压疮伤口造口护理课件.ppt
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- 伤口 护理 课件
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1、压疮的护理压疮的护理癌症伤口的护理癌症伤口的护理肠造口的护理肠造口的护理压疮的概述压疮的概述压疮的护理压疮的护理压疮案例分析压疮案例分析1989年(NPUAP)由于身体局部组由于身体局部组织长期受压,血织长期受压,血液循环障碍,组液循环障碍,组织营养缺乏,致织营养缺乏,致使皮肤失去正常使皮肤失去正常功能而引起的组功能而引起的组织破损和坏死织破损和坏死2007年(NPUAP)皮肤或深部组织皮肤或深部组织由于压力或复合由于压力或复合有剪切力或和摩有剪切力或和摩擦力作用而发生擦力作用而发生在骨隆突处的局在骨隆突处的局限性损伤限性损伤2009年(NPUAP)压疮是一种皮肤压疮是一种皮肤和(或)皮下组和
2、(或)皮下组织的局限性损伤,织的局限性损伤,通常位于骨隆突通常位于骨隆突处,一般由压力处,一般由压力或压力联合剪切或压力联合剪切力引起力引起压疮形成的关键是压力的强度和持续压疮形成的关键是压力的强度和持续的时间,皮肤及其支持结构对压力的的时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受性耐受性外因包括剪切力、摩擦力和潮湿外因包括剪切力、摩擦力和潮湿内在因素包括高龄、体重、营养不良、内在因素包括高龄、体重、营养不良、代谢性疾病、活动减少等代谢性疾病、活动减少等NPUAP发生机制发生机制压力压力 外因外因 内因内因压力压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mm
3、Hg持续超过易发生缺血坏死持续超过易发生缺血坏死当身体同一部位受到不同方向的作用当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮力时,就会产生,比压力更易致压疮摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏感性角质层,增加皮肤的敏感性压力压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力这三力分别作用于不同部位,产生不同的损这三力分别作用于不同部位,产生不同的损伤。共同作用产生压疮伤。共同作用产生压疮压疮的危险因素压疮的危险因素潮湿也可以造成皮肤的损伤(大小便失潮湿也可以造成皮肤的损伤(大小便失禁、引流液及出汗等)禁、引流液及出汗等)损伤深层的皮损伤深层的皮肤肤损伤
4、肌肉组织损伤肌肉组织损伤表皮损伤表皮压疮的最常见部位为:骶尾骨(压疮的最常见部位为:骶尾骨(36.9%)、足跟()、足跟(30.3%)、坐骨()、坐骨(8%)长期卧床患者长期卧床患者脊髓损伤患者脊髓损伤患者老年人(特别是老年卧床患者)老年人(特别是老年卧床患者)v正确评估病人正确评估病人:预防压疮的关键预防压疮的关键!v明确哪些人有发生压疮的危险?明确哪些人有发生压疮的危险?v危险的程度如何?危险的程度如何?vNortonNorton压疮危险评分表压疮危险评分表vWaterlowsWaterlows压疮危险评分表压疮危险评分表vBradenBraden压疮危险预测表压疮危险预测表 v适用于评估
5、老年患者适用于评估老年患者v将压疮危险因素分为将压疮危险因素分为5 5种:身体状况、精神种:身体状况、精神状况、活动情况、运动性、粪尿失禁状况、活动情况、运动性、粪尿失禁v积分积分1414分时,提示易患压疮分时,提示易患压疮v不足之处:有些指标含糊,主观性强,缺不足之处:有些指标含糊,主观性强,缺乏客观标准乏客观标准v评分表详细,包括了人的身体指数、皮肤类评分表详细,包括了人的身体指数、皮肤类型、性别、年龄、组织营养状况、大小便失型、性别、年龄、组织营养状况、大小便失禁情况、活动情况、食欲、外科手术禁情况、活动情况、食欲、外科手术/创伤、创伤、药物、营养缺乏情况等药物、营养缺乏情况等v得分越高
