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1、7/13/2022a1肺 炎pneumonia南京医科大学附属南京第一医院 呼吸科 乔岩7/13/2022a2总论general introduction肺炎球菌肺炎pneumococcal pneumonia其他肺炎7/13/2022a3总 论7/13/2022a4定义definition流行病学epidemiology发病机制pathogenesy病因及分类etiological factoro and to classify常见肺炎common pneumonia常用抗生素commonly used antibiotics总论总论7/13/2022a5定义肺炎肺炎（pneumonia）是

2、指包括终末气道、肺泡腔(alveolar space)及肺间质等在内的肺实质炎症。 病因以感染(infection)为最常见。总论总论7/13/2022a6总论总论7/13/2022a77/13/2022a87/13/2022a9支气管树及肺泡组成级别数目直径（mm）气管011825主支气管1212叶支气管258段（亚段）344463小支气管51110241.3细支气管1240001.0终末细支气管13153 万0.7呼吸性细161826 万0.5肺泡管1921420 万0.4肺泡囊和肺泡22233 亿0.2总论总论7/13/2022a10流行病学epidemiology总论总论7/13/20

3、22a12流行病学受感染人群结构的改变感染病原菌的变迁肺炎致病菌的复杂化抗生素使用不当细菌耐药菌株的增加临床表现不典型者增多 死亡率增加总论总论7/13/2022a137/13/2022a147/13/2022a157/13/2022a167/13/2022a177/13/2022a187/13/2022a19发病机制nosogenesis总论总论7/13/2022a20呼呼吸吸系系统统的的防防御御机机制制类类型型非非特特异异性性特特异异（免免疫疫）性性放放大大（增增强强）机械性解剖屏障粘液纤毛反射性机械清除 （咳嗽喷嚏）体液性补体、天然抗体杀菌素表面活性物质免疫球蛋白（I g ）免疫反应I

4、g介导的体液免疫细胞性肺泡巨噬细胞中性粒细胞嗜酸粒细胞自然杀伤细胞T淋巴细胞活化巨噬细胞淋巴细胞介导的细胞免疫炎性反应吸引中性粒细胞，淋巴细胞，嗜酸粒细胞等内移（体液渗出）总论总论7/13/2022a21病因感染infection理化因素免疫损伤immunologic injury过敏hypersensitiveness药物drug总论总论7/13/2022a22分类病因origin of a disease解剖anatomy感染获得场所place发病方式modality其他总论总论7/13/2022a23常用抗生素antibiotic？总论总论7/13/2022a24抗感染药物分类-内酰胺类

5、 - lactam氨基糖甙类 aminoglycosides 大环内脂类 macro ring多肽类 polypeptide 喹诺酮类 quinolones其他总论总论7/13/2022a25常见肺炎及治疗致病菌致病菌症状、体征症状、体征X X线征象线征象首选抗生素首选抗生素其它选择其它选择肺炎球菌肺炎球菌急起病、寒战高热、锈急起病、寒战高热、锈色痰、胸痛、肺实变体色痰、胸痛、肺实变体征征肺叶或肺段实变，肺叶或肺段实变，无空洞无空洞青霉素青霉素G G红霉素、林可霉素、一代头孢（头红霉素、林可霉素、一代头孢（头孢噻吩、头孢唑啉）、氟喹诺酮类孢噻吩、头孢唑啉）、氟喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星）（氧

6、氟沙星、环丙沙星）葡萄球菌葡萄球菌急起病、寒战高热、脓急起病、寒战高热、脓血痰、毒血症明显血痰、毒血症明显肺叶或小叶浸润，肺叶或小叶浸润，多变，早期空洞，多变，早期空洞，脓胸、肺气囊脓胸、肺气囊耐酶青霉素（苯耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西唑西林、氯唑西林）林）+ +氨基甙类氨基甙类青霉素青霉素G G、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢扶新、可林霉素、万古霉素、头孢扶新、可林霉素、万古霉素、红霉素、优立新、多粘菌素红霉素、优立新、多粘菌素B B、奥、奥格门丁格门丁克雷白杆克雷白杆菌菌急起病、寒战高热、全急起病、寒战高热、全身衰竭、痰稠，可砖红身衰竭、痰稠，可砖红色、胶胨状色、胶胨状肺小叶

