玻璃体腔注射-操作流程和注意事项(特选参考)课件.ppt

1、Intravitreal Injection玻璃体腔注射玻璃体腔注射操作流程和注意事项操作流程和注意事项成都康弘生物科技有限公司成都康弘生物科技有限公司目录目录1.玻璃体腔注射治疗方案的确定2.玻璃体腔注射标准操作流程3.玻璃体腔注射常见不良反应的识别及处理4.继续治疗或中止治疗2优选内容v 经典为主型、微小经典型和隐匿型（无经典成分）的湿性AMDv 所有中心凹下及中心凹旁的湿性AMDv 对于中心凹外型，边界清楚的经典型CNV患者，为避免激光治疗产生的暗点可能会干扰正常的视觉功能，建议选用朗沐 治疗v 湿性AMD的活动性病变抗抗VEGFVEGF制剂治疗制剂治疗wAMDwAMD的适用人群的适用人

2、群Mitchell P, Korobelnik JF et al. Br J Ophthalmol 2010 Jan;94(1):2-13.4优选内容v 湿性AMD的活动性病变 视网膜异常增厚，尤其是有视网膜内、视网膜下或视网膜色素上皮下液体积聚的证据时，最好通过OCT检查证实 存在（或复发）视网膜内或视网膜下出血 FA所示新发或持续性渗漏 FA示CNV增大，排除单纯由干性纤维化染色引起的 最佳矫正视力（BCVA）恶化，一般认为这提示CNV为活动性病变抗抗VEGFVEGF制剂治疗制剂治疗wAMDwAMD的适用人群的适用人群Mitchell P, Korobelnik JF et al. Br

3、J Ophthalmol 2010 Jan;94(1):2-13.5优选内容朗沐朗沐 几种特殊状况下的治疗建议几种特殊状况下的治疗建议双侧活动性中心凹下型CNV病灶采用朗沐对双眼同时进行治疗每只眼睛应单独使用一套用具, 每只眼睛应单独使用一瓶朗沐出血为主性病灶中心凹出血或出血范围超过CNV总病灶面积的50%时，先止血治疗。待出血范围控制在50%时方可开始朗沐治疗眼内压升高 眼内压（IOP）30mmHg，必须经过相应的降压治疗内眼手术如既存在渗出性AMD又患有白内障，建议尽量在施行白内障手术28天之前先治疗AMD并控制CNV的进展；如内眼手术后确诊为CNV或现有CNV重新开始活动，则应在术后28

4、天后开始朗沐治疗，必须留意白内障手术切口愈合6优选内容v 抗VEGF治疗不良反应的高危人群 伴有心律不齐、心梗、卒中病史的患者 术后全身风险大，需做心脑血管检查，必要时，需要请专科医师会诊 对于此类患者必须签署知情同意书及手术风险告之书，之后可以开始朗沐 治疗朗沐朗沐 几种特殊状况下的治疗建议几种特殊状况下的治疗建议http:/www.rcophth.ac.uk.7优选内容v 抗VEGF治疗不适用于 中心凹结构永久性破坏 晚期视网膜下纤维化或累积中心凹的明显区域性萎缩 干扰治疗的重度眼部疾病：玻璃体或视网膜前出血掩盖黄斑中心，或存在孔源性视网膜脱离朗沐朗沐 几种特殊状况下的治疗建议几种特殊状况

5、下的治疗建议Mitchell P, Korobelnik JF et al. Br J Ophthalmol 2010 Jan;94(1):2-13.8优选内容v 何时开始抗VEGF治疗 湿性AMD的新生血管病灶有液体渗出，从而导致组织腔室分离以及视网膜神经感觉层内形成液体小腔。这些脆弱的新生血管很容易破裂，导致组织腔室之间以及视网膜神经感觉层内血液蓄积，纤维化在所难免，从而引起组织结构永久性破坏朗沐朗沐 几种特殊状况下的治疗建议几种特殊状况下的治疗建议如果不治疗CNV，瘢痕组织大多都会进而累及中心凹无血管区，从而导致中度或重度视力减退。Mitchell P, Korobelnik JF et

