儿科护理-小儿肺炎医学PPT课件.ppt

1、1 由不同病原体或其他因素（如羊水吸入、由不同病原体或其他因素（如羊水吸入、油类或过敏反应）所致之肺部炎症。油类或过敏反应）所致之肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定性中、细湿啰音为共同临床表现。肺部固定性中、细湿啰音为共同临床表现。重症可累及循环、神经和消化等系统重症可累及循环、神经和消化等系统而出现相应的临床症状。而出现相应的临床症状。2病理分类病理分类按解剖部位分为按解剖部位分为支支气气管管肺肺炎炎大大叶叶性性肺肺炎炎间间质质性性肺肺炎炎大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎3病因分类病因分类感染性肺炎感染性肺炎：病毒性、细菌性、支原体病毒

2、性、细菌性、支原体 衣原体、原虫性、真菌性衣原体、原虫性、真菌性非感染病因引起肺炎非感染病因引起肺炎：吸入性、坠积性、：吸入性、坠积性、嗜酸细胞性（过敏性）肺炎等。嗜酸细胞性（过敏性）肺炎等。病程分类病程分类急性肺炎：急性肺炎：病程病程133月者月者病情分类病情分类轻症轻症 除呼吸系统外其他系统仅轻微受除呼吸系统外其他系统仅轻微受 累，无全身中毒症状。累，无全身中毒症状。重症重症 除呼吸系统外，其他系统亦受累，除呼吸系统外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显，甚至危及生命全身中毒症状明显，甚至危及生命。4临床表现临床表现典型与否典型与否感染地点感染地点典型肺炎典型肺炎：肺炎球菌、金葡菌、肺炎球菌

3、、金葡菌、肺炎杆菌、大肠杆菌等肺炎杆菌、大肠杆菌等非典型肺炎非典型肺炎：肺炎支原体、肺炎支原体、衣原体、病毒性肺炎等衣原体、病毒性肺炎等社区获得性肺炎社区获得性肺炎：无明显免疫抑制患：无明显免疫抑制患儿在院外或住院儿在院外或住院48小时发生的肺炎。小时发生的肺炎。院内获得性肺炎院内获得性肺炎：住院：住院48小时后小时后 发生的肺炎。发生的肺炎。临床上如病原体明确，则按病因分类，以便指导治疗，临床上如病原体明确，则按病因分类，以便指导治疗，否则按病理分类。否则按病理分类。5支气管肺炎支气管肺炎(bronchopneumonia)是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿

4、时期最常见的肺炎，全年均可发病，以冬、时期最常见的肺炎，全年均可发病，以冬、春寒冷季节多发。营养不良、佝偻病、先心春寒冷季节多发。营养不良、佝偻病、先心病、低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生本病、低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生本病。居住拥挤、通风不良、空气污浊，致病病。居住拥挤、通风不良、空气污浊，致病微生物增多，易发生肺炎。微生物增多，易发生肺炎。6细菌细菌病毒病毒混合感染混合感染or发达国家以病毒发达国家以病毒为主，主要有为主，主要有RSVRSV、ADVADV、流感、副流、流感、副流感病毒。感病毒。发展中国家以发展中国家以细菌为主，仍以细菌为主，仍以肺炎链球菌多见。肺炎链球菌多见。肺炎支原

5、体肺炎支原体 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 有增多趋势。有增多趋势。病原体常由呼吸道人侵，少数经血行人肺病原体常由呼吸道人侵，少数经血行人肺720032003年年“SARSSARS”，我国内地，我国内地2424个省区市先后发生非个省区市先后发生非典型肺炎疫情，共波及典型肺炎疫情，共波及266266个县区市，死亡个县区市，死亡349349例。例。20042004年初年初“禽流感禽流感”席卷美国和亚洲部分国家，中席卷美国和亚洲部分国家，中国、日本、越南等国上百万家禽染病而亡，多人可国、日本、越南等国上百万家禽染病而亡，多人可能因感染禽流感病毒而去世。能因感染禽流感病毒而去世。20092009年年3 3

6、月甲型月甲型H1N1H1N1流感最初在墨西哥暴发，并迅流感最初在墨西哥暴发，并迅速在全球范围内蔓延。其病毒为甲型速在全球范围内蔓延。其病毒为甲型H1N1H1N1流感病毒流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。种流感病毒的基因片段。(WHO)(WHO)最终将其命名为最终将其命名为“甲型甲型H1N1H1N1流感流感”。20122012冬至冬至20132013年初的年初的H7N9H7N9病毒感染，也造成多人死病毒感染，也造成多人死亡。亡。8 病原体由呼吸道侵入后引起支气管、病原体由呼吸道侵入后引起支气管、肺泡和肺间质的炎症

