足跟痛-足底筋膜炎--Heel-Pain-（课件.pptx

1、THOMAS G. MCPOIL, PT, PhDROBROY L. MARTIN, PT, PhDMARK W. CORNWALL, PT, PhDDANE K. WUKICH, MDJAMES J. IRRGANG, PT, PhDJOSEPH J. GODGES, DPT足跟痛足底筋膜炎美国物理治疗协会骨科分会功能，残疾和健康国际分类相关临床实践指南J Orthop Sports Phys Ther. 2008:38(4):A1-A18. Doi:10.2519/jospt.2008.0302建议2引言4方法4临床指南：基于损伤和功能的诊断8临床指南：检查11临床指南：干预15建议汇总2

2、1联系方式23参考文献25REVIEWERS：Anthony Delitto, PT, PhDJohn Dewitt, DPTAmanda Ferland, DPTHelene Fearon, PTJoyMacDermid, PT, PhDPhilip McClure, PT, PhDPaul Shekelle, MD, PhDA. Russell Smith, Jr., PT, EdDLeslie Torburn, PTCOORDINATOR：Joseph J. Godges(乔高杰斯)CHINESE COORDINATOR：Lilian Chen-Fortanasce(陈月),DPTCHI

3、NESE REVIEWERS：韩云峰(Yunfeng Han)郑海良(Hailiang Zheng),DPTCHINESE TRANSLATORS：毛雨生(Yusheng Mao)普江艳(Jiangyan Pu)鲁智勇(Zhiyong Lu)建议病理解剖特征：若患者发生足跟部疼痛，临床治疗师应评估肌肉、肌腱、 检查疗效测量：临床治疗师应使用神经以及足底筋膜是否损伤。（基于 有效的自我报告问卷，比如 Foot专家意见建议）Function Index(FFI), Foot HealthStatus Questionnaire(FHSQ), 或者风险因素：临床医师应将踝关节背屈 FootandAn

4、kleAbility活动度受限和 BMI 过高作为非运动员 Measure(FAAM),在施加旨在减轻足跟发生足跟疼痛足底筋膜炎的诱病因 痛足底筋膜炎导致的患者身体功能素。（基于中等证据建议）结构不足，活动受限和参与限制的干预手段先后，进行测试及评估。鉴于诊断/分类：ICD 是疾病与相关健康问 FAAM 在物理治疗实践中已被证明有题国际统计分类的英文缩写，ICF 是 效，物理治疗师应考虑全程使用 FAAM功能、残疾及健康国际统计分类的英 测试治疗过程中的变化。(基于强证据文缩写。将足跟痛患者归类于 ICD 的 建议)足底筋膜炎或 ICF 基于损伤分类的足跟痛时，下面的临床发现很有价值： 检查活

5、动受限测量：临床治疗师应足跟内侧区域疼痛；休息一段时间 使用简单可重复的方法对患者足跟痛后，开始行走时最初几步疼痛明显， 足底筋膜炎相关的活动受限和参与并随着负重时间的延长疼痛增加；近 限制进行测试，评估护理期间功能水期负重活动增加时足部开始疼痛。 平的变化。 (基于专家意见建议)(b28015，下肢痛；b2804，某节段或区域放射痛)。治疗物理因子疗法：0.4%地塞米松此外，将足跟痛患者归类于 ICD 或 5%醋酸，应用离子导入法局部治的足底筋膜炎与 ICF 基于损伤分类的 疗，可在短期(24 周)缓解疼痛，还足跟痛时，下面的物理检查很有价 可改善功能。(基于中等证据建议)值。(基于中等证据

6、建议) 触诊足底筋膜近端附着点治疗手法治疗：手法治疗与神经松 主动和被动的距小腿关节背屈 解，可在短期(1-3 个月)内缓解疼痛ROM与改善功能，但支持证据很少。推荐手法包括：距小腿关节后向滑动，距下关节侧向滑动，第一跗跖关节前后向滑动，距下关节分离手法，可能存在神经卡压的部位周围软组织的松 跗管综合征试验 卷扬机试验 足纵弓角鉴别诊断：若出现下面两种情况， (1) 解，以及神经被动松解。(基于理论/患者主诉活动受限或身体功能结构不 基础证据建议)足与本指南中诊断分类内容不一致，(2)使用旨在使患者出现的身体功 治疗拉伸：使用小腿肌肉和/或特定能不足恢复正常的干预措施之后，患 足底筋膜拉伸练习

7、，可缓解短期(24者症状仍无缓解，临床治疗师还应考 个月)疼痛与改善小腿肌肉柔韧性。小虑足跟痛足底筋膜炎之外的其它诊 腿肌肉拉伸，一天 3 次或 2 次；每次断分类。(基于专家意见建议)拉伸时间或持续拉伸(3 分钟)，或间歇(20 秒)拉伸。拉伸练习的方式并无优劣之分。(基于中等证据建议)治疗贴扎：使用跟骨或 low-Dye 贴扎法，可缓解短期(710 天)疼痛。研究表明：贴扎可使功能得到改善。(基于弱证据建议)治疗足矫形器：预制或定制足矫形器，可短期(3 个月)缓解疼痛及改善功能。预制或定制的足矫形器，在缓解疼痛和改善功能方面，似乎并无差异。目前尚无证据支持预制或定制足矫形器在处理长期(1

