护理评估及护理文书书写课件.ppt
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- 护理 评估 文书 书写 课件
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1、副标题内容2012年11月11日2015.5.4概概 念念p 评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息,对护理对象和的过程。根据收集到的资料信息,对护理对象和相关事物作出大概推断,从而为护理活动提供基相关事物作出大概推断,从而为护理活动提供基本依据。本依据。p 评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确,将导致护中最为关键的步骤。如果估计不正确,将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。理诊断和计划的错误以及预期目标失败。内内 容容p包含包含424
2、2条标准,共条标准,共178178个要素个要素内内 容容p四史四史p五方面五方面p六心理、社会精神状态六心理、社会精神状态p七体检七体检四四 史史p现病史:发病情况现病史:发病情况 主要症状主要症状 病因与诱因病因与诱因 病情的发展与演变病情的发展与演变 伴随症伴随症 状状 诊治经过诊治经过p过去史过去史p遗传史遗传史p过敏史过敏史五体检五体检p生命体征生命体征p身高身高p体重体重p意识意识p皮肤皮肤六心理、社会六心理、社会p 精神状态精神状态p 对疾病的认识对疾病的认识p 心理状态心理状态p 性格与交往能力性格与交往能力p 家庭关系家庭关系p 经济状况经济状况七方面七方面p饮食饮食p身体功能
3、身体功能p排泄排泄p认知认知p感知感知p疼痛疼痛p风险筛查风险筛查评估关注重点评估关注重点p患者评估在门诊、住院部、科室以及临床教学等活动中是一个连续、动态的过程。p患者护理评估定义为三个主要过程:p收集有关病人生理、社会和健康史的信息和资料;p通过分析资料和信息,包括实验室和影像学诊断的结果,明确病人护理的需求;p制定治疗计划,满足病人护理的需求。p各级相关医务人员应协同工作,以利于最有效地实施这些评估流程。p 评估要求评估要求p资料收集完整准确资料收集完整准确p体格检查系统全面体格检查系统全面评估知识点评估知识点1.1.护士如何做营养、功能、心理康复筛查护士如何做营养、功能、心理康复筛查护
4、士对所有门诊、住院患者都进行营养、功能、心理及康复护士对所有门诊、住院患者都进行营养、功能、心理及康复筛查,记录于护理首页评估单中。发现高风险因素时告知筛查,记录于护理首页评估单中。发现高风险因素时告知医师。医师。护士给予心理评估及筛选,筛选阳性者报告主管医生。阳性护士给予心理评估及筛选,筛选阳性者报告主管医生。阳性者是指病人存在自杀自残倾向或心理疾病。者是指病人存在自杀自残倾向或心理疾病。护士用自理能力评定()给予初始评估筛选,如自理能力评护士用自理能力评定()给予初始评估筛选,如自理能力评定()定()6060分则上报医生,分则上报医生, 评定不适用的儿童(年龄评定不适用的儿童(年龄6 6
5、岁)岁) ,护士不进行初筛,医生综合患者病情决定是否需,护士不进行初筛,医生综合患者病情决定是否需要康复科会诊并记录。要康复科会诊并记录。 轻度疼痛(轻度疼痛(1-3) 中度疼痛(中度疼痛(4-6) 重度疼痛(重度疼痛(7-10) 2.疼痛指数评估的方法有哪些?疼痛指数评估的方法有哪些? 14岁以上病人,使用疼痛数字等级量表(岁以上病人,使用疼痛数字等级量表( 10分量表)评估疼分量表)评估疼痛指数,病人要能够指出其疼痛的程度,总分为痛指数,病人要能够指出其疼痛的程度,总分为10分。分。1-141-14岁的病人及无法自述的病人,使用面部表情疼痛评分量岁的病人及无法自述的病人,使用面部表情疼痛评
6、分量表(表( )来评估疼痛指数。)来评估疼痛指数。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10知识点知识点知识点知识点1 1岁以下的婴幼儿使用新生儿疼痛量表(岁以下的婴幼儿使用新生儿疼痛量表( )来评估病人的)来评估病人的疼痛指数。疼痛指数。知识点知识点 评估内容评估内容评估人评估人时限要求时限要求急诊急诊分检护士分检护士尽快尽快住院首次评估住院首次评估护士护士8 8 小时内小时内住院再次评估住院再次评估病区护士病区护士轻度疼痛(轻度疼痛(1-3 1-3 分):分): 每日评估并记录一次疼痛评分每日评估并记录一次疼痛评分中度疼痛(中度疼痛(4-6 4-6 分):每班评估分):每班评估重度疼痛(
7、重度疼痛(7-10 7-10 分):每小时评估,直至疼痛评分分):每小时评估,直至疼痛评分6 6 分分 4.疼痛初次评估完成时限及再次评估频率疼痛初次评估完成时限及再次评估频率评估知识点评估知识点5.在患者入院时进行了哪些风险筛查?在患者入院时进行了哪些风险筛查?压疮压疮跌倒跌倒管道管道营养营养自杀自杀走失走失评估知识点评估知识点6.压疮、跌倒的高风险人群的确定及再评估时限?压疮、跌倒的高风险人群的确定及再评估时限?压疮:评分压疮:评分18分,为压疮高危人群应填写压疮高危人群评估跟踪表并分,为压疮高危人群应填写压疮高危人群评估跟踪表并同时自动登记于科室压疮高风险人群登记表中。同时自动登记于科室
