出血性疾病概论课件.ppt

1、Hemorrhagic diseaseFudan University,Zhongshan Hospital Jingli Zhuang,M.D.zhuang.jinglizs- 病例病例病史n患者既往体健，无出血病史患者既往体健，无出血病史n无家族史无家族史n否认药物和毒物接触史否认药物和毒物接触史n查体查体n中度贫血貌中度贫血貌n口腔粘膜，口腔粘膜，舌体可见出血点，全身皮肤散在淤斑舌体可见出血点，全身皮肤散在淤斑n双臀部髋关节处肿胀伴压痛（双臀部髋关节处肿胀伴压痛（+），张力高，皮面），张力高，皮面可见大片淤斑可见大片淤斑n浅表淋巴结不大，胸骨无压痛。心肺和腹部查体无浅表淋巴结不大，胸骨无

2、压痛。心肺和腹部查体无特殊阳性发现特殊阳性发现Definition Bleeding disorder refers to A group of diseases,that normal hemostatic mechanism disorder caused spontaneousbleeding,or excessive bleeding after minorinjury nVessel WallnPlatelet nCoagulation factor、Clot inhibition/lysis血管在正常止血中的作用血管在正常止血中的作用n反射性收缩使血管破裂处缩小,血流变慢n刺激血小

3、板粘附形成白色附壁血栓n激活凝血系统形成稳固的红色血栓The role of vascular during in normal hemostasisnReflex contractionnStimulate platelet adhesion-White thrombus formationnActivation of coagulation system-solid red thrombus formation 血管在止血中的作用血管在止血中的作用血管损伤血管损伤血管收缩儿茶酚胺/5-HT/血管紧张素/加压素/内皮缩血管肽/TXA2血流减弱血管内皮下成分暴露血小板粘附、聚集、释放GPIb/

4、vWF/微纤维或胶原ADP/TXA2/-TGPAF/Fg/vWF/Ca+合成、表达TFThrombin形成Fibrin形成血栓形成血栓形成激活外源凝血系统HemostasisBV InjuryAggregationPlateletActivation Constriction CascadeStable Hemostatic PlugFibrin formationReducedBlood flowDamage/contact.Primary hemostatic plugNeuralCBC-PltBT,(CT)PTPTTPlatelet studyAntibody testsFactor A

5、ssayContact出血性疾病：分类 血管壁异常(血管性紫癜)(一一)先天性血管壁异常先天性血管壁异常 遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症 家族性单纯性紫癜家族性单纯性紫癜 巨大海绵状血管瘤巨大海绵状血管瘤 艾艾-唐综合征唐综合征 马马-凡综合征凡综合征 (二二)获得性血管壁异常获得性血管壁异常 1.1.免疫性免疫性 过敏性紫癜过敏性紫癜 2.2.非免疫性非免疫性 感染性：细菌、病毒、真菌等感染性：细菌、病毒、真菌等 化学性：药物、化学毒物等化学性：药物、化学毒物等 代谢性：维生素代谢性：维生素C C缺乏、老年性、缺乏、老年性、长期服用激素长期服用激素 机械性：外伤、体位、压力、血机械

6、性：外伤、体位、压力、血管阻塞等管阻塞等 其它：其它：肿瘤等肿瘤等 Vessel wall abnormalities (vascular purpura)Congenital vascular wall abnormalitiesnHereditary telangiectasianFamilial simplex purpura nGiant cavernous hemangiomanEhler-Danlos SyndromenMarfan syndrome Vessel wall abnormalities(vascular purpura)acquired the vessel wal

7、l abnormalities immunity allergic purpur non-immune Infection:bacteria,viruses,fungi,etc.Chemical:drugs,chemical toxins,etc.Metabolic:vitamin C deficiency,long-term use hormoneMechanical:trauma,pressure,blood vessel blockage,etcPlatelet coagulationn Adhesionn aggregationn formation of platelet throm

8、bosis出血性疾病：分类 血小板数量及质量异常(一一)血小板减少血小板减少1.1.生成减少生成减少 n再生障碍性贫血再生障碍性贫血n药物药物n肿瘤侵犯骨髓肿瘤侵犯骨髓 2.2.破坏增多破坏增多n特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜n药物免疫性血小板减少性紫药物免疫性血小板减少性紫癜癜3.3.消耗增多消耗增多n弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血n血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜出血性疾病：分类 血小板数量及质量异常血小板数量及质量异常(二二)血小板功能异常血小板功能异常1.1.先天性先天性n粘附功能异常：巨大血小板病粘附功能异常：巨大血小板病n聚集功能异常：血小板无力症聚集功