6、 al. Br J Ophthalmol 2010 Jan;94(1):2-13.9优选内容v 何时开始抗VEGF治疗 多项研究显示，未治疗的中心凹下型CNV进展速度快，平均每天向周围扩展10m。据近期的一项研究报道，对初诊为湿性AMD的患者推迟初始治疗与视力大幅下降有关 。推荐在诊断后尽早开始治疗。在临床研究中，开始治疗时间最好在诊断明确后的14天内朗沐朗沐 几种特殊状况下的治疗建议几种特殊状况下的治疗建议推荐尽早开 始治疗，最好是在症状初发或初诊发现可治疗的病灶后2周内就开始治疗。1.Klein ML, Jorizzo PA, Watzke RC. Ophthalmology 1989;9

7、6:1416-19.2. Arias L, Armada F, Donate J. et al. Eye 2009;23:326-333. Regillo CD, Brown DM, Abraham P, et al. Am J Ophthalmol 2008;145:239-4810优选内容v抗VEGF给药方案3+PRN 如不能坚持长期每月注射给药，在初始的“负荷期”的连续3个月每月注射1次后。在第二个阶段的“维持期”，患者可每季注射给药1次，每月接受检查。如果病灶出现活动性征兆*，可进行按需给药方案（PRN)，立即进行再注射。两次注射之间的间隔时间不小于1个月抗抗VEGF治疗治疗的按需给药

8、方案的按需给药方案(PRN)*出现活动性征兆，参见再治疗标准临床选择：如果不能实施每临床选择：如果不能实施每季度季度1次的朗沐次的朗沐治疗方案，采取治疗方案，采取前三月前三月每月每月1次，次，维持期维持期按需给药，每月监测按需给药，每月监测1次的方案也是可行的。故每次的方案也是可行的。故每3个月个月给给药药1次及在次及在OCT每月监测下的每月监测下的3+Q3M给药方案，可作为朗沐给药方案，可作为朗沐临床治疗临床治疗的的建议建议选择方案选择方案朗沐药品说明书(中国)11优选内容v抗VEGF给药方案PRN再治疗标准 与上次检查相比，视力降低5个ETDRS字母以上，以及OCT检查发现黄斑积液 与上次

9、视网膜中心厚度（CRT)相比，增厚100m（OCT测定，在任何6个方向扫描中） 新的黄斑出血 产生新的经典型CNV病灶 上一次朗沐 给药后，OCT检查确认黄斑积液持续至少一个月以上 OCT检查发现任何复发黄斑积液的器质性变化。如视网膜囊样水肿、视网膜下积液、视网膜色素上皮脱离（PED)增大等抗抗VEGF治疗治疗的按需给药方案的按需给药方案(PRN)朗沐药品说明书(中国)Fung AE, Laiwani GA. Rosenfeld PJ, et al. Am J Ophthalmol 2007;143:566-83.12优选内容v维持期每季度注射1次+按需给药（PRN）方案的患者，每季度固定注射

10、给药1次，期间根据每月随访的结果，如果出现视力下降，则需注射治疗朗沐朗沐 维持期治疗流程（每季注射维持期治疗流程（每季注射+ +PRNPRN）13优选内容v眼部感染、炎症 急慢性感染：抗感染治疗，一般2周治愈，之后再行玻璃体腔注射治疗 急慢性眼部活动性炎症：积极抗感染治疗v眼内压 眼内压（IOP）升高30mmHg，需要进行相应的降压治疗，才考虑抗VEGF玻璃体腔注射治疗朗沐朗沐 的玻璃体内注射前的必要检查的玻璃体内注射前的必要检查14优选内容朗沐朗沐 的玻璃体内注射前的必要检查的玻璃体内注射前的必要检查v心脑血管相关检查 玻璃体内使用VEGF(血管内皮生长因子）抑制剂后，理论上存在潜在的动脉血