8、年)疼痛和功能改善方面有效。(基于强证据建议)治疗夜间夹板：对症状超过 6 个月的患者，夜间夹板可作为一种治疗手段。使用夜用夹板的预期时间是 13个月。夹板类型(前型、后型或短袜型)的选择对于治疗效果没有明显影响。*这些建议与临床指南，均以2007 年 5 月前发表的科学文献为基础。引言指南目的 为付款人与案例审查员提供有关常见肌肉骨骼系统疾病的骨科物理治疗实践的信息针对世界卫生组织（WHO） 的国际功能，残疾和健康分类（ICF）22 中所描述的肌肉骨骼损伤患者，美国物理治疗协会（APTA）骨科分会长期以来不懈努力，致力于创建以循证为基础的骨科物理治疗管理的实践指南。 为骨科物理治疗师、学术教

9、师，临床讲师，学生，实习生，住院医师以及研究员创造目前最好的骨科物理治疗实践参考刊物。意向声明临床指南的目的是： 描述以循证为基础的物理治疗实践指南，包括骨科物理治疗师经常处理的肌肉骨骼问题的诊断，预后，以及对结果的评估。本指南并非试图被解释为或者作为临床护理标准。护理标准是根据患者个体所有可用临床数据而定的，同时会随着科学知识和技术的进步以及护理方式的发展而发生变化。这些实践参数只能被认为是指南。按其行事不能保证在每一位病人身上得到成功的疗效，不应认为该指南涵盖了所有正确的护理方法,也不应认为该指南排除其他旨在达到相同效果的可接受的护理方法。对于一个特定的临床过程或者治疗方案的最终判断必须基

10、于患者的临床数据、诊断和治疗选择，以及患者的价值观、期望和偏好。然而，我们建议当有关的临床医嘱明显偏离了指南的情况下，应记录在病人的医疗病例里面且说明原理。 使用世界卫生组织规定的与机体功能损伤和身体结构损伤以及活动受限、参与限制相关的术语对常见的肌肉骨骼系统疾病进行分类和定义。 对于常见肌肉骨骼系统疾病相关的身体功能结构损伤，活动受限和参与限制，确认现有最好证据支持的干预手段。 确认评估针对身体功能和结构，以及个人活动与参与进行的物理治疗干预手段的恰当测试方法。 运用国际术语为政策制定者描述骨科物理治疗师的操作。方法美国物理治疗协会（APTA）骨科分会指定内容专家，作为有关足踝的肌肉骨骼系统

11、疾病的临床实践指南作者及发展者。这些专家的任务是，使用 ICF 术语来定义机体功能和结构的损伤，活动受限与参与限制，这样可以（1）根据患者损伤形式而分类, 并以此确定干预策略，（2）并作为治疗过程中功能改变的测试方法。内容专家的第二个任务是描述所定义的损伤形式分类的支持证据，并描述损伤形式分类相应的活动受限及机体功能和结构损伤的患者的干预手段的证据。APTA骨科分会的内容专家们也认识到，由于同质人群损伤或功能水平的改变的证据使用 ICD23 术语不能很方便的搜索，只根据基于 ICD 术语的诊断分类对证据做系统性的搜索和综述对于基于 ICF 的临床实践指南来说是不够的。这种方法，虽然不够系统，但

12、使得内容专家能够搜索物理治疗师处理的常见肌肉骨骼疾病的分类、疗效测试和干预手段相关的科学文献。体强度等级的划分标准由 Sackett等人 19 描述，由 MacDermid 修订，并由本项目的协调人与审阅人采用。在此修订了的系统中，经典的A，B，C 级和 D 级的证据已被修改，以包涵了专家共识意见和基础科学的研究，从而体现生物或生物力学上的可信度。建议等级强证据证据强度级研究占优势，和/或级研究支持建议。至少须包括一项 I 级研究。ABCD本指南依据 2007 年 5 月之前发表的科学文献编写而成，于 2008 年发行。2012 年，或在具有价值的新证据出现之后，将重新回顾修订。在过渡时期，关

13、于本指南的任何更新都将公布在美国物理治疗协会骨科分会的官方网站上：中等证据 一项高质量的随机对照试验，或者多项级研究支持建议弱证据一项级研究或多项级和 IV 级的研究支持，并有专家的共识声明。www.orthopt.org相互矛盾 针对该主题有不同证据水平的证据结论的高质量的研究，建议基于这些矛盾的研究具体的临床研究文章将根据英国牛津循证医学中心的标准进行分级。理论基 多项动物或尸体研础证据究，从概念模型/原理或基础科学研究证据支持该结论EF高品质的诊断性研究，前瞻性 研究或随机对照试验获得的证据专家意见 基于指南专家团队的临床实践总结出的最佳实践意见从较低质量的诊断性研究，前瞻性研究或随机对