9、能异常：血小板无力症n释放功能异常：灰色血小板综合征、各种贮存池病释放功能异常：灰色血小板综合征、各种贮存池病2.2.获得性获得性n药物药物n尿毒症尿毒症n肝脏疾病肝脏疾病n异常球蛋白血症异常球蛋白血症Abnormal platelet number and quality ThrombocytopeniaDecreased productionnAplastic anemia(AA)nDrugnTumor invasion of the bone marrow Abnormal platelet number and qualityThrombocytopeniaIncreased dest

10、ructionnIdiopathic thrombocytopenic purpura(ITP)nDrug immune thrombocytopenic purpuraConsumption increasednDisseminated intravascular coagulation(DIC)nThrombotic thrombocytopenic purpura(TTP)Abnormal platelet number and quality Platelet dysfunctionCongenitalAdhesion function abnormalities:Soulier di

11、seaseAggregation function abnormalities:GlanzmannRelease function abnormalities:gray platelet syndrome,a variety of storage pool diseaseAcquiredDrugUremiaLiver disease Exception hypergammaglobulinemia Coagulation factor disordersnHereditary Coagulation DisordersnAcquired coagulation factor abnormali

12、ties外源性凝血途径凝血共同途径内源性凝血途径凝血第一阶段凝血第二阶段凝血第三阶段Coagulation Cascade:Intrinsic Pathway(Contact)(XII,XI,IX,VIII)Extrinsic PathTissue-(VII)Fibrinogen FibrinCommon Path(V,II)(PT)(APTT)(TT)(F&FDP)(Factor X)(Thrombin)出血性疾病：分类 凝血因子浓度降低及功能异常凝血因子浓度降低及功能异常(一一)遗传性凝血因子异常遗传性凝血因子异常1.1.血友病血友病n血友病血友病A(VIIIA(VIII因子缺乏因子缺乏)

13、n血友病血友病B(IXB(IX因子缺乏因子缺乏)2.2.纤维蛋白原异常纤维蛋白原异常n纤维蛋白原缺乏症纤维蛋白原缺乏症n低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症n异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症3.3.凝血酶原异常凝血酶原异常n凝血酶原缺乏症凝血酶原缺乏症n低凝血酶原血症低凝血酶原血症n异常凝血酶原血症异常凝血酶原血症4.VWF4.VWF缺乏：血管性血友病缺乏：血管性血友病5.5.其它凝血因子异常其它凝血因子异常Coagulation factor disordersHereditary Coagulation DisordersHemophilianHemophilia A(VIII facto

14、r deficiency)nHemophilia B(IX factor deficiency)abnormal fibrinogennFibrinogen deficiencynHypofibrinogenemianDysfibrinogenemia Coagulation factor disordersHereditary Coagulation Disorders Abnormal prothrombinnProthrombin deficiencynHypoprothrombinaemianAbnormal prothrombin VWF deficiency:von Willebr

15、and Other Coagulation Disorders 出血性疾病：分类 凝血因子浓度降低及功能异常(二二)获得性凝血因子异常获得性凝血因子异常1.1.合成减少合成减少n严重肝病：纤维蛋白原、严重肝病：纤维蛋白原、因子因子IIII、V V、VIIVII、IXIX、X X、XIXI、XIIXII等合成减少等合成减少n维生素维生素K K缺乏：依赖维生缺乏：依赖维生素素K K的凝血因子的凝血因子(II(II、VIIVII、IXIX、X)X)合成减少合成减少2.2.消耗及破坏增多消耗及破坏增多nDICDICn抗凝物质抗凝物质n纤维蛋白溶解亢进纤维蛋白溶解亢进Coagulation factor

16、 disordersAcquired coagulation factor abnormalitiesDecreased synthesisnSevere liver disease:fibrinogen,factor II,V,VII,IX,X,XI,XII reducednVitamin K:vitamin K-dependent coagulation factors(II,VII,IX,X)lower Coagulation factor disordersAcquired coagulation factor abnormalitiesIncreased consumption an

17、d destructionn DICn Anticoagulantn Fibrinolysis hyperthyroidism 易栓症n遗传性血栓疾病n抗凝血酶缺乏症n蛋白C和S缺乏症n抗活化的蛋白C和凝血因子V 突变n凝血酶原基因突变 Disorders of ThrombosisnInherited Prothrombotic Disorders nAntithrombin DeficiencynDeficiencies of Proteins C And SnResistance to Activated Protein C and The Factor V Leiden Mutatio