11、栓栓塞事件的风险。中风的差异在具有已知中风风险因子的患者，包括既往高血压病史、中风病史、心律不齐或短暂性脑缺血发作史的患者中更大15优选内容玻璃体玻璃体腔腔注射前注射前准备准备v玻璃体内（IVT）注射应当由经验丰富的眼科医生来操作或在其指导下完成注射v在托盘器械准备、麻醉准备、药物准备以及用药过程中，应始终遵守无菌操作规范17优选内容玻璃体玻璃体腔腔注射前注射前准备准备v患者的准备 签署知情同意书及手术告知书。每次注射前均需签署 对有心脑血管疾病病史的患者，建议做心脑血管相关疾病检查，并告之注药风险 从注射治疗前3天开始，患者自行应用广谱抗生素滴眼液，每天4次，连续3天。或治疗前频点 注射当日

12、，术前应常规进行视力及眼内压的检查 进入手术室前，应穿好清洁隔离衣，带好帽子及口罩治疗前1、2、3天抗生素滴眼液，每日4次治疗当天视力检查、生物显微镜眼底检查，眼内压监测进手术室/治疗室18优选内容v注射环境的准备（英国指南） IVT需在标准手术室中进行 操作室必须具有良好的照明条件以及可以清洗的地板，并且天花板的材质应当是非粉状的（不应有灰尘或碎屑掉落至操作区域） 必须配备有外科医生洗手以及佩戴无菌手套的设备 抢救设备应当触手可及 应准备有便于患者仰卧的手术床、操作台 房间大小要能提供足够的空间便于施术医生和手术推车能在操作台两侧自由移动玻璃体玻璃体腔腔注射前注射前准备准备19优选内容v 医

13、生注射前准备托盘器械准备 无菌开睑器 用于冲洗的注射器（生理盐水、聚维酮碘） 冲洗针头 无菌眼用测量尺 无菌医用棉签 无菌眼科手术洞巾 无菌棉球 无菌纱布 生理盐水 抗生素滴眼液 聚维酮碘玻璃体玻璃体腔腔注射前注射前准备准备20优选内容v 注射前药物准备康柏西普注射药盒 康柏西普药瓶、1个1ml注射器、1个19G钝头专用过滤的取液针（以黑色字包装识别）、1个30G注射针（以肉色字包装识别）冷藏储存（ 2 至8 ）不能冷冻原包装内避光储存有效期：1.5年，定期检查是否在有效期内不能在患者间分针使用药瓶置于室温下，6小时内尽早使用玻璃体玻璃体腔腔注射前注射前准备准备21优选内容玻璃体玻璃体腔腔注射

14、前注射前准备准备v康柏西普药品准备 观察冰箱温度控制记录，是否有停电或故障 术前将康柏西普包装冰箱中取出，查看是否在有效期内 检查包装是否完整或有破损 将康柏西普药瓶、过滤器、注射器等分别取出、同时观察液体性状是否有沉淀、变色及浑浊。如果发现有上述情况、请勿使用，并与康弘销售人员联系 如无上述问题，康柏西普自冰箱取出后即可用于眼内注射，药瓶置于室温下（22-25 ）6小时内尽早使用。原则上从冰箱内取出后，不能再放回冰箱。按生物制品管理规定，药品应当天使用。不建议患者自己到药房取药22优选内容药品玻璃体腔注射前准备药品玻璃体腔注射前准备v 注射前药物准备康柏西普注射药盒 注射前，查验药品外观，注

15、意有无杂质及变色 去除药瓶盖子，消毒药瓶塞 以无菌操作将19G过滤针头（提供的）安装在1mL注射器（提供的）上 将钝圆的过滤针头从瓶塞中央插入，直至针头触及药瓶的底部边缘抽取药水前, 先对小瓶橡皮塞的外面部分进行 消毒。以无菌操作将30G 5 微米过滤针头（提供的）安装在1 mL 注射器（提供的）上。将钝圆的过滤针头从瓶塞中央插入，直至针头触及药瓶的底部边缘。抽吸出药品内的所有溶液，注射器保持竖直位置。朗沐药品说明书(中国)23优选内容药品玻璃体腔注射前准备药品玻璃体腔注射前准备v 注射前药物准备康柏西普注射药盒 将药瓶略微倾斜方便完全吸出溶液 保证注射器活塞足够拉回，完全吸光药瓶，从而完全吸