14、照试验（例 如，较低的诊断标准和参考标准，随机选择不当，不设盲法，随访率80）获得的证据 病例对照研究或回顾性研究 病例系列研究综述过程美国物理治疗协会（ATPA）骨科分会也从以下领域挑选一些顾问，作为本临床实践指南早期草稿的审阅者： 专家意见证据等级案例审查 编码风湿病学本指南中支持建议的证据的整医学实践指南/G57.6 跖神经病变/莫顿氏跖痛症。在美国使用与之对应的 ICD 9CM的编码，其中 728.71 足底筋膜纤维瘤病/足底筋膜挛缩，足底筋膜炎(创伤)；355.5 跗管综合征；355.6跖神经病变/莫顿氏跖痛症、神经痛或神经瘤。在检查和治疗时，足底筋膜、足底筋膜近端附近的跖神经、跗管

15、周围软组织的临床病理特征常常相互重叠，与足跟痛原发组织的定位鉴别诊断非常困难。骨科物理治疗进修教育物理治疗学术教育运动物理治疗进修教育本临床实践指南作者采用审阅人提出的意见对指南进行编辑，然后递交骨科与运动物理治疗杂志发表。此外，临床实践指南初稿与反馈意见模板，将会一同发给几个在骨科与运动物理治疗临床一线工作的物理治疗师。通过他们的反馈意见，明确指南的实用性、有效性与影响。所有从临床一线物理治疗师处收回的反馈意见对本临床实践指南的描述是：与足底筋膜炎、跗管综合征和跖神经病变相关的 ICF 身体功能的主要编码，是与疼痛相关的感觉功能。这些编码是 b28105 下肢痛与b2804 某一节段或区域的

16、放射痛。“非常有用”；一份“可准确描述本行业的与足底筋膜炎相关的 ICF 身体结构的主要编码，是 S75023 足踝韧带及筋膜，S75028 足踝的结构、神经。综述性文献”； 一份“对骨科物理治疗临床实践具有巨大积极影响”的指南与足底筋膜炎相关的 ICF 活动及参与的主要编码，是 d4500 短距离 行 走 ，d4501 长距离行走，与d4154 持续的站立姿势。分类在 ICD-10 主要编码中，关于足跟痛的相关疾病是 M72.2 足底筋膜纤维瘤病/足底筋膜炎。在次要编码中，相关疾病是 G57.5 跗管综合征与足跟痛相关的 ICD-10 与 ICF主要和次要编码见下表。与足跟痛相关的 ICD-

17、10 和 ICF 编码疾病和相关健康问题的国际统计分类ICD-10 一级编码ICD-10 二级编码M72.2足底筋膜纤维瘤病足底筋膜炎跗管综合征跖底神经病变G57.5G57.6功能，残疾和健康的国际分类ICF 一级编码身体功能身体结构b28105b2804S75023S75028d4500d4501d4154下肢痛某一节段或区域的放射痛足踝的韧带与筋膜足踝的结构、神经短距离行走活动与参与长距离步行持续站立姿势ICF 二级编码身体功能b 7100b7101b7203b7300b7401b770单关节的灵活性（增加或减少）多关节的灵活性（增加或减少）跗骨的灵活性（增加或减少）单块肌肉和肌群的力量（

18、实质性减弱）肌群的耐力步态的功能模式（避痛步态）足踝骨骼（跟骨/足跟骨刺）S75020身体结构S75022 足踝的肌肉（趾短伸肌，拇展肌，小指外展肌，腓肠肌/比目鱼肌）S75028S198足踝结构，特指跗管/屈肌支持带结构；神经系统结构，特指胫神经及其分支d 4101d4104d4106d4302d4303d4350d4351d4502d4503d4551d4552d4553d4600d4601d4602下蹲站立转换身体重心用臂搬运活动与参与用肩、髋、背搬运用下肢推动踢在不同的斜坡上行走围绕障碍物行走攀登跑跳在家里移动在家以外的建筑物内移动在家和其它的建筑物以外移动临床指南基于损伤功能的诊断发

19、病率医护人员认为，足底筋膜炎是他方肌内侧头。由胫神经发出的跟骨内侧支，分布在跟骨脂肪垫区。在穿过跗管时，胫神经分成足底内、外侧神经。若足底内、外侧神经及其各自的分支被卡压，可导致“跗管综合征”。足底外侧神经的第二支，也被称为“Baxters 神经”，也可能被卡压。在跟腱与足底腱膜之间，似乎存在解剖连接。Snow 等 51报告：在尸体的足部，跟腱与足底筋膜间的解剖连接为纤维。他们指出：连接跟腱与足底筋膜之间的纤维的数量，伴随着足老化，呈持续减少。们治疗的最常见的足部疾病。据估计，每年大约有 200 万美国人患有足底筋膜炎，相当于 10%的美国人在一生中曾遭受足底筋膜炎的折磨 48。2000年，A

