重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见课件.ppt

1、欧洲重症监护医学协会年会欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）2012推荐意见推荐意见一、推荐意见制定背景一、推荐意见制定背景（一）胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确（二）重症患者胃肠道功能障碍发生率高（三）胃肠道功能障碍的评估方法不足（四）胃肠道功能障碍与患者预后显著相关Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.胃肠道是机体应激的中心，重症患者的高应激状态常引起胃肠道缺血或缺血再灌注，导致胃肠损伤或功能障碍胃肠功能障碍在ICU各疾病发病率均较高，最高可达60-70%重症患者胃肠功能障碍发病率较高胃肠道功能障碍

2、严重威胁重症患者预后 胃肠道功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间，且严重影响患者预后胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间胃肠功能障碍增加ICU患者死亡率Reintam A,et al.BMC Gastroenterol. 2006 Jun 22;6:19P0.001P0.00138%GIF：胃肠功能衰竭机械通气时间ICU住院时间GIFGIFNonGIFGIFNonGIF二、方法二、方法 一般认为，器官功能障碍是一个持续的病理变化过程。“胃肠道功能障碍”是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状（腹泻、呕吐等）和诊断（胃肠炎等），因此对于重症患者，“急性胃肠损伤（AGI）”概念应运而生

3、。 目前关于胃肠道功能障碍的概念和治疗推荐意见，是建立在对现有证据和病理生理充分理解基础上制定的。RCT 随机对照试验随机对照试验三、共识内容三、共识内容1.胃肠功能 (gastrointestinal function)2.急性胃肠损伤3.喂养不耐受综合征4.腹腔内高压和腹腔间隔室综合征5.胃肠道症状6.喂养方案7.AGI患者治疗指南胃肠道是脏器功能衰竭的发动机。上皮上皮渗透性渗透性细胞凋亡细胞凋亡屏障功能屏障功能 微生物菌群微生物菌群病理性菌落病理性菌落数量数量抗菌药物耐药抗菌药物耐药危重病改变肠上皮细胞凋亡、通透性、增殖和粘膜的完整性。脓毒症毒素通过肠道淋巴导致远隔器官的损害。危重病可以

4、改变共生菌，改变细菌的毒力和致病性。危重病损害肠上皮细胞和微生物之间的平衡。肠道机械屏障的完整性是机体防御各种有害病原体入侵的第一 道防线胃肠道是人体的“细菌总库”，肠道各种菌群构成的生物屏障具有防御病原体的侵犯、合成维生素等作用即胃酸、肠液、胆汁、胰液等消化液，具有杀菌抑菌的作用，阻止细菌及内毒素在肠道的定植和吸附肠道是黏膜相关淋巴组织的重要组成部分，可调节机体免疫应答，阻止细菌对肠上皮细胞的黏附、破坏，中和毒素胃肠道至关重要，是人体的第一道屏障机械屏障生物屏障化学屏障免疫屏障 胃肠道除了消化吸收功能，最重要的是还具有肠屏障功能细菌易位，肠源性感染增加内毒素增加，脓毒血症炎性介质吸收，全身性

5、炎症反应患者住院时间延长，死亡率增加肠屏障功能被破坏急性胃肠损伤(AGI)的定义急性胃肠损伤(AGI)，指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍 -欧洲重症监护医学会(ESICM)AGI按严重程度分为级：级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险级：胃肠功能障碍级：胃肠功能衰竭级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍原发性和继发性原发性和继发性AGIAGI 原发性原发性AGI： 是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI（第一打击）。（第一打击）。 基本原理：基本原理： 常见于胃肠道系统损伤初期。常见于胃肠道系统损伤初期。 举例：举例： 腹膜炎、胰腺或

6、肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。原发性和继发性原发性和继发性AGIAGI 继发性继发性AGI： 是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。二打击）。 基本原理：基本原理： 无胃肠道系统直接损伤。无胃肠道系统直接损伤。 举例：举例： 发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。等。重症患者胃肠道功能障碍已引起广泛关注195620121981Fleming和Remington将其深化为：肠道功能下降至难以维持消化、吸收