16、走滤过针头中的溶液 将钝圆的滤过针头留在药瓶内，将注射器从钝圆的滤过针头上取下将药瓶略微倾斜方便完全吸出溶液。保证注射器活塞足够拉回，完全吸光药瓶，从而完全吸走滤过针头中的溶液。将钝圆的滤过针头留在药瓶内，将注射器从钝圆的滤过针头上取下。朗沐药品说明书(中国)24优选内容药品玻璃体腔注射前准备药品玻璃体腔注射前准备v 注射前药物准备康柏西普注射药盒 滤过针头在抽出药瓶内的药液后需丢弃，不得用于玻璃体内注射 将注射针头（提供的）牢固地安装到注射器上。小心取下注射针头帽，不要使注射针头与注射器脱离 小心将注射器内的气泡排出，并调整剂量至注射器上标记的0.05ml标志处朗沐药品说明书(中国)滤过针头

17、在抽出药瓶内的药液后需丢弃，不得用于玻璃体内注射。采用无菌操作将注射针头（提供的）牢固地安装到注射器上。小心取下注射针头帽，不要使注射针头与注射器脱离。注：取下针头帽时，握住注射针头黄色的衬套。小心将注射器内的气泡排出，并调整剂量至注射器上标记的0.05ml标志处。此注射器已经准备好用于注射。注：不要擦拭注射针头。不要回拉注射器活塞。25优选内容药品玻璃体腔注射前准备药品玻璃体腔注射前准备v 手术区域的麻醉表面麻醉棉签测试麻醉效果三次缓慢滴入5-10分钟结膜下或Tenon囊下注射麻醉剂消毒有痛感26优选内容药品玻璃体腔注射药品玻璃体腔注射v 康柏西普玻璃体内注射标准操作流程图散大瞳孔,采用局部

18、麻醉，给予广谱抗菌滴眼液应用10%聚维酮碘溶液消毒眼周皮肤、眼睑及眼睫毛，将无菌洞巾覆盖于眼部应用无菌开睑器 滴入5%聚维酮滴眼液，等待90秒27优选内容药品玻璃体腔注射药品玻璃体腔注射v 康柏西普玻璃体内注射标准操作流程图用眼用生理盐水冲洗眼睛指导患者视线移开注射部位。注射部位位于角膜缘后3.54 mm处，避免水平轴取位，向眼球中心进针缓慢推注注射药物，然后缓慢移除针头。后续玻璃体腔注射轮换巩膜部位，以避免同一位置反复注射 给予广谱抗菌滴眼液28优选内容抗抗VEGF药品玻璃体腔注射相关不良反应药品玻璃体腔注射相关不良反应v 与玻璃体内注射相关的潜在严重不良事件包括眼内炎眼内压升高玻璃体出血、

19、孔源性视网膜脱离、视网膜撕裂医源性外伤性白内障30优选内容药品玻璃体腔注射后监测药品玻璃体腔注射后监测v 玻璃体内注射后眼内炎的预防 眼内注射后连续3天使用广谱抗生素眼药水 指导患者在出现任何眼内炎征兆时，立即报告主治医师。可疑眼内炎症状：眼部疼痛或不适、眼红加重、畏光、浮游体（飞蚊症）或视力下降 注射后1天、4天及30天门诊复查 安排患者进行复诊31优选内容玻璃体腔注射后眼内炎玻璃体腔注射后眼内炎v 玻璃体内注射后眼内炎v 玻璃体内注射发展非常迅速。在美国10年前玻璃体内注射很少，但今天已经成为最常用的治疗方法之一v 最近几年玻璃体内注射的适应证范围大大扩大。必须认真审视其并发症玻璃体腔注射

20、后眼内炎玻璃体腔注射后眼内炎v 玻璃体内注射后眼内炎的发生及视力结果玻璃体腔注射后眼内炎玻璃体腔注射后眼内炎v 玻璃体内注射后眼内炎的发生率 总体很低 美国2005-2010年的所有研究中，105531例注射后54例眼内炎，发生率为0.049%。一半的病例培养阴性，在培养阳性的病例中，金葡菌(n = 17, 65%)和链球菌(n = 8, 31%)是最常见的致病菌META-ANALYSIS OF ENDOPHTHALMITIS AFTER INTRAVITREAL INJECTION OF ANTIVASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR AGENTS，MCCANN