7、实变、蜂窝肺小叶实变、蜂窝状脓肿、叶间隙下状脓肿、叶间隙下坠坠氨基甙类氨基甙类+ +半合成半合成广谱青霉素（如广谱青霉素（如哌拉西林）哌拉西林）二、三代头孢、氟喹诺酮类、优立二、三代头孢、氟喹诺酮类、优立新新绿脓杆菌绿脓杆菌院内感染、毒血症状明院内感染、毒血症状明显、痰脓，可呈兰绿色显、痰脓，可呈兰绿色弥漫性支气管肺炎弥漫性支气管肺炎、早期脓肿、早期脓肿同上同上头孢哌酮、头孢他定、氟喹诺酮类头孢哌酮、头孢他定、氟喹诺酮类、亚胺培南、亚胺培南大肠杆菌大肠杆菌原有慢性病、发热、脓原有慢性病、发热、脓痰、呼吸困难痰、呼吸困难支气管肺炎脓腔、支气管肺炎脓腔、脓胸脓胸同上同上氟喹诺酮类、三代头孢、多粘菌

8、素氟喹诺酮类、三代头孢、多粘菌素流感杆菌流感杆菌似急性肺炎、高热、呼似急性肺炎、高热、呼吸困难、衰竭吸困难、衰竭支气管肺炎、肺叶支气管肺炎、肺叶实变、无空洞实变、无空洞氨苄西林氨苄西林阿莫西林、二、三代头孢（如头孢阿莫西林、二、三代头孢（如头孢扶辛）优立新、氯霉素扶辛）优立新、氯霉素+ +氨基甙类氨基甙类、氧氟沙星、奥格门丁、氧氟沙星、奥格门丁军团菌军团菌高热、肌痛、相对缓脉高热、肌痛、相对缓脉下叶斑片状浸润、下叶斑片状浸润、进展迅速、无空洞进展迅速、无空洞红霉素红霉素利福平、四环素、利福平、四环素、COSMZCOSMZ厌氧菌厌氧菌吸入感染、高热、痰臭吸入感染、高热、痰臭、毒血症状明显、毒血症

9、状明显支气管肺炎、脓胸支气管肺炎、脓胸、脓气胸、多发性、脓气胸、多发性肺脓肿肺脓肿青霉素青霉素G G可林霉素、甲硝唑、优立新、奥格可林霉素、甲硝唑、优立新、奥格门丁门丁支原体支原体缓起病、可小流行、发缓起病、可小流行、发热、乏力、肌痛热、乏力、肌痛下叶间质性、支气下叶间质性、支气管肺炎，管肺炎，3434周自行周自行消散消散红霉素红霉素四环素族四环素族念珠菌、念珠菌、曲菌曲菌久用广谱抗生素或免疫久用广谱抗生素或免疫抑制剂史、起病缓、粘抑制剂史、起病缓、粘痰痰两肺中下野纹理加两肺中下野纹理加深、空洞内可有曲深、空洞内可有曲菌球菌球氟康唑、两性霉氟康唑、两性霉素素B B氟胞嘧啶、酮康唑氟胞嘧啶、酮康

10、唑总论总论7/13/2022a26肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎pneumococcal pneumonia7/13/2022a27致病菌肺炎链球菌streptococcal肺炎双球菌pneumococcaoG+正常寄生于上呼吸道19型及12型（3型）无内、外毒素荚膜-致病力所在7/13/2022a28致病菌特点4070%健康者鼻咽部有该菌寄生7/13/2022a29易感人群susceptible population青壮年人7/13/2022a30致病条件(冬春季、机体抵抗力差时突然发病(上感，受寒，雨淋，醉酒， 疲劳，麻醉后，镇静剂过量7/13/2022a31病理v充 血 期： 12天，肺泡充血

