[临床医学]高血压药物合理应用课件.ppt

1、WHO 公告公告 英国最近报告英国最近报告, ,在过去十年里在过去十年里, , 由于由于ADRADR而致死的人数而致死的人数, ,由由19901990年的年的210210例增至例增至20002000年的年的11001100多例多例, ,即增加了即增加了5 5倍倍多。初步统计多。初步统计, ,在住院患者中在住院患者中,11%,11%的人曾有一次不良反应的人曾有一次不良反应事件事件, ,为此平均延长住院为此平均延长住院8.58.5天天, ,每年因每年因ADRADR而多花费而多花费1111亿英镑亿英镑(15(15亿美元亿美元) ) B M J 2002;324:6 来自英国的报告来自英国的报告合理用

2、药基本要素合理用药基本要素高血压合理用药研究基本内容高血压合理用药研究基本内容高血压患者临床评价高血压患者临床评价 SBP 130-139或或DBP 85-89mmHg SBP 140-179 或或 DBP 90-109mmHg SBP 180 或或 DBP 110mmHg 低低 危危 中中 危危 低低 危危 中中 危危 高高 危危 极高危极高危 不需治疗不需治疗 密切监测密切监测 BP 140/90 BP140/90药物治疗药物治疗 继续监测继续监测SBP 140-159DBP 90-99考虑药物治疗考虑药物治疗高正常血压高正常血压IIIIII级高血压级高血压 I I、IIII级高血压级高血

3、压何时开始药物治疗？何时开始药物治疗？立即药物治疗立即药物治疗BP140/90继续监测继续监测q有效指标的认识有效指标的认识 血压血压 靶器官的保护靶器官的保护 并发症发生率及死亡率并发症发生率及死亡率 生活质量改善生活质量改善q有效性研究策略有效性研究策略 药效动力学药效动力学 量效关系量效关系治疗目标治疗目标q目标血压本应尽可能达到理想水平，现在所以目标血压本应尽可能达到理想水平，现在所以放宽放宽140/90mmHg140/90mmHg，仅是目前的最低要求，仅是目前的最低要求q有糖尿病或肾病的高血压患者，其血压应有糖尿病或肾病的高血压患者，其血压应 130/80 mm Hg130/80 m

4、m Hgq老年高血压患者目标血压为老年高血压患者目标血压为150/90mmHg150/90mmHg以下，以下，主要是根据已有的临床试验目标值主要是根据已有的临床试验目标值, ,同时考虑同时考虑到老年高血压患者收缩压的控制难度相对较大到老年高血压患者收缩压的控制难度相对较大及自身特点及自身特点中国高血压防治指南中国高血压防治指南20052005抗高血压药作用部位及机制抗高血压药作用部位及机制中枢性降压药中枢性降压药受体阻断药受体阻断药减少交感神经放电活动减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低（减少心排出量、降低外周阻力）外周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药阻滞药受体阻断

5、药受体阻断药减慢心率和减弱收缩力减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）（减少心排出量）受体阻断药受体阻断药钙拮抗药钙拮抗药血管扩张药血管扩张药RASRAS抑制药抑制药钾通道开放药钾通道开放药舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌（降低外周阻力）（降低外周阻力）利尿药利尿药RASRAS抑制药抑制药受体阻断药受体阻断药 降低血容量降低血容量（减少心排出量）减少心排出量）药物治疗药物治疗q常用降压药物的种类：常用降压药物的种类： 利尿剂、利尿剂、-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）、血）、血 管紧张素管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）、钙拮抗剂）

6、、钙拮抗剂（CCBCCB）、）、a-a-受体阻滞剂以及复方制剂受体阻滞剂以及复方制剂q药物治疗原则：药物治疗原则： （1 1）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量 （2 2）使用有持续）使用有持续2424小时作用的只需一天一次的长效小时作用的只需一天一次的长效 制剂制剂 （3 3）联合用药，）联合用药，2 2级以上高血压常需联合降压治疗级以上高血压常需联合降压治疗理想抗高血压药物的条件理想抗高血压药物的条件l 科学的理论基础及选择性的作用机理科学的理论基础及选择性的作用机理l 简单的药代动力学简单的药代动力学l 持续的降压效果持续的降压效果l 突出的安全性