7、，支气管因粘膜水肿而肺泡和肺间质的炎症，支气管因粘膜水肿而官腔变窄，肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡官腔变窄，肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡腔充满炎性渗出物，影响肺的通气和换气功腔充满炎性渗出物，影响肺的通气和换气功能，造成低氧和高碳酸血症，导致多系统功能，造成低氧和高碳酸血症，导致多系统功能损害和水、电解质及酸碱平衡紊乱能损害和水、电解质及酸碱平衡紊乱。9病原体病原体支气管黏膜充血、水肿支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄管腔狭窄甚至闭塞甚至闭塞肺气肿、肺不张肺气肿、肺不张换气功能障碍换气功能障碍呼吸功能不全呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、神经系统改变、消化系统

8、改变、消化系统改变 缺氧，二氧化碳潴留缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍通气功能障碍毒血症毒血症毒素毒素肺泡壁充血水肿，肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物肺泡内充满炎性渗出物病原体病原体支气管黏膜充血、水肿支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄管腔狭窄甚至闭塞甚至闭塞肺气肿、肺不张肺气肿、肺不张换气功能障碍换气功能障碍呼吸功能不全呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、神经系统改变、消化系统改变、消化系统改变 缺氧，二氧化碳潴留缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍通气功能障碍毒血症毒血症毒素毒素肺泡壁充血水肿，肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物肺泡内充满炎性渗出物Pa02低

9、氧血症低氧血症Paco2高碳酸高碳酸 血症血症Pa02和和Sa02均降低均降低严重严重-紫绀紫绀101.1.呼吸功能不全：呼吸功能不全：u通气和换气障碍，氧进入肺泡及自肺泡弥散至血液均发通气和换气障碍，氧进入肺泡及自肺泡弥散至血液均发生障碍，血氧含量下降，生障碍，血氧含量下降，Pa02Pa02和和Sa02Sa02均降低均降低-低氧血症，低氧血症，血液血液CO2CO2浓度升高。浓度升高。当当SaO250g/L时，则出现发绀。时，则出现发绀。u肺炎早期，以通气障碍为主，仅有缺氧，无明显肺炎早期，以通气障碍为主，仅有缺氧，无明显CO2潴潴留，为代偿缺氧，呼吸和心率加快以增加每分钟通气量和留，为代偿缺

10、氧，呼吸和心率加快以增加每分钟通气量和改善通气血流比。改善通气血流比。u随病情进展，换气功能障碍，缺氧基础上随病情进展，换气功能障碍，缺氧基础上-CO2潴留，潴留，此时此时Pa02和和SaO2，PaCO2，当，当PaO250mmHg，SaO26060次分；次分；心率突然心率突然180180次分；次分；骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指(趾趾)甲微血管充盈时间延长；甲微血管充盈时间延长；心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；肝脏迅速增大；肝脏迅速增大；尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。具有前具有

11、前5 5项者即可诊断为心力衰竭。项者即可诊断为心力衰竭。重症革兰氏阴性杆菌肺炎还可发生微循环衰竭。重症革兰氏阴性杆菌肺炎还可发生微循环衰竭。23轻度缺氧轻度缺氧表现为：烦躁、嗜睡；表现为：烦躁、嗜睡；脑水肿脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反 应迟钝或消失。应迟钝或消失。（三）神经系统（三）神经系统24轻症：轻症：常有胃纳差、吐泻、腹胀等；常有胃纳差、吐泻、腹胀等；重症：重症：可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消 失，腹胀严重时呼吸困难加重。失，腹胀严重时呼吸困难加重。消化

12、道出血时：消化道出血时：呕吐咖啡渣样物，大便隐呕吐咖啡渣样物，大便隐 血阳性或柏油样便。血阳性或柏油样便。（四）消化系统（四）消化系统25 早期合理治疗并发症少见。若延误诊断或病早期合理治疗并发症少见。若延误诊断或病 原体致病力强可引起并发症。原体致病力强可引起并发症。在治疗过程中，中毒症状或呼吸困难突然加在治疗过程中，中毒症状或呼吸困难突然加 重，体温持续不退或退而复升，均应考虑有重，体温持续不退或退而复升，均应考虑有 并发症的可能。并发症的可能。26 1.脓胸脓胸(empyema)常由葡萄球菌引起，革兰阴性杆菌次之。常由葡萄球菌引起，革兰阴性杆菌次之。病变常累及一侧胸膜，表现为呼吸困难加重

13、；病变常累及一侧胸膜，表现为呼吸困难加重；患侧呼吸运动受限，语颤减弱；患侧呼吸运动受限，语颤减弱；叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失；叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失；积液较多时，纵隔、气管移向对侧。积液较多时，纵隔、气管移向对侧。27 肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。即造成脓气胸。表现为患儿病情突然加重，咳嗽剧烈、烦躁不表现为患儿病情突然加重，咳嗽剧烈、烦躁不安、呼吸困难、面色青紫；叩诊在积液的上方安、呼吸困难、面色青紫；叩诊在积液的上方为鼓音，下方为浊音，呼吸音明显减弱或消失。为鼓音，下方为浊音，呼吸音明显减弱或消失。若支气管胸膜瘘的裂口