8、压疮高风险人群登记表中。1518分每周评估分每周评估一次,一次,1314分每周评估两次,分每周评估两次,10-12分每天评估一次并同时自动上分每天评估一次并同时自动上报压疮管理表,报压疮管理表,9分每班评估一次;分每班评估一次; 跌倒:跌倒:14岁跌倒风险评分岁跌倒风险评分8分,分,4岁、岁、14岁的患儿跌倒风险评分岁的患儿跌倒风险评分4分为跌倒高风险人群,需填写跌倒坠床评估量表并同时自动登记于分为跌倒高风险人群,需填写跌倒坠床评估量表并同时自动登记于科室跌倒高风险人群登记表中。每周评估一次,当患者转科、手术后科室跌倒高风险人群登记表中。每周评估一次,当患者转科、手术后或产后下床活动前、病情发
9、生变化时需再评估。或产后下床活动前、病情发生变化时需再评估。4岁的患者无需评估岁的患者无需评估即为跌倒高风险人群需采取预防措施。即为跌倒高风险人群需采取预防措施。评估知识点评估知识点7.如何进行管道评估?如何进行管道评估?凡患者入院时有管道或住院时带管道,则需填写住院患者导凡患者入院时有管道或住院时带管道,则需填写住院患者导管滑脱危险因素评估表进行评估,每周至少评估一次。评管滑脱危险因素评估表进行评估,每周至少评估一次。评分分8分为导管滑脱高风险人群,应采取预防措施,每周评分为导管滑脱高风险人群,应采取预防措施,每周评估两次;估两次;p1 1:建立一个评估体系(制度、流程);:建立一个评估体系
10、(制度、流程);p2 2:医护双方联动(信息互通、共享);:医护双方联动(信息互通、共享);p3 3:3 3级评估(护士筛查级评估(护士筛查- -主管医师再评主管医师再评- -专专科医师评估)科医师评估)p4 4:4 4个步骤(初评个步骤(初评- -分析信息、明确需求分析信息、明确需求- -制订计划、提供服务制订计划、提供服务- -再评)再评)p p p p p 二、护理文书书写二、护理文书书写什么叫护理文书?什么叫护理文书?基基 本本 要要 求求1.1.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,时间采用护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,时间采用2424小时制,具体到分钟。小时制,具体
11、到分钟。 2.2.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。3.3.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4.4.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修、涂等方法掩盖或去
12、除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任。改下级护理人员书写记录的责任。5.5.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用蓝黑笔修改并签名。士审阅并签名,需修改时用蓝黑笔修改并签名。 6.6.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。护理文书。体温单填写要求体温单填写要求 1. 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏体
13、温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2. 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。应使用同色笔书写。3.3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。数字表述,不书写计量单位。 4. 4.体温单填写、绘画过程中出现错误体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。时应重新书写。体温单填写说明体温单填写说明1.1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,
14、均使用正楷字体书写。院日期,均使用正楷字体书写。体温单填写说明体温单填写说明 2. 2.一般项目栏包括:日期、住院天一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。数、手术后天数等。(1 1)日期:住院日期首页第)日期:住院日期首页第1 1日及跨日及跨年度第年度第1 1日需填写年日需填写年- -月月- -日(如:日(如:201020107 72929)。每页体温单的第)。每页体温单的第1 1日及跨月的第日及跨月的第1 1日需填写月日需填写月- -日(如日(如8-18-1),其余只填写日期。),其余只填写日期。体温单填写说明体温单填写说明体温单填写说明体温单填写说明 3. 3.生命体征绘制栏:生命
15、体征绘制栏: 体温体温 脉搏描记脉搏描记 呼吸记录区呼吸记录区 疼痛评分疼痛评分体温单生命体征栏填写体温单生命体征栏填写(1 1)体温)体温40404242之间的记录:用红色水之间的记录:用红色水笔在笔在40404242之间以正楷汉字纵之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。转入时间由转入科室填写死亡等。转入时间由转入科室填写。如。如“入院入院九时十分九时十分”。急诊。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起,其他患者入院时手术室时间算起,其他患者入院时
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