20、PTA 骨科分会足踝专业组，对500 多名组员进行了调查，收到了117 名治疗师的回复 47。100%的回复显示：足底筋膜炎是其在临床中最常见的足部疾病 47。Rome 等 49 报道：足底筋膜炎在运动和非运动人群中均普遍存在，占所有主诉需要足部专业治疗的成年人的 15%。Taunton 等54进行了一项回顾性案例对照分析研究，其中的 2002 例跑步相关损伤病例均来自同一运动医学中心。他们报告：足底筋膜炎是足部最常见的疾病，占所有损伤的 8%。以足跟痛为主诉的足底筋膜炎患者，最常见的异常部位，是足底腱膜中间束在跟骨内侧结节的起点或末端附近。偶尔，患者也会主诉疼痛与症状在中间束的中部，恰在足底

21、筋膜发出 5 个分支之前的部位。足底筋膜炎在血清反应阴性关节病患者身上表现为肌腱末端病变，一般症状出现在两侧。系统性风湿性疾病，可发生自发性末端症，其原因不病理解剖特征足底腱膜或筋膜由 3 束组成：外侧束、内侧束和中间束。中间束起自跟骨底面的内侧结节，组织坚韧，呈带状，向足趾走行，在跖骨头前分成5 个小束。每一小束又分成两半，分别附着在每一近节趾骨之上。因中间束只是附着在跟骨与每一足趾的近节趾骨之上，因此当足趾伸展时，跖筋膜即出现功能性短缩。Hicks20 首先用“卷扬机效应”来描述足底筋膜的这种功能性的缩短。在步态支撑相的后半段,“卷扬机效应”可以协助足旋外。明16。足底筋膜末端病，也可伴随

22、赖特综合征、牛皮癣性关节病、强直性脊柱炎与胃肠性脊柱关节病等而发生。30,56F当一个患者患有足跟痛时，除了足底筋膜，医生还应对其肌肉、肌腱、神经进行评估。风险因素足底筋膜炎病因尚不明确，且病因多样。Riddle 等48为明确足底筋膜下述足内附肌与中间束具有相同的附着点：趾短屈肌，拇外展肌和跖炎在非运动人群中的风险因素，应用配对样本对照试验方法，设置试验组与对照组进行研究。试验对象 50 名，均符合足底筋膜炎的诊断标准，单侧发病。研究指出：当踝跖屈活动性减小时，跖筋膜炎的发生风险增加。在该研究人群中，其他可增加足底筋膜炎发生的风险因素有：长久站立的临床过程根据病例研究的长期随访资料，其中病例主

23、要是骨科门诊就诊患者，大多数患者，即 80%的患者，症状在12 个月内可被消除34,60。诊断/分类工作人群与 BMI 大于 30kg/m 的人群2。另外，踝跖屈、肥胖、与负重相关的工作，均是独立的风险因素，其中在独立临床评估的基础上，通过合理的确定程度对足底筋膜炎进行诊断。跖屈 ROM 减少尤为重要48。 患者的典型主诉：足部在不负重一段时间后，重新负重时，足跟最近，Irving 等 24进行了一项回顾性系统综述，检查与慢性足跟痛相关的危险因素。他们报道：在非运动部出现隐痛4,5,8,10。 早晨醒后或休息一段时间后，行走的前几步，足跟部疼痛最为明显。人群中，体质指数在 2530 kg/m

24、范2围内,与跟骨骨刺呈强相关；另外，足底筋膜炎的发生与下述因素呈弱相关：BMI 增大的运动人群、年龄增大、踝跖屈活动性减少、第一跖趾关节伸展活动性减少、长时间站立。Irving 与他的同事24发现：足的动态运动及静态姿势，与足底筋膜炎的发病无明确关系。 在一些病例中。疼痛非常严重，以致出现避痛步态。 患者经常主诉，活动增加，如行走或跑步后，足跟部疼痛减轻，但在晚间足跟部疼痛会加重。 病史通常显示：患者在近期内运动量发生改变，例如，行走或者跑步距离的增加；或因工作变动而需要长时间站立或行走。 在大多数病例中，患者最初的主诉是足跟前内侧局部锐痛，感觉异常并不常见。在关于足静态姿态与动态运动的研究中

25、，Irving 等24的发现非常有趣：跑步者跖筋膜炎的高发生率，是由反复的足过度旋内产生微小创伤所致。Messier 与 Pittala37、Wearing 等58，以患足底筋膜炎的跑步者与步行者为研究对象，对足动态运动进行了回顾性评估。两项研究均报道：试验组与对照组的结果无差异，但这两项研究的样本量都很小。B将患者列入足底筋膜炎的 ICD 分类与足跟痛的相关 ICF 基于损伤分类(b28015 下肢痛与 b2804 某一节段或区域放射痛) 时，下面的临床表现非常有用：足跟内侧疼痛；休息一段时间后行走的最初几步，疼痛明显；负重时间延长，疼痛加重；近期负重活动增加，疼痛常常突然发生。B临床医师应

