护理不良事件报告制度课件.ppt

1、定义定义（1）指医院对住院病人、孕妇及新生儿，敬老院对在院老人由于护理不周，直接或间接导致病人受伤、昏迷、甚至于死亡等事件。常见护理差错事故原因分析常见护理差错事故原因分析v在护理工作中产生差错事故的具体原因可能是多种多样各不相同的，归纳起来主要的原因有：v1）未执行工作制度：如未执行查对制度出现的给药错误，漏发，收集标本时的错人、错项、漏项，丢失重要标本等等。阑尾标本v2）未执行操作规程：如消毒不严导致的感染等等。v3）业务生疏：如注射部位不当导致的血管神经损伤等等。v4）极少部分人玩忽职守：如擅离职守造成延误抢救时机等。我国护理差错事故管理现状我国护理差错事故管理现状v差错事故登记报告制度

2、差错事故登记报告制度 我国护理差错管理方式仍遵循1982年卫生部颁布的医院工作制度和医院工作人员职责的相关规定。主要内容有“各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果。护士长及时组织讨论与总结。 差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。”对于医疗（护理）事故的报告，以我国2002年9月颁布的医疗事故处理条例第十三、十四条关于医疗事故报告制度的规定为主。v 护理质量控制中对护

3、理差错护理质量控制中对护理差错事故管理的有关规定事故管理的有关规定 护理质量管理标准中提出了不同等级医院严重护理差错、护理事故发生的次数规定，如三甲医院百张床年严重差错次数不超过05次，事故为零。 这显然是注重终未管理而非过程管理。不排除为了达到这一标准，科室有意减少上报差错次数的情况。从过程管理的角度来讲，应该是错误暴露得越充分越好，差错报告的次数不代表病人安全的程度。相反，它反映安全文化先进的程度。对我国护理差错事故管理方法的改进对我国护理差错事故管理方法的改进v改革传统文化，重视对系统的改进而非对个人的处罚，建立有效的病人安全事件通报系统是护理差错事故管理改革的方向。改进安全管理质量评价

4、标准改进安全管理质量评价标准v安全管理要将重点转移到过程管理。制定有效的管理方法并实施。不能以差错报告的次数来评价病房安全管理的水平。改进对差错事故管理的方法改进对差错事故管理的方法v要在医院内创建一种氛围，人人重视病人安全，讨论病人安全，对差错事故的当事人减轻或免于处罚。这就需要医院从最高层领导到各临床人员观点的转变。对于没有引起伤害后果或纠纷的差错，可免除当事人的处罚。如果引起了纠纷或诉讼，需要赔偿或赔礼的，医务人员需承担相应的责任。一律免责或一律追究都是不妥的。建立差错事故自愿报告系统建立差错事故自愿报告系统v是护理差错事故管理的必要前提和重要手段。中国医师协会已于2006年公布了200

5、7年度患者安全目标，共有8个重点目标，第8个目标就是鼓励主动报告医疗不良事件。v护理差错事故的报告可参与由医师协会等组织统一的病人安全报告体系，或者建立由中华护理学会或各省市护理学会组织的护理差错或事故通报系统，各医院应建立医院内的护理差错事故通报系统。各级部门专业人员对上报的差错事故进行分析，将分析的结果及时提供给相关部门如院领导、相关行政部门、临床护理人员。同时要大力进行相关的研究。建立护理差错事故报告制度建立护理差错事故报告制度v一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。v二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不

6、良后果。v三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。v四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。护理差错事故的预防措施护理差错事故的预防措施v1）加强责任心，培养严肃认真的工作作风。事实证明，有相当数量的护理差错事故是由于责任心不强造成的，做为管理人员要对护理人员加强责任心教育，使之认识到自己的职责。另外，管理人员要注重调查研究，了解护理人员的思想状况，有的放矢的进行帮助和教育，把预防差错事故的思想工作落到实处。v2）抓好专业训练，提高护理人员的业务水平，掌握严密的科学工作方法。业务生疏，技术不过关也是发生护理差错事故的重要原因之一。要加强

7、基本功的训练，特别是在医学科学高度发展，新业务新技术不断应用的情况下全体护理人员都应不断学习，提高业务水平。v3）落实各项规章制度，使各项工作规范化，操作程序化。 v4）抓好易发生差错事故的关键环节，预防为主。护理工作的大量实践证明，易发生护理差错事故的薄弱点主要有以下几个方面：人员方面：新护士；有思想问题未得到解决的人员；基础训练不够、技术不熟练的人员；v时间方面：快下班时；节假日；收容多，特别是重病人多时；抢救工作紧张时；新护士或实习护士多时；人员不团结时等等。护士长要根据实际情况及时提醒或采取必要措施，以防止差错发生。 v5）加强领导，发挥科室和机关的职能作用。医院领导必须把预防差错事故的工作列入议事日程，要深入实际，切实把关。