7、和耐受性突出的安全性和耐受性l 优于目前其他降压药物治疗优于目前其他降压药物治疗l 易于特殊人群的使用易于特殊人群的使用l 降压外的其他有利作用降压外的其他有利作用青年青年 (如如0.05 among groups导致降压疗效个体差异的影响因素导致降压疗效个体差异的影响因素 临床医师一直梦想有一种方法能够预测患者属何种临床医师一直梦想有一种方法能够预测患者属何种反应人群，以便为患者选择有效药物和剂量反应人群，以便为患者选择有效药物和剂量获得性因素对降压疗效个体差异的影响获得性因素对降压疗效个体差异的影响 q遗传可以决定身高、遗传可以决定身高、体重体重q同样，同样，遗传遗传也也决定决定了了药物药

8、物反应反应的的个体个体差异差异药物效应差异药物效应差异 代谢酶功能差异代谢酶功能差异受体功能差异受体功能差异临床疗效差异临床疗效差异 不良反应差异不良反应差异基因基因多态性多态性酶蛋白差异酶蛋白差异受体蛋白差异受体蛋白差异Zhao XEZhao XE，Ye TP. Clinical MedcineYe TP. Clinical Medcine，20062006，2626（6 6）：）：7171总有效率（）总有效率（）q北方每人每日平均食盐量降至北方每人每日平均食盐量降至6-8g6-8g；南方控制在；南方控制在6g6g以下，收缩压可降低以下，收缩压可降低2-8mmHg2-8mmHgq每周运动每周

9、运动3-53-5次，每次持续次，每次持续20-6020-60分钟，收缩压可分钟，收缩压可下降下降q戒烟限酒可使收缩压下降戒烟限酒可使收缩压下降引自引自营养与食品卫生营养与食品卫生、中国高血压防治指南中国高血压防治指南20052005等等 Xiao Q, Zang TH, Xu XP. Chin J Dis Pre，2005，9（2）：）：134-136Morris J. Brown, Alain Castaigne, et al. Hypertension.2000;35:1038-1042Reduction in systolic BP (-mmHg)Reduction in Diastol

10、ic BP (-mmHg)Materson BJ, Reda D, Freis ED. Arch Intern Med. 1988 ;148(10):2116-9Reduction in systolic BP (-mmHg)Reduction in Diastolic BP (-mmHg)-Peng SJ, Jin YT, Li D, et al. Wei Sheng Yan Jiu. 2005 Nov;34(6):698-700龙菊华龙菊华， 周秋红周秋红. 中国现代医学杂志，中国现代医学杂志，2006，16（10）：）：1540-1541Reduction in BP (-mmHg)Re

11、duction in BP (-mmHg)熊伟熊伟, 姚昌伟姚昌伟, 黄桂凤黄桂凤. 中国临床康复，中国临床康复，2003, 7(3): 4092-4093Xiong W, Yao CW, Huang GF. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation，2003, 7(3): 4092-4093 精神因素：如安慰剂效应精神因素：如安慰剂效应 (Placebo Effects)(Placebo Effects)药理药理效应效应安慰剂安慰剂绝对效绝对效应应非特异性非特异性药物作用药物作用非特异性非特异性疗效疗效自然恢复自然恢复无治疗无治疗总效应总效应安慰剂