26、该考虑，在非运动人群中，踝关节跖屈活动性受限和较高的体质指数，是足跟痛或足底筋膜炎的易感因素。另外，将患者列入足底筋膜炎的ICD 分类与足跟痛的相关 ICF 基于损伤分类(b28015 下肢痛与 b2804 某一节段或区域放射痛)时，下面的临床检查非常有用：/分类部分的介绍内容不一致；(2)在使用旨在使患者身体功能损害恢复正常的干预措施后，患者的症状仍无缓解。触诊足底筋膜近端附着部；主动与被动踝关节背屈 ROM；跗管综合征试验；影像学卷扬机试验；足纵弓角度。对足底筋膜炎的诊断而言，影像学检查不是必须的 8,39。当医护人员有鉴别诊断疑问时，影像学检查非常有用，用来排除可能引起足跟痛的其他原因或

27、者对足底筋膜炎进行确诊。 在最近的一在诊断足跟痛时，建议应该与下列疾病相鉴别4,8：8项研究中，Osborne 等 41 对患者足 X线侧位片的改变进行了评估，并与对照组对比。试验组 27 例，均为足底筋膜炎患者，对照组 79 例，由一个单盲观察者对非负重位的 X 线片进行评估。研究发现：试验组的 85%与对照组的 46%发现跟骨骨刺。而足底筋膜变厚和脂肪垫异常，是区分足底筋膜炎组别的两个最好的指标，敏感性为 85%，特异性为 95%。研究者得出如下结论：跟骨骨刺不是区分两组差别的重要特征；当需要影像学检查时，侧位非负重位的 X 线片是评估软组跟骨应力骨折骨挫伤脂肪垫萎缩跗管综合征软组织，原发

28、性，或转移性骨肿瘤Paget 骨病Sever 病S1 神经根病变导致的反射痛F若出现下面两种情况，除了足跟织改变的首选41。痛/足底筋膜炎，临床医师应该考虑其他的诊断分类。(1)患者身体功能与结构的受限或损害，与指南中诊断临床指南检查疗效测量I活动受限测量本指南采用的大多数回顾性研究 ，都使用了下面问卷作为功能改变结在与足跟痛/足底筋膜炎相关的果的调查问卷，包括 Foot Function 文献中，除了本指南疗效测试一节提Index(FFI) 、 Foot Health Status 及的自我调查问卷，没有专门报道活Questionnaire(FHSQ) 、 Foot and 动受限测试。然而

29、，在整个治疗期间Ankle Ability Measure (FAAM)，其 ，评估患者功能水平的改变，临床医中只有 FAAM 在物理治疗实践中得到 生可以选择使用以下方法：验证33。FAAM 量表，它由一个包括 21个项目的日常生活活动（ADL）分量表和一个单独的 8 个项目的运动分量表组成。每项活动均对应相应分数。Martin 等 33在 4 周的治疗时间内通过151 名患者针对 ADL，通过 130 名患者针对运动分量表验证了 FAAM 的测试内容、内部结构、得分稳定性及反应性。ADL 和运动分量表的重测信度 在过去的 24 小时内，出现踝、足或足跟痛的时间百分比； 由坐位或卧位开始行走

30、时最初几步的疼痛水平 单足站立时的疼痛水平 站立一定时间如 30 分钟的疼痛水平 步行一定距离如 1000 米的疼痛水平另 外 ， Patient-Specific分别为 0.89 和 0.87。Martin 等 33报道：FAAM 中 ADL 和运动分量表之间 Functional Scale 是用来量化足跟痛最小临床意义变化值为 8 分和 9 分。患者活动受限与运动水平改变的问卷53。该量表可以帮助临床医师收集不同于本指南疗效测试部分的自我调查A临床治疗师应该使用有效的自我 问卷的功能相关结果。调查问卷，比如 FFI，FHSQ 或者 FAAM，在针对缓解足跟痛足底筋膜炎所 F致的机体功能和

31、结构损伤、活动受限临床治疗师应使用简单可重复的和参与限制的治疗干预前后使用。 方法测量足跟痛足底筋膜炎相关的FAAM 已经在物理治疗实践中得到了验 活动受限和参与限制，评估治疗期间证，物理治疗师应考虑使用 FAAM 全 患者功能水平的改变。程对疗效进行测试。身体损伤测量踝关节主动与被动背屈ICF 分类描述身体功能损伤测量：单关节灵活性在膝关节伸展时，测量踝关节主动背屈活动性测试方法患者俯卧，足放在治疗台的边缘。检查者要求患者踝关节主动背屈，或检查者被动背屈患者踝关节。在背屈的过程中应确保足不发生外翻或内翻运动。在主动或被动背屈活动的终末，检查者使测角仪的固定臂与腓骨长轴在一条直线上，使移动臂与