14、处形成活瓣，空气只进若支气管胸膜瘘的裂口处形成活瓣，空气只进不出，即形成张力性气胸。不出，即形成张力性气胸。2.2.脓气胸脓气胸(pyopneumothoraxpyopneumothorax)283.3.肺大疱肺大疱(pneumatocele)(pneumatocele)多系金黄色葡萄球菌引起。多系金黄色葡萄球菌引起。由于细支气管管腔因炎性肿胀狭窄，渗出物粘稠，由于细支气管管腔因炎性肿胀狭窄，渗出物粘稠，形成活瓣阻塞，空气能吸人而不易呼出，导致肺形成活瓣阻塞，空气能吸人而不易呼出，导致肺泡扩大、破裂而形成肺大疱，其大小取决于肺泡泡扩大、破裂而形成肺大疱，其大小取决于肺泡内压力和破裂肺泡的多少。

15、体积小者可无内压力和破裂肺泡的多少。体积小者可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难。症状，体积大者可引起急性呼吸困难。此外还可引起肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等此外还可引起肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。29（一）外周血检查（一）外周血检查1.白细胞检查白细胞检查细菌性肺炎：细菌性肺炎：白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎：病毒性肺炎：白细胞总数正常或降低，可见异型淋白细胞总数正常或降低，可见异型淋巴细胞。巴细胞。2.C反应蛋白（反应蛋白（CRP)：细菌感染时血清细菌感染时血清CRP值多上值

16、多上升，而非细菌感染时则上升不明显。升，而非细菌感染时则上升不明显。301.1.细菌培养细菌培养 采取血液、痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液、采取血液、痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活检组织等行肺穿刺液、肺活检组织等行细菌培养，可明确病原菌细菌培养，可明确病原菌。但。但常规培养需时较长，且在应用抗生素后培养阳性率也较低。常规培养需时较长，且在应用抗生素后培养阳性率也较低。2.2.病毒分离和鉴别病毒分离和鉴别 发病发病7 7日内取鼻咽或气管分泌物日内取鼻咽或气管分泌物标本作病毒分离，阳性率高，但需时亦长，不能做早标本作病毒分离，阳性率高，但需时亦长，不能做早期诊断。期诊断。3.3.其他病

17、原体的分离培养其他病原体的分离培养 肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎支原体、沙眼衣原体、真菌等均可通过特殊分离培养方法进行检查。真菌等均可通过特殊分离培养方法进行检查。（二）病原学检查（二）病原学检查314.病原特异性抗原检测病原特异性抗原检测 检测检测到某种到某种病原体的特异抗原病原体的特异抗原即可作为相应病原体即可作为相应病原体感染的证据，对诊断价值很大。常用方法有：感染的证据，对诊断价值很大。常用方法有：对流免疫电泳对流免疫电泳(CIE)(CIE)、协同凝集试验、协同凝集试验(COA)(COA)、乳胶凝、乳胶凝集试验集试验(LA)(LA)、免疫荧光技术、酶联免疫吸附试验、免疫荧光技术、酶联免

18、疫吸附试验(ELISA)(ELISA)和放射免疫测定和放射免疫测定(RIA)(RIA)等，均较简单快速，等，均较简单快速，且可在当日得到结果供早期诊断。且可在当日得到结果供早期诊断。目前国内已有不少检测抗原商品试剂盒出售。目前国内已有不少检测抗原商品试剂盒出售。325.病原特异性抗体检测病原特异性抗体检测 早期血清中抗体产生不多，主要为早期血清中抗体产生不多，主要为IgMIgM，且持续，且持续时间较短；后期或恢复期抗体产生较多，以时间较短；后期或恢复期抗体产生较多，以IgGIgG为主，持续时间较长。因此：为主，持续时间较长。因此：急性期与恢复期双份血清急性期与恢复期双份血清特异性特异性IgGI

19、gG检测有检测有4 4倍倍升高升高，对诊断有重要意义对诊断有重要意义。急性期急性期特异性特异性IgMIgM测定有早期诊断价值测定有早期诊断价值，常用方法有：常用方法有：IgMIgM抗体捕获法及间接免疫荧光法，抗体捕获法及间接免疫荧光法，一般可于一般可于4 4小时内得出结果。小时内得出结果。336.6.聚合酶链反应聚合酶链反应(PCR)(PCR)或特异性基因探针检测病原或特异性基因探针检测病原体体DNADNA 此法特异、敏感，但试剂和仪器昂贵。此法特异、敏感，但试剂和仪器昂贵。7.7.其他其他 冷凝集试验用于肺炎支原体感染的冷凝集试验用于肺炎支原体感染的 过筛试验。过筛试验。34早期见肺纹理增粗

