个案护理PPT参考幻灯片课件.ppt

1、一例脑梗塞合并腹泻患者的护理实习医院：广东省中医院汇 报 者：罗丽华 1病例汇报病例汇报护理评估护理评估护理措施及评价护理措施及评价小结小结 与讨论与讨论2脑梗塞脑梗塞腹腹 泻泻3张某某张某某 ，女，女，7979岁岁主诉主诉右侧肢体乏力伴言语不利右侧肢体乏力伴言语不利1 1月余月余入院时间入院时间20152015年年8 8月月1919日车床入院。日车床入院。入院诊断入院诊断1 1、脑梗死恢复期、脑梗死恢复期2 2、骨折（左股骨粗隆间、左尺骨鹰嘴骨折内固定术后）、骨折（左股骨粗隆间、左尺骨鹰嘴骨折内固定术后）3 3、高血压病（、高血压病（2 2级，很高危组）级，很高危组）现病史现病史神志清，精神

2、疲倦，言语不利，右侧肢体乏力，左侧肢神志清，精神疲倦，言语不利，右侧肢体乏力，左侧肢体活动受限，偶有咳嗽咳痰，留置胃管固定在位，小便体活动受限，偶有咳嗽咳痰，留置胃管固定在位，小便失禁，大便每日失禁，大便每日5 5至至6 6次。次。既往史既往史1 1、2 2型糖尿病型糖尿病2020年年2 2、高血压（、高血压（2 2级，很高危组）级，很高危组）3 3、左侧股骨粗、左侧股骨粗 隆骨折、左侧骨鹰嘴骨折内固定术隆骨折、左侧骨鹰嘴骨折内固定术46月19日 患者因股骨粗隆间骨折在省中医院行“骨折复位内固定术”7月5日 患者突发不能言语，口角歪斜，右侧肢体乏力，后逐渐出现意识丧失，呼之不应，经头颅MR检查

3、示：急性脑梗死。经治疗病情稳定后出院，后至多家医院继续康复治疗8月15日 在市一医院住院期间，因发热，伴咳嗽咳痰，小便色黄被诊断为肺部感染、泌尿系感染5 院外：院外：颅脑颅脑MRIMRI（20152015年年7 7月月1919日）日）1 1、双侧基底节区，放射冠、半软圆中心，左侧额双侧基底节区，放射冠、半软圆中心，左侧额 顶顶 叶叶 颞岛多发脑缺血灶，其中额顶颞岛叶病灶为急性梗塞颞岛多发脑缺血灶，其中额顶颞岛叶病灶为急性梗塞 2 2、侧脑室脑白质变性、脑萎缩；双侧上颌窦、筛窦、侧脑室脑白质变性、脑萎缩；双侧上颌窦、筛窦、蝶蝶 窦窦 额窦炎症，右侧上颌窦为著；额窦炎症，右侧上颌窦为著；院内院内：

4、20152015年年8 8月月2020日日下肢血管彩超：下肢血管彩超：1 1、右下肢动脉内中膜增厚，并斑块形成。右下肢动脉内中膜增厚，并斑块形成。2 2、左髂外静脉及股静脉血栓形成（不完全型）左髂外静脉及股静脉血栓形成（不完全型）胸片：胸片：主动脉硬化，主动脉型心脏，双肺未见病变主动脉硬化，主动脉型心脏，双肺未见病变6日期日期检查项目检查项目检查结果检查结果8月19日D-二聚体3170ug/L8月19日大便常规正常8月22日大便常规：正常8月24日电解质正常大便常规正常8月28日粪便2号菌培养未检出霍乱弧菌电解质正常020406080100120日期日期19日日20日日24日日28日日血常规检

5、查结果血常规检查结果血白细胞计数血白细胞计数血红蛋白值血红蛋白值78药物药物剂量用法剂量用法作用作用副作用副作用头孢哌酮舒巴头孢哌酮舒巴坦钠坦钠3g 静滴静滴Q12h抗感染抗感染过敏反应、胃肠道反应过敏反应、胃肠道反应络活喜络活喜5mg 5mg 鼻饲鼻饲QdQd控制血压控制血压头痛、水肿、心律失常头痛、水肿、心律失常诺和龙诺和龙1mg 鼻饲鼻饲Tid降血糖降血糖低血糖低血糖立普妥立普妥20mg 鼻饲鼻饲Qn调脂稳斑调脂稳斑胃肠道不适，头痛、皮胃肠道不适，头痛、皮疹、头晕疹、头晕波立维波立维75mg 75mg 鼻饲鼻饲QdQd抗聚集抗聚集出血倾向、胃肠道反应出血倾向、胃肠道反应双歧杆菌活菌双歧杆