12、安慰剂心理治疗有效率心理治疗有效率可达可达30%30%以上（疼痛、咳嗽、焦虑、紧张、感以上（疼痛、咳嗽、焦虑、紧张、感冒等）。心绞痛和心衰的控制也有效。冒等）。心绞痛和心衰的控制也有效。不良反应暗示率不良反应暗示率达到达到30%30%（嗜睡、头晕、乏力、注意力分散、（嗜睡、头晕、乏力、注意力分散、恶心、口干，腹痛、腹泻、白细胞恶心、口干，腹痛、腹泻、白细胞 等）。等）。药物药物相互作用相互作用的临床结果的临床结果根据根据HanstonHanston, Science & Medicine,1998;5:16-25., Science & Medicine,1998;5:16-25.修改修改病人

13、因素病人因素药物使用药物使用遗传遗传疾病疾病饮食饮食/ /营养营养环境环境吸烟吸烟饮酒饮酒剂量剂量持续时间持续时间使用次数使用次数使用频率使用频率用药途径用药途径剂型剂型高度可变性高度可变性q药物相互作用一般分为药动学相互作用和药效学药物相互作用一般分为药动学相互作用和药效学相互作用两大类相互作用两大类q药动学相互作用可发生在吸收、分布、代谢、排药动学相互作用可发生在吸收、分布、代谢、排泄四个阶段，其中代谢性相互作用发生率最高，泄四个阶段，其中代谢性相互作用发生率最高，占到占到4040。就是两种或两种以上药物合用或先后。就是两种或两种以上药物合用或先后使用时，彼此间在代谢过程中发生相互影响，使

14、使用时，彼此间在代谢过程中发生相互影响，使药效和不良反应发生改变的作用药效和不良反应发生改变的作用 q避免辛伐他汀与以下药物联用：伊曲康唑，同康避免辛伐他汀与以下药物联用：伊曲康唑，同康唑，奈法唑酮，唑，奈法唑酮，HIVHIV蛋白水解酶抑制剂，红霉素，蛋白水解酶抑制剂，红霉素，克拉霉素或葡萄柚汁（克拉霉素或葡萄柚汁（11升升/ /日）日）q避免剂量高于避免剂量高于10mg/10mg/日的辛伐他汀与以下药物联用：日的辛伐他汀与以下药物联用：环孢霉素，吉非罗齐，烟酸环孢霉素，吉非罗齐，烟酸q避免剂量高于避免剂量高于20mg/20mg/日的辛伐他汀与以下药物联用：日的辛伐他汀与以下药物联用：乙胺磺呋

15、酮，戊脉安（其它乙胺磺呋酮，戊脉安（其它CYP2D6CYP2D6抑制剂？硫氮抑制剂？硫氮酮？）酮？）Levy RH, Thummel KE, Trager WF, Hansten PD, Eichelbaum M. Metabolic Levy RH, Thummel KE, Trager WF, Hansten PD, Eichelbaum M. Metabolic Drug Interaction, LippincottDrug Interaction, Lippincott Williams & Wilkins,2000. Williams & Wilkins,2000.(摘自美国门诊抑

16、郁诊治指南第二版第94页*）* *Second Edition: Outpatient Management of Depression: A Guide for the Primary-Second Edition: Outpatient Management of Depression: A Guide for the Primary-Care Practitioner Care Practitioner * * *该抗抑郁药与经此该抗抑郁药与经此CYPCYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比 No or minimal eff

17、ect (150%)*左洛复左洛复文拉法辛文拉法辛西酞普兰西酞普兰左旋西酞普兰左旋西酞普兰帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀1A22D62C9/102C193A3/4+ +q1616位受试者在每日上午位受试者在每日上午饮用葡萄柚汁饮用葡萄柚汁3 3日后，日后，在下午使用洛伐他汀在下午使用洛伐他汀40mg40mgq洛伐他汀曲线下面积洛伐他汀曲线下面积（AUCAUC）增加一倍）增加一倍q（范围：（范围：1.2-4.31.2-4.3倍）倍）洛伐他汀曲线下面积（洛伐他汀曲线下面积（AUCAUC）200150100 50 0洛伐他汀洛伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀+ +葡萄柚汁葡萄柚汁Rogers

