心源性卒中的诊断及预防PPT课件.pptx
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《心源性卒中的诊断及预防PPT课件.pptx》由用户(三亚风情)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 心源性卒 中的 诊断 预防 PPT 课件
- 资源描述:
-
1、心源性卒中的诊断及预防 .大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉疾病穿支动脉疾病其他病因其他病因 病因不确定病因不确定多病因多病因无确定病因无确定病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/ /栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型主动脉弓主动脉弓颅内外颅内外大动脉大动脉检查欠缺检查欠缺CISS 早期及远期预早期及远期预后更差后更差急性期干预措施:基本一致急性期干预措施:基本一致二级预防措施二级预防措施不同不同本节只探讨诊断和预防本节只探讨诊断和预防 l 心源性卒中(Cardiogenic Stroke):心源性缺血性卒中,特指心脏本身栓子脱落
2、、或经过心脏的栓子l 心源性栓子(cardiac sources of emboli)导致的心源性脑栓塞(cardioembolism, or Cardiogenic Brain Embolism, CE)。 流域性梗死; 分水岭梗死:CO下降,微小栓子 l 心源性栓子不仅致心源性卒中(含小卒中),也可仅致TIAl 既往多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞 (主动脉源性脑栓塞,Aortogenic brain embolism)作为心源性卒中的一部分,CISS将其纳入大动脉粥样硬化性脑梗死范畴 徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-
3、5诊断率还远远低于实际发病率漏诊原因: 对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视 导致心源性卒中的原因众多,有时不借助于一些特殊的检查容易被漏诊或误诊。 最为重要的漏诊:阵发性AF,占10%或更高。诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据,但更为重要的是依赖于发现CE的病因(高危因素)的证据徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5 l 持续性或阵发性房颤/房扑(无论是否有左房血栓或自发性回声增强)l 二尖瓣狭窄l 人工心脏瓣膜l 四周内心肌梗死l 左心附壁血栓l 左心室室壁瘤l 病态窦房结综合症 肯定的病因l 扩张性心肌病; l射血分数35%) l仅病
4、史提示的心肌梗死或心悸合并多发脑梗死(双侧前循环或前后循环同时受累)l腹部CT/MRI或尸检发现系统性栓塞表现(如肾、脾、肠系膜栓塞)或下肢动脉栓塞 Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc Dis, 2009,27:502508 可能的病因l单纯PFO l单纯房间隔瘤l瓣膜股l二尖瓣环状钙化l主动脉瓣钙化l左室非心尖运动障碍l厚度4mm的主动脉弓斑块
5、 可能性较小的病因1.2 心源性卒中的诊断概述 l 年长严重卒中(NIHSS10;年龄70岁)。l 既往不同动脉分布区栓塞 空间多发 (前后循环同时梗死,双侧梗死) 时间多发(不同年龄的梗死灶)l 其他系统性血栓栓塞的征象(肾脏和脾脏的楔形梗死, Osler splits; Blue toe-syndrome) l 梗死血管分布主要是皮层;或者皮层下大灶豆动脉区梗死l MCA高密度影(无同侧颈内动脉严重狭窄)l 闭塞大血管快速再通(反复神经超声评价) European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461-476欧洲超声相关指南推荐,以下之一情况
6、者,应考虑心源性卒中可能1.2 心源性卒中的诊断概述 l 详细病史询问及体查:全身、神经系统(含神经血管学)l 结构影像学寻找支持CE的证据。l 神经血管学的完整辅助检查,脑血管、包括下肢静脉 l 各种心脏检查: 心脏结构学:彩超,高分辨MR,多排CT 系统筛查房颤等心律失常证据,包括各种心电检查和临床评分 TCD发泡试验:协助PFO诊断 临床评分法确定房颤患者的卒中危险分层。血液学基因学检查指标,协助确定缺血性卒中/TIA的病因,包括各种CE的病因。徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5类型临床特点发作特点治疗意义阵发性房颤(Paroxy
