Zok在心衰中应用一例课件.ppt

1、1团队治疗团队治疗ACS合并合并呼吸道感染呼吸道感染并发并发心衰心衰一例诊治经历一例诊治经历主诉：主诉：男，男，70岁岁主因主因“活动性胸痛活动性胸痛2年，加重年，加重3天天”入院入院现平地行走现平地行走50米即出现症状米即出现症状既往史：既往史：高血压病高血压病10年，最高年，最高160/86mmHg，口服厄贝，口服厄贝沙坦，拜新同沙坦，拜新同糖尿病糖尿病10年，优泌林年，优泌林70/30 28u BID慢性胃炎慢性胃炎30年年慢性咽炎慢性咽炎5年年吸烟史吸烟史30年，年，1包包/日日体格检查：体格检查：T 36.5 P78次次/分分 R19次次/分分 BP133/59mmHg 心肺（），双

2、下肢动脉搏动不对称心肺（），双下肢动脉搏动不对称辅助检查辅助检查:心肌标志物（），肾功能（）心肌标志物（），肾功能（）血常规：血常规：wbc10.1G/L心电图（无症状）心电图（无症状）超声检查：超声检查：UCG：静息状态下未见明显室壁运动异常，左：静息状态下未见明显室壁运动异常，左室舒张末内径室舒张末内径40mm，收缩末内径，收缩末内径28mm，EF57，E/A：83/68，二尖瓣、三尖瓣轻度返，二尖瓣、三尖瓣轻度返流。流。颈椎动脉超声：颈椎动脉超声：左侧颈总动脉左侧颈总动脉分叉处管腔中度狭分叉处管腔中度狭窄；窄；左侧颈外动脉左侧颈外动脉起始管腔中重度狭窄；起始管腔中重度狭窄；左侧左侧颈内动

3、脉颈内动脉起始管腔中度狭窄；起始管腔中度狭窄；右侧颈外动脉右侧颈外动脉起始起始管腔中度狭窄；右侧椎动脉近段闭塞管腔中度狭窄；右侧椎动脉近段闭塞双下肢动脉超声：双下肢动脉超声：右侧股浅动脉右侧股浅动脉近段中重度狭近段中重度狭窄，中段闭塞，远段侧支血流进入；窄，中段闭塞，远段侧支血流进入；左侧股浅动左侧股浅动脉脉近段中重度狭窄；近段中重度狭窄；双侧胫前动脉双侧胫前动脉闭塞闭塞诊断诊断不稳定心绞痛不稳定心绞痛 陈旧下壁心梗？陈旧下壁心梗？高血压病高血压病2型糖尿病型糖尿病外周血管疾病外周血管疾病慢性咽炎慢性咽炎慢性胃炎慢性胃炎治疗治疗阿司匹林阿司匹林0.3 QD氯吡格雷氯吡格雷 300mg ST，7

4、5mg QD伊诺肝素伊诺肝素 0.6ml BID倍它乐克倍它乐克25mg BID 厄贝沙坦厄贝沙坦 150mg 拜新同拜新同 30mg QD持续静点异舒吉持续静点异舒吉胰岛素皮下注射胰岛素皮下注射 胃黏膜保护剂、制酸药胃黏膜保护剂、制酸药住院经过：第一天住院经过：第一天夜间睡眠不佳夜间睡眠不佳清晨上厕所小便后心绞痛发作并不能平卧清晨上厕所小便后心绞痛发作并不能平卧(BP:115/80mmhg）20分钟后缓解分钟后缓解(BP:130/80mmhg）午后发热（午后发热（3839）及咳嗽、咳痰）及咳嗽、咳痰CTN-I:0.12NG/ML心电图（有症状）心电图（有症状）更正诊断更正诊断急性非急性非ST

5、 抬高心梗抬高心梗陈旧下壁心梗？陈旧下壁心梗？心功能心功能级级 急性舒张功能不全？乳头肌功急性舒张功能不全？乳头肌功能不全？能不全？急性收缩功能不全？急性收缩功能不全？急性呼吸道感染急性呼吸道感染更正治疗更正治疗倍它乐克倍它乐克50mg BID 络活喜络活喜 5mg QD头孢曲松钠头孢曲松钠2.0 QD速尿速尿 20mg BID物理、化学降温物理、化学降温病情发展（第病情发展（第2-3）天）天反复心绞痛并心衰发作反复心绞痛并心衰发作2次次心肌标志物未进一步增加心肌标志物未进一步增加体温仍体温仍39 更改治疗更改治疗倍它乐克倍它乐克 100mg bid持续静点艾司洛尔持续静点艾司洛尔安定安定 2