18、JD et al, Clin Pharmacol Ther 1999;66:358-366.q部分镇痛药，大环内脂抗生素、部分镇痛药，大环内脂抗生素、 部分抗真菌药，以部分抗真菌药，以及地平类、部分免疫抑制剂（如环孢素）是及地平类、部分免疫抑制剂（如环孢素）是3A43A4代谢代谢的药物的药物( (底物底物) )有人用环孢素有人用环孢素, ,同时用地平类降压药同时用地平类降压药减少它的代谢，使用剂量和时间都可能延长，相应可减少它的代谢，使用剂量和时间都可能延长，相应可以节约药费以节约药费q含葡萄釉汁饮料含葡萄釉汁饮料( (西釉汁、苹果汁、柠檬汁等西釉汁、苹果汁、柠檬汁等) )也是也是3A43A4

19、抑制剂注意对钙拮抗剂影响抑制剂注意对钙拮抗剂影响q另因中国人有另因中国人有14.614.6，日本人有，日本人有1818 2C192C19为弱代谢为弱代谢型，所以奥美拉唑在日本人不良反应特别多，中国人型，所以奥美拉唑在日本人不良反应特别多，中国人也是如此也是如此 双氢克尿塞双氢克尿塞 吲达帕胺吲达帕胺 氯沙坦钾氯沙坦钾地高辛、奎尼丁短效的钙拮抗剂如硝苯地平地高辛、奎尼丁短效的钙拮抗剂如硝苯地平（心痛定）、尼莫地平等，可使其体内药物浓度（心痛定）、尼莫地平等，可使其体内药物浓度明显升高明显升高抗炎药如消炎痛和阿司匹林对抗普萘洛尔（心抗炎药如消炎痛和阿司匹林对抗普萘洛尔（心得安）、利尿性降压药、得安

20、）、利尿性降压药、11受体阻滞剂（如哌唑受体阻滞剂（如哌唑嗪）、转换酶抑制剂（如卡托普利）等降压药的嗪）、转换酶抑制剂（如卡托普利）等降压药的降压效应，并增加转换酶抑制剂的潴钾作用，可降压效应，并增加转换酶抑制剂的潴钾作用，可能这些药使前列腺素合成受阻，从而血管收缩、能这些药使前列腺素合成受阻，从而血管收缩、心血管细胞肥大、增生，使血管内腔进一步狭窄心血管细胞肥大、增生，使血管内腔进一步狭窄可乐定与甲基多巴合用时，可加重哮喘、减慢心可乐定与甲基多巴合用时，可加重哮喘、减慢心率，特别对伴有率，特别对伴有“病窦综合征病窦综合征”或房室传导阻滞或房室传导阻滞者应慎用或禁用者应慎用或禁用受体阻滞剂（如

21、心得安等）可减弱可乐定的降受体阻滞剂（如心得安等）可减弱可乐定的降压作用，如突然停服可乐定而继续用压作用，如突然停服可乐定而继续用阻滞剂时，阻滞剂时，易出现可乐定的易出现可乐定的“停药综合征停药综合征”，即血压与心率，即血压与心率骤升、焦虑等急症骤升、焦虑等急症 当高血压病人需服用利福平抗结核治疗时，会影当高血压病人需服用利福平抗结核治疗时，会影响硝苯地平的降压作用。响硝苯地平的降压作用。有消化性溃疡的高血压病人，服用西咪替丁时可有消化性溃疡的高血压病人，服用西咪替丁时可延缓硝苯地平或延缓硝苯地平或阻滞剂的肝脏代谢，加强其降阻滞剂的肝脏代谢，加强其降压作用压作用受体阻滞剂与维拉帕米（异搏定）合

