中医内科-课件-喘证.ppt
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- 中医 内科 课件 喘证
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1、喘喘 证证河北北方学院中西医临床教研室王成梁概念概念 喘即气喘、喘息。喘即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难,甚至临床表现以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为特征者谓之喘证。平卧为特征者谓之喘证。喘证的症状轻重不一,喘证的症状轻重不一,轻者轻者仅表现为呼吸困难,不能平仅表现为呼吸困难,不能平卧;卧;重者重者稍动则喘息不已,稍动则喘息不已,甚则张口抬肩,鼻翼煽动;甚则张口抬肩,鼻翼煽动;严重者严重者,喘促持续不解,烦,喘促持续不解,烦躁不安,面青唇紫,肢冷,躁不安,面青唇紫,肢冷,汗出如珠,脉浮大无根,甚汗出如珠,脉浮大无根,甚则发为喘脱。则发为喘脱。历史沿革历史沿
2、革 喘证的名称、症状表现和病喘证的名称、症状表现和病因病机因病机最早最早见于见于黄帝内黄帝内经经。如。如灵枢灵枢五阅五使五阅五使篇说:篇说:“肺病者,喘息鼻肺病者,喘息鼻张张”。灵枢,本脏灵枢,本脏篇:篇:“肺高肺高则上气肩息则上气肩息”。提出肺为主。提出肺为主病之脏,并描述了喘证的症病之脏,并描述了喘证的症状表现。状表现。素问素问五邪五邪篇说:篇说:“邪在邪在肺,则病皮肤痛,寒热,上肺,则病皮肤痛,寒热,上气喘,汗出,喘动肩背。气喘,汗出,喘动肩背。”此外,此外,素问素问痹论痹论云:云:“心心痹者,脉不通,烦则心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。下鼓,暴上气而喘。”素问素问经脉别论经脉别
3、论云:云:“有有所坠恐,喘出于所坠恐,喘出于肝肝。”提示提示喘虽以肺为主,亦涉及它脏。喘虽以肺为主,亦涉及它脏。素问素问举痛论举痛论又说:又说:“劳劳则喘息汗出。则喘息汗出。”指出喘证病指出喘证病因既有外感,也有内伤,病因既有外感,也有内伤,病机亦有虚实之别。机亦有虚实之别。汉汉张仲景张仲景金匮要略金匮要略肺痿肺肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治痈咳嗽上气病脉证治中所中所言言“上气上气”即是指气喘、肩即是指气喘、肩息、不能平卧的证候,亦包息、不能平卧的证候,亦包括括“喉中水鸡声喉中水鸡声”的哮病和的哮病和“咳而上气咳而上气”的肺胀。辨证的肺胀。辨证分虚实两大类,并列方治疗。分虚实两大类,并列方治疗。金元
4、时期的医家对喘证的论金元时期的医家对喘证的论述各有补充。如述各有补充。如刘河间刘河间论喘论喘因于因于火热火热,他说,他说“病寒则气病寒则气衰而息微,病热则气甚而息衰而息微,病热则气甚而息粗粗故寒则息迟气微,热故寒则息迟气微,热则息数气粗而为喘也。则息数气粗而为喘也。”元元朱丹溪认识到七情、饱食、朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆可成为体虚等皆可成为内伤内伤致喘之致喘之因,在因,在丹溪心法丹溪心法喘喘中说:中说:“六淫七情之所感伤,饱食六淫七情之所感伤,饱食动作,脏气不和,呼吸之息,动作,脏气不和,呼吸之息,不得宣畅而为喘急。亦有脾不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚,体弱之人,皆能发肾俱虚,体弱之人,