32、第五跖骨长轴在一条直线上。变量性质测量单位测试属性连续变量度有充分证据支持背屈活动度测试者内信度(主动活动性测量的ICC 为 0.640.92，被动活动性测量的 ICC 为 0.740.98)。另有一些证据支持测试者间信度，ICC 为 0.29-0.8135。跗管综合征的诊断：背屈外翻试验神经系统结构与其他特定结构损害测试ICF 分类描述在非负重情况下，踝背屈，足外翻，所有足趾伸直，保持此姿势 5-10 秒，如果患者的症状被引出即为阳性。测试方法患者坐位，检查者最大限度地使患者踝背屈、足外翻、伸直足趾，保持此姿势 5-10 秒，轻敲跗管区域，判断 Tinel征是否阳性，或患者主诉局部神经压痛。

33、变量性质测量单位测试属性名义变量无Kinoshita 等 25测试了 50 位正常人与 37 位患者。37 位患者，共 44 只足为需手术治疗的跗管综合征患者。正常组测试未引出症状或体征。测试有症状的 44 只足，33 只足麻木或疼痛加重，41 只足 Tinel 征变得更加明显。基 于 Kinoshita等 研究，麻木症敏感性95%置信区间*0.810.9982.730.190.67-0.900.97-1.005.221309.510.100.22状加重的诊断准特异性确性指数阳性似然比阴性似然比基 于 Kinoshita95%置信区间0.810.970.910.995.96485.480.03

34、0.22等*的研究，显著敏感性的 Tinel 征的诊特异性断准确性指数 阳性似然比阴性似然比0.920.9984.070.08尸体模型Alshami 等人在 6 具尸体的研究发现：使尸体踝背屈、足外翻、跖趾关节伸展，可明显增加对胫神经、足底外侧神经与足底内侧神经的牵拉，同样也会明显增加对足底筋膜的牵拉。在研究中，两种操作手法(踝背屈及足外翻、跖趾关节伸展)，可致牵拉被显著增加。手法同样可使胫骨明显移动(6.9mm,P=.016)，还可使足底外侧神经向远端偏移(2.2mm，P=.032)。*使用 Altman 惯例，以计数为零的 2-2 列联表进行诊断性研究（所有 4 个单元加 0.5）卷扬机试

35、验ICF 分类描述身体结构损害测试：足部筋膜与韧带在负重和非负重两种情况下，伸展第一跖趾关节，引发足底腱膜的卷扬机效应，判断足跟痛能否被激发。测试方法试验在两种体位进行操作：非负重和负重体位。非负重体位：患者坐位，测试者将患者踝关节固定在中立位，一手放在第一跖骨头后。然后，测试者伸展患者第一跖趾关节，趾间关节可屈曲。测试者被动伸展，即背屈患者第一跖趾关节，直至其活动的终末或患者疼痛被激发。负重体位：让患者站在台阶上，被测试足的跖骨头放置在台阶边缘，受试者双足均匀地承担体重。然后，测试者被动地伸展第一跖趾关节，趾间关节可屈曲。被动伸展患者第一跖趾关节，直至活动范围的终末或出现疼痛。变量性质测量单

36、位测试属性名义变量无De Garceau 等 13 对此试验进行了研究。试验组选用 22 位足底筋膜炎患者，对照组选用 43 位其他患者。实验组无一位患者的另一足出现疼痛，在负重体位与非负重体位，对照组患者也无人诉说疼痛或症状。22 位患者中 7 位(31.8%)）足底筋膜炎患者在负重体位测试时出现疼痛，仅有 3 位患者在非负重体位测试时出现疼痛。卷扬机试验具有很高的特异性(100%)，但无论在负重体位还是非负重体位，其敏感性都很差（32%）。基于在De研 究敏感性，负重体位试验特异性95%置信区间Garceau 等*0.330.9928.700.680.17-0.530.91-1.001.7

37、1-480.430.51-0.91的诊断准确性指阳性似然比数 阴性似然比基于在Garceau 等De研 究敏感性95%置信区间0.070.400.911.000.88298.750.67-1.02*0.180.9916.210.83，非负重体位试特异性验的诊断准确性阳性似然比指数阴性似然比尸体模型在 6 具尸体上的研究，Alshami 等 报道：伸展所有跖趾关节2，可显著增加跖筋膜的牵拉(0.4%，P=0.016)。然而，这种方法也可显著增加胫神经的牵拉(0.4%，P=0.016)。*使用 Altman 惯例，以计数为零的 2-2 列联表进行诊断性研究（所有 4 个单元加 0.5）足纵弓角IC

38、F 分类描述身体功能损伤测量：多关节灵活性第一条线连接内踝的中点至足舟骨结节，第二条线连接第一跖骨头内侧最凸出部至足舟骨结节，两条线的夹角即是足纵弓角。测试方法患者站立，双足均匀地承担体重，触诊内踝中点、足舟骨结节、第一跖骨头内侧最凸出部，并用笔标出。然后，使用量角器测量 3 点以足舟骨结节为顶点形成的角度。变量性质测量单位测试属性连续变量度McPoil 与 Cornwall36 报道：足纵弓角(LAA)，是足的静态姿态测量，能够很好地预测人在行走时足的动态姿势。在研究中，他们记录了 50 位研究对象的双足内侧面的数字图像，并用其计算纵弓角度。研究者还报道：测量纵弓角时，测量者内信度和测试者间

