（教学课件）膝关节疼痛的诊疗.ppt

1、第1页，共39页。v膝关节疼痛是膝关节周围软组织及膝关节内部组织功能或者结构的各种改变所引起的以膝周及膝内疼痛为主要表现的一类疾病的统称第2页，共39页。v膝关节是人体较大而又复杂的关节，各关节面均覆盖有一层软骨，其厚薄于各部不同：在髌骨的髌面于胫骨的外侧髁部较厚，内侧髁部较薄；覆于股骨内、外侧髁部的最厚；第3页，共39页。v关节软骨是膝关节的核心，它的主要功能是：把施加于关节上的载荷扩散到较大的范围（区域），以减少接触应力。使对应的关节面能以最小的摩擦和磨损进行相对运动；第4页，共39页。v关节软骨的固体基质是由胶原纤维（占60），同与水亲和力很强的原纤维黏糖蛋白凝胶（占39）及软骨细胞（少

2、于2）组成的，合计占总重量的2040，其余的重量为水份，占6080。有些少水份在承载压（重）力时可被挤出去；第5页，共39页。v关节软骨的固体有机基质（胶原和糖蛋白）和自由流动的间质水是双相性的，它具有渗透性和黏弹性，膝关节活动时，关节软骨之间可相互压缩和放松作用，压缩时，基质内液体溢出，放松时，液体进入基质内，如此反复交替进行，以保持关节软骨细胞的营养供给，如果此种营养供给渠道遭到破坏，则可发生软骨基质改变，进而使软骨细胞退化和死亡，发生骨关节退行性改变！第6页，共39页。v关节软骨的修复和再生能力有限，如果承受应力太大，就可能发生破坏，破坏程度与下述条件有关：承受应力值大小承受应力峰值的总

3、数胶原、糖蛋白基质的分子和显微结构。第7页，共39页。v 髌骨 是人体最大的籽骨，全骨扁平，呈三角形。位于膝关节前方的股四头肌肌腱中，髌骨后面由中央嵴将其分为两部分，每一部分又分为上、中、下三个区，故有六个区（关节面），而内侧部分的最内侧，另有一个纵行的小关节面，如此髌骨后面共有七个（区）关节面。第8页，共39页。v膝关节在屈伸过程中，由髌骨不同的关节面与股骨髌面相接:前面为髌骨固定装置所覆盖，该装置主要由股四头肌肌腱的腱性扩张部构成，由股内、外侧肌下部发出的纤维，在覆盖髌骨的股直肌纤维浅面交叉，并位于两侧，使股四头肌及髌骨与周围的筋膜牢固结合，从而加强了膝关节囊并维持了髌骨的固定。第9页，共

4、39页。v髌骨的后面是一个完整的关节面，髌骨的关节面以纵行嵴分为内、外两部分，再由横嵴均等分为上、中、下三区，加上髌骨内缘的小关节面，则共分为7个区，即2上、2中、2下及1直，这样，膝关节在屈伸过程中，由不同的关节面与股骨髌面相接，使伸膝装置能有效地发挥作用第10页，共39页。v髌骨的7个关节面可以在不同屈伸位活动-伸膝时，髌骨仅上部与股骨髁相接，当伸膝0位时，它几乎受纳了髌骨上2/3的关节面，髌股关节的接触面积，从伸直位到屈曲90，随屈膝角度增加而增加，屈膝超过90以后，再屈曲时，则随屈膝角度增加而接触面积减少，当屈膝90时，髌股关节接触面积最大，约为5CM。轻微屈曲时，中部与其相接；大屈曲

5、时，下部与其相接；髌骨的最内面在（膝关节）完全屈曲时，与股骨髁间窝的内缘月形面相接；髌骨的这种构造对于运动来说，摩擦是减少了，但容易引起损伤。第11页，共39页。v当股四头肌收缩时，在髌骨上形成的合力，产生向股骨髌面推挤的应力，如同车轮的制动闸，有助于膝关节的稳定。髌骨的内、外侧分别与股骨的内、外侧髁形成髌股关节。第12页，共39页。v特点：髌骨后面的关节软骨面较厚，一般关节软骨面厚度为24mm，而髌骨软骨面厚度可达7mm左右，因其所受的压力及剪力均大，故髌骨软骨化发生率较高，随着人的年龄老化，几乎是不可避免的。第13页，共39页。v股四头肌为全身最大的肌肉，位于大腿前面及外侧的皮下，起点有四