5、皆能发喘喘”。明代张景岳把喘证归纳成明代张景岳把喘证归纳成虚虚实实两大证。如两大证。如景岳全书景岳全书喘喘促促说:说:“实喘者有邪,邪实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气气实也;虚喘者无邪,元气虚也。虚也。”指出了喘证的辨证指出了喘证的辨证纲领。纲领。清清叶天士叶天士临证指南医案临证指南医案喘喘说:说:“在肺为实在肺为实,在肾为在肾为虚虚”。林佩琴林佩琴类证治裁类证治裁喘证喘证认认为:为:“喘由喘由外感者治肺外感者治肺,由,由内伤者治肾内伤者治肾。”这些论点,这些论点,对指导临床实践具有重要意对指导临床实践具有重要意义。义。范围范围 喘证虽是一个独立的病证,喘证虽是一个独立的病证,但可见于多
6、种急慢性疾病过但可见于多种急慢性疾病过程中。程中。它所涉及的范围很广,不但它所涉及的范围很广,不但是肺系疾病的主要证候,且是肺系疾病的主要证候,且可因其它脏腑病变影响于肺可因其它脏腑病变影响于肺所致。所致。为此必要时当结合辨病,与为此必要时当结合辨病,与有关章节互参。临床上如有关章节互参。临床上如肺肺炎、喘息性支气管炎、肺气炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、肿、肺源性心脏病、心心源性源性哮喘、肺结核、矽肺以及哮喘、肺结核、矽肺以及癔癔病病等发生呼吸困难时,均可等发生呼吸困难时,均可参照本节辨证施治。参照本节辨证施治。【病因病机【病因病机】喘证常由多种疾患引起,病喘证常由多种疾患引起,病
7、因复杂,概言之有外感、内因复杂,概言之有外感、内伤两大类。伤两大类。外感外感为六淫外邪侵袭肺系;为六淫外邪侵袭肺系;内伤内伤为饮食不当、情志失调、为饮食不当、情志失调、劳欲久病等导致肺气上逆,劳欲久病等导致肺气上逆,宣降失职,或气无所主,肾宣降失职,或气无所主,肾失摄纳而成。失摄纳而成。一、病因一、病因1 1外邪侵袭外邪侵袭 常因重感常因重感风寒风寒,邪袭于肺,邪袭于肺,外闭皮毛,内遏肺气,肺卫外闭皮毛,内遏肺气,肺卫为邪所伤,肺气不得宣畅,为邪所伤,肺气不得宣畅,气机壅阻,上逆作喘。气机壅阻,上逆作喘。若表邪未解,内已化热,或若表邪未解,内已化热,或肺热素盛,寒邪外束,热不肺热素盛,寒邪外束
8、,热不得泄,则得泄,则热为寒郁热为寒郁,肺失宣,肺失宣降,亦气逆作喘。降,亦气逆作喘。或因或因风热风热外袭,内犯于肺,外袭,内犯于肺,肺气壅实,清肃失司;肺气壅实,清肃失司;或热蒸液聚成痰,或热蒸液聚成痰,痰热痰热壅阻壅阻肺气,升降失常,发为喘逆。肺气,升降失常,发为喘逆。如如景岳全书景岳全书喘促喘促说:说:“实喘之证,以邪实在肺也,实喘之证,以邪实在肺也,非风寒则火邪耳。非风寒则火邪耳。”2 2饮食不当饮食不当过食生冷、肥甘,或因嗜酒伤中,过食生冷、肥甘,或因嗜酒伤中,脾运失健脾运失健,水谷不归正化,反而,水谷不归正化,反而聚湿生痰;聚湿生痰;痰浊痰浊上干,壅阻肺气,上干,壅阻肺气,升降不利
9、,发为喘促。升降不利,发为喘促。仁斋直指方仁斋直指方说:说:“惟夫邪气惟夫邪气伏藏,痰涎浮涌,呼不得呼,吸伏藏,痰涎浮涌,呼不得呼,吸不得吸,于是上气喘促。不得吸,于是上气喘促。”即是即是指痰涎壅盛的喘证而言。指痰涎壅盛的喘证而言。如复加外感诱发,可见痰浊如复加外感诱发,可见痰浊与风寒、邪热等与风寒、邪热等内外合邪内外合邪的的错杂证候。错杂证候。若痰湿久郁化热,或肺火素若痰湿久郁化热,或肺火素盛,痰受热蒸,则盛,痰受热蒸,则痰火痰火交阻交阻于肺,痰壅火迫,肺气不降,于肺,痰壅火迫,肺气不降,上逆为喘。上逆为喘。若湿痰转从寒化,可见若湿痰转从寒化,可见寒饮寒饮伏肺,常因外邪袭表犯肺,伏肺,常因外