39、信度已被证明满意。到现在，LAA 仅被作为判断导致胫骨内侧应力综合征风险水平的准确阈值 52。LAA 提供了一个与形成足底筋膜炎相关的足部结构及功能的测量方法。临床指南干预已经报道过很多的足底筋膜炎的治疗干预方法，但支持这些治疗方法出：在激素注射后，并未发现明显的筋膜断裂或其他副作用。的高质量随机对照研究却很少12。Tsai 等 55对 25 例诊为足底筋膜炎患者施予激素注射，并对触诊引导下注射(n=13)与超声引导下注射(n=12)进行了评估。他们使用痛觉计评估压痛，使用视觉模拟量表评估疼痛，分别在注射前、注射后 1 周、注射后 2 个月与注射后 1 年，进行疗效评估。在注射后 2 周，两组

40、患者的压痛与疼痛量表分数均有显著改善。然而，足底筋膜炎的复发率，触诊引导组 (6/13) 明 显 高 于 超 声 引 导 组消炎药物消炎药的使用，包括口服非类固醇抗炎药(NSAIDs)与注射激素。尽管抗炎药在物理治疗临床中并不常用，但在临床处理足底筋膜炎时，患者却常常询问治疗师是否应该使用消炎药，医护人员也常常给足底筋膜炎患者开 NSAIDs 处方。然而，评估单独使用 NSAIDs 的临床随机试验还并未开展。(1/12)55。仅有有限证据支持注射激素能够在短期内缓解疼痛 12。使用激素注射时，一个主要的担忧是存在继发足底筋膜断裂与脂肪垫退变的风险。物理因子疗法Gudeman 等 18 进行了一

41、项安慰剂Acevedo 与 Beskin1对 765 例诊为足底对照治疗的双盲研究。他们将 39 例(44 足)研究对象分配至 2 个治疗组。由不同原因有 4 足被淘汰。20 足分配至安慰组，使用离子电渗疗法，治疗用药仅为磷酸盐缓冲剂。20 足分配至治疗组，使用离子电渗疗法，治疗用药为 0.4%地塞米松磷酸钠制剂。除了接受为期 23 周的离子电渗疗法，两组患者还接受 6 次物理治疗，包括冰敷、拉伸足底筋膜与小腿肌肉、使用具有粘弹性的足跟矫形器。分别在治疗前、6 次治疗后与治疗后 1 个月，使用 Maryland Foot Score 量表，进行与疼痛及功能改变相关的疗效评估。治疗前与 6 次治

42、疗后，治疗组与安慰组相比，有明显的巨大改善；治疗后 1 个月，两组在疼痛与功能上没有差别。作者指出：由于离子电渗疗法在缓解长期疼痛与功能障碍方面没有作用，因此，适用于需要即刻减轻筋膜炎的患者进行了回顾性调查研究，他们发现：在 122 例接受激素注射的患者中，有 44 例(36%)因注射而致足底筋膜断裂。更为重要的是，在 27个月内随访中，发现 50%发生筋膜断裂患者的恢复一般或较差 。1一项最新研究显示，注射激素后筋膜断裂的风险很低或无。在触诊引导下，Gence 等 15对 30 例足底筋膜炎患者的 47 个足跟施予激素注射，注射之后 1 个月与 6 个月，使用疼痛强度与超声检查进行疗效评估，

43、并对对照组的 30 例健康者也进行超声检查。与对照组相比，初次超声检查，患者组足底筋膜明显增厚；注射后 1 个月检查，患者组疼痛水平明显降低，筋膜厚度明显变薄；6 个月后检查，患者组筋膜厚度进一步变薄。他们指疼痛症状的患者18。向滑动、第一跗跖关节前/后滑动、距下关节分离手法。在此案例研究中，使用干预手段的结果是 4 例患者的疼痛与功能得到快速改善。Meyer 等38 报告 1 例足底筋膜炎患者的物理治疗。该患者足跟痛 8 个月，站立与行走受限，直腿抬高踝背屈足外翻可刺激到胫神经而诱发足跟痛。因此，该患者的足跟痛存在神经性因素。该患者的检查发现，与 Coppieters 及其目前最新的研究是

44、Osborne 与Allison40 进行的一项双盲随机对照试验。他们将 31 例诊为足底筋膜炎的患者，分到 3 个治疗组。3 个治疗组包括：安慰组，10 例，使用药物0.9%氯化钠；离子电渗组，11 例，使用药物 0.4%地塞米松；离子电渗组，10 例，使用药物 5%醋酸。每例患者均在 2 周内接受 6 次物理治疗，并在2 周内持续使用贴扎法。患者也被指导进行小腿拉伸练习。开始治疗前、2 周治疗结束时与治疗结束后 2 周，独立使用视觉模拟量表，评估疼痛与僵硬。结果显示：使用醋酸与地塞米松的 2 组，离子电渗疗法与 low-Dye贴扎法联合使用，具有很好的短期缓解疼痛与功能改善的作用。与地塞米

