XX梗阻性黄疸患者护理查房培训课件.pptx

1、一例梗阻性黄疸患者护理查房 讲解员:XXX NARRATIVBOARYTPART 0X。1.掌握梗阻性黄疸的相关知识及护理2.防止并发症的发生3.针对患者的护理问题，更好的落实护理措施4.患者的康复宣教查房目的01020304目录 CONTENTS病例介绍患者查体疾病相关知识护理诊断与护理措施病例介绍NARRATIVBOARYTPART 0X床号：3床 姓名：卢某某性别：男 年龄：91岁职业：退休老干2020-02-27 10:28患者因“黄疸进一步加重”由急诊科送入我科，入科时神志清楚，生命体征T:36 P:75次/分R:20次/分 BP116/75mmhg病例介绍NARRATIVBOARY

2、TPART 0X 入院查体：神志清楚，精神差，皮肤巩膜明显黄染，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征阴性。肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。肾结石病史30余年 2019年4月因左髋关节骨折行左髋关节置换术 2019年5月有脑梗塞病史病例介绍NARRATIVBOARYTPART 0X入院经过：患者儿子代诉，20余天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，伴全身皮肤进行性黄染，无缓解因素。无畏寒发热、腹胀腹泻、头晕头痛。为求治疗于2020-1-30就诊我院并收入肝病科住院住院，住院期间考虑诊断为“梗阻性黄疸，肝功能衰竭前期”，予以护肝，抗感染

3、，加强营养等治疗，但黄疸较前加重，完善相关检查提示梗阻考虑胆总管结石可能性大，有手术指征，但风险高，建议患者转上级医院诊治，患者及家属商量后予以办理出院手续，回家中予以口服药物治疗，5天前患者开始出现纳差，黄疸进一步加重，为求进一步治疗，再次就诊我院收入我科。病例介绍NARRATIVBOARYTPART 0X病例介绍 NARRATIVBOARYTPART 0X病例介绍主要病程经过：2月27日入院，血气分析示钾：3.1mmol/L，钠：158mmol/L。经过处理后目前钾：3.7mmol/L,钠：138mmol/L。2月28日在DSA室行PTCD（经皮肝穿刺胆道引流术）术后带入两根胆道引流管，予

4、布托啡诺镇痛 2月29日予留置胃管，3月3日予留置鼻肠管 3月11日在床旁行PICC置管术 病程进展27/229/27/311/312/315/317/3降钙素原0.37ng/ml 0.25ng/ml 0.72ng/m1.33ng/ml 1.7ng/ml 直接胆红素262mol/L239mol/L97.9mg/L184.4mg/L184.4mol/L154.2mol/L 115mol/LC反应蛋白 2.08mg/L 21.1mg/L 97.9mg/L168mg/L 124mg/LD-2聚体 0.33mg/L 0.35mg/L 0.97mg/L 白细胞9.6*109/L20.7*109/L10.

5、55*109/L 18.69*109/12.64*109/L真菌D4.08pg/ml0.79pg/ml2.43pg/ml685.4pg/ml61.9pg/ml1398.7pg/ml实验室检查PART 0XNARRATIVBOARYTNARRATIVBOARYTPART 0X病例介绍护理评分入院评分：患者VTE评分 5 分跌倒/坠床评分 70分Braden压疮危险因素评分 11 分CPOT疼痛评分 1分谵妄评分 阴性目前评分：患者VTE评分 7分跌倒/坠床评分 35分Braden压疮危险因素评分 9分CPOT疼痛评分 2分谵妄评分 阳性疾病相关知识NARRATIVBOARYTPART 0X 黄疸

6、的概念：血清总胆红素水平1.5mg/dl(或25.6mol/L)时，皮肤、巩膜出现黄染体征称为：黄疸；即高胆红素血症，可出现在胆红素代谢的任何一个环节上的障碍。疾病相关知识NARRATIVBOARYTPART 0X什么叫梗阻性黄疸呢？梗阻性黄疸由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆 汁在肝内淤积的一种病变，主要表现为全身皮肤，巩膜黄 染，血胆红素明显升高，其症状有：皮肤色泽改变、皮肤瘙痒，腹痛，发热、寒战，尿、粪色泽改变。疾病相关知识NARRATIVBOARYTPART 0X病因（Pathogenesis）各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变，主要表现为全身皮肤，巩

7、膜黄染，血胆红素明显升高，其症状有：皮肤色泽改变、皮肤瘙痒，腹痛，发热、寒战，尿、粪色泽改变。疾病相关知识161.结石胆总管、肝总管、肝 管、肝 内 胆 管（最多见）2.炎症重症胆管炎、急性及慢性胰腺炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连3.遗传先天性胆道闭锁4.肿瘤腺癌、乳头状癌、囊腺癌、纤维癌、平滑肌癌等。很少见5.寄生虫蛔虫、华枝睾吸虫PART 0XNARRATIVBOARYTNARRATIV良性病因175胰头癌6十二指肠乳头癌7 腹腔内淋巴结转移8周围脏器肿瘤压迫（如胃癌）2胆总管癌4壶腹周围癌黄疸出现较早1肝癌3胆囊癌发现即已晚期恶性病因PART 0XNARRATIVBOARYT恶性病因经