7、营养的最低需要量1991美国胸科医师协会与危重医学学会(ACCP-SCCM)建议用“肠功能障碍”代替“肠衰竭”，后期我国黎介寿院士定义“肠功能障碍”为“肠实质与(或)功能损害, 导致消化、吸收营养与(或)粘膜屏障功能产生障碍”Irving提出了“肠功能衰竭”的概念, 定义为：功能性肠道总体的减少以致不能满足对食物的消化和吸收欧洲重症监护医学会(ESICM)推荐用急性胃肠损伤(AGI)，定义为“由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍”，并将AGI按严重程度分为级：级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险级：胃肠功能障碍级：胃肠功能衰竭级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍2012仍然将肠功能局限于

8、消化和吸收营养方面, 而忽视了肠黏膜屏障的功能临床已开始广泛关注胃肠道屏障功能胃肠道功能与重症患者的预后息息相关，一直都受到临床的广泛关注，随着危重病医学发展,对胃肠道功能障碍的认识与研究也在逐渐深入Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394腹部病变（如创伤、手术）肠道系统原发性损伤炎性反应1严重疾病恢复非腹部病理（继发性）低灌注复苏胃肠道继发性损伤升压药液体缺血再灌注损伤炎性反应2失去屏障恢复细菌、内毒素进入血液和淋巴管促炎症因子淋巴管转移脓毒症炎症反应3MODS 腹部术后早期恶心、呕吐 休克早期肠鸣音消失 肠动力减弱胃肠道

9、症状常常发生在机体经历一个打击(如手术、休克等)之后，具有暂时性和自限性的特点有明确病因，胃肠道功能部分受损定义基本原理症状举例AGI级定义及常见症状Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394 胃轻瘫伴大量胃潴留或返流 下消化道麻痹、腹泻 腹腔内高压（IAH）I 级(IAP= 12-15mmHg) 胃内容物或粪便中可见出血 存在喂养不耐受(肠内营养72小时未达到20kcal/kg BW/day目标)AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGI级胃肠道不具备完

10、整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求定义基本原理症状举例AGI级定义及常见症状Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394对肠内营养持续不耐受，治疗后(红霉素、放置幽门后管等)亦无改善，导致MODS持续存在或恶化给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善定义基本原理症状举例AGI 级定义及常见症状 肠道扩张出现或加重 IAH进展至级(IAP 15-20mmHg) 腹腔灌注压下降(APP60mmHg) 治疗后肠内营养不耐受持续存在 胃大量潴留 持续胃肠道麻痹Reintam Blaser A,et.Inte

11、nsive Care Med (2012) 38:384394肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS) 患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险定义基本原理症状举例AGI 级定义及常见症状Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394AGI级的治疗及推荐意见Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394. McCracken G. J Obste

12、t Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16. 血清胃泌素浓度(ng/l)重症患者易发生营养不良，合理的营养支持极其关键各国指南均推荐肠内营养(EN)是重症患者营养支持的首选重症患者尤其是合并胃肠功能障碍的患者应尽早开始EN胃肠道障碍患者应尽早开始肠内营养Zhongyong Chen, Shiliang Wang*, Bin Yu, Ao Li. Burns. 2007 Sep;33(6):708-12.Doig GS,et. al.Intensive Care Med. 2009 Dec;35(12):2018-27.研究 OR(95%Cl) Ko

13、mpan 1999Kompan 2004Nguyen 2008Chuntrasakul 1996Pupelis 2001总计死亡风险利于早期EN利于对照组早期肠内营养可显著降低患者死亡风险与肠外营养(PN)相比，EN可显著增加血清胃泌素浓度P0.05胃泌素：一种胃肠激素，可促进胃肠道的分泌功能，促进胃肠到上皮细胞增殖早期肠内营养可显著降低感染风险任何感染HR=0.7295%CI: 0.54-0.98P=0.036利于早期肠内营养利于延迟肠内营养Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6AGI级的治疗及推荐意见Reintam Blaser A,

14、et.Intensive Care Med (2012) 38:384394IAH-肠内压过高减少使用镇静药物，避免损伤胃肠动力Nguyen NQ,et.Intensive Care Med. 2008 Mar;34(3):454-60.注：图中横线代表平均胃排空时间胃排空时间t1/2 (min)吗啡和咪达唑仑(n=20)对照组(n=16)*P0.01一项纳入36名重症患者的回顾性研究，旨在评估阿片类药物对胃肠动力的影响。研究表明，吗啡等阿片类药物可损伤胃动力，显著延长胃排空时间合理应用促动力药，提高喂养不耐受患者喂养成功率Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin

15、 Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.FI患者喂养成功率(%)联合治疗去氧氯普胺红霉素治疗时间(天)研究表明，去氧氯普胺和红霉素可增加FI患者喂养成功率，两者连用可显著提高疗效AGI 级的治疗及推荐意见Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394延迟PN可显著降低重症患者感染发生率任何感染呼吸道或肺部感染血液感染伤口感染一项纳入4640例ICU患者的多中心、随机对照研究表明，延迟PN可显著降低ICU患者的感染发生率Casaer MP,et al.N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6)

16、:506-17AGI 级的治疗及推荐意见Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394 3.喂养不耐受综合征喂养不耐受综合征 (feeding intolerance syndrome, FI) 喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。不耐受的通用名词。 喂养不耐受综合征的基本原理：喂养不耐受综合征的基本原理： FI的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的症的诊断常基于复杂的临床

17、评估，无单独明确的症状或指标来定义。当经过状或指标来定义。当经过72小时，小时，20kcal/kg BW/day的的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑床原因停止肠内营养的，需考虑FI。如果因临床操作等。如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发生原因暂停肠内营养，不认为发生FI。 喂养不耐受综合征特殊情况：喂养不耐受综合征特殊情况： 幽门后营养的患者对于幽门后营养的患者对于FI的定义与经胃管喂养者的定义与经胃管喂养者相同；如果病人由于外瘘不能使用肠内营养，应考虑相同；如果病人由于外瘘不能使用肠内营养，应考

18、虑FI。如果患者腹腔间隔综合征（。如果患者腹腔间隔综合征（ACS）或者更换开腹）或者更换开腹的贴膜需外科干预，除非术后可以立即进行肠内营养，的贴膜需外科干预，除非术后可以立即进行肠内营养，否则需考虑否则需考虑FI。 喂养不耐受综合征的处理：喂养不耐受综合征的处理： 1、限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和、限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通或通便药物便药物 (1C)，控制，控制IAP。 2、应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内、应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充营养的患者应给予补充PN (2D)。 3、目前数据显示：延迟、目前数据显示：延迟

19、1周的周的PN与早期与早期PN相比，可以促相比，可以促进病情恢复进病情恢复 (2B)。 4.腹腔内高压（腹腔内高压（IAH） 指指6小时内至少两次测量小时内至少两次测量IAP12mmHg。 基本原理：基本原理： 正常正常IAP 5-7mmHg。IAP存在固有的变化和波动。当存在固有的变化和波动。当一天中一天中IAP至少至少4次的测量的平均值不低于次的测量的平均值不低于12mmHg，同，同样需考虑样需考虑IAH。 腹腔内高压的处理（一）腹腔内高压的处理（一） 1、动态监测液体复苏，避免过度复苏、动态监测液体复苏，避免过度复苏 (1C)。 2、对于原发、对于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛

20、可以降低术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以降低IAP (2B)。 3、建议使用鼻胃管、建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物 (2D)。 4、腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压、腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压 (1C)。 5、床头抬高超过、床头抬高超过20是是IAH发展的额外危险因素发展的额外危险因素 (2C)。 腹腔内高压的处理（二）腹腔内高压的处理（二） 6、肌松药可以降低、肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅在，但由于其过多的副作用，仅在特定的病人中使用特定的病人中使用 (2C)。 腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症

21、(abdominal compartment syndrome, ACS) 指指IAP持续增高，持续增高，6小时内至少两次小时内至少两次IAP测量均超过测量均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。，并出现新的器官功能障碍。 腹腔间隔室综合症的处理（一）：腹腔间隔室综合症的处理（一）： 尽管外科减压是治疗尽管外科减压是治疗ACS唯一确切的处理措施，但其适应唯一确切的处理措施，但其适应症和手术时机的选择仍存在争议。症和手术时机的选择仍存在争议。 1、对于保守治疗无效的、对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为抢救生患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施命的重要措施 (1D)。 2、当前