22、用时，对受体阻滞剂与维拉帕米（异搏定）合用时，对心脏有强的抑制叠加作用，易致心动过缓心脏有强的抑制叠加作用，易致心动过缓受体阻滞剂（如心得安、倍他洛克等）不宜与受体阻滞剂（如心得安、倍他洛克等）不宜与利多卡因、美西律（慢心律）、茶碱等合用。因利多卡因、美西律（慢心律）、茶碱等合用。因其可促使后者的血浓度增加其可促使后者的血浓度增加l 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+乙醇乙醇 l 庆大霉素庆大霉素+二性霉素二性霉素l 苯妥英苯妥英+异烟肼异烟肼l 胺碘酮胺碘酮+造影剂造影剂l 劳拉西泮劳拉西泮+氯氮平氯氮平l 喷司他汀喷司他汀+环磷酰胺环磷酰胺l 匹罗齐特匹罗齐特+克拉霉素克拉霉素l 三唑仑三唑仑+阿

23、米替林阿米替林l 氟西汀氟西汀+氯氮平氯氮平l 美贝地尔美贝地尔+硝苯地平硝苯地平l 氟脲嘧啶氟脲嘧啶+索立夫定索立夫定l 美贝地尔美贝地尔+美托洛尔美托洛尔l 西伐他汀西伐他汀+吉非贝齐吉非贝齐l 特非那定特非那定+多种被多种被CYP3A4代谢药物代谢药物l 阿司米唑阿司米唑+多种被多种被CYP3A4代谢药物代谢药物美国美国1976197619951995年，因年，因ADRADR死亡死亡447447例，其中例，其中药物药物相互作用相互作用1.1.伊曲康唑伊曲康唑+ +特非那定特非那定2.2.卡马西平卡马西平+ +地尔硫卓地尔硫卓3.3.克拉霉素克拉霉素+ +麦角胺麦角胺4.4.环磷酰胺环磷酰

24、胺+ +吲哚美辛吲哚美辛5.5.依那普利依那普利+ +别嘌呤醇别嘌呤醇6.6.洛伐他丁洛伐他丁+ +吉非贝齐吉非贝齐7.7.氨甲喋呤氨甲喋呤+ +萘普生萘普生8.8.对乙酰胺基酚对乙酰胺基酚+ +华法林华法林9.9.胺碘酮胺碘酮+ +地高辛地高辛10.10.卡马西平卡马西平+ +红霉素红霉素11.11.西咪替丁西咪替丁+ +美沙酮美沙酮12.12.环丙沙星环丙沙星+ +茶碱茶碱13.13.雷尼替丁雷尼替丁+ +麻醉椒麻醉椒(Kava)(Kava)14.14.环孢素环孢素+ +地尔硫卓地尔硫卓15.15.地高辛地高辛+ +阿普唑仑阿普唑仑16.16.地高辛地高辛+ +红霉素红霉素美国美国1976

25、199719761997年共发生年共发生15201520例例, , 其中其中184184例例为药物相互作用所致为药物相互作用所致A+BA+B开具处方者的知识开具处方者的知识计算机监测计算机监测药剂师的知识药剂师的知识患者风险因素患者风险因素药物使用药物使用患者教育患者教育监控监控Hansten PD, Horn JR. Modified from: James Reason, Human Error, 1990防御防御潜在失败潜在失败不良药物不良药物反应反应安全性评价安全性评价q一般安全性评价一般安全性评价q低血压和血压反跳低血压和血压反跳q影响心率影响心率 （律）作用（律）作用q器官损伤作用

26、器官损伤作用q伴随疾病的不利影响伴随疾病的不利影响q伴随危险因素的作用伴随危险因素的作用药品不良反应监测管理办法药品不良反应监测管理办法明确规定明确规定ADRADR不是不是医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。量事故的依据。lADRADR质量事故质量事故lADRADR医疗事故医疗事故lADRADR个体差异个体差异WHOWHO评估：评估：中国每年约有中国每年约有50005000万人住万人住 院，其中至少有院，其中至少有250250万万人是因人是因ADRADR而住院，而住院，5050万万人是严重的人是严重的ADR,ADR,每年约死亡每年约死亡1919万人万人，从