20、，透光度减低；以后双早期见肺纹理增粗，透光度减低；以后双肺下野、中内带出现大小不等的肺下野、中内带出现大小不等的点状点状或或小小斑片状阴影斑片状阴影，斑片状阴影亦可融合成大片，斑片状阴影亦可融合成大片，甚至波及节段，可伴有肺不张或肺气肿甚至波及节段，可伴有肺不张或肺气肿。（三）（三）X线检查线检查35X X线检查线检查36X X线检查线检查37脓胸脓胸 若并发脓胸，早期示患侧肋膈角变钝，积液若并发脓胸，早期示患侧肋膈角变钝，积液较多时，患侧呈一片致密阴影（反抛物线状），肋较多时，患侧呈一片致密阴影（反抛物线状），肋间隙增大，纵隔、心脏向健侧移位。间隙增大，纵隔、心脏向健侧移位。脓胸示意图脓胸示

21、意图X X线检查线检查38脓气胸脓气胸脓气胸脓气胸 并发脓气胸时，患侧胸膜腔可见液平面。并发脓气胸时，患侧胸膜腔可见液平面。脓气胸示意图脓气胸示意图39X X线检查线检查肺大泡示意图肺大泡示意图肺大泡肺大泡时则见完整薄壁、无液平面的大泡。时则见完整薄壁、无液平面的大泡。40X X线检查线检查肺脓肿肺脓肿肺脓肿示意图肺脓肿示意图41 治疗原则治疗原则 采取综合措施，控制炎症，改善肺采取综合措施，控制炎症，改善肺通气功能，对症治疗、防止并发症。通气功能，对症治疗、防止并发症。421.1.抗生素治疗：抗生素治疗：经肺穿刺研究资料证明，绝大多数重症肺炎是由经肺穿刺研究资料证明，绝大多数重症肺炎是由细菌

22、感染引起，或病毒感染基础上合并细菌感染，细菌感染引起，或病毒感染基础上合并细菌感染，应根据不同病原选择抗生素。应根据不同病原选择抗生素。1）使用原则）使用原则 早期、联合、足量、足疗程；选用早期、联合、足量、足疗程；选用渗入下呼吸道浓度高的药物；重者患儿宜静脉联渗入下呼吸道浓度高的药物；重者患儿宜静脉联合用药。合用药。43肺炎链球菌：肺炎链球菌：首选青霉素或羟氨苄青霉素阿莫首选青霉素或羟氨苄青霉素阿莫西林西林)，青霉素过敏者选用红霉素类；，青霉素过敏者选用红霉素类；金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌：首选苯唑西林钠或氯唑西林首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平；钠，耐药者选用

23、万古霉素或联用利福平；流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌：首选阿莫西林首选阿莫西林+克拉维酸克拉维酸(或加或加舒巴坦舒巴坦)；大肠杆菌和肺炎杆菌：大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻首选头孢曲松或头孢噻肟，绿脓杆菌肺炎首选替卡西林肟，绿脓杆菌肺炎首选替卡西林+克拉维酸；克拉维酸；肺炎支原体和衣原体：肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素首选大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素。如红霉素、阿奇霉素。2）抗生素选择）抗生素选择443）用药时间）用药时间：l 应持续至体温正常后应持续至体温正常后57天，症状、体征天，症状、体征 消失后消失后3天停药。天停药。l 葡萄球菌肺炎体温正常后葡萄球菌肺炎体温正常

24、后23周可停药，周可停药，一般总疗程一般总疗程6周。周。l 支原体肺炎至少使用抗菌药物支原体肺炎至少使用抗菌药物23周。周。45 抗菌谱广，抗菌活性强，特别是对产酶耐药菌感染的疗效好，抗菌谱广，抗菌活性强，特别是对产酶耐药菌感染的疗效好，从抗菌作用看：从抗菌作用看：第第1代头孢（代头孢（6474）对革兰阳性球菌作用较强，如头孢氨对革兰阳性球菌作用较强，如头孢氨 苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒、头孢羟氨苄、苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒、头孢羟氨苄、头孢克洛等；头孢克洛等；第第2代（代（74 79）比第比第1 1代抗菌谱广，包括革兰阳性（包括代抗菌谱广，包括革兰阳性（包括 耐药金葡菌）和阴性

25、菌，绿脓杆菌耐药，如头孢呋辛、耐药金葡菌）和阴性菌，绿脓杆菌耐药，如头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特等；头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特等；第第3代（代（80年后）年后）有较强抗革兰阴性杆菌作用，对革兰阳性有较强抗革兰阴性杆菌作用，对革兰阳性 菌作用较一代弱，如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、菌作用较一代弱，如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮等。头孢哌酮等。第第4代代 除具有除具有3 3代头孢性能，还对葡萄球菌有较强的抗菌作代头孢性能，还对葡萄球菌有较强的抗菌作 用，如头孢匹罗等。用，如头孢匹罗等。头孢菌素类药物头孢菌素类药物46 大环内酯类包括大环内酯类包括：红霉素