6、菌活菌2g 鼻饲鼻饲Tid调节肠道菌群调节肠道菌群失调失调未见未见9项目项目评估结果评估结果生命体征生命体征T:37.3T:37.3 0 0C C P P：8686次次/分分 BPBP：118/7118/7 mmHg mmHg呼吸呼吸R R：2020次次/分分 咳嗽咳痰咳嗽咳痰神志神志清楚清楚 GCS 15 GCS 15 智能智能语言障碍、语言障碍、MMSEMMSE无法评估无法评估情绪情绪偶有烦躁偶有烦躁营养营养NRS2002:NRS2002:3 3分分 卒中、年龄大于卒中、年龄大于7070岁岁健康管理健康管理家属对康复的期望值高家属对康复的期望值高社会支持社会支持高中文化，本市人，退休医保，

7、育四女一男，有陪高中文化，本市人，退休医保，育四女一男，有陪护护10项目项目评估结果评估结果肌力肌力/肌张力肌张力右侧上肢肌力右侧上肢肌力3 3级右下肢肌力级右下肢肌力3 3级级肌张力增高肌张力增高吞咽吞咽反复吞唾液试验时间反复吞唾液试验时间1 1分钟，喉头上移不充分分钟，喉头上移不充分改良洼田饮水改良洼田饮水4 4级级 鼻饲饮食鼻饲饮食活动活动/自理自理（Bathel指数）指数）完全依赖：完全依赖：Bathel指数指数:0:0分分大便情况大便情况每日每日6868次，黄色稀水样便次，黄色稀水样便肠鸣音肠鸣音腹部听诊腹部听诊6 6次次/分分皮肤情况皮肤情况完好完好BradenBraden评分评分

8、 ：1212分分深静脉血栓评估深静脉血栓评估AutarAutar深静脉血栓评估深静脉血栓评估1616分分跌倒评分跌倒评分Morse:Morse:评分评分5555分（诊断超过两个，不平衡、有分（诊断超过两个，不平衡、有跌倒史）跌倒史）11SPICSPICESES睡眠情睡眠情况况(S)(S)睡睡眠中断眠中断进食情进食情况况(P(P）鼻）鼻饲饮食饲饮食尿便失尿便失禁禁(I)(I)小小便失禁便失禁意识情意识情况况(C)(C)清清醒醒偶有烦偶有烦躁躁跌倒情跌倒情况况(E)(E)跌跌倒评分：倒评分：5555分分皮肤破皮肤破损损(S)(S)移移动受限动受限12排便形态紊乱排便形态紊乱-腹泻腹泻躯体移动障碍躯

9、体移动障碍有误吸的危险有误吸的危险DVTDVT13日日期期依据依据措施措施评价评价8-8-19191.1.大便大便8 8次，次，黄色稀水样，黄色稀水样，量少量少2.2.肠鸣音肠鸣音6 6次次/分分3.3.腹胀：腹腹胀：腹围围90cm90cm 家属宣教：家属宣教：1 1、调制营养餐前注意手和用物、调制营养餐前注意手和用物 的卫生的卫生2 2、食物要冷却至、食物要冷却至3838至至4242度，放置前臂度，放置前臂 内侧不觉烫为宜内侧不觉烫为宜3 3、鼻饲液新鲜配置，现配现用。、鼻饲液新鲜配置，现配现用。4 4、更换盛鼻饲液用容器，纱布及灌注、更换盛鼻饲液用容器，纱布及灌注 器每日更换器每日更换5

10、5、用物使用后及时清洁、消毒、用物使用后及时清洁、消毒6 6、药物磨成粉末，注意颗粒大小，不、药物磨成粉末，注意颗粒大小，不 要阻塞管道要阻塞管道7 7、注意腹部保暖，、注意腹部保暖，避免腹部避免腹部 按摩、压按摩、压 迫和腹压增高的机械性刺激迫和腹压增高的机械性刺激8-248-24：大便大便6 6次，色次，色量同前量同前电解质正常电解质正常未出现低血未出现低血糖糖肛周皮肤肛周皮肤PSATPSAT评分：评分：7 7分分14日日期期依据依据措施措施评价评价8-8-19191 1、大便、大便8 8次，次，黄色稀水样黄色稀水样便、量少便、量少2 2、肠鸣音、肠鸣音6 6次次/分分腹胀：腹围腹胀：腹围