8、内镜逆行性胰胆管造影PART 0X辅助检查NARRATIVBOARYTNARRATIVBOARYTPART 0X结石性结石性癌癌 性性原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化年龄年龄中年以后多见中老年40406060岁好发性别性别 女性多见男性多见多为女性既往既往多有类似反复发作无反复发作无发热发热多有畏寒发热多数无，可有低热发作性发热，偶畏寒黄疸黄疸急起，升降波动大，10mg%10mg%缓起，进行性加重常达15-30mg%15-30mg%，胆管癌时可有波动10mg%10mg%腹痛腹痛典型者阵发性绞痛多无明显腹痛无梗阻性黄疸鉴别诊断：病史疾病相关知识NARRATIVBOARYTPART 0X结石性

9、结石性癌癌 性性原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化体重减轻体重减轻不显著较显著逐渐消瘦肝肝 肿肿 大大一般无根据癌肿部位决定，多数无肿大明显肿大，质硬，表面光滑或细颗粒状腹腹 水水阴性有转移时阳性晚期出现胆胆 囊囊一般不大多数肿大 逐渐消瘦疾病相关知识NARRATIVBOARYTPART 0X Rouxen-Y），ERCP取石、乳头切开或安支架 恶性姑息手术：适用于晚期胆囊癌（Nevin 期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。疾病相关知识NARRATIVBOARYTPART 0X是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管

10、行胆道引流。经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）011.引流胆汁：减压、减黄，缓解症状，改善全身情况；进行择期手术，增加手术安全性。减少并发症，降低死亡率；对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。022.可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。033.通过留置导管，可以灌注药物进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。PART 0XNARRATIVBOARYT经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）NARRATIVBOARYTPART 0XPTCD可以对左、右肝内胆管同时进行引流。PTCD还可同时对肿瘤组织进行活检。内引流外引流内外引流经皮肝穿刺胆道引

11、流（PTCD）通过引流管将胆汁引出体外引流管通过胆管狭窄处送入十二指肠，胆汁既可以流入十二指肠，也可以引流至体外。植入支架于狭窄部位进行内引流，避免胆汁等营养物质丢失NARRATIVBOARYTPART 0XPTCD优势恶性肝外胆管梗阻行根治术或姑息手术，术前行PTCD使血清总胆红素低于86mol/L，可使手术死亡率由28%降至8%。由于PTCD简单、实用，创伤性相对小，成功率高，疗效显著、迅速，可重复操作，可做长期胆汁引流，使之成为恶性梗阻性黄疸的重要治疗手段，甚至部分取代了外科手术疗法，成为恶性阻塞性黄疸姑息性疗法的最佳选择。经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）NARRATIVBOARYTPAR

12、T 0XPTCD不足仅是对症治疗，对肿瘤本身没有治疗作用，随着肿瘤的生长可造成支架堵塞，黄疸复发。据文献报道，恶性梗阻性黄疸患者放置金属支架后,支架堵塞的概率达20%86%，其中大多数由肿瘤生长通过支架网眼或超过支架边缘引起。因此，在支架置放的同时如何积极控制肿瘤生长成为提高疗效的关键问题。经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）护理诊断与护理措施NARRATIVBOARYTPART 0XP1 疼痛：与梗阻性黄疸，急性胆囊炎，及术后疼痛有关I1.给予患者舒适的体位I2.心理疏导，指导放松的技巧分散注意力I3.保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动轻柔 I4.遵医嘱应用镇痛药物护理诊断和护理措施NARR

13、ATIVBOARYTPART 0XP2有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻致皮肤黄疸有关I1.鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力 I2.向患者及其家属讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长时间受压，定时翻身。I3.向患者及其家属讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长时间受压，定时翻身。I4.加强巡视，严格交接班护理诊断和护理措施NARRATIVBOARYTPART 0XP3 有管道脱出的危险：与患者谵妄，疼痛，翻身有关I1.管道妥善固定，胃管，深静脉置管，导尿管等二次固定I2.密切观察患者的情况，必要时适当约束I3.翻身时注意保护管道防止牵拉I4.遵医嘱予以镇静镇痛药物I5.做好清醒患者的宣教

14、工作，防止自行拔管护理诊断和护理措施NARRATIVBOARYTPART 0XP4 清理呼吸道无效：与咳嗽无力，年龄大有关I1.指导患者有效咳嗽I2.指导患者进行呼吸功能锻炼I3.保持病房温湿度，I4.及时给于患者吸痰，拍背I5.遵医嘱床旁给于患者雾化吸入护理诊断和护理措施NARRATIVBOARYTPART 0XP5便 秘 与活动少绝对卧床有关I1.指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜I2.排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服通便药或应用开塞露I3.排便时提供隐蔽的环境I4.严密监测生命体征，尤其是血压的变化护理诊断和护理措施NARRATIVBOARYTPART 0X护理诊断和护理措施P6

