消渴病 3.渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮、瘀血（二）问食欲与食量（二）问食欲与食量 1.食欲减退 新病、暴病：正气抗邪 久病：脾胃虚弱、湿邪困脾 2.厌食：食积胃脘、肝胆湿热、脾胃湿热、妊娠恶阻 3.多食易饥：胃火亢盛、胃强脾弱、消渴病、瘿病 4.饥不欲食：胃阴不足、虚火内扰 5.偏嗜食物：虫积或妊娠 6.除中：久病重病患者本不能食，而突然索食暴食为脾胃之气将绝（三）问口味（三）问口味 口淡脾胃气虚、寒证 口甜或粘腻脾胃湿热、肝胆火旺 口中泛酸肝胃蕴热 口中酸馊伤食 口苦热证 口咸肾虚、寒证七、问睡眠七、问睡眠 生理：卫气昼行阳经、阳气盛则寤 卫气夜

38、入阴经、阴气盛则寐 病理：失眠阳不入阴 嗜睡阳不出表(一一)问失眠问失眠 失眠的病机 阴血亏虚,心神失养 (虚)邪气内盛,心神被扰 阳不入阴,神不守舍 失眠 (实)心肾不交 失眠 心脾两虚 胆郁痰扰 食滞内停（二）问嗜睡（二）问嗜睡 痰湿困脾 嗜睡 脾气虚弱 心肾阳虚 温病热入营血嗜睡与但欲寐、昏睡的区别八、问二便八、问二便 询问要点：二便次数、质、量、排便感（一）问大便（一）问大便 1.便次异常便秘 实证热盛伤津、阴寒内结 虚证津亏血少、气阴两亏泄泻 实证新病暴泻，大肠湿热、伤食 虚证久病缓泻，脾虚、脾肾阳虚“五更泄五更泄”黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴有形寒肢冷、腰膝痠痛（脾肾阳虚，寒湿内积

39、）2.2.便质异常便质异常（1）完谷不化脾胃虚寒、肾阳虚（2）溏结不调肝郁乘脾、脾虚 下痢脓血痢疾 （3）便血 鲜红近血（痔疮、肛裂）黑便远血（消化道出血）3.排便感异常排便感异常（1）肛门灼热大肠湿热下注（2）里急后重湿热内阻，肠道气滞，常见于痢疾（3）排便不爽大肠湿热、肝郁乘脾 （4）滑泻失禁脾肾阳虚（5）肛门气坠脾虚中气下陷里急后重：里急后重：指腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽（二）问小便（二）问小便1.1.尿量异常尿量异常 尿量增多虚寒、消渴病 尿量减少实热证、汗吐下后、水肿病（二）问小便（二）问小便2.2.尿次异常尿次异常（1）小便频数：膀胱湿热、脾肾阳虚（2）癃闭：小便不畅，

40、点滴而出为“癃”；小便不通，点滴不出为“闭”实证膀胱湿热、瘀血、结石 虚证肾阳不足、脾气不升（二）问小便（二）问小便3.3.排尿感异常排尿感异常（1）小便涩痛：淋证（2）余沥不尽：肾气不固（3）小便失禁：肾气不固、下焦虚寒（4）遗尿 小儿肾气未充 成人肾气不足、膀胱虚衰九、问妇女九、问妇女 询问要点：经、带、胎、产（一）月经不调（一）月经不调1.1.经期异常经期异常 月经先期：血热、气虚 月经后期：血虚、寒凝 月经先后不定期：肝气郁结、脾肾虚损（一）月经不调（一）月经不调2.2.经量异常经量异常（1）月经过多：热盛、脾肾气虚、血瘀、崩漏（2）月经过少：精血亏少 气血两虚 寒凝血瘀（3）闭经：血