10、邪袭表犯肺,引动伏饮,壅阻气道,发为引动伏饮,壅阻气道,发为喘促。喘促。3 3情志所伤情志所伤情志不遂,情志不遂,忧思气结忧思气结,肺气痹,肺气痹阻,气机不利,或郁怒伤肝,阻,气机不利,或郁怒伤肝,肝气上逆于肺,肺气不得肃降,肝气上逆于肺,肺气不得肃降,升多降少升多降少,气逆而喘。,气逆而喘。医学入门医学入门喘喘所说所说“惊忧气惊忧气郁,惕惕闷闷,引息鼻张气喘,郁,惕惕闷闷,引息鼻张气喘,呼吸急促而无痰声者呼吸急促而无痰声者”即属此即属此类。类。4 4劳欲久病劳欲久病慢性咳嗽、肺痨等肺系病证,慢性咳嗽、肺痨等肺系病证,久病肺虚久病肺虚,气失所主,气阴,气失所主,气阴亏耗,不能下荫于肾,肾元亏耗
11、,不能下荫于肾,肾元亏虚,肾不纳气而短气喘促,亏虚,肾不纳气而短气喘促,故故证治准绳证治准绳喘喘说:说:“肺肺虚则少气而喘虚则少气而喘”。或或劳欲伤肾劳欲伤肾,精气内夺,肾,精气内夺,肾之真元伤损,根本不固,不之真元伤损,根本不固,不能助肺纳气,气失摄纳,上能助肺纳气,气失摄纳,上出于肺,出于肺,出多入少出多入少,逆气上,逆气上奔为喘。正如奔为喘。正如医贯医贯喘喘所所言:言:“真元损耗,喘出于肺真元损耗,喘出于肺气之上奔气之上奔乃气不归原乃气不归原也。也。”若肾阳衰弱,肾不主水,若肾阳衰弱,肾不主水,水水邪泛滥,干肺凌心邪泛滥,干肺凌心,肺气上,肺气上逆,心阳不振,亦可致喘,逆,心阳不振,亦可
12、致喘,表现虚中夹实之候。表现虚中夹实之候。此外,如此外,如中气虚弱,肺气失中气虚弱,肺气失于充养于充养,亦可因气虚而喘。,亦可因气虚而喘。二、病机二、病机喘证的发病机理主要喘证的发病机理主要在肺和在肺和肾肾,涉及,涉及肝脾肝脾。因因肺肺为气之主,司呼吸,外为气之主,司呼吸,外合皮毛,内为五脏华盖,为合皮毛,内为五脏华盖,为气机出入升降之地。气机出入升降之地。肺的宣肃功能正常,则吐浊肺的宣肃功能正常,则吐浊吸清,呼吸调匀。吸清,呼吸调匀。肾肾主摄纳,有助于肺气肃降,主摄纳,有助于肺气肃降,故有故有“肺为气之主,肾为气肺为气之主,肾为气之根之根”之说。之说。若外邪侵袭,或它脏病气上犯,若外邪侵袭,
13、或它脏病气上犯,皆可使皆可使肺失宣降肺失宣降,肺气胀满,呼,肺气胀满,呼吸不利而致喘。吸不利而致喘。如肺虚,如肺虚,气失所主气失所主,亦可少气不,亦可少气不足以息,而为喘。足以息,而为喘。肾为气之根,与肺同司气体之出肾为气之根,与肺同司气体之出纳,故肾元不固,纳,故肾元不固,摄纳失常摄纳失常则气则气不归原,阴阳不相接续,亦可气不归原,阴阳不相接续,亦可气逆于肺而为喘。逆于肺而为喘。另外,如脾经痰浊上干,以另外,如脾经痰浊上干,以及中气虚弱,土不生金,肺及中气虚弱,土不生金,肺气不足;气不足;或肝气上逆乘肺,升多降少,或肝气上逆乘肺,升多降少,均可致肺气上逆而为喘。均可致肺气上逆而为喘。喘证的病
14、理性质有虚实之分。喘证的病理性质有虚实之分。实喘在肺实喘在肺,为外邪、痰浊、,为外邪、痰浊、肝郁气逆,邪壅肺气,宣降肝郁气逆,邪壅肺气,宣降不利所致;不利所致;虚喘责之肺、肾两脏虚喘责之肺、肾两脏,因阳,因阳气不足,阴精亏耗,而致肺气不足,阴精亏耗,而致肺肾出纳失常,且均以气虚为肾出纳失常,且均以气虚为主。主。实喘病久伤正,由肺及肾;实喘病久伤正,由肺及肾;或虚喘复感外邪,或夹痰浊,或虚喘复感外邪,或夹痰浊,则病情则病情虚实错杂虚实错杂,每多表现,每多表现为邪气壅阻于上,肾气亏虚为邪气壅阻于上,肾气亏虚于下的于下的上盛下虚上盛下虚证候。证候。喘证的严重阶段,不但肺肾俱喘证的严重阶段,不但肺肾俱
