鲍曼不动杆菌专家共识PPT课件.ppt

1、.1.2Enterococcus faecium(屎肠球菌屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌肠杆菌) 在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因的重要原因，其中鲍曼不动杆菌具有快速获得和传播耐药性的其中鲍曼不

2、动杆菌具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，是目前我国最重要的流行，是目前我国最重要的 “ 超级细菌超级细菌”。鲍曼不动杆菌感。鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视染的诊治也越来越受到临床医生的重视.3PUBMED近近10年发表的关于鲍曼不动年发表的关于鲍曼不动杆菌的学术文献数量为杆菌的学术文献数量为2069篇，其中后篇，其中后5年与前年与前5年相比，增长年相比，增长近近3倍倍国内国内CNKI学术趋势和学术趋势和万方数据对于鲍曼不动万方数据对于鲍曼不动杆菌的关注度杆菌的关注度逐年逐

3、年增加增加.4.5共识专家团共识专家团核心编写人员：核心编写人员：何礼贤何礼贤 施施 毅毅 俞云松俞云松 倪语星倪语星 王明贵王明贵 邱海波邱海波 胡必杰胡必杰 王王 辉辉 张张 菁菁 石石 岩岩 陈佰义陈佰义 杨杨 毅毅共同发起人：共同发起人： 钟南山钟南山 谢灿茂谢灿茂 王王 辰辰 刘又宁刘又宁 沈志祥沈志祥 刘大为刘大为 黄晓军黄晓军 邵宗鸿邵宗鸿 徐英春徐英春 马小军马小军 王爱霞王爱霞 汪汪 复复 张婴元张婴元 李光辉李光辉 席修明席修明 周建新周建新 管向东管向东 周周 新等新等 .6 概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义 流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主

4、要耐药机制 感染病原学诊断感染病原学诊断 感染治疗感染治疗 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 不动杆菌感染的抗菌药物选择 联合抗菌治疗 主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治 肺炎 血流感染 颅内感染 腹腔感染 泌尿系感染 皮肤软组织感染 其他 鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控1010.7不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少分为16个基因种： 鲍曼不动杆菌（A baumanii） 醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus） 溶血性不动杆菌（A haemolyticus） 约翰逊不动杆菌（A johnonii） 洛菲不动杆菌（A lwoffii）

5、琼氏不动杆菌（A junii） 耐放射性不动杆菌（A radioresistens）.8强大的环境生存能力 不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性 球杆菌、广泛分布于水、土壤、 医院环境和人体皮肤表面 20-30环境下生长良好， 抵抗力强，在干燥的物体表面 鲍曼不动杆菌可存活25天， 远远超过其他革兰阴性杆菌 .9 鲍曼不动杆菌为最常见的基鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占因型，占90%以上，同时也以上，同时也是最常见的耐药基因型是最常见的耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医

6、院环境中的存活时间较长，易出现抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行感染的流行鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339.10人体传染源人体传染源非生命体传染源非生命体传染源患者定植患者定植皮肤皮肤咽喉咽喉腋窝腋窝腹股沟腹股沟会阴部会阴部消化道消化道感染患者感染患者肺炎、支气管炎肺炎、支气管炎血流感染血流感染尿路感染尿路感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染腹膜炎腹膜炎皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染健康护理工作者健康护理工作者经手传染经手传染医疗器械医

7、疗器械呼吸机呼吸机听诊器听诊器监护仪监护仪静脉泵静脉泵支气管镜支气管镜血压表套袖等血压表套袖等医院环境医院环境床垫、床头框架床垫、床头框架枕头枕头窗帘窗帘洗涤槽洗涤槽垃圾桶垃圾桶电脑键盘等电脑键盘等1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339.11呼吸道定植呼吸道定植皮肤定植皮肤定植伤口定植伤口定植胃肠道定植胃肠道定植 正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植 鲍曼不动杆菌可在正常人体鲍曼不动杆菌可在正常人体体表体表与外界相通的与外界相通的腔道腔道如呼吸