41、瘀、肝气郁结、脾肾亏虚（一）月经不调（一）月经不调3.3.经色、经质异常经色、经质异常 色淡红质稀：气血亏虚 色深红质稠：血热 色紫暗夹血块：寒凝血瘀4.4.痛经痛经：气滞血瘀、阳虚寒凝、气血亏虚 （二）问带下（二）问带下 白带：脾肾阳虚、寒湿下注或湿浊下注 黄带：湿热下注 赤白带：肝郁化热（三）问妊娠（三）问妊娠（四）问产后（四）问产后十、问小儿十、问小儿（一）问出生前后情况（二）问预防接种、传染病史、遗传病史（三）问发病原因切切 诊诊 医生用手对病人体表某些部位医生用手对病人体表某些部位进行触、摸、按、压，以了解病情进行触、摸、按、压，以了解病情的诊察方法。包括的诊察方法。包括脉诊和按诊脉

42、诊和按诊。125 一一 脉脉 诊诊概念：概念：是医生用手指切按患者动脉，根据其不同是医生用手指切按患者动脉，根据其不同 的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。目的要求目的要求 1、掌握诊脉的部位和方法；掌握诊脉的部位和方法；2、掌握常见病脉的脉象与临床意义；掌握常见病脉的脉象与临床意义；3、熟悉脉诊的原理，脉象的生理变异；熟悉脉诊的原理，脉象的生理变异；4、熟悉相兼脉概念与主病规律；熟悉相兼脉概念与主病规律；切 诊(一一)脉象形成的原理脉象形成的原理126 1 1、心脏是形成脉象的主要脏器、心脏是形成脉象的主要脏器 “心主血，其充在脉心主血，其充在脉”、“

43、心藏脉、脉舍神。心藏脉、脉舍神。”2 2、气血是形成脉象的物质基础、气血是形成脉象的物质基础 “气为血帅，血为气母气为血帅，血为气母”、“气行则血行。气行则血行。”“脉不自行，随气而至，气动脉应。脉不自行，随气而至，气动脉应。”3 3、其他脏腑与脉象形成的关系、其他脏腑与脉象形成的关系 “脉以胃气为本。脉以胃气为本。”切 诊(二二)脉诊的部位脉诊的部位127一一、脉诊的部位、脉诊的部位1、遍诊法（三部九候）：、遍诊法（三部九候）：上部、中部、下部上部、中部、下部2、仲景三部诊法：、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊寸口、趺阳、太蹊切 诊128 3 3、寸口诊法：、寸口诊法：寸口脉象为什么能反映五脏

44、六腑的病变？寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之 法，何谓也？法，何谓也？”“气口何以独气口何以独 为五脏主？为五脏主？”切 诊寸关尺的定位寸关尺的定位129 1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记 2、再定寸、尺：、再定寸、尺：关前为寸关后为尺关前为寸关后为尺切 诊寸关尺定位的临床意义寸关尺定位的临床意义左手左手 寸心 关肝胆 尺肾右手右手 寸肺 关脾胃 尺命门二、二、脉诊的方法和注意事项脉诊的方法和注意事项131 平息和体位平息和体位 平息：平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸人一呼脉再动

45、，一吸脉亦再动，呼吸 定息，脉五动闰以太息，命曰平人定息，脉五动闰以太息，命曰平人”。体位：坐位、卧位与心脏等高。体位：坐位、卧位与心脏等高。诊脉时间：平旦为佳，安静。诊脉时间：平旦为佳，安静。切 诊三、脉诊的指法三、脉诊的指法132 指法：指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者高大者 宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法。1 1、举举：轻取：轻取 2 2、按按：重取：重取 3 3、寻寻：中取：中取 循法、推法、循法、推法、总按总按、单按。单按。切 诊总 按133切 诊134单 按切 诊错误的诊脉手法135切 诊脉象的要素脉象的

46、要素136构成脉象的八个要素：构成脉象的八个要素：脉位脉位：脉管的浅深脉管的浅深至数至数：脉搏的频率脉搏的频率脉长脉长：脉动的范围长短脉动的范围长短脉力脉力：脉搏的强弱脉搏的强弱脉宽脉宽：脉管的粗细脉管的粗细流利度流利度：脉来的通畅程度脉来的通畅程度紧张度紧张度：脉管的弛缓程度脉管的弛缓程度均匀度均匀度：脉动的节律脉动的节律切 诊平脉的特征平脉的特征137常脉、正常脉象。常脉、正常脉象。特点：三部有脉，不浮不沉，不快特点：三部有脉，不浮不沉，不快不慢（一息四五至），和缓有力，不慢（一息四五至），和缓有力，节律均匀。节律均匀。有胃、有神、有根。有胃、有神、有根。切 诊138平脉的特征平脉的特征1

