（概言）含义造血干细胞的克隆性恶性肿瘤临床特点课件.ppt

1、 【概言】含义：造血干细胞的克隆性恶性肿瘤。临床特点：感染、出血、贫血，以及肝、脾、淋巴结肿大等浸润征象。实验室：血、骨髓白细胞质和量的异常。分类：急性白血病 急淋白血病：L1L3 慢性白血病 急非淋白血病：M0M7 特殊类型白血病 白 血 病临床医学院 毕榕第1页，共26页。【病因和发病机制】一、病毒 二、电离辐射 可引起白血病，与剂量大小及放射部位有关，一次较大剂量或多次小剂量照射，均可致白血病。例：日本广岛和长崎原子弹爆炸，强直性脊柱炎和真性红细胞增多症放射治疗，X线工作者。临床医学院 毕榕第2页，共26页。三、化学物质 职业性接触苯、氯乙烯、金属毒物和长期应用抗癌药物(特别是多种烷化剂

2、)。骨髓毒性的化学物质：氯霉素、磺胺、保泰松等。乙双吗啉。四、遗传因素 总之，病毒为主要的病因，电离辐射、化学物质、遗传为辅助因素，免疫功能缺陷有助于发病；染色体异常，癌基因活化，抑癌基因失活，基因突变是白血病发生的主要机制。临床医学院 毕榕第3页，共26页。急性白血病【临床表现】一、正常骨髓造血功能受抑制（正常血细胞减少）引起的表现 1.贫血：常为首发表现。2.感染和发热 半数发热起病。部位口腔和咽部最多见，主要死因之一。临床医学院 毕榕第4页，共26页。Anemia Hemorrhage Infection临床医学院 毕榕第5页，共26页。3出血 13起病有出血，皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈

3、出血，月经过多。重者咯血、呕血、便血、尿血等。眼底出血可致视力减退、颅内出血可致抽搐、昏迷、死亡等。二、白血病细胞增殖浸润引起的临床表现 1淋巴结和肝脾肿大 占半数以上，颈部、腋下和腹股沟多见，质中无触痛。肝脾轻中度大，质中、表面光滑，可引起腹胀、食欲减退等症状。急淋多见。临床医学院 毕榕第6页，共26页。2骨和关节胸骨下端压痛明显，助诊断。绿色瘤：骨膜无痛性肿块，多发于眼眶周围，也可见于其他骨。3.神经系统 脑膜浸润最多见，表现头痛、恶心、呕吐、视物模糊、颈项强直，不发热。儿童急淋多见；缓解期。4其他临床医学院 毕榕第7页，共26页。临床医学院 毕榕第8页，共26页。【实验室检查】一、血象白

4、细胞计数高低极不一致。白细胞增多性白血病：WBC10109/L 白细胞不增多性白血病：WBC30。进一步分型，便于治疗方案的选择和预后估计。临床医学院 毕榕第12页，共26页。【治疗】一、化学治疗 诱导缓解：迅速消灭尽量多的白血病细胞，使骨髓的造血功能恢复正常，达到完全缓解的标准（症状、体征完全消失，血象、骨髓象基本恢复正常，骨髓中原始细胞小于5%）。缓解后：继续巩固和强化治疗，维持治疗。临床医学院 毕榕第13页，共26页。药物名称 药物类别和作用 急淋 急非淋 副作用泼尼松 糖皮质激素，破坏 +0 类库欣征、溃疡、（Pred）淋巴细胞 高血压、高血糖长春新碱 生物碱，抑制RNA +末梢神经炎

5、、脱（VCR）合成，有丝分裂 发、恶心、呕吐巯嘌呤 抗嘌呤代谢，阻碍 +骨髓抑制，肝损（6-MP）DNA合成硫鸟嘌呤 同上 +同上（6-TG）甲氨喋呤 抗叶酸代谢，干扰 +口、胃肠溃疡（MTX）叶酸还原 吐、骨髓抑制阿糖胞苷 抗嘧啶代谢，阻碍 +口腔溃疡、恶心（Ara-C）DNA合成 呕吐、骨髓抑制临床医学院 毕榕第14页，共26页。药物名称 药物类别和作用 急淋 急非淋 副作用门冬酰胺酶 夺取细胞内门冬 +0 肝胰损、发热（L-ASP）酰胺酸 过敏反应柔红霉素 抗生素，抑制DNA +骨髓抑制、口疡（DAUN）RNA合成 心脏损害、脱发阿霉素 同上 +同上（ADM）高三尖杉酯碱 生物碱 0 +