22、推荐（、当前推荐（1）在其它治疗无效时，对）在其它治疗无效时，对ACS患者进行救生的患者进行救生的外科手术减压介入治疗外科手术减压介入治疗 (1D)；（；（2）对于存在多个）对于存在多个IAH/ACS危危险因素患者，在进行剖腹手术时，可以给予预防性减压措施险因素患者，在进行剖腹手术时，可以给予预防性减压措施 (1D)。 腹腔间隔室综合症的处理（二）：腹腔间隔室综合症的处理（二）： 3、在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可、在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用人工膜覆盖，避免以不关腹，使用人工膜覆盖，避免ACS进一步发展进一步发展 (1C)。 胃潴留胃潴留 单次

23、胃内残留物回抽超过单次胃内残留物回抽超过200ml定义为大量胃潴留。定义为大量胃潴留。 胃潴留的基本原理：胃潴留的基本原理： 暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法。当胃残留量超过准的测量胃残留方法。当胃残留量超过200ml时，需进行时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在 200-500ml 时不时不应擅自停止肠内营养。尽管缺乏科学依据，应擅自停止肠内营养。尽管缺乏科学依据，WGAP仍将仍将24小时残留总量超过小时残留总量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征，作为异常胃排空的

24、一项指征，需要给予特殊的关注。需要给予特殊的关注。 胃潴留的处理（一）：胃潴留的处理（一）： 1、大量胃潴留时推荐静脉使用胃复安和、大量胃潴留时推荐静脉使用胃复安和/或红霉素，不或红霉素，不推荐使用西沙比利推荐使用西沙比利 (1B)。 2、不推荐常规使用促动力药物、不推荐常规使用促动力药物 (1A)。 3、针灸刺激治疗有可能促进神经外科、针灸刺激治疗有可能促进神经外科ICU患者胃排空的患者胃排空的恢复恢复 (2B)。 4、尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度。、尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度。 胃潴留的处理（二）：胃潴留的处理（二）： 5、如果单次残留超过、如果单次残留超

25、过500ml，建议暂停胃内营养，考虑，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后营养给予幽门后营养 (2D)。 6、不提倡常规给予幽门后营养、不提倡常规给予幽门后营养 (2D)。极少病例中，幽门。极少病例中，幽门后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。 腹泻腹泻 每日解三次以上稀水样便，并且量大于每日解三次以上稀水样便，并且量大于200-250g / day（或超过（或超过250ml/day）。）。 基本原理：基本原理： 正常排便频率为正常排便频率为3次次/周至周至3次次/日。腹泻可分为分泌性、日。腹泻可分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性四类。而在渗透性、动力性和

26、渗出性四类。而在ICU，建议将腹泻分为，建议将腹泻分为疾病相关性、食物疾病相关性、食物 / 喂养相关性和药物相关性腹泻。喂养相关性和药物相关性腹泻。 腹泻的处理（一）：腹泻的处理（一）： 1、对症治疗、对症治疗维持水电解质平衡、血流动力学稳定和维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官（纠正低血容量防止肾功能损害）保护组织器官（纠正低血容量防止肾功能损害）(1D)。同时，积极寻找并尽可能终止（如通便药物、山梨醇、同时，积极寻找并尽可能终止（如通便药物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或纠正（如吸收不良、炎性肠病等）乳果糖、抗生素等）或纠正（如吸收不良、炎性肠病等）发病因素。发病因素。 腹泻的处理

27、（二）：腹泻的处理（二）： 2、重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延重新放置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延长转运时间长转运时间 (1C)。 3、严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起的腹泻首选口、严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素，而非甲硝唑服万古霉素，而非甲硝唑 (2C)。 胃肠道出血：胃肠道出血： 指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等肉眼可见来证实。粪便等肉眼可见来证实。 基本原理：基本原理： 大多

28、数大多数ICU患者均可发生无症状的、内镜检查阳性的胃肠患者均可发生无症状的、内镜检查阳性的胃肠道粘膜损伤。临床上道粘膜损伤。临床上5-25% ICU患者可见明显出血，提示胃肠患者可见明显出血，提示胃肠道粘膜损害严重。道粘膜损害严重。1.5-4%机械通气患者发生严重消化道出血，机械通气患者发生严重消化道出血，导致血流动力学障碍或需要输血。导致血流动力学障碍或需要输血。 胃肠道出血：胃肠道出血： 指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等肉眼可见来证实。粪便等肉眼可见来证实。 基本原理：基本原理： 大多数大多数ICU患者均可发生无症状