7、smal AF)持续时间7天(常48h),能自行终止。反复发作预防复发,控制心室率及必要时抗凝和导管消融治疗。持续性房颤(Persistent AF)持续时间7天,非自限性。反复发作控制心室率,必要时抗凝、转复和预防心律失常药物治疗,或选择导管消融治疗。永久性房颤(Permanent AF)持续时间1年,不能终止或终止后又复发,无转复愿望长期持续发作一旦再决定进行节律转复治疗时,则永久性房颤患者将被重新诊断为“长期持续性房颤”。首诊房颤(first diagnosesl AF)首次确诊(首次发作或首次发现)可反复也可不反复发作勿需预防性抗心律失常药物治疗,除非症状严重。长期持续性房颤(Long
8、-Standing Persistent AF)持续时间1年,患者有转复愿望长期持续发作拟采用抗心律失常药物,电复律、导管消融或外科手术转复为窦律。一)、概述:房颤的分类人口老龄化伴随房颤发病率增加中国:房颤患者患病率随年龄增长而增加ROCKET-AF:阵发性AF和永久性AF患者(OAC)的卒中和死亡风险。 11 548 (82%)例永久性AF患者 2514(18%)例阵发性AF患者 事件/100人年 Eur Heart J. 2014 Sep 10. pii: ehu359. 6563例 ACTIVE-A/AVERROES数据库的AF患者(接受阿司匹林治疗) Eur Heart J. 201
9、4 Sep 3. pii: ehu307. Epub ahead of print 永久性AF风险更高 阵发性AF风险不高:阵发性AF也需要OAC! AF类型 年卒中发生率 永久性4.2%持续性 3.0%阵发性 2.1%校正风险:永久Vs 阵发(1.83 P20.020.019931993欧洲欧洲新发卒中新发卒中基于医院的登记研究基于医院的登记研究4 4624 46218.018.0 1、我国缺血性卒中我国缺血性卒中TIA合并合并AF的低诊断现状的低诊断现状1.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2009, 18(3): 185-18
10、9.2.Journal of the American College of Cardiology, 2000, 35(1): 183-187.3. 2014缺血性卒中短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识. 中华内科杂志,2014,53(8):665-667.国外报道缺血性卒中合并国外报道缺血性卒中合并AF的比例约的比例约20% PRESS-China数据 The Prevention of Recurrences of Stroke Study in China Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology
11、 (2010) 37, 775781中国大陆卒中合并AF报道远较国外报道低 CNSR研究数据The China National Stroke Registry for patients with acutecerebrovascular events 11.34%17提示:大陆缺血性卒中合并AF(阵发性)可能存在严重漏诊非选择组:6.2%Stroke. 2014;45:520-526 纳入32项研究方法:至少12h ECG监护新发AF:11.5%选择组:13.4%Stroke. 2014;45:520-526 Neurology. 2014 Feb 25;82(8):716-24Stroke
12、. 2014 Nov;45(11):3343-512014年年ANN及及ASA新指南新指南2014年中国专家共识年中国专家共识 中华内科杂志,2014,53(8):665-667.国内外最新指南共识一致强调缺血性卒中TIA合并AF的检出国家神经系统疾病临床医学研究中心l缺血性卒中TIA患者就诊时首先应仔细病史询问,初步确定患者有无阵发性心悸病史,每次体查应常规进行心律检查,以帮助发现心律失常的证据。l常规的病史询问及体格检查临床操作简单,可判断出部分心律失常患者,但难以辨别心律失常种类,极容易漏诊阵发性AF患者。2 2、缺、缺血性血性卒中卒中TIATIA合合AFAF的筛查方法的筛查方法 A、病