8、道、皮肤、胃肠如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植道和伤口等部位定植3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951.12 MDR、XDR、PDRAB进行定义？进行定义？第一部分第一部分MDR：多重耐药：多重耐药是指对下列五类抗菌药物中至少是指对下列五类抗菌药物中至少三类三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西

9、林/他唑巴坦、头孢他唑巴坦、头孢哌酮哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。XDR：广泛耐药：广泛耐药 是指仅对是指仅对12种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株。或多粘菌素）敏感的菌株。PDR：全耐药：全耐药指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株菌株 。.13XDRPDRMDR3 类抗菌药物类

10、抗菌药物耐药耐药仅仅1-2种药物种药物（一般指多粘菌素（一般指多粘菌素和替加环素）和替加环素）敏敏感感全耐药全耐药（包括多（包括多粘菌素和替加环素粘菌素和替加环素）Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122.14第二部分、流行病学、耐药状况及主要第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制耐药机制 （1）.15 长时间住院 入住监护室 接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴露 严重基础疾病 Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 35

11、8:1271-81 .16革兰阴性细菌构成（革兰阴性细菌构成（190,613株）株）16卫生部全国细菌耐药监测网卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果细菌耐药监测结果大肠杆菌 肺炎 鲍曼不动杆菌 绿脓杆菌 .17ICU中中GNB分离情况分离情况17卫生部全国细菌耐药监测网卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果细菌耐药监测结果.182005-2010年年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等汪复等.2005中国中国CHINET细菌耐药性监测结果细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2006;6

12、(5):289-2952.汪复等汪复等.2006年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等汪复等.2007年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333检出率检出率(%)菌株菌株(株株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等汪复等.2008年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等汪复等.200

13、9年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等汪复等.2010年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测(未发表未发表).19鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染和肠杆菌等混合感染对一项回顾性调查研究对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter

14、baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:19670%57%混合感染混合感染N=75例例.20第二部分、流行病学、耐药状况及主要第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制耐药机制 （2） 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为舒巴坦耐药率最低为30.7% 米诺环素次之为米诺环素次之为31.2% 亚胺培南、美罗培南耐药率均在亚胺培南、美罗培南耐药率均在50%以上以上耐药状况耐药状况.2120102010年年1414家医院家医院55235523株不动杆菌属株不动杆菌属( (鲍曼

15、不动鲍曼不动89.6%)89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（% %）除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%.222005-2010年年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低舒巴坦耐药率最低1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):

16、1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333菌株菌株(株株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表) 耐药率耐药率(%).23第二部分、流行病学、耐药状况及主要第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制耐药机制 （3）

17、 .24鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：1、产生抗菌药物灭活酶：内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示，其富含外排泵基因，外排泵高表

18、达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。.25OMPs (22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和过外排泵激活和过度表达度表达AdeABC系统系统beta-内酰胺酶内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷类修饰氨基糖苷类修饰酶酶喹诺酮：喹诺酮：parC、gyrAbeta-内酰胺内酰胺：PBP2氨基糖苷类：氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶甲基化酶酶酶膜膜靶位点靶位点鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al. Current control

19、 and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62.26第三部分：感染病原学诊断第三部分：感染病原学诊断 如何采集各类标本如何采集各类标本 细菌鉴定细菌鉴定 抗菌药物敏感试验方法抗菌药物敏感试验方法 联合药敏试验判断两药是否有协同、相加或拮抗作用联合药敏试验判断两药是否有协同、相加或拮抗作用.27第四部分：感染治疗原则（第四部分：感染治疗原则（1） 根据药敏试验结果根据药敏试验结果 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50或以上

20、，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物 联合用药联合用药 特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药 通常需用较大剂量通常需用较大剂量 .28 疗程常需较长疗程常需较长 肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整量应作适当调整 混合感染，结合临床兼顾其他细菌混合感染，结合临床兼顾其他细菌 混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌.29第四部分：感染治疗药物（第四部分：感染治疗药物（2） 舒巴坦及含舒巴坦的合剂舒巴坦及含舒巴坦的合剂头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦舒巴坦、舒巴坦1）头孢哌酮/舒

21、巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。 2）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。 3）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染。.30 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南 可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDR或PDRAB感染 亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴注 中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0