21、EL，RETINA, 2011 VOLUME 31 NUMBER 4抗抗VEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内炎眼内炎ANDREW A. MOSHFEGHI et al. ENDOPHTHALMITIS AFTER INTRAVITREAL ANTIVASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR ANTAGONISTS A Six-Year Experience at a University Referral Center. RETINA,2011 ;31:662-668v 玻璃体内注射后眼内炎的发生率l 眼内炎是抗VEGF类药物注射后的罕见但严重的并发症l

22、国际上的研究显示玻璃体内注射抗VEGF类药物后眼内炎发生率约为0.02%l 链球菌感染在培养阳性的病例中更常见，往往导致更差的视力预后v 玻璃体内注射后眼内炎的危险因素 活动性眼外感染 眼睑异常 按压眼睑 注射地点 针头的选择 青光眼 全身因素：免疫力低下，糖尿病抗抗VEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内炎眼内炎抗抗VEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内炎眼内炎v 玻璃体内注射后眼内炎症状 眼痛：术后眼痛消失后重新出现眼痛 视力下降，严重者可降到手动 眼睑肿胀、充血；眼球压痛，瞳孔传入阻滞 角膜水肿，前房积脓，玻璃体渗出、积脓 眼底红光反射消失v 玻璃体内注射后眼内炎体征

23、角膜Descemet膜皱褶 脂状KP常提示丙酸菌属感染 晶体或人工晶体表面有渗出物沉积 B超：密集点状声影；密集不规则斑点状声影提示玻璃体脓疡抗抗VEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内炎眼内炎v 玻璃体内注射后急性眼内炎 急性眼内炎多出现在注射后1-3天 创口大的高于切口小的 联合手术治疗，发生率大大增高抗抗VEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内炎眼内炎v 玻璃体内注射后延迟性眼内炎（慢性眼内炎） 注射后延迟性眼内炎常发生在注射后6周或以上 对激素治疗无效的持久性葡萄膜炎 病原体主要有：丙酸菌属和表皮葡萄球菌，也有念珠菌 以往认为存在“toxic lens syndrome

24、”，实质是术后慢性的眼内感染v 玻璃体内注射后真菌性眼内炎 注射后2周至数月均可发生 症状轻微 使用激素后症状加重 培养可见菌丝 抗抗VEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内炎眼内炎v Kresloff指出下列情况之一应疑诊 缺乏其它原因的前房积脓 人工晶体表面白色渗出激素治疗无效 前房玻璃体串珠样混浊激素治疗无效 持续的眼内炎性反应激素治疗无效抗抗VEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内炎眼内炎v 鉴别诊断 异物反应性眼内炎：手套上的滑石粉等异物进入前房引起。多发生在术后2-7天。培养阴性，激素治疗有效 无菌性眼内炎：术后1-2月发生。突然出现眼痛、红肿、视力下降，前房和玻璃

25、体出现严重的炎症反应，培养阴性，对激素治疗效果好抗抗VEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内炎眼内炎抗抗VEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内炎眼内炎v 玻璃体内注射术后眼内炎的处理 玻璃体内给药：直接作用于病原体，是较好的给药途径 全身给药 球周给药v 玻璃体内注射术后眼内炎的预防注射前 活动性眼外感染：包括眼睑炎。应推迟注射，使用抗生素治疗。感染消除后再进行玻璃体腔注射 眼睑异常：有资料显示，在人工晶体植入术的病人中，眼睑异常似乎是眼内炎的危险因素，可将这些资料推导致玻璃体内注射 眼睑按摩：如果希望进行眼球软化，则按压眼球本身，不要施压在眼睑上或眼附属器上。挤压眼睑可能挤