11、水肿，浆液渗出v红色肝样变期：34天，纤维蛋白，中性粒细胞，大量 red hepatization 红细胞v灰色肝样变期：第5天，充血缓解，白细胞，纤维蛋白 gray hepatization 原，死 菌，细胞碎片v消 散 期： 第7天后，纤维蛋白被酶溶解，细菌 被 巨噬细胞吞噬7/13/2022a32肺炎球菌不产生外毒素ectotoxin，不引起原发性肺组织化脓坏死7/13/2022a33临床表现clinical manifestation-全身寒战ague，高热ardent fever ，1/3鼻部单纯性疱疹herpes catarrhalis7/13/2022a34临床表现clinica

12、l manifestation-局部症状：胸痛chest pain， 咳嗽cough， 铁锈色痰rusty expectoration 体征 ：肺实变征症状7/13/2022a35并发症complication感染性休克septic shock胸腔积液pleural effussion心肌炎infective cardiomyopathy7/13/2022a36实验室检查laboratory examination白细胞计数 lencocyte count中性粒细胞 heterophil granulocyte痰涂片sputum film preparation痰培养sputum cultur

13、e7/13/2022a37X线表现肺段、叶实变7/13/2022a38诊断标准diagnostic code典型症状与体征胸部X线检查病原菌检查7/13/2022a39鉴别诊断antidiastole干酪型肺炎cheese pneumonia急性肺脓肿acute lung abscess肺癌bronchogenic carcinoma其他7/13/2022a40治疗原则therapeutic principle抗菌药物治疗-原发病的治疗对症治疗symptomatic treatment并发症的治疗 营养支持治疗7/13/2022a41抗生素选择青霉素penicilin第一代头孢菌素First

14、generation cephalosporin或第二代头孢菌素7/13/2022a42休克型肺炎？pneumonia with shock?中毒型肺炎休克型7/13/2022a43中毒性肺炎？toxic pneumonia?在肺炎的发生发展中，出现严重的全身中毒症状的一种重症肺炎。分休克型和脑水肿型。7/13/2022a44感染性休克?septic shock？7/13/2022a45感染性休克的治疗原则 补充血容量blood-volume血管活性物质的应用vasoactive substance控制感染feeling of control糖皮质激素的应用glucocorticoid纠正水、

15、电解质紊乱lectrolyte disturbances7/13/2022a46其他肺炎7/13/2022a47葡萄球菌肺炎Staphylococcal pneumonia7/13/2022a48病原菌是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染pyogenic infection革兰氏染色Gram staining阳性球菌分金黄色和表皮两类有耐药株MRSA、MRSE外毒素ectotoxin： 溶血毒素hematoxin、 杀白细胞素leukocidin 凝固酶阳性coagulase positive7/13/2022a49临床特点characteristic体弱者院内感染hospital onset

16、of infection增多有皮肤感染灶败血症septicaemia和脓毒败血症pyaemia septica急骤、高热、病情危重、合并休克肺内多发病灶、伴空洞、液平7/13/2022a50检查及诊断标准白细胞增高X线空洞、液平培养阳性7/13/2022a51治疗青霉素penicilin新青Oxacillin万古霉素vancomycin7/13/2022a52肺炎克雷伯杆菌肺炎klebsiella pneumonia肺炎杆菌肺炎7/13/2022a53病原菌体弱者产生ESBLs酶肺炎克雷白杆菌（也称肺炎杆菌）有荚膜，可引起组织坏死、液化7/13/2022a54临床特点起病急、高热、紫绀、气急、

17、休克粘稠脓性痰、砖红色、胶冻状7/13/2022a55检查及诊断标准X线：大叶实变、蜂窝状、叶间隙下坠培养阳性7/13/2022a56治疗二、三代头孢菌素 氨基甙类7/13/2022a57军团菌肺炎Legionnaies pneumonia7/13/2022a58病原菌存于水及土壤中供水系统及空调系统中嗜肺军团菌7/13/2022a59临床特点年老体弱者亚急性起病，疲乏无力，肌痛发热疗效不佳7/13/2022a60检查及诊断标准培养率低间接免疫荧光抗体检测血清试管沉集实验血清微量凝集实验7/13/2022a61治疗7/13/2022a62支原体肺炎mycoplasma pneumoniae7/