45、松组相比，醋酸组可明显改善晨起疼痛；仅可在地塞米松组观察到在治疗同事11 在 8 具防腐尸体上的研究发现一致。Coppieters 等报告：直腿抬高加强试验可使胫神经受到明显牵拉与移位。Meyer 等38 描述的该足跟痛患者，接受了被动与主动软组织松解，而软组织松解的目的是恢复与神经伴行的软组织的无痛活动。施行神经被动松解程序时，患者坐位，前屈头部与躯干。由于发现受试者踝关节背屈受限、足过度旋内与胫骨后肌力弱，为控制足过度旋内与减少作用在足底筋膜上的应力，使用 low-Dye 贴扎法与治疗性训练。该患者在随后的 1 个月内接受了 10 次治疗，其足跟痛消除，站立与行走耐力也完全恢复。尽管案例研

46、究只提供低水平证据，Young 等 61 与 Meyer 等 38 的发现，为将来的足底筋膜炎手法治疗效度的随机对照的临床试验提供了基础。后 2 周内可持续缓解疼痛的患者40。B0.4%地塞米松或 5%醋酸离子电渗疗法，具有短期(24 周)缓解疼痛与功能改善的作用。手法治疗E只有很少的证据支持使用手法治疗与神经松解疗程序具有短期(13个月)的缓解疼痛与改善功能的作用。推荐的手法治疗程序包括：踝关节后向滑动、距下关节侧向滑动、第一跗跖关节前/后滑动、距下关节分离手法、可能发生神经卡压部位附近的软组织松解，被动神经松解程序。对足底筋膜炎而言，手法治疗作为一种干预手段，只有有限证据支持。Young

47、等 61 报告 4 例足底筋膜炎或单侧足跟痛患者的物理治疗。4 例患者的症状持续时间为 652 周。作者使用疼痛评分量表与自我功能量表，在 13 个月的时间内进行了结局评估。4 例患者全部接受手法治疗与拉伸练习，其中 2 例患者使用足跟矫形器，其他患者接受额外的力量练习。在此案例研究中使用的手法治疗技术包括：踝关节向后滑动、距下关节侧拉伸许多作者建议小腿拉伸应作为足底筋膜炎治疗计划中的干预手段之一18,39,40,42,45。踝背屈 ROM 减少是导致足底筋膜炎的风险因素，跟腱与足底筋膜之间拥有结缔组织相连接，均为小腿拉伸练习提供了一些合理的理由。筋膜炎相关的患者教育。足底筋膜组织特定拉伸练习

48、，患者坐位，将一手手指与患足足趾交叉，向胫骨方向牵拉足趾，直至足弓感到有牵拉感。为了证实是否正在牵拉筋膜，可指导患者用另一侧手触摸筋膜底部的张力。在站立位，指导小腿拉伸组练习，面墙而立，患足在前，足前部抵墙，健足在后，身体向墙壁倾斜，拉伸患侧小腿。在在拉伸练习时，要求小腿拉伸组患者应站在其足矫形器上，足尖轻微向内站立。两组患者应按要求练习：每组拉伸的保持时间为从 1 数到10，每次重复拉伸 10 组，每天练习 3次。最初的 101 例患者，练习足底筋膜特定拉伸的 46 例患者中 24 例(52%)在第 8 周足跟痛或是消除或是改善很大，与之相比，练习小腿拉伸的 36 例患者中只有 8 例。然而

49、，以下几点值得注意：(1)此研究不是盲法研究；(2)退出研究的患者的百分比过大(小腿拉伸，28%；足底筋膜拉伸，10%)；(3)只分析了完成 8 周试Porter 等 43进行了一项前瞻性随机盲法研究，用来评估为改善踝背屈ROM 进行的小腿拉伸的持续时间与练习频度，也用来评估由美国骨外科学会描述的下肢与足踝模块患者的治疗结果。试验参加者包括：54 例进行持续拉伸练习的足底筋膜炎患者，40 例进行间歇拉伸练习的足底筋膜炎患者，41 例健康者为对照组。试验参加者在指导下进行小腿肌肉的拉伸练习。练习时站在台阶边缘，足跟悬在台阶边缘之外，保持膝伸展与足位于中立位(无外展与内收)。持续拉伸组，3分钟/次

50、， 3 次/天。间歇拉伸组，间歇拉伸 5 组/次， 20 秒/组，2 次/天。持续拉伸组与间歇拉伸组的每位参加者，在开始拉伸练习之前，应进行踝背屈 ROM 与功能的结果评估，随后每月评估 1 次，连续评估 4 个月。试验受试者未被提供其他治疗干预手段。试验持续 4 个月，至试验结束时，持续拉伸组有 40 人，间歇拉伸组有26 人始终坚持拉伸练习。结果显示：拉伸练习的 2 组之间的结果无差异，2 组踝背屈 ROM 增加近似。此外，2组参加者的踝背屈 ROM 的增加与疼痛验的患者的数据14。B小腿拉伸与/或足底筋膜特定拉伸的练习，可短期(2-4 个月)缓解疼痛与改善小腿肌肉的柔韧性。小腿拉伸练习量