29、的、内镜检查阳性的胃肠患者均可发生无症状的、内镜检查阳性的胃肠道粘膜损伤。临床上道粘膜损伤。临床上5-25% ICU患者可见明显出血，提示胃肠患者可见明显出血，提示胃肠道粘膜损害严重。道粘膜损害严重。1.5-4%机械通气患者发生严重消化道出血，机械通气患者发生严重消化道出血，导致血流动力学障碍或需要输血。导致血流动力学障碍或需要输血。 胃肠道出血的处理（一）：胃肠道出血的处理（一）： 1、对于明显的胃肠道出血，血流动力学状态决定了治疗、对于明显的胃肠道出血，血流动力学状态决定了治疗策略。伴血流动力学不稳定的出血，内镜检查可明确诊策略。伴血流动力学不稳定的出血，内镜检查可明确诊断。但活动性大量出

30、血时，除内镜检查，血管造影术是断。但活动性大量出血时，除内镜检查，血管造影术是合适的选择合适的选择 (2C)。 2、推荐早期（、推荐早期（24小时之内）上消化道内镜检查小时之内）上消化道内镜检查 (1A)，而，而急性静脉曲张出血需要更紧急（急性静脉曲张出血需要更紧急（12小时之内）的干预小时之内）的干预 (2C)。 胃肠道出血的处理（二）：胃肠道出血的处理（二）： 3、肾上腺素注射可与血管夹、热凝固术或注射组织硬化、肾上腺素注射可与血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方法联用剂等方法联用 (1A)。 4、不推荐常规复查内镜，再出血时，推荐复查内镜、不推荐常规复查内镜，再出血时，推荐复查内镜 (1

31、A)。 5、上消化道内镜检查阴性的胃肠道出血，需进行结肠镜、上消化道内镜检查阴性的胃肠道出血，需进行结肠镜检查，而结肠镜亦阴性时，可使用推进式小肠镜检查法检查，而结肠镜亦阴性时，可使用推进式小肠镜检查法 (2C)。 胃肠道出血的处理（三）：胃肠道出血的处理（三）： 6、内镜检查阴性的活动性消化道出血，需考虑腹部手术、内镜检查阴性的活动性消化道出血，需考虑腹部手术中内镜检查或介入放射学中内镜检查或介入放射学 (2C)。 下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻） 指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临床指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少三天肛门停止排便，肠

32、鸣音存在或消失，症状包括至少三天肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。同时需排除机械性肠梗阻。 下消化道麻痹的基本原理：下消化道麻痹的基本原理： 在在ICU之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括排便不之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括排便不适或很少、排便困难和疼痛等症状。而适或很少、排便困难和疼痛等症状。而ICU患者无法表达患者无法表达上述症状，故建议使用上述症状，故建议使用“下消化道麻痹下消化道麻痹”这个概念。在大这个概念。在大多数多数ICU流行病学研究中，以中断流行病学研究中，以中断3天来界定是否为下消天来界定是否为下消化道麻痹。化道麻痹。 下消化道麻痹的处理（一）：下消化道

33、麻痹的处理（一）： 1、尽可能停用抑制肠蠕动的药物（如儿茶酚胺、镇静、尽可能停用抑制肠蠕动的药物（如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类药物）和纠正损害肠动力的因素（如高血剂、阿片类药物）和纠正损害肠动力的因素（如高血糖、低钾血症）糖、低钾血症）(1C)。 2、由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或、由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用预防性使用 (1D)。 3、由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不、由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用清楚，故不推荐常规使用 (2B)。 下消化道麻痹的处理（二）：下消化道麻痹的处理（二）： 4、促动力药物如多潘

34、立酮、胃复安和红霉素，可用于、促动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素，可用于刺激上消化道（胃和小肠），而新斯的明可以促进小刺激上消化道（胃和小肠），而新斯的明可以促进小肠和结肠动力。尽管缺乏良好的对照研究和足够的证肠和结肠动力。尽管缺乏良好的对照研究和足够的证据，促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措据，促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施施 (1D)。 异常肠鸣音的基本原理：异常肠鸣音的基本原理： 正常肠鸣音为正常肠鸣音为5-35次次/分。异常肠鸣音的临床意义尚分。异常肠鸣音的临床意义尚不明确。没有已被证明出更先进的听诊技术。建议肠鸣音不明确。没有已被证明出更先进的听诊技术。建议肠