27、而增加医药费从而增加医药费4040亿亿 2002年共收到年共收到ADR报告报告17,000份，是份，是SDA成立成立前前10年年(19881997)报告总和的报告总和的10倍。倍。2003年年16月月己达己达10,800份份,其中最多的是北京市，其次为解放军，其中最多的是北京市，其次为解放军，湖南省，上海市。以前有湖南省，上海市。以前有8个个0份的省市份的省市现已摘掉帽现已摘掉帽子。但子。但WHO要求要求ADR上报比例是上报比例是200400例例/百万百万/年年,我国约有我国约有13亿人口亿人口,每年至少应有报告每年至少应有报告33万份万份,可可见差距十分巨大见差距十分巨大来自国家来自国家AD

28、RADR中心的报告中心的报告因因ADRADR致死致死76,00076,000例例, ,是住院病人死因的第六位是住院病人死因的第六位, ,前五位如下前五位如下: : 心脏病心脏病 743,460743,460例例 肺病肺病 529,904529,904例例 卒中卒中 150,108150,108例例 肺炎肺炎 101,077101,077例例 意外意外 90,52390,523例例 ADRADR 76,000 76,000例例 据美国据美国20022002年统计年统计, ,因因ADRADR致死致死106000106000例例, ,是死因的第是死因的第四位四位, ,住院天数延长二倍住院天数延长二倍

29、, ,每年损失每年损失13601360亿美金亿美金 美国美国19941994年统计年统计发生率发生率: 增长很快增长很快,10年增涨了年增涨了3.44倍倍,仅仅2001年发生率占年发生率占10年总和的年总和的15.3%类型类型: A型型34%, B型型66%患者患者: 住院住院56%, 门诊门诊41%, 其他其他3%, 以特殊人群为多以特殊人群为多剂型剂型: 注射剂注射剂66%, 口服口服32%, 其他其他2%报告来源报告来源: 企业为主企业为主, 其次为其次为15天加急报告为多天加急报告为多上市时间上市时间: 以以上市两年内上市两年内新药发生率最高新药发生率最高致死性致死性ADR: 447例

30、例, 占总数的占总数的8%, 25%发生在用药后头发生在用药后头2h, 42.3%发生在发生在31天内，主要是肝胆疾病、心衰、心肺骤停及粒细胞减少。肯定天内，主要是肝胆疾病、心衰、心肺骤停及粒细胞减少。肯定: 10%, 很可很可能能: 46%, 可能可能: 44%致残性致残性ADR:永久性致残永久性致残227例例(19781997), A型型9%, B型型91%, 肯定肯定23%, 很很可能可能47%, 可能可能40%危及生命的危及生命的ADR:846例例(19771997),肯定肯定7%,很可能很可能63%,可能可能26%,A型型7%,B型型93%药物相互作用越来越多药物相互作用越来越多根据

31、专家分析根据专家分析, 上述上述ADR67%可以预防可以预防,其中其中57%可通过药师工作预防可通过药师工作预防 Am J Health-Syst Pharm 2001;58:13171412q致致ADRADR主要药物主要药物: : 心血管药心血管药 24. 8% 24. 8% 利尿药利尿药 22.1%22.1% 非阿片镇痛药非阿片镇痛药 15.4%15.4% 降血糖药降血糖药 10.9%10.9% 抗凝药抗凝药 10.2%10.2%q结论结论: : 非住院老人非住院老人ADRADR很普遍很普遍, ,但多数是可预防的但多数是可预防的, , 尤其是严重反应尤其是严重反应, ,预防的重点是预防的重

32、点是处方和用药监护阶处方和用药监护阶段段, ,预防的重点是教育患者按医嘱或说明书用药预防的重点是教育患者按医嘱或说明书用药 美国哈佛大学医学院研究人员从美国哈佛大学医学院研究人员从PDR中中, 检查了检查了19751999年所有年所有FDA批准上市的新药共批准上市的新药共548个，经分析显示个，经分析显示其中有其中有20%的药品曾受到警告或撤出的药品曾受到警告或撤出市场。市场。 JAMA 2002/287:2215药物药物病例（病例（% %）辛辛伐他汀伐他汀215 (35.8)215 (35.8) 西西立伐他汀立伐他汀192 (31.9)192 (31.9) 阿托伐阿托伐他汀他汀73 (12.