6、,表示发生压疮的危险性越高得分越高,表示发生压疮的危险性越高v适用于适用于ICUICU危重症病人及手术病人危重症病人及手术病人v目前世界上应用最广泛目前世界上应用最广泛v将压疮发生的危险因素分为将压疮发生的危险因素分为6 6类:活动能力(类:活动能力(身体活动程度)、移动能力(改变和控制体身体活动程度)、移动能力(改变和控制体位的能力)、摩擦力与剪切力、感觉、潮湿位的能力)、摩擦力与剪切力、感觉、潮湿和营养和营养v其评分总分范围其评分总分范围6 6 2323分,分值越少,病人器官分,分值越少,病人器官功能越差,发生压疮的危险性越高功能越差,发生压疮的危险性越高 我院采用我院采用压疮的预防措施压
7、疮的预防措施减轻局部压力与剪切力减轻局部压力与剪切力皮肤护理皮肤护理增加营养增加营养健康教育健康教育l定时更换体位定时更换体位l注意保护病人的骨隆突及支撑区注意保护病人的骨隆突及支撑区l临床指导病人半卧位最好不超过临床指导病人半卧位最好不超过30300 0角,并注意不超过半小时角,并注意不超过半小时l使用局部减压装置:如泡沫或海绵使用局部减压装置:如泡沫或海绵减压垫、啫喱垫等减压垫、啫喱垫等l使用全身性减压装置:如气垫床和使用全身性减压装置:如气垫床和水床水床n每天定时检查全身的皮肤状况每天定时检查全身的皮肤状况n预防皮肤过分干燥,使用油膏或油剂预防皮肤过分干燥,使用油膏或油剂n保持皮肤清洁,
8、当皮肤受到大小便污保持皮肤清洁,当皮肤受到大小便污染时及时清洗染时及时清洗n皮肤发红区域不要按摩皮肤发红区域不要按摩n沐浴时使用温水和中性肥皂沐浴时使用温水和中性肥皂n保持健康均衡的饮食保持健康均衡的饮食n适当的液体摄入适当的液体摄入n加强蛋白质的摄入加强蛋白质的摄入n维生素、微量元素的摄入维生素、微量元素的摄入对家属、病人、护士、护工等对家属、病人、护士、护工等进行教育是成功预防压疮的关键进行教育是成功预防压疮的关键所在,让他们了解皮肤损害的原所在,让他们了解皮肤损害的原因及危险性,讲解压疮的预防措因及危险性,讲解压疮的预防措施及方法施及方法 2009 2009 年经美国压疮专家咨询组年经美
9、国压疮专家咨询组 (NPUAP NPUAP)和欧洲压疮专家咨)和欧洲压疮专家咨询组(询组(EPUAPEPUAP)联合确认的压疮分期)联合确认的压疮分期l 期压疮期压疮 Stage Stage l 期压疮期压疮 Stage Stage l 期压疮期压疮 Stage Stage l 期压疮期压疮 Stage Stage l 可疑深层组织损伤可疑深层组织损伤 Suspected deep tissue injurySuspected deep tissue injuryl 不可分期压疮不可分期压疮 UnstageableUnstageable 皮肤完整,出现压之不褪皮肤完整,出现压之不褪色的局限性红
10、斑色的局限性红斑(通常在骨(通常在骨隆突处等易受压部位)。与周隆突处等易受压部位)。与周围组织相比,该部位可能有疼围组织相比,该部位可能有疼痛、硬肿或松软,皮温升高或痛、硬肿或松软,皮温升高或降低降低 肤肤 色较深的患者可没有明显压色较深的患者可没有明显压红,颜色可能与周围皮肤不同红,颜色可能与周围皮肤不同、难以鉴别,可归为高危人群、难以鉴别,可归为高危人群 皮肤完整,没有破损,有持续不退的红斑印,超过皮肤完整,没有破损,有持续不退的红斑印,超过30分钟不消退分钟不消退 若以指压红斑印移开时,红斑印不会消退若以指压红斑印移开时,红斑印不会消退 表皮和部分真皮缺损,表表皮和部分真皮缺损,表现为完
11、整的或开放现为完整的或开放 /破破溃的血清性水疱,也可表溃的血清性水疱,也可表现为浅表开放的粉红色创现为浅表开放的粉红色创面,周围无坏死组织的溃面,周围无坏死组织的溃疡,甚至较干燥。疡,甚至较干燥。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍及表皮脱禁性皮炎、皮肤浸渍及表皮脱落相鉴别。如出现局部组织瘀落相鉴别。如出现局部组织瘀血、肿胀,需考虑深部组织损血、肿胀,需考虑深部组织损伤伤 表皮及真皮部分剥离,尚未穿透真皮层,伤口基底部呈潮湿表皮及真皮部分剥离,尚未穿透真皮层,伤口基底部呈潮湿粉红状(粉红状(疼痛、表皮破损、
12、水泡小浅坑)疼痛、表皮破损、水泡小浅坑)全层皮肤组织缺损,可见皮全层皮肤组织缺损,可见皮下脂肪,但骨骼、肌腱或肌下脂肪,但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。肉尚未暴露。有腐肉但不影响有腐肉但不影响判断组织缺损的深度,可能存在判断组织缺损的深度,可能存在潜行和窦道。潜行和窦道。此期压疮的深度因解剖位置的差此期压疮的深度因解剖位置的差异而各有不同,鼻梁、耳廓、枕异而各有不同,鼻梁、耳廓、枕部和踝部缺乏皮下组织,可能较部和踝部缺乏皮下组织,可能较表浅。脂肪多的部位(如臀部)表浅。脂肪多的部位(如臀部),溃疡可能已经侵犯到深部组织,溃疡可能已经侵犯到深部组织 有不规则形状的深凹,伤口基部与伤口边缘连接处可能有