26、、柱晶白霉素、：红霉素、柱晶白霉素、交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素等，交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素等，其作用为阻碍细菌蛋白质的合成，对肺炎其作用为阻碍细菌蛋白质的合成，对肺炎 支原体、衣原体肺炎等均有效。支原体、衣原体肺炎等均有效。47三氮唑核苷三氮唑核苷(ribavirinribavirin；病毒唑，；病毒唑，virazolevirazole)：为广：为广谱抗病毒药物，抑制多种谱抗病毒药物，抑制多种RNARNA和和DNADNA病毒，干扰病毒，干扰DNADNA合成。合成。可滴鼻、雾化吸人、肌注和静脉点滴（剂量：可滴鼻、雾化吸人、肌注和静脉点滴（剂量：101015mg/(kg.d)15mg/(kg

27、.d)；呼吸道合胞病毒、腺病毒有效。；呼吸道合胞病毒、腺病毒有效。另外另外，干扰素、聚肌胞注射液及左旋咪唑也有抗病干扰素、聚肌胞注射液及左旋咪唑也有抗病毒作用。毒作用。目前尚无理想的抗病毒药物目前尚无理想的抗病毒药物2.抗病毒治疗抗病毒治疗481）氧疗：）氧疗：有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍 灰等时应立即给氧。灰等时应立即给氧。鼻前庭给氧流量为鼻前庭给氧流量为0.51L/min,氧浓度不超过氧浓度不超过40%氧气应湿化，以免损伤上皮细胞的纤毛。氧气应湿化，以免损伤上皮细胞的纤毛。缺氧明显可用面罩或头罩给氧，氧流量缺氧明显可用面罩或头罩给氧，氧流量24L/m

28、in,氧浓度不超过氧浓度不超过5060%。呼吸衰竭，则应使用人工呼吸机。呼吸衰竭，则应使用人工呼吸机。3.对症治疗对症治疗492）气道管理：）气道管理：及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，保持呼吸道通畅，改善通气功能保持呼吸道通畅，改善通气功能l 气道湿化有利痰液排出，保证液体。气道湿化有利痰液排出，保证液体。l 雾化吸入有助解除支气管痉挛和水肿。雾化吸入有助解除支气管痉挛和水肿。a糜蛋白酶糜蛋白酶可裂解痰液中的粘蛋白。可裂解痰液中的粘蛋白。l 分泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化不能解除，分泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化不能解除，使呼吸衰竭加重，应行气管插管以利于

29、清除痰液。使呼吸衰竭加重，应行气管插管以利于清除痰液。l 严重病例宜短期应用机械通气，接受机械通气者严重病例宜短期应用机械通气，接受机械通气者 尤应注意气道湿化、变换体位、拍背。尤应注意气道湿化、变换体位、拍背。50v伴低钾血症者应及时补钾。伴低钾血症者应及时补钾。v如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压 皮下注射新斯的明（皮下注射新斯的明（0.30.30.5mg/kg.0.5mg/kg.次）次）亦可联用酚妥拉明。亦可联用酚妥拉明。3 3）腹胀的治疗）腹胀的治疗51除镇静、给氧外，要增强心肌的收缩除镇静、给氧外，要增强心肌的收缩力，减慢心率，增加心搏出量；减轻力，

30、减慢心率，增加心搏出量；减轻体内水钠潴留，以减轻心脏负荷。体内水钠潴留，以减轻心脏负荷。利尿利尿-呋塞米、依他尼酸呋塞米、依他尼酸强心强心-地高辛、毛花甙丙地高辛、毛花甙丙血管活性药血管活性药-酚妥拉明酚妥拉明4 4）心力衰竭的治疗）心力衰竭的治疗52 5）其他：）其他：高热高热-酒精浴、冷敷、口服对已氨基酚或布洛芬酒精浴、冷敷、口服对已氨基酚或布洛芬 烦躁不安烦躁不安-氯丙嗪、异丙嗪各氯丙嗪、异丙嗪各0.510mg/（kg.次）或苯巴比妥肌注次）或苯巴比妥肌注 喘憋严重喘憋严重-支气管解痉剂支气管解痉剂 纠正水、电解质与酸碱平衡纠正水、电解质与酸碱平衡53糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气

31、管痉挛，糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环适应证：中毒症状明显；严重喘憋；伴有适应证：中毒症状明显；严重喘憋；伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等；脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等；合并感染中毒性休克。合并感染中毒性休克。可短期有应用，常用地塞米松可短期有应用，常用地塞米松0.10.3mg/(kg.d)或氢化可的松或氢化可的松510mg/(kg.d)，疗程，疗程3 5日。日。4.4.糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用545.5.并存症和并发症的治疗并存症和并发症的治疗对并存佝偻病、营养不良对