6、个头，其中股直肌（一个头）起自髋骨的髂前下棘，其余三个头均起自股骨（股外侧肌起自股骨的大转子根部；股内侧肌起自股骨内侧缘的前面）。第14页，共39页。v股中间肌起自股骨的转子间线以下至股骨下1/4以上的股骨前面）；髌骨是人体中最大的种子骨（籽骨），为膝关节的一个重要组成部分，位于股四头肌肌腱中，它集中股四头肌各方拉力，通过髌韧带传导到胫骨，能起到保护膝关节、增强股四头肌的肌力作用，在伸直膝关节的最后1015起滑车作用。v股四头肌肌腱、髌骨、髌韧带共同组成膝关节的伸膝装置。第15页，共39页。v髌韧带位于膝关节囊的前部，为股四头肌肌腱的延续，自髌尖及髌关节面的下方至胫骨粗隆及胫骨前嵴的上部，其内

7、、外侧两缘分别移行于髌内侧支持带（为股内侧肌肌腱的一部分，沿髌韧带的内侧向下，止于胫骨上端的内侧面。）和髌外侧支持带（为股外侧肌肌腱的一部分，沿髌韧带的内侧向下，止于胫骨上端的内侧面，其外侧部与髂胫束融合）第16页，共39页。v髌韧带分为两层，浅层构成髌内、外侧垂直支持带，连结髌骨两侧和胫骨，髌外侧垂直支持带附着于胫骨髁表面的结节（髂胫束的大部分也附着于此处），髌内侧垂直支持带附着于胫骨内侧面，在垂直支持带的深面有联结髌骨两侧和胫骨的内、外侧水平支持带。第17页，共39页。v在膝关节囊的纤维层和滑膜层之间，常有一层脂肪，这些脂肪组织充填关节面不相适应的空间，形成脂肪垫，以利于关节活动。当股四头

8、肌肌腱收缩时，脂肪垫的压力随之升高，成为坚硬的实体，充填于关节面不相适应的多余空间，以限制膝关节的过度活动以及防止摩擦及刺激，并吸收震荡。第18页，共39页。v胫侧副韧带较腓侧副韧带容易损伤，因正常人的膝关节有约10的外翻角，而膝部外侧容易招致（受）外力的撞击，使膝关节过度外展而伤及胫侧副韧带；外力较轻时，可发生韧带疲乏（劳损）或韧带的部分纤维撕裂，严重时，可发生完全撕裂或合并内侧半月板撕裂或撕脱，甚至可影响前交叉韧带第19页，共39页。v半月板是两个半月形的纤维软骨盘，介于股骨与胫骨之间，为膝关节的缓冲装置，并弥补膝关节面的不相适应处，约覆盖胫骨平台的2/3区。v半月板实际上仅表层覆以纤维软

9、骨，其内部混有大量弹力纤维和胶原纤维，纤维排列方式与半月板功能直接相关；其纤维排列主要是环形排列，少量纤维呈放射状垂直于股胫面，使半月板既抗剪力又具有抗压力的作用；然有时可因卷曲而易折断。第20页，共39页。v半月板直接与力跨膝传递有关，伸膝时有50压力负荷是通过半月板传递的，而屈膝时达到85；半月板具有分散和吸收震荡的能力，半月板减少了凸的股骨髁与相对平的胫骨平台间的不吻合，增加了膝关节的稳定性，尤其是可防止侧移；半月板还具有搅伴作用，使滑液在关节面及半月板上形成一层薄的液膜，对关节起润滑作用当半月板行手术切除后，若为外侧半月板，则股胫关节接触面积减少3050，若为内侧半月板，则减少可达50

10、70，从而易于导致膝关节退行性改变第21页，共39页。v 内、外侧半月板进行比较，它们在形状、大小、宽度及附着点均有不同，在与关节囊的关系上也有区别：内侧半月板与关节囊紧密相连，外伤时较易破裂；外侧半月板与关节囊之间隔以腘肌肌腱，活动较自如；内侧半月板所围绕圆形区较外侧半月板大得多，所以，股骨与胫骨内侧髁的接触面较外侧者大第22页，共39页。v膝关节承受负荷重，运动量大，肌肉和肌腱布满四周，故滑液囊较多，滑液囊的存在对肌腱运动起缓冲作用，与关节腔相通的滑液囊，同时可扩大滑膜分泌和散热面积，但滑液囊也是病变发生的部位第23页，共39页。v滑膜是一层具有丰富血管的结缔组织，除了关节软骨和半月板之外