18、13/2022a63病原菌肺炎支原体无细胞培养基最小微生物通过呼吸道传播7/13/2022a64临床特点L起病缓慢L乏力发热食欲不振L阵发性刺激性呛咳7/13/2022a65检查及诊断标准冷凝集实验阳性7/13/2022a66治疗7/13/2022a677/13/2022a68病因分类 感染性细菌性肺炎bacterial pneumonia病毒性肺炎viral pneumonia支原体肺炎Eatons pneumonia真菌性肺炎Eatons pneumonia其他 非感染性化学性肺炎chemical pneumonitis放射性肺炎radiation pneumonia过敏性肺炎allerg

19、ic pneumonia结缔组织疾病connective tissue diseases药物性肺炎总论总论7/13/2022a69感染性肺炎病因细菌性肺炎bacterial pneumonia病毒性肺炎viral pneumonia支原体肺炎Eatons pneumonia真菌性肺炎Eatons pneumonia其他 细菌性肺炎 非典型病原体肺炎atypia pathogen pneumonia (军团菌,支原体,衣原体,) 病毒性肺炎 真菌性肺炎 其他病原体所致总论总论7/13/2022a70发病场所社区获得性肺炎( CAP)community acquired pneumonia医院内获

20、得性肺炎(HAP)Hospital acquired pneumonia总论总论7/13/2022a71院内感染hospital onset of infection在医院内发生的肺炎住院48后发生的肺炎总论总论7/13/2022a72社区感染又称“社区获得性肺炎”医院外发生的肺炎总论总论解剖分类大叶性肺炎lobar pneumonia小叶性肺炎lobular pneumonia间质性肺炎cirrhosis of lung总论总论大叶性肺炎的致病菌？肺炎球菌葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌总论总论易感人群、条件青壮年人，体质好醉酒、受凉后总论总论7/13/2022a767/13/2022a77小叶性肺炎

21、的病原菌？肺炎球菌葡萄球菌支原体杆菌总论总论小叶性肺炎的易感人群继发于支气管炎、上感长期卧床老人，小孩总论总论7/13/2022a80发病方式原发性肺炎继发性肺炎secondary pneumonia血源性肺炎 脓毒败血症pyaemia septica吸入性肺炎 误吸、汽油、食物aspirated pneumonia阻塞性肺炎 新生物阻塞支气管obstructive pneumonia总论总论7/13/2022a81其他老年性肺炎老年性肺炎老年人肺炎老年人肺炎old people pneumonia重症肺炎重症肺炎中毒性肺炎中毒性肺炎toxic pneumonia休克性肺炎休克性肺炎机化性肺炎

22、机化性肺炎organized pneumonia非典型肺炎非典型肺炎atypical pneumonia呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)干酪性肺炎干酪性肺炎caseous pneumonia总论总论7/13/2022a82总论总论7/13/2022a83-内酰胺类 天然青霉素（青霉素天然青霉素（青霉素G） 青霉素类青霉素类 耐霉青霉素（甲氧西林、苯唑西林）耐霉青霉素（甲氧西林、苯唑西林） 广谱青霉素（氨苄西林、哌拉西林）广谱青霉素（氨苄西林、哌拉西林） 第一代（头孢唑林）第一代（头孢唑林） 头孢菌素类头孢菌素类 第二代（头孢呋辛）第二代（头孢呋辛） 第三代（头孢哌酮）第三代（头

23、孢哌酮） 第四代（头孢匹罗）第四代（头孢匹罗） 单环类（氨曲南）单环类（氨曲南） 非典型非典型 头霉素（头孢美唑）头霉素（头孢美唑）-内酰胺类内酰胺类 头孢烯类头孢烯类 碳青烯类（泰能）碳青烯类（泰能） -内酰胺霉抑制剂内酰胺霉抑制剂 7/13/2022a84氨基糖甙类 第一代 链霉素、新霉素、卡 那霉素 第二代 庆大霉素、妥布霉素 第三代 阿米卡星总论总论7/13/2022a85大环类14员环 红霉素Erythromycin、 麦迪霉素Midecamycin、 螺旋霉素Spiramycin15员环 克拉霉素Clarithromycin16员环 阿奇霉素Azithromycin总论总论7/13