33、1)73 (12.1)普伐普伐他汀他汀71 (11.8)71 (11.8)洛伐他汀洛伐他汀40 (6.7)40 (6.7)氟伐他汀氟伐他汀10 (1.7)10 (1.7)合计合计601601 Ann Pharmacothe 2002; 36:288295 (美国美国,1997.112000.3)q意大利和比利时最近进行的一项回顾性研究意大利和比利时最近进行的一项回顾性研究表明，在平均表明，在平均6161岁的岁的897897例放置血管支架的、例放置血管支架的、口服口服ACEIACEI的患者的患者, ,与未服与未服ACEIACEI者相比，两组血者相比，两组血管再狭窄发生率分别为管再狭窄发生率分别为

34、36.3%36.3%与与22.9%22.9%，即增，即增加了加了60%60%，经各种因素修正后，经各种因素修正后，OROR为为1.841.84，证证明明ACEIACEI是一个血管再狭窄的独立危险因素是一个血管再狭窄的独立危险因素Am.J Cardiol 2003;91:154158 澳大利亚报告（澳大利亚报告（2002.3） 氯沙坦氯沙坦 28例例 伊贝沙坦伊贝沙坦 63例例 替米沙坦替米沙坦 5例例 依普沙坦依普沙坦 2例例 坎地沙坦坎地沙坦 1例例 缬沙坦缬沙坦 0例例 Pharmacotherapy 2002；22：1760奥帕拉特奥帕拉特(Omapatrilate, Vanlev)是是

35、2000年上市的第一个血管年上市的第一个血管肽酶抑制剂（肽酶抑制剂（BMS），其适应证为高血压与心力衰竭），其适应证为高血压与心力衰竭EOCTAV研究（本品与依那普利对心血管疾病治疗的评价）研究（本品与依那普利对心血管疾病治疗的评价）共观察共观察25000例，疗程例，疗程24周，结果，本品组血管神经性水肿周，结果，本品组血管神经性水肿发生率发生率2.17%，依那普利组为，依那普利组为0.68%目前认为本品血管神经性水肿的发生率约为目前认为本品血管神经性水肿的发生率约为ACEI3倍倍多多主要症状是面部和口唇肿胀，多数无需治疗，少数服用抗组主要症状是面部和口唇肿胀，多数无需治疗，少数服用抗组胺药即

36、可缓解，个别病例需插管人工呼吸或死亡胺药即可缓解，个别病例需插管人工呼吸或死亡机制：同时阻滞机制：同时阻滞ACE和血管内肽酶，和血管内肽酶，抑制缓激肽代谢抑制缓激肽代谢处置：处置：2002年年3月月20日日BMS决定将此药决定将此药暂时撤出市场暂时撤出市场 Reactions 2002; 895:3；Lancet 2000; 356:608609；BMS date 2002.3.20 地高辛的剂量应减少地高辛的剂量应减少传统观点认为：地高辛最佳疗效的剂量与中毒剂量应有传统观点认为：地高辛最佳疗效的剂量与中毒剂量应有部分重叠（血药浓度应在部分重叠（血药浓度应在192.2ng/ml）新观点认为：新