11、，它覆衬了关节内大部分结构，包括关节纤维囊内侧面、关节内韧带和肌腱表面，以及关节内骨面。v膝关节的关节囊内有滑膜覆盖，是人体最大的二个滑膜腔。滑膜有着丰富血管，滑膜细胞分泌滑液，营养无血管的关节软骨，使关节面润滑，减少摩擦，散发关节活动时所产生的热。滑液为粘蛋白碱性液体，可防止酸性代谢产物的有害作用。第24页，共39页。v膝关节疼痛的原因众多，包括风湿、类风湿、退行性变化、免疫、肥胖等。v其主要是损伤碰撞、打击、滑跌、坠落等等，导致膝关节损伤（可为骨性、半月板、韧带、关节囊等等），从而可造成出血、水肿、软骨裂伤、半月板破裂、粘连等各种不同的病理变化，在病人身上会出现疼痛、肿胀、行走功能障碍等。

12、第25页，共39页。v病人会出现疼痛、肿胀、行走功能障碍等。检查可发现腰椎有病理性棘突偏歪（24个不等），患侧的骶髂关节错位及患膝关节的功能障碍等阳性征。vX线片可见到关节腔内外不等宽、关节腔的清晰度差，显示为模糊或模糊不清，胫骨的髁间嵴骨质增生等阳性改变。第26页，共39页。v膝关节局部的中药薰蒸，患肢放入四肢关节薰蒸治疗机内进行中药的热疗，时间30分钟。v中药熏蒸具有明显的消炎、镇痛作用，能有效地消除关节囊及滑膜炎症，松解关节粘连，恢复关节囊和关节韧带弹性，降低骨内压，改善骨内微循环，改善了膝关节局部的血液供给，达到了气行血畅、通则不痛的效果。第27页，共39页。v康复锻炼v避免损伤v支具

13、辅助v减轻体重v物理疗法第28页，共39页。v手法整体治疗：行臀上皮神经及臀中肌的分筋、理筋，并整复腰椎的解剖位移，再行手法治疗骶髂关节的错位（按错位类型整复），最后行梨状肌的分筋理筋和镇定，以及髂胫束的推按手法等第29页，共39页。v手法局部治疗：v1）在患侧膝关节的前侧髌骨的上、下及内、外侧行分理筋v2）行患膝关节的旋转屈伸手法v3）用拇指或食指末端在患侧膝关节的髌骨周围向髌骨底部内面旋挤（以两侧及下侧为重点）v4）点按膝周穴位：患者坐在椅上，患膝关节伸直，医者用双手拇指按压膝眼穴、血海穴、梁丘穴、鹤顶穴等穴位，每个穴位按压约1分钟第30页，共39页。v手法局部治疗：v5）、按揉髌骨：患者

14、双膝伸直，平放于床面，医者用一手手掌心置于患者的患侧膝关节的髌骨上，五指微张开贴于髌骨四周，然后该手手指稍用力抓住患侧髌骨行一收（压）一放，约2530次；随后医者用双手手掌面置于患侧下肢的内外侧，稍用力自上而下擦、按、揉，约1215次。v6）、在膝关节的髌骨及周围软组织进行放松：先作髌骨的手法（即提拿髌骨），然后再行大腿、小腿的软组织予以（以下肢的后侧及外侧肌肉、韧带为主）分筋、理筋及推、按、压等手法，各约812次。第31页，共39页。膝关节疼痛的药物治疗v非甾体类消炎药vCox-2抑制剂v中药内服外敷v透明质酸钠v皮质激素第32页，共39页。人工关节置换第33页，共39页。第34页，共39页。膝关节疼痛的手术治疗胫骨高位截骨术第35页，共39页。膝关节疼痛的手术治疗人工关节置换术第36页，共39页。v抗炎性因子治疗v金属基质蛋白酶抑制剂v基因治疗v组织移植v干细胞移植第37页，共39页。第38页，共39页。第39页，共39页。