35、鸣音听诊方法为：腹部两个象限内听诊至少听诊方法为：腹部两个象限内听诊至少1分钟，并在随后分钟，并在随后较短时间内重复一次。听诊前腹部触诊可能刺激导致额外较短时间内重复一次。听诊前腹部触诊可能刺激导致额外的肠蠕动，产生额外的肠鸣音，从而影响肠鸣音的判断。的肠蠕动，产生额外的肠鸣音，从而影响肠鸣音的判断。 蠕动消失蠕动消失 听诊未闻及肠鸣音。听诊未闻及肠鸣音。 基本原理：基本原理： 肠鸣音完全消失是不正常的。然而必须指出的是，肠鸣音完全消失是不正常的。然而必须指出的是，肠鸣音的存在并不能说明肠动力正常，而肠鸣音重新肠鸣音的存在并不能说明肠动力正常，而肠鸣音重新出现也并不意味着麻痹改善。出现也并不意

36、味着麻痹改善。 肠鸣音亢进肠鸣音亢进 听诊闻及过多的肠鸣音。听诊闻及过多的肠鸣音。 基本原理：基本原理： 肠鸣音亢进是消化道运动亢进的一种状态。部分小肠鸣音亢进是消化道运动亢进的一种状态。部分小肠肠梗阻时，肠道试图通过梗阻部位，可产生肠鸣音肠肠梗阻时，肠道试图通过梗阻部位，可产生肠鸣音亢进。亢进。 肠道扩张肠道扩张 ： 当腹部当腹部X光平片或光平片或CT扫描显示结肠直径超过扫描显示结肠直径超过6cm（盲（盲肠超过肠超过9cm）或小肠直径超过）或小肠直径超过3cm即可诊断。即可诊断。 基本原理：基本原理： 肠道扩张是消化道梗阻常见的体征。非梗阻患者也可肠道扩张是消化道梗阻常见的体征。非梗阻患者也

37、可见肠道扩张，常见于中毒性巨结肠炎、急性结肠假性梗阻或见肠道扩张，常见于中毒性巨结肠炎、急性结肠假性梗阻或Ogilvies综合症（结肠假性梗阻），被用于描述急性重症结综合症（结肠假性梗阻），被用于描述急性重症结肠扩张。肠扩张。 肠道扩张的处理（一）：肠道扩张的处理（一）： 1、除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效、除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效 (1D)，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压 (1A)。 2、盲肠直径超过、盲肠直径超过10cm、24小时内未改善者，在排除机械小时内未改善者，在排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明性

38、肠梗阻后建议静脉使用新斯的明 (2B)。 3、盲肠直径超过、盲肠直径超过10cm、保守治疗、保守治疗24-48小时未改善者，小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压推荐使用结肠镜进行非外科减压 (1C)。 肠道扩张的处理（二）：肠道扩张的处理（二）： 4、结肠镜减压有效率高达、结肠镜减压有效率高达80%，但存在一定的发病，但存在一定的发病/死亡死亡风险。当盲肠直径风险。当盲肠直径12cm时，联合结肠镜减压的保守治疗时，联合结肠镜减压的保守治疗可以持续可以持续48-72小时小时 (2C)。 5、保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科、保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手术治

39、疗手术治疗 (1D)。 6、使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后一定程度上、使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后一定程度上可以改善肠道功能可以改善肠道功能 (1B)，预防肠道扩张。，预防肠道扩张。 6.喂养方案喂养方案 进食减少和导致的营养不良是增加住院死亡率的进食减少和导致的营养不良是增加住院死亡率的独立危险因素。推荐使用欧洲肠外肠内营养学会独立危险因素。推荐使用欧洲肠外肠内营养学会 (ESPEN) 指南指导指南指导ICU营养治疗。基于这些指南的喂养营养治疗。基于这些指南的喂养细则应当在每个机构实施。必须记录由于各种干预措细则应当在每个机构实施。必须记录由于各种干预措施（手术、诊断性或治疗性

40、操作、插管）造成肠内营施（手术、诊断性或治疗性操作、插管）造成肠内营养中断的时间，并尽量减小至最低。每日必须评估肠养中断的时间，并尽量减小至最低。每日必须评估肠内营养是否充分。内营养是否充分。四、讨论四、讨论 本文主要局限性就是缺乏针对胃肠道功能/功能障碍的客观检测指标。由于在此领域的证据较少，上述概念大部分是基于专家的意见制定的。对AGI的分级系统没有一定的指标作为基础，也没有经过验证。对AGI分级的描述比较复杂，而且对同样等级的AGI可能会有不同的临床描述。五、总结五、总结 建议使用“急性胃肠损伤”这个概念并根据其严重程度分为四个等级。AGI级是一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰

41、竭风险较大；AGI级（胃肠功能紊乱）需要干预措施来重建胃肠道功能；AGI 级（胃肠功能衰竭）指胃肠道功能经干预处理后不能恢复；AGI 级指急剧出现并立即威胁到生命的胃肠道功能衰竭。Nutrition of severe sepsis/septic shock 1.在诊断重症脓毒症/脓毒症休克的头48小时，只要病人能够耐受应给与进食或肠内营养，不建议完全禁食或仅静滴葡萄糖 (grade 2C). 2. 在第一周应避免全能量喂食，宁可低能量喂食 (eg, 500 calories /d), 以病人能够耐受为前提 (grade 2B). 3. 在第一周建议静脉葡萄糖和肠内营养相结合，而不建议全肠外营

42、养 (TPN)或肠外营养联合肠内营养 (grade 2B). 4. 作为营养的辅助可应用非特异性免疫增强剂而不是特异性免疫增强剂 (grade 2C).膳食纤维在肠道末端被分解为丁酸盐、乙酸盐、丙酸盐等，是结肠上皮细胞的主要能量来源，维持正常的细胞增殖与分化膳食纤维可促进肠道的正常蠕动，减少腹泻与便秘膳食纤维可调节肠道功能，防止腹泻与便秘Elia M.Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 15;27(2):120-45.Abby Klosterbuer, BS, RD.Nutr Clin Pract. 2011 Oct;26(5):625-35.0.010.1110

43、100利于含膳食纤维利于无膳食纤维Spapen et al. 2001Guenter et al. 1991Frankenfield & Beyer 1989Dobb & Towler 1990Schultz et al. 2000Schultz et al. 2000Schultz et al. 2000Hart & Dobb 1988Khalil et al. 1998Reese et al. 1996Reese et al. 1996Homann et al. 1994de Kruif et al. 1993Richardson et al. 1987Belknap et al. 199

44、7Hofman et al. 2001总计研究腹泻发生相对风险95% CI专利Nutraflora-FOS有助于肠道益生菌生长，形成生物屏障 ，阻止致病菌或条件致病菌异常增殖，促进肠黏膜修复专利Nutraflora-FOS能抑制艰难梭菌生长，减少感染性腹泻的发生FOS保持肠内菌群平衡，提高耐受性Kevin Whelan.J Nutr.2005 Aug;135(8):1896-902.FOS可促进双歧杆菌生长P=NA基线 治疗后基线 治疗后标准配方组P=0.03FOS组P=0.038FOS可抑制艰难羧酸芽孢杆菌生长P=NA基线 治疗后基线 治疗后标准配方组FOS组牛磺酸促进肠粘膜增殖,调节肠粘膜

45、生长及修复Perrone EE, Liu L,et.J Surg Res. 2012 Nov;178(1):155-64. Zahiri HR, Perrone EE, Strauch ED. Surgery. 2011 Sep;150(3):480-9Harris Ripps. Molecular Vision 2012; 18:2673-2686注：图中有颜色标记的为S期细胞数，用于计算增殖细胞数P0.05对照组TDCA组牛磺酸在消化道中与胆酸形成牛磺酸胆盐(TDCA)，不仅能促进脂肪的消化吸收，还能促进肠黏膜细胞的增殖，减少内毒素对肠黏膜细胞的损害，促进小肠绒毛细胞的生长牛磺酸具有抗氧化作用，能在细胞膜水平清除氧自由基，防止细胞膜损伤左旋肉碱促进脂肪的消化吸收，降低脂肪浓度，防止脂肪泻左旋肉碱的作用含左旋肉碱的肠内营养制剂减少胃肠不良反应Nicola Longo. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2006 May 15; 142C(2): 7785.研究证明高脂肪含量可刺激前列腺素增加，导致腹泻左旋肉碱最重要的生理功能即参与游离脂肪酸转运到线粒体进行-氧化，促进机体对脂肪的吸收与利用 谢谢！