32、并存佝偻病、营养不良应给予相应治疗。应给予相应治疗。对并发脓胸、脓气胸者对并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。应及时抽脓、抽气。遇到下述情况宜考虑胸腔闭式引流：遇到下述情况宜考虑胸腔闭式引流：年龄年龄小，中毒症状重；脓液粘稠，经反复穿刺小，中毒症状重；脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者；张力性气胸。肺大疱一般可抽脓不畅者；张力性气胸。肺大疱一般可随炎症的控制而消失。随炎症的控制而消失。55有无发热、咳嗽、气有无发热、咳嗽、气促、呼吸困难、鼻翼促、呼吸困难、鼻翼扇动、三凹症及唇周扇动、三凹症及唇周发绀、肺部啰音等症发绀、肺部啰音等症状和体征；注意热型状和体征；注意热型及痰液的性质；有无及痰液的性质；

33、有无循环等其他系统受累循环等其他系统受累的表现。了解血常规的表现。了解血常规、胸部、胸部X X线、病原学等线、病原学等检查结果。检查结果。健康史健康史身体状况身体状况 心理社会状况心理社会状况既往是否有住院既往是否有住院的经历，家庭经的经历，家庭经济情况、居住环济情况、居住环境如何，父母文境如何，父母文化程度、对本病化程度、对本病的认识程度等。的认识程度等。患儿及家长对疾患儿及家长对疾病的心理反应以病的心理反应以及对患儿照顾能及对患儿照顾能 力、生活习惯等。力、生活习惯等。了解有无反复了解有无反复呼吸道感染史，呼吸道感染史，发病前是否有发病前是否有麻疹、百日咳麻疹、百日咳等呼吸道传染病；等呼吸

34、道传染病；是否按时是否按时接种疫苗；生接种疫苗；生长发育情况及长发育情况及家庭成员有无家庭成员有无呼吸道疾病史。呼吸道疾病史。56清理呼吸道无效清理呼吸道无效 呼吸道分泌物多而且粘稠；呼吸道分泌物多而且粘稠；气体交换受损气体交换受损 与肺部炎症有关与肺部炎症有关 ；体温过高体温过高 与感染有关；与感染有关；潜在潜在并发症并发症 心衰、中毒性脑病、心衰、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。中毒性肠麻痹。571234患儿气促、患儿气促、发绀症状发绀症状逐渐改善逐渐改善以至消失，以至消失，呼吸平稳。呼吸平稳。能顺利有能顺利有效的咳出效的咳出痰液，呼痰液，呼吸道通畅。吸道通畅。体温恢复体温恢复逐渐正常逐渐正常住

35、院期间住院期间不发生并不发生并发症，或发症，或发生后能发生后能及时发现及时发现和处理。和处理。58根据病情采取有利于肺扩张的体位，并经常变换或根据病情采取有利于肺扩张的体位，并经常变换或抱起患儿，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。抱起患儿，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用鼻前庭导有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气流量为管给氧，经湿化的氧气流量为0.50.51L1Lminmin，氧浓度不超，氧浓度不超过过4040。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面罩给氧流量为罩给氧流量为2

36、 24L4Lminmin，氧浓度为，氧浓度为50506060。正确留取检验标本，遵医嘱使用抗生素、祛痰剂及支正确留取检验标本，遵医嘱使用抗生素、祛痰剂及支气管解痉剂，同时注意观察药物的疗效及不良反应。气管解痉剂，同时注意观察药物的疗效及不良反应。病室应安静整洁，空气清新，经常通风换气，避免对流风，病室应安静整洁，空气清新，经常通风换气，避免对流风，以温度以温度18182020、湿度、湿度6060为宜。操作尽量集中进行，以为宜。操作尽量集中进行，以减少刺激，减少氧的消耗。减少刺激，减少氧的消耗。59指导和鼓励患儿进行有效咳嗽，定时翻身拍背，帮助指导和鼓励患儿进行有效咳嗽，定时翻身拍背，帮助痰液排

37、出。痰液排出。方法是：五指并拢稍向内合掌呈空心状，由下方法是：五指并拢稍向内合掌呈空心状，由下向上、由内向外轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽。向上、由内向外轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽。及时清除鼻痂、口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。分及时清除鼻痂、口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。分泌物粘稠予雾化或蒸气吸入，使痰液稀释，有利于排出。泌物粘稠予雾化或蒸气吸入，使痰液稀释，有利于排出。分泌物堆积下呼吸道，经湿化和雾化不能排除，分泌物堆积下呼吸道，经湿化和雾化不能排除，应行气应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气，管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气，机械通气者尤应注意气道湿化、变

38、换体位和拍背，保持机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背，保持气道湿度和通畅。气道湿度和通畅。饮食宜易消化、富营养的流质、半流质饮食，少食多饮食宜易消化、富营养的流质、半流质饮食，少食多餐，避免过饱，喂哺应耐心，每次喂食需抬高头部或抱餐，避免过饱，喂哺应耐心，每次喂食需抬高头部或抱起，防止呛咳引起窒息。重症进食困难予肠道外营养。起，防止呛咳引起窒息。重症进食困难予肠道外营养。多饮水，保证液体入量，以湿润呼吸道粘膜，利于痰液多饮水，保证液体入量，以湿润呼吸道粘膜，利于痰液排出，并防止发热导致的脱水。排出，并防止发热导致的脱水。60密切监测体温变化，警惕高热惊厥发生。密切监测体温变化，警惕高热