15、虚,在孤阳欲脱之时,每多影响虚,在孤阳欲脱之时,每多影响到到心心。因心脉上通于肺,肺气治理调节因心脉上通于肺,肺气治理调节心血的运行,宗气贯心肺而行呼心血的运行,宗气贯心肺而行呼吸,肾脉上络于心,心肾相互既吸,肾脉上络于心,心肾相互既济,心阳根于命门之火,心脏阳济,心阳根于命门之火,心脏阳气的盛衰,与先天肾气及后天呼气的盛衰,与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。吸之气皆有密切关系。故肺肾俱虚,亦可导致心气、故肺肾俱虚,亦可导致心气、心阳衰惫,鼓动血脉无力,心阳衰惫,鼓动血脉无力,血行瘀滞,面色、唇舌、指血行瘀滞,面色、唇舌、指甲青紫,甚至出现喘汗致脱,甲青紫,甚至出现喘汗致脱,亡阴、亡阳亡阴
16、、亡阳的危重局面。的危重局面。喘证的预后与病程喘证的预后与病程 喘证的预后与病程的长短、喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有病邪的性质、病位的深浅有关。关。一般而论,一般而论,实喘易治,虚喘实喘易治,虚喘难疗难疗。实喘实喘由于邪气壅阻,祛邪利由于邪气壅阻,祛邪利肺则愈,故治疗较易;肺则愈,故治疗较易;虚喘虚喘为气失摄纳,根本不固,为气失摄纳,根本不固,补之未必即效,且每因体虚补之未必即效,且每因体虚易感外邪,诱致反复发作,易感外邪,诱致反复发作,往往喘甚而致汗脱,故难治。往往喘甚而致汗脱,故难治。临证指南医案临证指南医案喘喘曾言:曾言:“若由外邪壅遏而致者,邪若由外邪壅遏而致者,邪
17、散则喘亦止,后不复发,此散则喘亦止,后不复发,此喘证之实者也;若因根本有喘证之实者也;若因根本有亏,肾虚气逆,浊阴上冲而亏,肾虚气逆,浊阴上冲而喘者,此不过一二日之间,喘者,此不过一二日之间,势必危笃,用药亦难奏效,势必危笃,用药亦难奏效,此喘证之属虚者也。此喘证之属虚者也。”医宗必读医宗必读喘喘亦说:亦说:“治治实者攻之即效,无所难也。实者攻之即效,无所难也。治虚者补之未必即效,须悠治虚者补之未必即效,须悠久成功,其间转折进退,良久成功,其间转折进退,良非易也。非易也。”故对待故对待虚喘应持虚喘应持之以恒地调治之以恒地调治。若实喘邪气闭肺,喘息上气,胸若实喘邪气闭肺,喘息上气,胸闷如窒,呼吸
18、窘迫,身热不得卧,闷如窒,呼吸窘迫,身热不得卧,脉急数者,虚喘见足冷头汗,如脉急数者,虚喘见足冷头汗,如油如珠,喘息鼻煽,摇身撷肚,油如珠,喘息鼻煽,摇身撷肚,张口抬肩,胸前高起,面赤躁扰,张口抬肩,胸前高起,面赤躁扰,直视便溏,脉浮大急促无根者,直视便溏,脉浮大急促无根者,为下虚上盛,阴阳离决,孤阳浮为下虚上盛,阴阳离决,孤阳浮越,冲气上逆之危脱证候,必须越,冲气上逆之危脱证候,必须及时救治,慎重处理。及时救治,慎重处理。【诊查要点【诊查要点】一、诊断依据一、诊断依据1 1以喘促短气,呼吸困难,以喘促短气,呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,口唇发绀为不能平卧
19、,口唇发绀为特征特征。2 2多有慢性咳嗽、哮病、肺多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等痨、心悸等病史病史,每遇外感,每遇外感及劳累而诱发。及劳累而诱发。二、病证鉴别二、病证鉴别1 1喘证与气短喘证与气短 两者同为呼吸异常,喘证呼吸两者同为呼吸异常,喘证呼吸困难,张口抬肩,摇身撷肚,实困难,张口抬肩,摇身撷肚,实证气粗声高,虚证气弱声低;证气粗声高,虚证气弱声低;短短气亦即少气气亦即少气,主要表现,主要表现呼吸浅促呼吸浅促,或或短气不足以息短气不足以息,似喘而无声,似喘而无声,亦不抬肩撷肚。亦不抬肩撷肚。如如证治汇补证治汇补喘病喘病说:说:“若夫少气不足以息,呼吸不相若夫少气不足以息,呼吸不相接,出