11、90cm90cm鼻饲鼻饲1 1、根据营养科会诊意见，根据营养科会诊意见，制定制定饮食饮饮食饮水计划水计划2 2、每日进行鼻饲、每日进行鼻饲3 3次，每次量为次，每次量为200300mL200300mL之间，之间，推注速度宜慢推注速度宜慢3 3、鼻饲前后：、鼻饲前后：用温开水用温开水20ml20ml冲洗胃管，冲洗胃管，其他：其他：1 1、观察大便颜色，性质、量、气味，观察大便颜色，性质、量、气味，神志，精神及生命体征、皮肤变化，查神志，精神及生命体征、皮肤变化，查看是否有脱水及电解质紊乱现象看是否有脱水及电解质紊乱现象2 2、用药护理：、用药护理：注意抗菌药与双歧杆菌注意抗菌药与双歧杆菌间隔间隔

12、2 2小时小时3 3、皮肤护理，每次大便后及时用温水、皮肤护理，每次大便后及时用温水清洗并抹干，清洗并抹干，外外涂涂爽身粉爽身粉、赛肤润赛肤润4 4、中医适宜技术：红外线照射、中医适宜技术：红外线照射、艾箱艾箱灸、灸、四子散热敷，针灸，每日一次四子散热敷，针灸，每日一次8-248-24：大便大便6 6次，次，色量同前色量同前电解质正常电解质正常未出现未出现低血低血糖糖肛周皮肤肛周皮肤PATPAT评分：评分：7 7分分15日期日期依据依据措施措施评价评价25/825/81 1、腹泻无、腹泻无明显改善明显改善2 2、肠鸣音、肠鸣音同前同前8-258-251 1、遵医嘱停用抗生素、遵医嘱停用抗生素2

13、 2、调整、调整饮食和饮水计划饮食和饮水计划，将早晚，将早晚膳食计划中的膳食计划中的力衡匀量改为力衡匀量改为6 6勺，勺，蛋白粉改为半勺，中午的营养餐蛋白粉改为半勺，中午的营养餐改改为用煮熟的胡萝卜，淮山、米饭加为用煮熟的胡萝卜，淮山、米饭加水经搅拌机打碎成无渣的水经搅拌机打碎成无渣的匀浆膳匀浆膳，量为量为200ml200ml3 3、指导家属制作、指导家属制作焦米水焦米水，每次，每次100ml100ml，每日两次，每日两次4 4、肛周皮肤清洁后涂氧化锌油、肛周皮肤清洁后涂氧化锌油擦擦保护剂保护剂5 5、腹部隔姜灸、腹部隔姜灸QdQd 8-298-29：排大便排大便2 2次，为次，为黄色成形便，

14、量黄色成形便，量中等中等会阴部会阴部PATPAT评评分：分：4 4分分肠鸣音肠鸣音3 3次次/分分9-19-1：患者带胃管出院患者带胃管出院16计算计算所所需能量需能量选择选择食食物物搅成糊搅成糊样样常规喂常规喂食食自配匀浆膳：是用天然食品配制的液体状饮食，为大分子营养素组 成的非要素饮食，所含营养成分与正常饮食相似，液 体为低渗透压，对胃肠无刺激。热 量：根据糖尿病饮食方案计算食 物 选 择：天然的含纤维、低脂、不含乳糖配方食品1718NOCNOC的的结局评分结局评分 症状症状 严重程度严重程度极重度极重度1 1分，重度分，重度2 2分，中度分，中度3 3分，轻度分，轻度4 4分，没有分，没