39、惊厥发生。高热患儿可用物理降温，如酒精擦浴，高热患儿可用物理降温，如酒精擦浴，冷敷，冰袋放在腋窝、腹股沟及头部；冷敷，冰袋放在腋窝、腹股沟及头部；口服扑热息痛或布洛芬等；口服扑热息痛或布洛芬等；采取降温措施后采取降温措施后30min30min应复测体温，应复测体温，并做好记录。并做好记录。61如有烦躁不安、呼吸、心率加快等心力衰竭表现如有烦躁不安、呼吸、心率加快等心力衰竭表现应及时报告医师，立即给予吸氧，减慢输液速度，应及时报告医师，立即给予吸氧，减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备。准备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备。若患儿咳粉红色泡沫样痰为肺水肿的表现，可若患儿咳粉红色泡沫样痰

40、为肺水肿的表现，可 吸入经吸入经20203030乙醇湿化的氧气，每次吸乙醇湿化的氧气，每次吸 人不宜超过人不宜超过2020分钟。分钟。观察意识、瞳孔及肌张力等变化，若观察意识、瞳孔及肌张力等变化，若 有有 烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规 则、肌张力增高则、肌张力增高 等颅内高压等颅内高压 表现表现 时，应考时，应考 虑脑水肿、中毒性虑脑水肿、中毒性 脑病可能，需立即报告脑病可能，需立即报告 医师并共同抢救。医师并共同抢救。观察有无腹观察有无腹胀、肠鸣音胀、肠鸣音是否减弱或是否减弱或消失、呕吐消失、呕吐的性质、有无的性质、有无便血等，以便及便血等，以便及时发现中

41、毒性肠时发现中毒性肠麻痹及胃肠道出血。麻痹及胃肠道出血。若患儿病情突然加重，若患儿病情突然加重，体温持续下降或退而复体温持续下降或退而复升，咳嗽或呼吸困难加重，升，咳嗽或呼吸困难加重，面色青紫，患侧呼吸运动受限等，面色青紫，患侧呼吸运动受限等，应考虑脓胸或脓气胸的可能及时报告医应考虑脓胸或脓气胸的可能及时报告医生，配合进行胸穿或胸腔闭式引流并做好护理。生，配合进行胸穿或胸腔闭式引流并做好护理。62向患儿及家长讲解疾病的有关知识向患儿及家长讲解疾病的有关知识和防护要点。指导家长加强患儿营和防护要点。指导家长加强患儿营养，增强机体抵抗力。养，增强机体抵抗力。加强体格锻炼，多进行户外活动，加强体格锻

42、炼，多进行户外活动，按时接种各种疫苗。按时接种各种疫苗。注意气候变化，及时增减服，避免着凉注意气候变化，及时增减服，避免着凉教会家长预防上呼吸道感染的方法，教会家长预防上呼吸道感染的方法，一旦上感及时治疗，以免继发肺炎。一旦上感及时治疗，以免继发肺炎。养成良好的卫生习惯，指导患儿不随养成良好的卫生习惯，指导患儿不随地吐痰，咳嗽时用手帕或纸巾捂住嘴，地吐痰，咳嗽时用手帕或纸巾捂住嘴，尽量避免痰飞沫向周围喷射。尽量避免痰飞沫向周围喷射。患儿能有效咳出痰患儿能有效咳出痰液，气促、发绀症液，气促、发绀症状逐渐减轻以至消状逐渐减轻以至消失，体温恢复正常失，体温恢复正常，住院期间未发生，住院期间未发生并发

43、症，患儿家长并发症，患儿家长对治疗护理满意。对治疗护理满意。护理评价护理评价63 1.1.呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia)(respiratory syncytial virus pneumonia)简称合胞病毒肺炎，为最常见的病毒性肺炎。简称合胞病毒肺炎，为最常见的病毒性肺炎。多见于婴幼儿，尤多见于多见于婴幼儿，尤多见于1 1岁以内小儿。轻症表岁以内小儿。轻症表现为发热、呼吸困难等症状；中、重症呼吸困难现为发热、呼吸困难等症状；中、重症呼吸困难较明显，出现喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹症。较明显，出现喘憋、口唇发绀

44、、鼻扇及三凹症。发热可为低、中度热或高热。肺部听诊以哮鸣音发热可为低、中度热或高热。肺部听诊以哮鸣音为主，肺底部多有中、细湿啰音。为主，肺底部多有中、细湿啰音。X X线表现为两线表现为两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分病儿有不同肺可见小点片状、斑片状阴影，部分病儿有不同程度的肺气肿。白细胞总数大多正常。程度的肺气肿。白细胞总数大多正常。64 为腺病毒感染所致，为腺病毒感染所致，引起小儿肺炎最常见的为引起小儿肺炎最常见的为3 3、7 7型。多见型。多见于于6 6个月个月2 2岁小儿，冬春季节多发，起病急骤。临床特点为：岁小儿，冬春季节多发，起病急骤。临床特点为：发热：可达发热：可达3939以上，