15、焦虑：与胆道疾病反复发作和担心治疗效果有关I1.了解患者焦虑的原因，与患者加强沟通，给予心理疏导I2.向患者及其家属介绍成功的案例，并介绍目前患者的病情及预后，以消除患者的紧张及担忧，使其树立战胜疾病的信心。I3.做好家属工作，给予患者亲情支持NARRATIVBOARYTPART 0XP7：腹腔感染，吸入性肺炎等。I1术后嘱病人卧床休息1-2d，重症者适当延长卧床时间，2d 后下床活动，14d 内避免剧烈活动，以免导管滑脱I2.改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以维生素K1 10mg肌内注射，每日两次I3.保持胃管，引流管，T管通畅，注意各种引流液的颜色，性状，引流量I4.患者禁食期间做好口腔护理，

16、口渴难忍时可用少量白开水漱口，嘱其吐出，勿咽下，或用干棉签蘸水湿润嘴唇；护理诊断和护理措施NARRATIVBOARYTPART 0XP8有深静脉血栓的风险，与长期卧床有关I1.加强评估，做好宣教I2.抬高下肢，早期活动，促进静脉回流，抬高下肢2030。I3.避免在下肢静脉穿刺I4.术后高危人群术后常规抗凝治疗护理诊断和护理措施NARRATIVBOARYTPART 0XPTCD管护理：PTCD术后需卧床24小时，密切观察患者生命体征，注意患者有无腹膜刺激征，静脉给予足量抗生素，补足液体量，可在补液中加用止血药物，注意水电解质平衡。对患者的护理注意以下几点：1、准确记录每日引流量；2、注意观察引流

17、液的颜色，成份，特别注意观察有无血性引流液3、定期应用生理盐水+庆大霉素冲洗引流管4、注意穿刺部位切口处有无渗血渗液，定期换药。护理诊断和护理措施NARRATIVBOARYTPART 0XPTCD管并发症与处理：1、腹腔出血：主要是PTCD过程中肝包膜破损所致。少量出血多能自行停止或应用止血药，大量出血需手术处理。2、逆行感染：发生原因是造影剂注入过量，造成胆道内压骤升使感染的胆汁逆行入血有关，因此术后保持胆汁引流通畅是防止感染的主要措施。3、胆道出血：由于PTCD过程中引起肿瘤表面破溃所致，少数为损伤与胆管相邻的肝动脉或门脉所致。一般多可自行停止，必要时经引流管注入凝血酶止血。4、肝动脉瘤或

18、动-门脉瘘，必要时行肝动脉栓塞治疗 护理诊断和护理措施NARRATIVBOARYTPART 0XPICC护理要点：1、穿刺部位第一个24小时更换敷料，以后每周更换一次（渗血、潮湿时立即更换），撕敷帖时应顺导管方向，避免手触及按压穿刺部位，严格手卫生。2、输注脂肪乳剂时，每6小时用生理盐水1-2ml，正压冲管一次，使用5-10ml注射器。3、静脉推药时速度不宜过快，绝不用力推注任何药物。4、禁止使用10ml以下注射器给药、冲及封管，使用脉冲式封管（静推一下、暂停一下），严禁在PICC导管处抽血、输血及血制品。护理诊断和护理措施NARRATIVBOARYTPART 0XPICC护理要点：5、如果回

19、吸可见回血，则将回吸血弃掉，再次生理盐水冲管。6、暂停输液时正压封管：10u/ml的肝素液1ml（0.08ml原液肝素+50ml盐水）。现配现用，使用10ml注射器。7、严密观察穿刺静脉皮肤情况:有无红肿、渗液、脱管，监测肢围、导管外露长度，做到严格交接，每班记录。8.拔管：轻缓防断管、记录长度（前后一致），压迫止血，涂以抗菌药膏封管。护理诊断和护理措施NARRATIVBOARYTPART 0X鼻空肠管护理要点：1.每次喂食前后用生理盐水或温开水冲管。2.管道做好固定并用无菌纱布包裹。3.每班测量管道体外部分的长度，并做好记录。4.嘱患者活动及翻身时幅度要小，用手扶鼻肠管，以免鼻肠管脱出。5.保持鼻肠管的通畅，避免管道堵塞。护理诊断和护理措施健康指导NARRATIVBOARYTPART 0X010203 选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免暴饮暴食。养成良好 的饮食和休息习惯；坚持适宜的体育锻炼，增强体质和抗病能力；04 带管回家宣教：伤口处保持清洁，可用干净的温水毛巾轻擦;引流袋要双固定，站立行走时其位置要低于伤口位置；按时更 换引流袋；注意引流液是颜色、量、性质，如有异常及时到 医院就诊。由于胆管结石复发率高，若有腹痛发热黄疸 等时应及时就诊。健康指导敬析指正