22、 q8h.31 对于敏感性下降的菌株（MIC 416mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至23h，可使血药浓度高于MIC的时间（TMIC）延长 部分感染病例有效 但目前尚缺乏大规模临床研究.32 多粘菌素类多粘菌素类 为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。 国际上推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200万U400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分24次静滴。 该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于

23、老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物.33 替加环素（各地药敏差异大，根据药敏，替加环素（各地药敏差异大，根据药敏，联合）联合） 为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用 血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用；适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎.34 美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗 给药方案为米诺环素100mg q

24、12h静脉滴注 国内可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染.35 与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天1520mg/kg，国内常用0.6g每天一次静脉滴注给药 对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g 每天一次给药 用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度 .36 喹诺酮类抗菌药物如 环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星 第三及第四代头孢菌素如 头孢他啶、头孢吡肟 其他内酰胺酶抑制剂的复合制剂如 哌拉西林/他唑巴坦 但耐药率高，应根据药敏结果选用 体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药

25、联合对不动杆菌有协同杀菌作用 ，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗 .37药物名称药物名称优点优点缺点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类 碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及的体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于药物可用于MDR鲍曼不动杆菌感鲍曼不动杆菌感染的治疗染的治疗 鲍曼不动杆菌存在对碳鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株青霉烯类耐药的菌株舒巴坦及含舒巴坦舒巴坦及含舒巴坦的合剂的合剂 舒巴坦为舒巴坦为-内酰胺酶抑制剂，对内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗鲍曼不动杆菌具有很好的体外

26、抗菌活性菌活性 含舒巴坦的合剂含舒巴坦的合剂(如氨苄西林如氨苄西林/舒巴舒巴坦、头孢哌酮坦、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)可用于鲍曼可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗不动杆菌感染的治疗 舒巴坦合剂的抗菌活性舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮西林或头孢哌酮并不能并不能增强舒巴坦的抗菌活性增强舒巴坦的抗菌活性 近年来，鲍曼不动杆菌近年来，鲍曼不动杆菌对舒巴坦的耐药性也逐对舒巴坦的耐药性也逐渐增加渐增加1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339.38药物名称药物名称优点优点缺点缺点利福平利

27、福平 利福平在体内或体外均对鲍曼不动利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌具有很好的抗菌活性杆菌具有很好的抗菌活性 在实验模型中，利福平单药或联合在实验模型中，利福平单药或联合其他抗菌药物对其他抗菌药物对MDR鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效 由于利福平可能由于利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该药诱导鲍曼不动杆菌对该药物的耐药性物的耐药性，因此在临床使用中，利福平，因此在临床使用中，利福平一般不作为单药治疗一般不作为单药治疗多粘菌素多粘菌素E 多粘菌素多粘菌素E对鲍曼不动杆菌的体外对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性最强抗菌活性最强 多粘菌素多粘菌素E对鲍曼不动杆菌

28、感染实验模型对鲍曼不动杆菌感染实验模型的疗效并不理想的疗效并不理想 临床研究也显示，多粘菌素临床研究也显示，多粘菌素E对鲍曼不动对鲍曼不动杆菌肺炎的临床疗效不佳杆菌肺炎的临床疗效不佳，可能与药物的，可能与药物的肺组织穿透力较弱相关肺组织穿透力较弱相关替加环素替加环素 替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐多粘菌素多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活菌株具有很好的抗菌活性性 替加环素广泛分布于人体各组织和体液，替加环素广泛分布于人体各组织和体液，导致导致血清中的药物浓度较低血清中的药物浓度较低 目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染的染的临床研

29、究有限临床研究有限，对于重度肺部感染患，对于重度肺部感染患者，者，常规给药剂量可能疗效不佳常规给药剂量可能疗效不佳1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339.39药物名称药物名称给药剂量给药剂量给药途径给药途径亚胺培南亚胺培南500mg q6h 1g q6-8hIV美罗培南美罗培南500mg q8h 1h q8hIV多利培南多利培南500mg q8hIV舒巴坦舒巴坦6g/天天IV多粘菌素多粘菌素E500mg/kg/天天 分分2-4次给药次给药1-3百万单位百万单位 q8h IV吸入吸入替加环素替加环素首次给药首