20、多入少,名曰气短。气短接,出多入少,名曰气短。气短者,气微力弱,非若喘证之气粗者,气微力弱,非若喘证之气粗奔迫也。奔迫也。”可见气短不若喘证呼可见气短不若喘证呼吸困难之甚。但气短进一步加重,吸困难之甚。但气短进一步加重,亦可呈虚喘表现。亦可呈虚喘表现。2 2喘证与哮病喘证与哮病 喘指气息而言,为呼吸气促困喘指气息而言,为呼吸气促困难,甚则张口抬肩,摇身撷肚。难,甚则张口抬肩,摇身撷肚。哮指声响而言哮指声响而言,必见喉中,必见喉中,哮鸣哮鸣有声有声,有时亦伴有呼吸困难。正,有时亦伴有呼吸困难。正如如医学心悟医学心悟曰:曰:“夫喘促夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮,气促而喉间如水鸡声者谓之哮,气促而连续
21、不能以息者谓之喘连续不能以息者谓之喘”。喘未。喘未必兼哮,而哮必兼喘。必兼哮,而哮必兼喘。三、相关检查三、相关检查喘证发作时当结合喘证发作时当结合听诊听诊,注,注意肺部有无于湿性意肺部有无于湿性啰啰音或哮音或哮鸣音。鸣音。胸部胸部X X片片及及CTCT检查,检查,心电图心电图检检查:查:可协助鉴别喘证出现的原因是可协助鉴别喘证出现的原因是肺源性肺源性的诸如支气管肺炎、肺的诸如支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等,炎、肺气肿、肺结核、矽肺等,或为或为心源性心源性的如心衰。的如心衰。同时可配合同时可配合血常规血常规、检测血白、检测血白细胞总数、中性粒细胞数、痰细胞总数、中性粒细胞数、痰培养、血
22、气分析、肺功能测定培养、血气分析、肺功能测定等检查。等检查。【辨证论治【辨证论治】一、辨证要点一、辨证要点喘证的辨证首当喘证的辨证首当分清虚实分清虚实。实喘实喘者呼吸者呼吸深长有余,呼出深长有余,呼出为快为快,气粗声高,伴有痰鸣,气粗声高,伴有痰鸣咳嗽,脉数有力,病势多急;咳嗽,脉数有力,病势多急;虚喘虚喘者呼吸者呼吸短促难续,深吸短促难续,深吸为快为快,气怯声低,少有痰鸣,气怯声低,少有痰鸣咳嗽,脉象微弱或浮大中空,咳嗽,脉象微弱或浮大中空,病势徐缓,时轻时重,遇劳病势徐缓,时轻时重,遇劳则甚。则甚。景岳全书景岳全书喘促喘促云:云:“实喘实喘者,气长而有余;虚喘者,气短者,气长而有余;虚喘者
23、,气短而不续。实喘者,胸胀气粗,声而不续。实喘者,胸胀气粗,声高息涌,膨膨然若不能容,惟呼高息涌,膨膨然若不能容,惟呼出为快也;虚喘者,声低息短,出为快也;虚喘者,声低息短,惶惶然若气欲断,提之若不能升,惶惶然若气欲断,提之若不能升,吞之若不能及,劳动则甚,而惟吞之若不能及,劳动则甚,而惟急促似喘,但得引长一息为快急促似喘,但得引长一息为快也。也。”实喘又当辨外感内伤实喘又当辨外感内伤。外感外感起病急,病程短,多有表证;起病急,病程短,多有表证;内伤内伤病程久,反复发作,无病程久,反复发作,无表证。表证。虚喘应辨病变脏器虚喘应辨病变脏器。肺虚肺虚者劳作后气短不足以息,者劳作后气短不足以息,喘息
24、较轻,常伴有面色咣白,喘息较轻,常伴有面色咣白,自汗,易感冒;自汗,易感冒;肾虚肾虚者静息时亦有气喘,动者静息时亦有气喘,动则更甚,伴面色苍白,颧红,则更甚,伴面色苍白,颧红,怕冷,腰酸膝软;怕冷,腰酸膝软;心心气、心气、心阳衰弱时,喘息持续不已,阳衰弱时,喘息持续不已,伴有紫绀,心悸,浮肿,脉伴有紫绀,心悸,浮肿,脉结代。结代。二、治疗原则二、治疗原则喘证的治疗应分清虚实邪正。喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺,以祛邪利气为主实喘治肺,以祛邪利气为主,区别寒、热、痰、气的不同,区别寒、热、痰、气的不同,分别采用温化宣肺、清化肃分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。肺、化痰理气的方法。虚
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