15、有5 5分分日期日期症状剧烈症状剧烈性性症状频症状频繁性繁性症状持症状持续性续性伴有烦伴有烦躁不安躁不安心境不心境不佳佳睡眠不睡眠不足足20/820/82 23 32 22 22 23 324/824/83 34 43 34 43 34 427/827/84 44 44 44 44 44 41/91/95 55 55 55 54 45 519日期日期依据依据措施措施评价评价19/819/8右侧肢体右侧肢体肌力肌力3 3级级骨折内固骨折内固定术后定术后已卧床已卧床2 2个个月月1 1、床铺保持平整、干燥，予气垫床床铺保持平整、干燥，予气垫床2 2、教会患者及家属陪护教会患者及家属陪护良肢位摆放良

16、肢位摆放 及及翻身的技巧翻身的技巧，注意活动时疼痛注意活动时疼痛 情况。情况。3 3、指导家属对患者进行指导家属对患者进行床上翻身床上翻身和和 坐起，教会肢体运动如坐起，教会肢体运动如上肢的上肢的 BobathBobath握握手，手，下肢被动关节运下肢被动关节运 动动每日每日床上坐位床上坐位3030分钟分钟，上午、，上午、下午各一次。下午各一次。4.4.康复师行针灸治疗及中药治疗，康复师行针灸治疗及中药治疗，相应康复训练（脑电生物反馈、相应康复训练（脑电生物反馈、功能性电刺激、气压疗法、穴位功能性电刺激、气压疗法、穴位 按摩）按摩）5 5、留陪人，留陪人，上床栏，加强巡视。上床栏，加强巡视。2

17、1/821/8 能掌握良肢位能掌握良肢位的摆放的摆放25/825/8 能坚持每天上能坚持每天上下午做下午做BobathBobath握手。握手。1/91/9无压疮发生。无压疮发生。20坐位212223日期日期依据依据措施措施评价评价19/819/81 1、洼田饮水试、洼田饮水试验验4 4级级2 2、胃管饮食、胃管饮食3 3、咳嗽咳痰、咳嗽咳痰4 4、偶有烦躁、偶有烦躁19-20/819-20/81 1、进食体位、口护、禁止、进食体位、口护、禁止 经口进食，鼻饲前检查经口进食，鼻饲前检查 胃管的位置，检查残留胃管的位置，检查残留 量。量。2 2、使用对双手进行波板约束、使用对双手进行波板约束3 3

18、、指导有效咳嗽排痰、指导有效咳嗽排痰4 4、雾化后进行有效拍背吸、雾化后进行有效拍背吸 痰痰5 5、床旁配吸痰器、床旁配吸痰器20/820/81 1、夜间自行拔、夜间自行拔出胃你你你你你出胃你你你你你你你管误吸你你管误吸2 2、咳嗽排痰方、咳嗽排痰方法不能配合能配合21/821/81 1、偶有烦躁、偶有烦躁2 2、洼田饮水试、洼田饮水试验验4 4级级21-29/21-29/1 1、调整约束的松紧度，加、调整约束的松紧度，加 强巡视强巡视2 2、停止雾化吸痰，指导家属进、停止雾化吸痰，指导家属进 行翻身拍背，排痰行翻身拍背，排痰1/91/9未发生误吸未发生误吸24日期日期依据依据措施措施评价评价

19、19/819/81 1、下肢彩超、下肢彩超结果结果2 2、AutarAutar深深静脉血栓评静脉血栓评估为估为1616分分1 1、观察患者双下肢肤温、颜、观察患者双下肢肤温、颜 色、足背动脉搏动情况色、足背动脉搏动情况2 2、抬高患肢于心脏水平、抬高患肢于心脏水平 20cm 20cm 30cm30cm，禁止垫软，禁止垫软 枕患肢保暖枕患肢保暖3 3、肢体气压治疗、肢体气压治疗3030分钟分钟qdqd 4 4、指导膝关节被动屈曲运动、指导膝关节被动屈曲运动1010分分 钟钟bidbid，弹力袜，弹力袜8 8小时；小时；指导踝指导踝 泵运动泵运动即踝关节的跖屈、内翻、即踝关节的跖屈、内翻、背伸、外

20、翻组合在一起的背伸、外翻组合在一起的“环环 绕运动绕运动”每日一次每日一次5 5、执行口服抗聚药物的鼻饲；、执行口服抗聚药物的鼻饲；24/824/81 1、能掌握肢体、能掌握肢体功能训练的方法功能训练的方法2 2、能给患者穿、能给患者穿弹力袜弹力袜1/91/9家属能指导家属能指导做踝泵运动做踝泵运动血栓未加重血栓未加重25评估项目评估项目8-8-19199 9-0101大便情况大便情况 6868次次/日，稀水样便日，稀水样便2 2次次/日日 黄色成形大便黄色成形大便肠鸣音肠鸣音6 6次次/分分3 3次次/分分肌力肌力/肌张力肌张力右侧肢体肌力右侧肢体肌力3 3级级肌张力增高肌张力增高右侧肢体肌