18、nnProthrombin Gene Mutation出血性疾病：临床表现病史病史1.1.发病年龄发病年龄n生后即出血生后即出血:先天性出血疾病的特征先天性出血疾病的特征n成年后发病成年后发病:多为获得性因素所致多为获得性因素所致n老年期出血老年期出血:多为获得性退行性病变、营养缺乏及伴多为获得性退行性病变、营养缺乏及伴 发其它慢性疾病所致发其它慢性疾病所致Bleeding disorders:clinical manifestations-history Age nBleeding after birth:congenital bleeding disorder nAdult bleedin

19、g:mostly acquired factorsnElderly Bleeding:mostly acquired degenerative diseases,nutritional deficiencies and Other chronic diseases 出血性疾病：临床表现病史病史2.2.性别性别n遗传性疾病遗传性疾病:男性居多男性居多(血管性血友病除外除血管性血友病除外除外外)n获得性疾病获得性疾病:获得性血管及血小板疾病以女获得性血管及血小板疾病以女性为多见性为多见Bleeding disorders:clinical manifestations-historyGendern

20、Genetic disease:male predominance(except von Willebrand)nAcquired diseases:vascular and platelet disorders acquired is more common in women 出血性疾病：临床表现病史病史 3.出血诱因出血诱因n药物药物:血小板减少多见血小板减少多见n手术、外伤手术、外伤:a.a.出血程度与损伤程度不符；多见于凝血障碍或严重血小板减少出血程度与损伤程度不符；多见于凝血障碍或严重血小板减少 b.b.延迟出血常见于凝血障性疾病。延迟出血常见于凝血障性疾病。n自发性出血自发性出血:

21、严重出血性疾病严重出血性疾病n妊娠等伴随情况妊娠等伴随情况n感染等伴随疾病感染等伴随疾病Bleeding disorders:clinical manifestations-historynBleeding incentivesnDrugs:thrombocytopenia commonnSurgery,trauma:a.Bleeding does not match the degree of injury;common in coagulation disorders or severe thrombocytopenia b.Delayed bleeding is common in im

22、paired blood clotting disordersnSpontaneous bleeding:Severe bleeding disordersWith the case of pregnancynInfections and other diseases associated with 出血性疾病：临床表现病史病史4.4.出血频度出血频度n一过性一过性:多为获得性多为获得性n间歇性间歇性:诱因较明确：多为获得性 季节性强：多为获得性 周期较恒定：应考虑家族性疾病n经常性或持续出血：严重出血性疾病经常性或持续出血：严重出血性疾病5.5.家族史家族史Bleeding disorder

23、s:clinical manifestations-historyBleeding frequencynA transient:mostly acquirednIntermittent:Incentives clear:mostly acquired Seasonal:mostly acquired Relatively constant period:familial disease should be considerednRecurrent or persistent bleeding:severe bleeding disordersFamily History 出血性疾病：临床表现

24、症状与体征症状与体征临床特点临床特点凝血因子缺乏凝血因子缺乏血管血管/血小板性血小板性淤点淤点少见常见，特征性深部血肿深部血肿特征性少见浅表浅表淤斑淤斑常见，范围大，单发 特征性，范围小，多发关节血肿关节血肿特征性少见迟发性迟发性出血出血常见少见浅表浅表切口切口较少持续，量多病人性别病人性别80-90%为遗传性，多男性女性相对多见阳性家族史阳性家族史常见少见（vWD除外）出血性疾病：实验室检查 反映血管壁功能的试验反映血管壁功能的试验 常规试验 意义n毛细血管脆性试验 血管脆性、通透性n出血时间 血管收缩，内皮与血小板相 互作用n毛细血管镜 毛细血管襻形态、数量、结 构，血流状态 n内窥镜 局

25、部血管及血流状态n病理活检 血管及周围组织的结构出血性疾病：实验室检查 反映血小板数量和功能的试验反映血小板数量和功能的试验 常规试验 意义n血小板计数 血小板数量n毛细血管脆性试验 血小板数量和功能n出血时间 同上n血块收缩试验 同上n血涂片 血小板形态n骨髓涂片 血小板生成n血小板粘附 粘附功能n血小板聚集 聚集功能出血性疾病：实验室检查 反映凝血因子含量和功能的试验反映凝血因子含量和功能的试验 常规试验 意义n凝血时间 凝血功能初筛n活化的部分凝血时间 内源性凝血功能(APTT)n凝血酶原时间(PT)源性凝血功能、凝血第二阶段功能n凝血因子抗原和活性 各凝血因子含量和功能出血性疾病：实验