13、有不规则形状的深凹,伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞,可有坏死组织及渗液,但伤口基部基本无痛感潜行凹洞,可有坏死组织及渗液,但伤口基部基本无痛感 全层皮肤组织缺损,伴有骨全层皮肤组织缺损,伴有骨骼、肌腱或肌肉外露,可以骼、肌腱或肌肉外露,可以探及外露的骨骼或肌腱。探及外露的骨骼或肌腱。伤伤口床可部分覆盖腐肉或焦痂,常口床可部分覆盖腐肉或焦痂,常伴有潜行和窦道。伴有潜行和窦道。此期压疮深度取决于其解剖位置此期压疮深度取决于其解剖位置,鼻梁、耳廓、枕部和足踝因缺,鼻梁、耳廓、枕部和足踝因缺乏皮下组织,溃疡会比较表浅。乏皮下组织,溃疡会比较表浅。此期压疮可深及肌肉或筋膜、肌此期压疮可深及肌肉或
14、筋膜、肌腱、关节囊,严重时可导致骨髓腱、关节囊,严重时可导致骨髓炎炎肌肉或骨头暴露,可有坏死组织,潜行深洞瘘管、渗出液肌肉或骨头暴露,可有坏死组织,潜行深洞瘘管、渗出液 由于压力或剪切力造成皮下软由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤,在完整但褪色的皮组织损伤,在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色,肤上出现局部紫色或黑紫色,或形成充血性水疱,或形成充血性水疱,与周围组与周围组织相比,该区域的组织可先出织相比,该区域的组织可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低潮湿、皮温升高或降低 此期压疮发生于肤色较深的个此期压疮发生于肤色较深的个体时难以鉴别。可进一步发
15、展体时难以鉴别。可进一步发展成薄的焦痂,即使接受最佳治成薄的焦痂,即使接受最佳治疗,也可能会迅速发展成深层疗,也可能会迅速发展成深层组织的溃疡组织的溃疡在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色,或形成充在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色,或形成充血性水疱血性水疱 缺损涉及组织全层,但溃疡完全缺损涉及组织全层,但溃疡完全被创面的坏死组织(黄色、棕褐被创面的坏死组织(黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色)或焦痂色、灰色、绿色或棕色)或焦痂(棕褐色、棕色或黑色)所覆盖(棕褐色、棕色或黑色)所覆盖,无法确定其实际深度,须彻底无法确定其实际深度,须彻底清除坏死组织或焦痂,暴露出创清除坏死组织或焦痂,暴露
16、出创面基底后确定其实际深度和分期面基底后确定其实际深度和分期。这种情况可能属于。这种情况可能属于期或期或期期,足跟部固定的焦痂(干燥、附足跟部固定的焦痂(干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性着紧密、完整且无红肿或波动性)相当于机体的天然屏障,不应)相当于机体的天然屏障,不应去除去除全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮v鉴定压疮的成因鉴定压疮的成因v排除排除/减少引起压疮的因素减少引起压疮的因素v确定临床目标确定临床目标根据整体根据整体/预后预后v应用湿性愈合的理念应用湿性愈合的理念v 伤口的位置伤口的位置v 伤口的大小、深度伤口的大小、深度v
17、 伤口表面是否有结痂、腐肉,筋腱、骨头是否外伤口表面是否有结痂、腐肉,筋腱、骨头是否外露,肉芽和上皮生长情况露,肉芽和上皮生长情况v 伤口渗液量、颜色、气味伤口渗液量、颜色、气味v 伤口周边是否有红斑、水肿、浸润、水疱等伤口周边是否有红斑、水肿、浸润、水疱等v 伤口周围皮肤的温度、触痛伤口周围皮肤的温度、触痛v 伤口的分期情况伤口的分期情况v及时去除致病原因及时去除致病原因v制定有效的防护措施制定有效的防护措施v赛肤润赛肤润v透明薄膜透明薄膜v薄型水胶敷料薄型水胶敷料v泡沫敷料泡沫敷料v小水疱(直径小于小水疱(直径小于5mm5mm):直接粘贴透气性薄膜敷料直接粘贴透气性薄膜敷料v大水疱(直径大