6、骨髓抑制、心损（HH）胃肠反应环磷酰胺 烷化剂 +骨髓抑制、脱发（CTX）出血性膀胱炎依托泊苷 表鬼臼素衍生物 +骨髓抑制、胃（VP-16）肠反应维甲酸（ATRA）其他 +皮肤干燥、肝损临床医学院 毕榕第15页，共26页。(一)急性淋巴细胞白血病(ALL)的化学治疗 1诱导缓解治疗 VP方案：基本方案 VLDP方案：标准方案 MVLD方案：难治患者临床医学院 毕榕第16页，共26页。2缓解后治疗 (1)巩固强化治疗：(2)脑膜白血病防治：氨甲喋呤10mg/m2(或阿糖胞苷2550mgm2)加地米5mg鞘内注射，每周2次，共5次；大或中剂量氨甲喋呤或阿糖胞苷静滴；已有病变时加用头颅放射治疗240

7、000CGY。(3)维持治疗：临床医学院 毕榕第17页，共26页。(二)急性非淋巴细胞白血病(ANLL)的化学治疗 1诱导缓解治疗 DA方案 2.巩固强化治疗 临床医学院 毕榕第18页，共26页。二、髓外白血病的防治临床医学院 毕榕第19页，共26页。三、白血病的支持疗法 1.高白细胞血症紧急处理 2感染防治 清洁卫生。选用抗生素（细菌培养和药敏试验）临床医学院 毕榕第20页，共26页。2出血的防治 血小板低于20109/L，可输血小板悬液，同时应严密观察有无DIC征象，并按有关情况作相应处理。3纠正贫血 输红细胞或全血。伴自身免疫性溶血者，可使用肾上腺皮质激素。白血病病情已缓解者，可用丙酸睾

8、丸酮，或红细胞生成素。4高尿酸血症防治 多饮水，口服碳酸氢钠1.0g，每日3次，口服别嘌醇0.10.2g,每日3次。血尿酸600molL时，应大量输液利尿。四、造血干细胞移植 骨髓移植和外周血干细胞移植。同基因骨髓移植。异基因骨髓移植。临床医学院 毕榕第21页，共26页。慢性粒细胞白血病，3040岁多见，因急变而亡。【临床表现】缓慢，无明显症状，部分睥肿大或白细胞增多。1肝睥肿大 约90脾显著肿大，质硬无压痛。脾梗死，腹痛。肝脏肿大较轻。急变时淋巴结肿大。2感染、发热、出血和贫血 多见于急变期，早期较少感染，高代谢可出现低热。3胸骨压痛 75胸骨体压痛。胫骨、肋骨压痛。4其他 乏力、腹胀、食欲

9、不振、消瘦、多汗等症状。眼底改变。皮肤粒细胞肉瘤。白细胞淤滞：头昏、耳鸣，颅内出血或呼吸窘迫合征。慢性白血病临床医学院 毕榕第22页，共26页。【实验室检查】一、血象 白细胞显著增多为特征，（30100）109/L，以中性晚幼粒和杆状核粒细胞为主，二、骨髓象 增生明显活跃或极度活跃；主要为中、晚幼、杆状核粒细胞。三、（NAP）中性粒细胞碱性磷酸酶 酶活性显著降低或完全缺失。缓解时可恢复正常，复发时又下降。鉴别类白血病反应及其他骨髓增生性疾病，估计预后。临床医学院 毕榕第23页，共26页。四、细胞遗传学检测 9095Ph染色体阳性。t(9;22)(q34;q11)，9号染色体上的原癌基因Cabl

10、与22号染色体上的bcr基因易位融合。Ph染色体阴性患者，进一步检测ablbcr融合基因mRNA，预后更差。【诊断和鉴别诊断】一、诊断 脾肿大、血象、骨髓象、Ph染色体检测诊断。1.慢性期 临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状；肝脾肿大或不肿大；血象：白细胞数增高，主要为中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞。原粒细胞5%10%。嗜酸或嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞；骨髓象：临床医学院 毕榕第24页，共26页。【治疗】一、慢性期治疗 1.化学治疗 羟基脲：慢粒首选。开始剂量2g/d，一次或分次口服，如白细胞数明显增多，可加至6g/d，白细胞下降后减量，以后用0.51.0gd维持。

11、白消安（马利兰）：46mgd分次口服，白细胞下降后减量，当白细胞5109L或血小板100109L时停药。靛玉红：150200mgd分次口服。异 靛 甲：开始小剂量 50m g/d，逐 渐 加 量 至75150mgd，分次口服。二溴甘露醇：0.250.5gd，分次口服。临床医学院 毕榕第25页，共26页。联合化疗,HT方案：羟基脲 第17d，0.51g 每日2次或每日3次 6MP或6TG第l7d，50mg 每日2次或每日3次休息57d重复应用。2.干扰素 500万900万U 皮下或肌注，每日1次。3.放射治疗 脾区深部X线照射。适用于脾极度肿大及白细胞明显增多患者。4.骨髓移植 二、加速期和急变期治疗 按急性白血病治疗。临床医学院 毕榕第26页，共26页。