13、史询问及体格检查病史询问及体格检查中华内科杂志,2014,53(8):665-667.u 常规常规ECG &连续心电监护连续心电监护 欧美指南将欧美指南将12导联导联ECG、连续心电监护作为、连续心电监护作为I,A级推荐级推荐 常规常规12导导ECG:检测时间:检测时间短,对阵发性短,对阵发性AF诊断价值有限。诊断价值有限。 连续心电监护:可提高对阵发连续心电监护:可提高对阵发性性AF的诊断率的诊断率,但限制因素,但限制因素 重视程度、系统培训,自动重视程度、系统培训,自动AF识别和报警系统识别和报警系统 护士培训,提高连续心电监护对护士培训,提高连续心电监护对AF的检出率,越长越的检出率,越
14、长越高,等同高,等同24h Holter; 自动自动AF识别软件:比识别软件:比24hHOLTER更高更高 2013年年AHA的急性缺血性卒中早期管理指南中把至少的急性缺血性卒中早期管理指南中把至少24小小时的心电监护列入推荐(时的心电监护列入推荐(级推荐,级推荐,B类证据)类证据)。B. 系列心电检查中华内科杂志,2014,53(8):665-667.u 24h Holter 2007系统分析:系统分析:5个个研究,研究,588例,例,IS,无,无AF史且基史且基线心电检测线心电检测正常;正常;4.6%有新发有新发AF 2014系统分析系统分析:非选择组非选择组 5.0%,选择组,选择组10
15、.7% 欧美指南:欧美指南:不明原因的缺血性卒中不明原因的缺血性卒中TIA患者,或考患者,或考虑心源性脑栓塞但未查到其它病因时,应常规进虑心源性脑栓塞但未查到其它病因时,应常规进行行 B 系列心电检查中华内科杂志,2014,53(8):665-667.u 延长的延长的Holter监测技术监测技术 多项小样本研究发现,对于隐源性缺血性卒中/TIA患者,若常规筛查中未发现AF,则30d或更长的Holter心电监测可在约10-20%患者中发现阵发性AF 24Holter 监测植入性事件记录体外事件记录 (SpiderFlash)Accuheart 电极带 长程心电监测技术国家神经系统疾病临床医学研究
16、中心装置装置部位部位时程时程最低阈值最低阈值缺点缺点HOLTER皮肤表面1-2天数秒短程外循环记录仪皮肤表面30天数秒需要患者运动动态远程记录仪皮肤表面30天数秒患者依从性皮肤刺激花费植入循环记录仪皮下3年2分侵入性测不到2分钟以内的AF花费双腔起搏器或除颤仪心内多年数秒只适用于危及生命的心律失常 长程心电监测技术国家神经系统疾病临床医学研究中心Neurology. 2008;71:1696-1701MCOT检出AF研究56例隐源性TIA或者卒中患者Mobile Cardiac Outpatient Telemetry (MCOT)可移动式心电遥测装置连续监测 21 天隐源性卒中/TIA患者,
17、延长监测时间,23%是由房颤引起,其中2/3患者的房颤持续时间小于30 s房颤检出率随着监测时间延长而上升:监测48 h的检出率为4%,监测7 d时为9%,监测14 d时为14%,监测21 d时达到20%国家神经系统疾病临床医学研究中心时间时间植入式监测器(植入式监测器(%) 对照组(对照组(%)HRP值值6个月8.91.46.430.000612个月12.42.07.320.00013年30.03.08.780.0001CRYSTAL AF研究 CRYSTAL-AF试验入选441例不明原因卒中患者 所有患者在卒中90天内接受至少24小时的标准心脏监测 其中的一半患者随后使用植入式监测器持续监
18、测3年国家神经系统疾病临床医学研究中心28EMBRACE 研究设计:卒中/短暂性脑缺血发作 与 1项对应的Holtern=572Accuheart 电极带 (30 days) n=287 重复 Holter 监测n=285房颤检出率: 16%房颤检出率: 3%重复重复Holter(n=285)30天监测天监测(n=287)P值值绝对检出差异绝对检出差异(95%CI)NNS主要终点事件主要终点事件AF30秒(90天以内)3%16%0.00113%(9%-18%)8AF30秒(研究监测)2%15%0.0013%(9%-18%)8次要终点事件次要终点事件AF2.5分钟2%10%0.0018%(4%-
19、12%)13任何AF4%20%0.00116%(10%-21%)629EMBRACE研究结果国家神经系统疾病临床医学研究中心 首次检出AF时间:通过延长监测时长提高检出率EMBRACE研究国家神经系统疾病临床医学研究中心 长程心电监测仪器选择: 1、多数监测仪器要求皮肤黏 贴电极膜导致皮肤过敏; 2、依靠患者自觉心悸的事件 触发监测仪会遗漏无症状 性房颤的检出 长程心电监测时机及时长 患者认知度及依从性 检查花费长程心电监测技术面临的挑战选择部分可能合并阵发性AF的病人进行长程监测 不明原因栓塞患者 评分法确定高度可能合并阵发性AF患者国家神经系统疾病临床医学研究中心C. 评分法筛查潜在合并A