26、室检查 反映纤维蛋白溶解的试验反映纤维蛋白溶解的试验 常规试验 意义n优球蛋白溶解时间 纤溶总活性n纤溶酶活性 纤溶酶活化程度n纤维蛋白(原)降解产物 间接反映纤溶酶的活化 (FDP)nD-二聚体 交联纤维蛋白的降解产物，间接反映纤溶酶的活化出血性疾病：诊断 诊断步骤诊断步骤1.1.确定是否出血性疾病确定是否出血性疾病2.2.估计出血量估计出血量3.3.确定出血部位确定出血部位4.4.初步病因诊断初步病因诊断 血管性？血小板性？凝血障碍？其它？血管性？血小板性？凝血障碍？其它？5.5.确定诊断确定诊断Bleeding disorders:diagnostic procedures nBleed

27、ing disorder？nThe amount of bleedin？nSite of bleeding？nCause of disease？Vascular?Of platelet?Coagulation disorder?Other?nConfirm the diagnosis 病例病例 现病史病史 既往史及查体n患者既往体健，无出血病史患者既往体健，无出血病史n无家族史无家族史n否认药物和毒物接触史否认药物和毒物接触史n查体查体n中度贫血貌中度贫血貌n口腔粘膜，口腔粘膜，舌体可见出血点，全身皮肤散在淤斑舌体可见出血点，全身皮肤散在淤斑n双臀部髋关节处肿胀伴压痛（双臀部髋关节处肿胀伴压痛

28、（+），张力高，皮面），张力高，皮面可见大片淤斑可见大片淤斑n浅表淋巴结不大，胸骨无压痛。心肺和腹部查体无浅表淋巴结不大，胸骨无压痛。心肺和腹部查体无特殊阳性发现特殊阳性发现病例 n凝血因子异常？凝血因子异常？病例 实验室检查病例 凝血酶原时间(PT)延长 病例 血浆纠正后复查nPT 12.1sPT 12.1s，APTT 29sAPTT 29snANAANA、抗、抗dsDNAdsDNA抗体、抗体、ACLACL均阴性，均阴性，LALA正常正常n凝血因子活性凝血因子活性n第二因子（第二因子（F F）8.1%8.1%n第五因子（第五因子（F F）103%103%n第七因子（第七因子（F F）5.1%

29、5.1%n第八因子（第八因子（F F）229.8%229.8%n第九因子（第九因子（F F）6%6%n第十因子（第十因子（F F）7.4%7.4%n第十一因子（第十一因子（F F）172%172%n第十二因子（第十二因子（F F）63%63%病例 病例 病例 n急性期后血、尿中可查不出代谢物，但急性期后血、尿中可查不出代谢物，但抗凝血作用可持续存在抗凝血作用可持续存在病例 治疗及转归nPT 14.7s；APTT 43.7s；INR 1.47一、针对病因的治疗二、对症治疗 1.止血 2.替代治疗 3.其它治疗出血性疾病：治疗原则Bleeding Disorders:Treatment Princ

30、iples nThe treatment for the causenSymptomatic treatment 1 hemostasis 2 replacement therapy 3 other treatments出血性疾病：治疗 血管因素所致的出血性疾病n局部止血：局部压迫，局部用药（肾上腺素、凝血酶、凝胶海绵、中药）n降低血管脆性和通透性的药物：曲克芦丁，酚磺乙胺，卡巴克络，维生素C，肾上腺糖皮质激素n血管收缩药：垂体后叶素Bleeding Disorders:Treatment bleeding disorder caused by vascular factors nLocal

31、hemostasis:local oppression,local drug treatmentnReduce vascular fragility and permeabilitynVasoconstrictor 出血性疾病：治疗 血小板因素所致出血n促血小板生成：TPO，酚磺乙胺n增强血小板功能：立止血，酚磺乙胺n肾上腺糖皮质激素n免疫抑制剂n脾切除n输注血小板Bleeding Disorders:Treatment bleeding caused by abnormal platelets nThrombopoietinnEnhance platelet functionnGlucocorticoidnImmunosuppressantnSplenectomynPlatelet 出血性疾病：治疗 凝血功能障碍所致的出血性疾病n维生素Kn血浆及凝血因子制品Bleeding Disorders:Treatment bleeding caused by Coagulation disorders nVitamin KnPlasma and clotting factor products 出血性疾病：治疗 纤溶亢进所致的出血性疾病n氨基己酸n氨甲苯酸n抑肽酶出血性疾病：治疗 其他治疗n血浆置换n基因治疗n手术治疗 谢谢！