45、呈稽留高热或弛张热，热程长，可以上，呈稽留高热或弛张热，热程长，可持续持续2 23 3周；中毒症状重：面色苍白或发灰，精神不振，周；中毒症状重：面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替；呼吸道症状：咳嗽频繁，呈阵发性喘憋，嗜睡与烦躁交替；呼吸道症状：咳嗽频繁，呈阵发性喘憋，轻重不等的呼吸困难和发绀；消化系统症状：腹泻、呕吐轻重不等的呼吸困难和发绀；消化系统症状：腹泻、呕吐和消化道出血；可因脑水肿而致嗜睡、昏迷或惊厥发作。和消化道出血；可因脑水肿而致嗜睡、昏迷或惊厥发作。其它如肝脾增大、麻疹样皮疹、易合并心肌炎和多器官衰其它如肝脾增大、麻疹样皮疹、易合并心肌炎和多器官衰竭。体检发现：肺部啰音出现

46、较晚，多于高热竭。体检发现：肺部啰音出现较晚，多于高热3 37 7天后出现，天后出现，肺部病变融合时可出现实变体征。肺部病变融合时可出现实变体征。X X线特点：肺部线特点：肺部X X线改变较线改变较肺部啰音出现早，强调早期摄片；可见大小不等的片状阴影肺部啰音出现早，强调早期摄片；可见大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶；病灶吸收慢，需数周或数或融合成大病灶，甚至一个大叶；病灶吸收慢，需数周或数月。白细胞正常或偏低。月。白细胞正常或偏低。2.腺病毒肺炎腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia)653.3.金黄色葡萄球菌肺金黄色葡萄球菌肺炎(staphylococcal au

47、reus pneumonia)staphylococcal aureus pneumonia)病原为金黄色葡萄球菌。新生儿、婴幼儿发病率高。临床特点病原为金黄色葡萄球菌。新生儿、婴幼儿发病率高。临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。发热多呈为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。发热多呈弛张热型，但早产儿、体弱儿可无发热或仅有低热。患儿面色弛张热型，但早产儿、体弱儿可无发热或仅有低热。患儿面色苍白、烦躁不安，咳嗽、呻吟，呼吸浅快和发绀，重症者可发苍白、烦躁不安，咳嗽、呻吟，呼吸浅快和发绀，重症者可发生休克。消化系统症状有呕吐、腹泻和腹胀。皮肤可见各种类生休克。消化系统症状

48、有呕吐、腹泻和腹胀。皮肤可见各种类型皮疹，如荨麻疹或猩红热样皮疹等。肺部体征出现较早，两型皮疹，如荨麻疹或猩红热样皮疹等。肺部体征出现较早，两肺散在中、细湿啰音。易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、肺散在中、细湿啰音。易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下气肿、纵隔气肿。胸部皮下气肿、纵隔气肿。胸部X X线可有小片状影，病变发展迅速，线可有小片状影，病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大泡或胸腔积液，因此在短期甚至数小时内可出现小脓肿、肺大泡或胸腔积液，因此在短期内应重复摄片。外周血白细胞多数明显增高，中性粒细胞增高内应重复摄片。外周血白细胞多数明显增高，中性粒细胞增高伴核左移和中毒颗

49、粒。婴幼儿和重症患儿可出现外周血白细胞伴核左移和中毒颗粒。婴幼儿和重症患儿可出现外周血白细胞减少，但中性粒细胞百分比仍较高。减少，但中性粒细胞百分比仍较高。66为肺炎支原体感染所致。是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，为肺炎支原体感染所致。是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，婴幼儿亦不少见，全年均可发生，起病缓慢。临床特点为病婴幼儿亦不少见，全年均可发生，起病缓慢。临床特点为病初有全身不适、乏力、头痛，初有全身不适、乏力、头痛，2 23 3天后出现发热，体温常达天后出现发热，体温常达3939左右，持续左右，持续1 13 3周。咳嗽为本病突出的症状，一般于病周。咳嗽为本病突出的症状，一般于病后后2 23

50、 3天开始，初为于咳，后转为顽固性剧咳，痰液粘稠，天开始，初为于咳，后转为顽固性剧咳，痰液粘稠，偶带血丝，少数可类似百日咳样阵咳，可持续偶带血丝，少数可类似百日咳样阵咳，可持续1 14 4周。肺部周。肺部体征多不明显，甚至全无。少数可听到干、湿啰音，但多很体征多不明显，甚至全无。少数可听到干、湿啰音，但多很快消失，故体征与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特快消失，故体征与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一。婴幼儿起病急，病程长，病情较重，表现为呼吸困点之一。婴幼儿起病急，病程长，病情较重，表现为呼吸困难、喘憋、喘鸣音较为突出，肺部啰音比年长儿多。肺部难、喘憋、喘鸣音较为突出，肺部啰音