26、出睑板腺的内容物，增加感染的危险抗抗VEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内炎眼内炎v 玻璃体内注射术后眼内炎的预防注射前 注射地点：研究显示在手术室环境下进行的玻璃体内注射，其术后眼内炎发生率低于在诊室进行的；低人员流动状态的环境可能是影响玻璃体注射后眼内炎可能性的一个因素 针头：理论上更大的针头可能更易有细菌进入，现在还没有证据证明其会导致眼内炎发生率增加 青光眼 药品分装，污染风险增加抗抗VEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内炎眼内炎v 玻璃体内注射术后眼内炎的预防注射时 病菌通过空气传播：尽可能避免无论是来自医师或病人自己的飞沫传播。应佩戴口罩并避免说话 严格进行无菌

27、操作抗抗VEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内炎眼内炎v 玻璃体内注射术后眼内炎的预防注射后 重复注射：频繁的眼内注药治疗潜在发生眼内炎的风险，需慎之又慎 抗生素的使用：关于围手术期是否使用抗生素存在争议Cheung CSY, Wong AWT, Lui A, et al. Incidence of endophthalmitis and use of antibiotic prophylaxis after intravitreal injections. Ophthalmology 2012;119:1609 14.值得注意的是，如果眼内炎真的发生，注射前使用抗生素会增加抗生素耐

28、药的风险。抗抗VEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内炎眼内炎v 玻璃体内注射术后眼内炎的预防抗生素的使用 美国眼科学会玻璃体内注射指南Topical Antibiotics Not Necessary for Intravitreal Injections. Medscape. Nov 11, 2012.医师可根据自己的医院考虑是否在围术期使用抗生素，但使用时间不要超过72小时，根据耐药性产生的危险指导药物选择。抗抗VEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内炎眼内炎v 玻璃体内注射术后眼内炎的预防聚维酮碘 目前研究中，聚维酮碘是唯一一种已被证明可降低眼内手术后（感染）风险的物质

29、 一些医师认为，注射后在眼球表面至少滴1滴5%聚维酮碘，以清除移开开睑器时任何可能附于眼球表面或注射部位的细菌。与广谱抗生素相比，这种方法已显示可有效地将术后第一天的细菌菌落和菌属数量减至最少 眼内手术后1滴5%聚维酮碘的抗微生物效应已显示至少可持续24小时，而抗生素尚未显示相似的效应抗抗VEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内炎眼内炎v 美国眼科学会发布的玻璃体内注射指南的强烈建议的内容1、采用聚维酮碘消毒眼球表面、眼睑和眼睫毛2、使用开睑器，避免针头被睫毛或睑缘污染3、无论是在注射前还是在注射后都要避免按摩眼睑（以避免挤压睑板腺）4、有眼睑或眼附属器活动性感染的病人应避免行玻璃体内

30、注射5、散瞳抗抗VEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内炎眼内炎v 朗沐玻璃体内注射后的家庭护理及注意事项 治疗后可引起短暂的视觉障碍，可能影响驾驶或机械操作的能力 治疗后，需继续使用广谱抗菌滴眼液，每天4次，连续3天 应明确告知患者可能出现的情况：包括眼部疼痛或不适、眼红加重、畏光、浮游体（飞蚊症）或视力下降，出现任何上述征象时需即刻向主治医生进行报告 在注射后的一周内对患者进行监测，一旦疑似眼内炎，应立即前往医院就诊 每次治疗后，病人需要根据医生的安排复诊，观察病情变化并决定下一步治疗方案抗抗VEGFVEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内炎眼内炎v 玻璃体内注射后眼内压升

31、高的特点 注射朗沐后6060分钟内分钟内眼内压(IOP)升高是很常见的 IOP升高是因眼内注入液体所致，如果注入的液体量大，则发生该事件的概率会增加 注射后IOP升高往往没有症状，通常都会快速恢复（呈一过性）抗抗VEGFVEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内压眼内压v 玻璃体内注射后的眼内压评估及相应处理方法 30分钟内评估眼内压 检查患者是否能数清手指或看清手指的运动，以确保视网膜中央动脉有血流灌注，如果患者没有光感且手指触诊发现眼球坚硬，则请进行下述操作朗沐药品说明书(中国)眼内压持续升高且无光感眼内压持续升高但视力有所恢复术后患者无光感手指触诊眼球坚硬前房穿刺术（必须在35分钟