37、观点认为：地高辛地高辛并非作为正性肌力药物，而是通过并非作为正性肌力药物，而是通过抑制副交感神经、降低神经内分泌系统的活性抑制副交感神经、降低神经内分泌系统的活性而发挥作而发挥作用，故用，故小剂量地高辛（小剂量地高辛（O. 5ng /ml - O. 8 ng/ml ）即有良即有良好的神经激素调整作用，从而得到最佳效应。即使增加好的神经激素调整作用，从而得到最佳效应。即使增加血药浓度也不增加疗效血药浓度也不增加疗效地高辛的血药浓度与其转归并非直接相关地高辛的血药浓度与其转归并非直接相关地高辛的地高辛的ADR主要见于大剂量时，但现代治疗心力衰竭主要见于大剂量时，但现代治疗心力衰竭并不需要大剂量并不

38、需要大剂量地高辛三个剂量组疗效相同时危险性比较地高辛三个剂量组疗效相同时危险性比较JAMA 2003; 289: 871878注：由表可知低剂量地高辛即可获显著疗效，平均每日剂量注：由表可知低剂量地高辛即可获显著疗效，平均每日剂量 0.220.01mg，血药浓度可达，血药浓度可达0.6ng/ml。（。（最佳浓度范最佳浓度范围为围为0.50.8ng/ml ） b b 受体阻滞剂的受体阻滞剂的ADRADR方法：方法： 1515个个RCT MetaRCT Meta分析，其中用于分析，其中用于MI 6MI 6个，个，CHF 3CHF 3个，高血压个，高血压6 6个，共计个，共计35,00035,000

39、例患者，随访例患者，随访6-596-59个月个月观察项目：观察项目：抑郁综合征、疲劳、性功能紊乱抑郁综合征、疲劳、性功能紊乱结果：有结果：有7 7个个RCTRCT涉及抑郁综合征，与安慰剂相比无明显涉及抑郁综合征，与安慰剂相比无明显差异（差异（20.1%20.1%：20.5%)20.5%)；4 4个个RCTRCT涉及抑郁综合征，与安涉及抑郁综合征，与安慰剂相比亦无明显区别（慰剂相比亦无明显区别（0.4%:0.5%)0.4%:0.5%)；1010个个RCTRCT涉及疲涉及疲劳，与安慰相比略有差异（劳，与安慰相比略有差异（33.4%:30.4%33.4%:30.4%），即年发生），即年发生率明显增加

40、（率明显增加（18/18/千人千人/ /年）。因疲劳而停药者年）。因疲劳而停药者2.4%:0.5%2.4%:0.5%性功能紊乱与安慰剂组相比略有增加，为性功能紊乱与安慰剂组相比略有增加，为21.6%:17%21.6%:17%，即年发生率为，即年发生率为5 5例例/ /千人千人/ /年，因性功能年，因性功能紊乱而停药者，为紊乱而停药者，为1.3%:0.3%1.3%:0.3%老的老的b b受体阻滞剂的受体阻滞剂的ADRADR明显多于新的明显多于新的b b受体阻滞剂受体阻滞剂结论：循证医学资料表明，结论：循证医学资料表明，受体阻滞剂所致的三受体阻滞剂所致的三种种ADRADR的作用，并非传统认为的那么

41、严重的作用，并非传统认为的那么严重JAMA 2002; 288: 351357q抗高血压药物抗高血压药物ADR ADR 的发生男性多于女性；从年龄的发生男性多于女性；从年龄结构来看，结构来看，ADR ADR 发生集中于发生集中于45 45 7575岁年龄段，岁年龄段，且男性多于女性；而且男性多于女性；而4545岁以下，女性多于男性岁以下，女性多于男性q抗高血压药物的抗高血压药物的ADR ADR 是以心血管系统损害、神经是以心血管系统损害、神经系统损害、精神紊乱、呼吸系统损害为主系统损害、精神紊乱、呼吸系统损害为主q抗高血压药物心血管和神经系统损害的抗高血压药物心血管和神经系统损害的ADRADR中，钙中，钙拮抗剂占绝大多数；呼吸系统损害主要由卡托普拮抗剂占绝大多数；呼吸系统损害主要由卡托普利引起利引起医师不合理用药的原因医师不合理用药的原因请记住：请记住：