20、F患者 Suissa等,456例连续病例 。 首次提出的用于缺血性卒中合并AF筛查的评分方法 Suissa等,再次验证,500例连续病例。 诊断阵发性AF的敏感性和特异性分别达到91%和77%2009年年 STAF评分评分项目年龄基线NIHSS 左房增大 血管病因* 总分62岁 628 75岁岁1糖尿病糖尿病1既往卒中既往卒中/TIA史史2JAMA. 2001;285:2864-287A、房颤患者卒中风险常用危险分层工具 CHADS2评分 1年卒中率()CHADS2评分评分风险分层风险分层用药策略用药策略2高危OAC1中危OACASA0低危无需治疗心房颤动抗凝治疗中国专家共识(2012)Gag
21、e.JAMA2001:286444CHA2DS2-VASc 取代 CHADS2;2分者推荐OAC被认为并有利于鉴别真正低危患者 Camm AJ et al.Europace 2010;12:13601420; Eur Heart J 2012;33:27192747 .Lip G . Et al。Chest 2010;137:263272.*心肌梗死病史,外周动脉疾病,主动脉斑块危险因素积分充血性心力衰竭/左室功能不全1高血压1年龄 75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病*1年龄65-74岁1性别(如:女性)1最大最大积分积分9总积分% 风险00.7812.0123.7135.924
22、9.27515.26619.74721.50822.38年度血栓栓塞风险CHADS2及及CHA2DS2_VASc评分以外的其他高评分以外的其他高危因素危因素 左心房、左心耳血栓 左心房扩大 高密度自发声学显影 左心耳峰值血流速度下降(20cm/s) 左心室收缩功能障碍 复杂的主动脉弓斑块A、房颤患者卒中风险常用危险分层工具 46B、房颤患者抗栓治疗常用出血评分:HASBLED 高出血风险 (积分 3),需要严密观察和随访, 但并不表明不能使用OAC 危险因素积分H高血压*1A肾功能及肝功能异常(各 1 分)1 或 2S卒中1B出血1LINR 值不稳定1E高龄(年龄 65岁 )1D药物或饮酒(各
23、 1 分)1最大积分9总积分大出血01.1311.0221.8833.7448.70512.50年风险/ 100人 /年H:不能控制SBP160mmHg;A:异常肝功:慢性肝病(肝硬化)胆红素升高2倍,谷草、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶大于3倍,异常肾功能:慢性透析、肾移植、血肌酐200mmol/l;S:卒中病史:特别是腔隙性梗死; L:INR超出靶值60%;D:药物:合并使用抗血小板药物、非甾体抗炎、皮质激素等Chest. 2010;138:1093-1100.2、房颤患者卒中预防的经典研究:华法林及阿司匹林 1) Age Ageing, 2007; 36: 151156; 2)Lancet 20
24、07; 370: 493503.Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Ann Intern Med, 2007, 146: 857-867Ogilvie.IM,et al. Thromb Haemost,2011 Jul;106(1):34-44. 研究荟萃分析:抗凝治疗较抗血小板治疗显著降低卒中发生率真实世界:抗血小板治疗较未治疗并未显著降低卒中发生率2、房颤患者卒中预防的经典研究:华法林及阿司匹林 基于经典证据的AF患者卒中分层预防策略 CHADS评分评分危险等级危险等级卒中发生率卒中发生率治疗推荐(依据危险分层)治疗推荐(依据危险分层)0低低1.9(1.2-3.
25、0) %/y阿司匹林阿司匹林1低中低中2.8(2.0-3.8)%/y华法林华法林INR2-3 或阿司匹林或阿司匹林 2*中中4.0(3.1-5.1)%/y华法林华法林INR2-3 3高高5.9(4.6-7.3)%/y华法林华法林INR2-3华法林华法林INR2-34极高极高8%/y所有具有既往卒中所有具有既往卒中TIA的非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗;的非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗;CHADS表仅用于一级预防。表仅用于一级预防。综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对1分者,分者,1年年NNT为为100,必需很好的检
展开阅读全文