6、.5 mg tid肝素肝素 750IU/H持续静点，维持持续静点，维持ACT 180-220S静点替罗非班静点替罗非班拜复乐拜复乐第三天第三天IABP冠脉造影冠脉造影术后停波立维、替罗非班术后停波立维、替罗非班冠脉造影冠脉造影第四七天第四七天体温逐渐下降至正常体温逐渐下降至正常未再发作心绞痛未再发作心绞痛OPCABG(AO-LAD,AO-LCX-PDA)左侧颈内动脉内膜剥脱术左侧颈内动脉内膜剥脱术术后术后3天停天停IABP预后预后随访随访1年，用药：阿司匹林、氯吡格年，用药：阿司匹林、氯吡格雷、琥珀酸美托洛尔、阿托伐他汀，雷、琥珀酸美托洛尔、阿托伐他汀，无心绞痛发作，无心绞痛发作，下肢无缺血表

7、现下肢无缺血表现UCG心脏大小正常，心脏大小正常，EF60%思考思考心绞痛心绞痛+心衰：心衰：阻滞剂静脉阻滞剂静脉or口服？口服？普通肝素普通肝素or低分子肝素？低分子肝素？GP IIb/IIIa 拮抗剂何时应用？拮抗剂何时应用？IABP or ECOMO？何时、哪种形式的血运重建？何时、哪种形式的血运重建？1.阻滞剂？阻滞剂？顽固性心绞痛，舒张性心功能不全可能性大顽固性心绞痛，舒张性心功能不全可能性大心功能不全间期双肺罗音较少，血压不低（大于心功能不全间期双肺罗音较少，血压不低（大于120/80mmhg）心率较快（大于心率较快（大于90次次/分）分）静脉制剂半衰期短，可随时调整剂量静脉制剂半

8、衰期短，可随时调整剂量1、阻滞剂静脉阻滞剂静脉or口服？口服？2、普通肝素、普通肝素or低分子肝素？低分子肝素？Class IIa对于对于UA/NSTEMI 患者选择保守治疗为初始治疗，伊诺肝素或磺患者选择保守治疗为初始治疗，伊诺肝素或磺达肝素在抗凝治疗方面优于普通肝素，除非患者预计达肝素在抗凝治疗方面优于普通肝素，除非患者预计24 小时内小时内行行CABG 治疗。治疗。（证据水平（证据水平B）普通肝素利与弊：普通肝素利与弊：随时可以行急诊外科血运重建随时可以行急诊外科血运重建可以调控普通肝素剂量（效果可调控监测可以调控普通肝素剂量（效果可调控监测ACT;抗凝效果可被急性逆转）抗凝效果可被急性

9、逆转）但消化道出血风险高但消化道出血风险高3、GP IIb/IIIa 拮抗剂何时应用？拮抗剂何时应用？Class IIa对于首先选择保守治疗为初始治疗的不稳定心绞痛或非对于首先选择保守治疗为初始治疗的不稳定心绞痛或非ST 段抬高心梗患者（段抬高心梗患者（UA/NSTEMI）应用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物仍再发缺血性不适，其在行）应用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物仍再发缺血性不适，其在行诊断性血管造影前应用诊断性血管造影前应用GP IIb/IIIa 拮抗剂是合理的。拮抗剂是合理的。Class IIb对于首先选择保守治疗对于首先选择保守治疗UA/NSTEMI 患者，加用依替非巴肽或替罗非班抗凝治疗患者，加用依替非巴肽或替罗非班抗凝治疗和口服抗血小板治疗是合理的。（证据水平和口服抗血小板治疗是合理的。（证据水平B）4、IABP or ECOMO？u手术难易：手术难易：IABP ECOMOu对下肢缺血的影响：对下肢缺血的影响：IABP ECOMOu对心、肺功能的支持：对心、肺功能的支持：肺肺IABP ECOMO；心；心 IABP or ECOMOu费用费用:IABP ECOMO4、哪种形式的血运重建？何时？、哪种形式的血运重建？何时？钙化、三支血管病变（钙化、三支血管病变（syntax 33）