32、内完成），需注意晶状体静脉注射甘露醇检查视网膜中央动脉的形态抗抗VEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内压眼内压53优选内容v 玻璃体内注射后的眼内压升高的预防和管理 应该准确检查注射量，以尽可能降低IOP升高的风险 如果注射过量，应密切监测IOP，并且根据主管医生的判断，在必要时进行相应的治疗朗沐单次注射剂量为朗沐单次注射剂量为0.05ml0.05ml IOP升高的治疗应遵循当地临床实践规范 仅在IOP升高程度对视力构成威胁时行穿刺术治疗应该对应该对IOPIOP和视神经乳头和视神经乳头灌注进行监测，并予以灌注进行监测，并予以适当的处理适当的处理Changes of intraocul

33、ar pressure after intravitreal injection of bevacizumab (avastin).Retina。2007.Persisent ocular hypertension following intravitreal ranibizumab. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008抗抗VEGFVEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后眼内压眼内压v 视网膜色素上皮撕裂特点 好发于w-AMD、CSC、PCV、PM RRPE可由视网膜色素上皮脱离（PED）或RPE下的纤维瘢痕组织收缩引起，也可继发于w-AMD的治疗

34、，如激光光凝、光动力疗法、玻璃体腔注射抗VEGF药物等 在进行抗VEGF药物治疗时，RRPE多发生于第一次或第二次玻璃体腔注射后4-8周，好发于PED的颞侧缘或中心凹的颞侧，撕裂常为新月形，FFA显示RRPE呈边界清楚的窗样缺损 抗VEGF治疗后RRPE的发生率为0.06%-27% 约72.7%的RRPE发生在第一次抗VEGF玻璃体腔注射后 RRPE的发生与注射剂量无明显相关性抗抗VEGFVEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后色素上皮撕裂色素上皮撕裂Tears of the retinal pigment epithelium: an old problem in a new era.

35、Louis K. Chang. Retina. 2007.v 抗VEGF治疗后，视网膜色素上皮撕裂的风险因素 大的浆液性PED 纤维血管膜的收缩牵拉：相较于浆液性PED，纤维血管性PED发生RRPE的风险更高 玻璃体腔注射导致的眼压波动抗抗VEGFVEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后色素上皮撕裂色素上皮撕裂Tears of the retinal pigment epithelium: an old problem in a new era. Louis K. Chang. Retina. 2007.大的浆液性PED伴隐匿型CNV是发生RRPE的极高危因素。v 抗VEGF治疗后视网膜色

36、素上皮撕裂对视力预后的影响抗抗VEGFVEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后色素上皮撕裂色素上皮撕裂 RRPE常伴有出血和渗出 严重的出血进入玻璃体内可导致病人视力突然丧失 RPE缺失 撕裂位于中心凹视力严重下降视力严重下降 可能是抗VEGF治疗降低了血管的通透性、抑制新生血管生成、视网膜水肿的消退，掩盖了因RRPE引起的急性视力下降 RRPE发生后继续使用抗VEGF药物，可能会维持一定的视力，但是没有足够的证据证实哪些情况下继续使用可以提高视力视力稳定视力稳定Long-term visual outcome of pigment epithelial tears in associat

37、ion with anti-VEGF therapy of pigment epithelial detachment in AMD. Eye. 2011.抗抗VEGFVEGF药物玻璃体内注射后药物玻璃体内注射后视网膜脱离视网膜脱离v 视网膜脱离特点 RD发生率小于0.6%，表现为孔源性、渗出性或牵拉性（TRD） 报道IVB后由于纤维组织收缩导致7例发生了TRD，6例行玻璃体切割术后解剖复位满意。Arevalo等的研究表明严重的PDR患者，玻璃体腔内注射Avastin后，可诱发TRD短期内进展 新生血管的消退常伴随着纤维组织的过度增殖，而纤维增殖膜过度收缩可导致TRD发生 一项关于Lucent