24、/2022a86主要的氟喹诺酮抗菌药物主要的氟喹诺酮抗菌药物诺氟沙星（诺氟沙星（Norfloxacin）氧氟沙星（氧氟沙星（ofloxacin）环丙沙星（环丙沙星（ciprofloxacin）培氟沙星（培氟沙星（Pefloxacin，甲氟哌酸），甲氟哌酸）依诺沙星（依诺沙星（Enoxacin，氟啶酸），氟啶酸）左氟沙星（左氟沙星（Levofloxacin）洛美沙星（洛美沙星（Lomefloxacin）氟罗沙星（氟罗沙星（Fleroxacin）司帕沙星（司帕沙星（Sparfloxacin）加替沙星（加替沙星（Gatifloxacin）莫西沙星莫西沙星 (moxifloxacin)总论总论7/13

25、/2022a87喹诺酮抗菌药物喹诺酮抗菌药物 第一代 奈啶酸 第二代 吡哌酸pipemidic acid 第三代 氟派酸 三代半 左氧氟沙星 第四代 加替沙星 莫西沙星moxifloxacin呼吸喹诺酮总论总论7/13/2022a887/13/2022a897/13/2022a90有和无7/13/2022a917/13/2022a927/13/2022a937/13/2022a947/13/2022a957/13/2022a96肺炎肺炎7/13/2022a977/13/2022a98肺炎27/13/2022a997/13/2022a100干酪性肺炎浸润性肺结核7/13/2022a101病原菌细

26、菌病毒支原体真菌其他病原菌7/13/2022a102喹诺酮类发展概况和品种喹诺酮类发展概况和品种(二)1975Pipemidic acid(7位改造加哌嗪基位改造加哌嗪基)吡哌酸吡哌酸1989Rufloxacin芦氟沙星芦氟沙星1987Lomefloxacin洛美沙星洛美沙星1986Fleroxacin氟罗沙星氟罗沙星1983Ciprofloxacin环丙沙星环丙沙星1982Pefloxacin培氟沙星培氟沙星1981Ofloxacin氧氟沙星氧氟沙星1979Enoxacin依诺沙星依诺沙星(三)1978Norfloxacin诺氟沙星诺氟沙星(一)1962Nalidixic acid萘丁酸萘丁

27、酸7/13/2022a103喹诺酮类发展概况和品种喹诺酮类发展概况和品种(四)1991Sparfloxacin司巴沙星司巴沙星即将上市即将上市Clinnafloxacin克那沙星克那沙星即将上市即将上市Gemifloxacin基米沙星基米沙星即将上市即将上市Getifloxacin加替沙星加替沙星1999Moxifloxacin莫西沙星莫西沙星1997Trovafloxacin曲伐沙星曲伐沙星1997Grepafloxacin格帕沙星格帕沙星 1992Levofloxacin左氧沙星左氧沙星 1990Tosufloxacin托苏沙星托苏沙星7/13/2022a104定义 目前尚无明确定义 过去

28、中毒休克性肺炎 目前重症肺炎被普遍采用l更全面，l更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见7/13/2022a105诊断标准诊断标准 1993年ATS关于SCAP的诊断标准： 1. 呼吸频率：30次/min； 2. PaO260mmHg、氧合指数( PaO2/ FiO2)250， 需要进行机械通气治疗 3. 血压90/60mmHg； 4. 胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变 进展50%； 5. 少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗 6.需要使用血管活性药物超过4hr 7/13/2022a106诊断标准诊断标准 1996年ATS关于SHAP的诊断标准：l 1，需要住ICUl 2-6条同 SCAP SVAP的诊断标准：l 1, 需要机械通气治疗l 2-6条同SCAP其中2-5条最重要，也比较容易客观衡量7/13/2022a107病理生理严重的低血容量隐匿或明显的脓毒血症通气血流比例失调 严重而持久的低氧 血症 低血压 血清乳酸增加 DIC 7/13/2022a108