30、次给药100mg,随后随后50mg q12hIV2. Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984.40第四部分：感染治疗药物选择（第四部分：感染治疗药物选择（3） 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:可根据药敏结果可根据药敏结果选用选用内酰胺类抗生素等抗菌药物。内酰胺类抗生素等抗菌药物。 MDRAB感染：感染：根据药敏选用根据药敏选用头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、氨苄氨苄西林西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联用应用氨基糖苷，可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药

31、物等。类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。.41 XDRAB感染：感染：采用两药联合方案，甚至三药联采用两药联合方案，甚至三药联合方案。合方案。两药联合用药方案有：两药联合用药方案有：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；以多粘菌素多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；以替加环素替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。.42三药联合方案有：

32、三药联合方案有：含 舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素 等。上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮案如头孢哌酮/舒巴坦多西环素（静滴）舒巴坦多西环素（静滴）/米诺环素（口服），临床米诺环素（口服），临床有治疗成功报道，但缺乏大规模临床研究；有治疗成功报道，但缺乏大规模临床研究；另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者菌科细菌

33、感染的患者。.43 PDRAB感染感染：常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。.44第五部分：主要感染类型与诊治第五部分：主要感染类型与诊治 CAP和和VAP判断鲍曼不动杆菌肺部感染，判断鲍曼不动杆菌肺部感染， 除了有细菌感染的一般表现（如发热，除了有细菌感染的一般表现（如发热，白细胞白细胞 及及(

34、 或或 )中性分类、中性分类、C一反应蛋白增高一反应蛋白增高 ）以）以 外外 ， 应当参考应当参考以下几点以下几点 ： (1)与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新 的、的、 或持续的、或持续的、 或加重的肺部渗出、或加重的肺部渗出、 浸润、浸润、 实变；实变；(2)宿主因素，宿主因素， 包括基础疾病包括基础疾病 、 免免 疫状态、疫状态、 先期抗菌药物使用、先期抗菌药物使用、 其其他与发病他与发病 相关的危险因素如机械通气时间等；相关的危险因素如机械通气时间等；(3) 正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度 好转

35、好转 ， 复又加重，复又加重， 在时间在时间上与鲍曼不动杆上与鲍曼不动杆 菌的出现相符合；菌的出现相符合；(4)从标本采集方法、从标本采集方法、 标本质量、细菌浓度标本质量、细菌浓度 （定量或半定量培（定量或半定量培 养养 ） 、 涂片所见等，涂片所见等， 评价评价 阳性培养结果的阳性培养结果的 临床意义临床意义 ； (5)2次次 以上痰培养显示以上痰培养显示 纯纯 鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优 势生势生 长。长。治疗疗治疗疗 程程 缺乏缺乏 明确明确 的规的规 范范 ， 应应 重重 点点 参考参考 临床临床 病情病情 的改善的改善 、 而而 非细非细 菌学

36、菌学 的的 清清 除，除， 有学者推荐疗程不小于有学者推荐疗程不小于 2周周 。病。病 情允许应该情允许应该尽早拔除气管插管。尽早拔除气管插管。.45 血流感染血流感染（常继发常继发 于肺部于肺部 、 静脉导管及腹静脉导管及腹腔感染腔感染 ） 术后和外伤后颅内感染术后和外伤后颅内感染 腹腔感染腹腔感染 泌尿系统感染泌尿系统感染 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 其他感染其他感染.46第六部分：院内感染防控第六部分：院内感染防控 加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生。动杆菌的产生。 阻断鲍曼不动杆菌的传播途径阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 强化手卫生强化手卫生 实施接触隔离（单间安置实施接触隔离（单间安置-同病同室安置同病同室安置-低风险患者同室安置低风险患者同室安置-明确标明确标识床边隔离）识床边隔离） 加强环境清洁与消毒加强环境清洁与消毒 必要时进行耐药菌筛查必要时进行耐药菌筛查 严格遵守无菌操作和感染控制规范严格遵守无菌操作和感染控制规范 .47谢谢！/10/29.48NoImage