38、is的前瞻性研究报道20例病人注药后1例黄斑牵拉进展，但最终视力较治疗前仍有所提高 DAmico等报道玻璃体内注射Macugen随访1年时，6例（0.08%）发生了RD，其中孔源性4例，渗出性2例。随访2年时4例（0.15%）发生RD，均为孔源性Incidence of rhegmatogenous retinal detachments after intravitreal anti-vascular endothelial factor injections. Carsten H. Meyer. Acta Ophthalmologica. 2011.Complications in pat

39、ients after intravitreal injection of bevacizumab. . Acta Ophthalmologica. 2008.v 抗VEGF药物重复治疗标准 与上次检查相比，视力降低5个ETDRS字母以上，以及OCT检查发现黄斑积液 与上次视网膜中心厚度（CRT）相比，增厚100m（OCT测定，在任何6个方向扫描中） 新的黄斑出血 产生新的经典型CNV病灶 上一次治疗后，OCT检查确认黄斑积液持续至少一个月以上 OCT检查发现任何复发黄斑积液的器质性变化。如视网膜囊样水肿，视网膜下积液、视网膜色素上皮脱离（PED）增大等Fung AE, Laiwani GA.

40、 Rosenfeld PJ, et al. Am J Ophthalmol 2007;143:566-83.维持期每个月来院复诊时，出现维持期每个月来院复诊时，出现以上以上任一变化，则再次给予任一变化，则再次给予抗抗VEGF药物药物治疗治疗维持期维持期PRN患者的重复治疗标准患者的重复治疗标准v 抗VEGF药物暂停治疗标准 感染、炎症：眼内炎、眼内炎症；重度难治性葡萄膜炎；进行性眼周感染 视网膜脱离、大的玻璃体出血及白内障 药物或注射操作引起的其他严重眼部并发症 被视为与抗VEGF药物治疗相关的血栓栓塞现象，包括前3个月内出现心肌梗死（MI)或脑血管意外（ACC)，或反复发作的血栓栓塞现象Fu

41、ng AE, Laiwani GA. Rosenfeld PJ, et al. Am J Ophthalmol 2007;143:566-83.http:/www.rcophth.ac.uk维持期每个月来院复诊时，出现维持期每个月来院复诊时，出现出现了与药物或注射操作相关的一种或多种不良事件出现了与药物或注射操作相关的一种或多种不良事件维持期维持期PRN患者的暂停治疗标准患者的暂停治疗标准如果出现下列情况之一，应考虑永久性终止治疗：http:/www.rcophth.ac.ukv 抗VEGF药物终止治疗标准 疑似或确定患者对药物过敏 中心凹结构永久性损坏、视网膜、RPE、脉络膜损伤，没有水肿但

42、视力很差 治疗侧眼睛因AMD而非其他病理改变导致BCVA下降，连续2次治疗BCVA均不足15个ETDRS字母（绝对）维持期维持期PRN患者的终止治疗标准患者的终止治疗标准患者的转诊标准患者的转诊标准v 医院之间的转诊标准 如果发生眼内炎，本院不具备玻璃体切除手术条件应立即将患者转移至具备玻璃体切除手术条件的上级医院 对于不具备诊疗条件的，如医院没有OCT 、ICGA及前置镜等常用眼科检查设备的 不具备玻璃体内注射资质的医院，应将患者及时转往上一级医院AMD患者低视力服务与康复患者低视力服务与康复 如果患者出现视力减退，及早为其提供获取低视力支持和建议的机会是非常必要的 告知患者，尽早使用工作照明及放大镜 尽早转诊至低视力康复机构尽尽早为患者提供获取低早为患者提供获取低视力支持和建议的机会视力支持和建议的机会 帮助患者学习有效的利用其剩余视力 学习低倍光学低视力辅助器的使用原则 警惕患者抑郁帮助患者保持独立性，帮助患者保持独立性，树立自信心树立自信心思考思考1什么是玻璃体腔注射？标准注射流程包括哪些方面？2抗VEGF玻璃体腔注射是哪些疾病的一线治疗方法？3玻璃体腔注射的并发症包括哪些？应该怎样进行预防及处理？66优选内容