47、、有有胃胃：脉来从容、和缓、流利。：脉来从容、和缓、流利。2、有神有神：应指有力，节律整齐。：应指有力，节律整齐。3、有根有根：尺脉沉取有力，按之不绝。：尺脉沉取有力，按之不绝。切 诊脉象的生理变异脉象的生理变异139 1、与年龄、性别、形体有关：、与年龄、性别、形体有关：年龄：越小脉越快（婴儿年龄：越小脉越快（婴儿120-140120-140次次/分）分）体质：身高者脉长，身矮者脉短；体质：身高者脉长，身矮者脉短；瘦人脉浮，肥人脉沉。瘦人脉浮，肥人脉沉。2、与精神情志有关：、与精神情志有关：3、与季节、地理、气候有关：、与季节、地理、气候有关：春弦、夏洪、秋浮、冬沉。春弦、夏洪、秋浮、冬沉。

48、4、几种生理变异：斜飞脉、反关脉。、几种生理变异：斜飞脉、反关脉。切 诊小结：小结：1401、部位：、部位：寸、关、尺寸、关、尺2、手法：、手法：举、按、寻举、按、寻3、平脉：、平脉：胃、神、根胃、神、根切 诊 注意事项注意事项 医者须全神贯注，仔细按触，反复细心体验，防止主观臆医者须全神贯注，仔细按触，反复细心体验，防止主观臆测粗枝大叶，时间也不能过于短促（每次诊脉时间不应少于测粗枝大叶，时间也不能过于短促（每次诊脉时间不应少于5050秒）。秒）。注意内外因素对脉象的影响：如小儿脉较成人脉软而数，注意内外因素对脉象的影响：如小儿脉较成人脉软而数，妇女数较男子脉细弱而略数，胖人脉较瘦人脉沉。夏

49、天脉较妇女数较男子脉细弱而略数，胖人脉较瘦人脉沉。夏天脉较洪大，冬天脉较沉小。剧烈运动后脉洪数，酒后脉数，精神洪大，冬天脉较沉小。剧烈运动后脉洪数，酒后脉数，精神刺激和某些药物也可引起脉象的暂时变化。刺激和某些药物也可引起脉象的暂时变化。有些人因桡动脉解剖位置的差异，脉不见于寸口部而于有些人因桡动脉解剖位置的差异，脉不见于寸口部而于拇指腕侧处，称为反关脉，从尺部斜向手背，称为斜飞脉。拇指腕侧处，称为反关脉，从尺部斜向手背，称为斜飞脉。常见病脉和主病常见脉象及临床意义常见脉象及临床意义 1 1、浮脉、沉脉、浮脉、沉脉 2 2、迟脉、数脉、迟脉、数脉 3 3、虚脉、实脉、虚脉、实脉 4 4、长脉、

50、短脉、长脉、短脉 5 5、洪脉、洪脉、细脉细脉 6 6、滑脉滑脉、涩脉、涩脉 7 7、弦脉弦脉、紧脉、紧脉 8 8、结脉、代脉、促脉、结脉、代脉、促脉切 诊(1)(1)浮脉浮脉 1、脉象特征：、脉象特征：轻取即得，重按反减轻取即得，重按反减；举之有余，按之不足举之有余，按之不足；崔氏脉诀：崔氏脉诀：“浮脉法天，轻手可得，浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。泛泛在上，如水漂木。”诊宗三昧：诊宗三昧：“浮脉者，下指即显浮象，浮脉者，下指即显浮象，按之稍减而不空。按之稍减而不空。”切 诊(1)(1)浮脉浮脉脉位分类浮脉脉位分类浮脉脉位分类浮脉2、临床意义：、临床意义：主表证，亦主里虚主表证，亦主