21、力右侧肢体肌力3+3+级级肌张力增高肌张力增高活动活动/自理自理（BathelBathel指数）指数）0 0分分0 0分分 能协助下进行翻身能协助下进行翻身皮肤情况皮肤情况PATPAT评分评分7 7分分4 4分分体温体温37.337.30 0C C36.436.40 0C C咳嗽咳痰咳嗽咳痰偶有咳嗽偶有咳嗽 度白色黏痰度白色黏痰 无咳嗽无咳嗽AutarAutar深静脉血深静脉血栓评估栓评估1616分分1616分分护理干预前后对照26饮食饮食糖尿病低盐、低脂、不含乳糖的匀浆饮食和力衡匀餐糖尿病低盐、低脂、不含乳糖的匀浆饮食和力衡匀餐肢体功能训练肢体功能训练继续加强功能锻炼和压疮预防继续加强功能锻

22、炼和压疮预防预防误吸预防误吸继续预防误吸措施继续预防误吸措施家庭及社会支家庭及社会支持持家人加强监督家人加强监督鼓励患者鼓励患者主动参与主动参与出院计划27延续护理-电话随访护理问题护理问题出院时（出院时（0909-0101）电话回访（电话回访（9-9-0 06 6）排便形态紊乱排便形态紊乱-腹腹泻泻无腹泻无腹泻告知定时更换胃管，对鼻告知定时更换胃管，对鼻饲时注意事项控制较好饲时注意事项控制较好躯体活动障碍躯体活动障碍监督下能按摆放良肢位，监督下能按摆放良肢位，和进行功能锻炼和进行功能锻炼有按时见进行功能锻炼有按时见进行功能锻炼有误吸的危险有误吸的危险带胃管出院，指导鼻饲带胃管出院，指导鼻饲的

23、注意事项，无咳嗽的注意事项，无咳嗽家属对在鼻饲后体位偶有家属对在鼻饲后体位偶有转变，进行再次宣教转变，进行再次宣教DVTDVTDVTDVT未加重，在指导和监未加重，在指导和监督下能进行踝泵运动督下能进行踝泵运动有穿弹力袜和踝泵运动有穿弹力袜和踝泵运动28 小结：小结：老年人多病共存，对老年人多病共存，对老年人病人整体评估很重要老年人病人整体评估很重要 ，当护理措施的效果不佳时，应及当护理措施的效果不佳时，应及时做出时做出 调整调整 不足：在对患者进行护理措不足：在对患者进行护理措施时照片收集意识不强施时照片收集意识不强29对肠内营养的腹泻病人如何选择匀浆膳食？301刑成名，缺血性脑血管病.北京

24、：人民卫生出版社，2003.218-219,94-95.2黄薇，李劲涛，戴萍，等，脑出血与脑梗死并发腹泻发生率的临床研究，昆明医科大学学报，2014，35（2）：41-43.3陈捷，老年人急性腹泻致脑梗死20例临床分析j中国医学创新，2011，7 （8）171-172.4刘秀华，王保卫，张 霞，等，隔姜灸治疗慢性腹泻临床观察，中华中医 药学刊2007,1（1）58-59.5尚政琴，许明军，针刺配合艾箱灸治疗腹泻型肠易激综合征48例，中国 医药报道，2012，,03（09），96-97.6董润泽，邸晓燕，袁冰华，自制匀浆膳在I CU危重症患者中的应用观察卫 生职业教育，2013，11，,0148-0149.7何小君，自配匀浆膳用于肠内营养例，中国药业，2012,21（17），71-72.8程素华.下肢骨折术后深静脉血栓形成的预防与护理干预J.临床合理用 药杂志,2010,3(3):13-14.31THANKS感谢各位YourName感谢各位领导莅临指导感谢广东省护理学会感谢广东省老年护理专业委员会感谢广东省中医院各位老师感谢方海云、沈曼璇、陈妙虹等老师感谢一起学习、收获的同学们323334