18、于大水疱(直径大于5mm5mm):v 按照伤口消毒标准消毒后,先粘贴敷按照伤口消毒标准消毒后,先粘贴敷料,在水疱的边缘用注射器抽出疱内料,在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱液体或用针头刺破水疱v 用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液用无菌纱布吸干水疱内渗液v 粘贴透气性薄膜敷料,水疱吸收后将粘贴透气性薄膜敷料,水疱吸收后将敷料撕除敷料撕除 真皮层破损处理:真皮层破损处理:根据伤口的渗液情况及基底情况根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料等可选择水胶体敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料等水胶敷料水胶敷料藻酸盐敷
19、料藻酸盐敷料有边软聚硅酮敷料有边软聚硅酮敷料泡沫敷料泡沫敷料 真皮层破损处理:真皮层破损处理:v 用生理盐水清洗伤口及周围皮肤用生理盐水清洗伤口及周围皮肤,以去除残留在伤口上的表皮破,以去除残留在伤口上的表皮破损的组织;用无菌纱布抹干损的组织;用无菌纱布抹干v 根据伤口的渗液情况及基底情况根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料、藻酸盐敷料可选择水胶体敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料、泡沫敷料v 换药间隔根据伤口的渗液情况确换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数定换药次数v 彻底清创,去除坏死组织,减低感染机会,有助于彻底清创,去除坏死组织,减低感染机会,有助于准确地评估伤口准确地评估伤口v 选
20、择合适的伤口敷料促进伤口愈合选择合适的伤口敷料促进伤口愈合银离子敷料银离子敷料 泡沫敷料泡沫敷料 藻酸盐敷料藻酸盐敷料 水胶敷料水胶敷料 伤口有黄色腐肉、渗液多伤口有黄色腐肉、渗液多的处理的处理 v 创面渗液多时,使用高吸收的创面渗液多时,使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料敷料如藻酸盐敷料v 间隔换药间隔换药 伤口合并感染的处理伤口合并感染的处理 v使用银离子敷料或使用含碘使用银离子敷料或使用含碘敷料敷料v细菌培养及药敏试验,按检细菌培养及药敏试验,按检查结果用药查结果用药v如合并骨髓炎的伤口应请骨如合并骨髓炎的伤口应请骨科医生会诊处理科医生会诊处理v 对创面大且深的伤口经清创对创面大且深的伤口经清
21、创后,其肉芽好的伤口可以请后,其肉芽好的伤口可以请外科医生会诊,确定能否给外科医生会诊,确定能否给予皮瓣移植修复术予皮瓣移植修复术 焦痂(黑痂皮和黄痂皮)处理焦痂(黑痂皮和黄痂皮)处理v 先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤v 纱布抹干纱布抹干v 在焦痂上用刀片划上在焦痂上用刀片划上V V字样痕迹,以便于水凝胶的吸收,字样痕迹,以便于水凝胶的吸收,有利于焦痂的溶解有利于焦痂的溶解压疮案例分析压疮案例分析案例案例1 1安尔碘消毒皮肤安尔碘消毒皮肤选用薄膜敷料选用薄膜敷料注射器抽吸积液注射器抽吸积液根据渗液情况每天抽吸根据渗液情况每天抽吸积液,直至愈合积液,直至愈合
22、局部伤口评估局部伤口评估 部位:骶尾部部位:骶尾部 大小:大小:4cmx2.5cm 颜色:颜色:100%红色红色 渗出物:中等量渗夜渗出物:中等量渗夜 压疮分期:可疑深层组织损伤压疮分期:可疑深层组织损伤5月月13日日银离子泡沫敷料银离子泡沫敷料July 20,202246 成份:敷料上含银离子成份:敷料上含银离子 提供湿性愈合环境提供湿性愈合环境 保护创面,减轻伤口疼痛保护创面,减轻伤口疼痛 释放银离子杀菌释放银离子杀菌,控制感染控制感染 促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长 溶解坏死组织溶解坏死组织 快速大量吸收渗液快速大量吸收渗液 缺点缺点:使用时间不能超过使用时间不能超过2个月个月;不能用
23、在良好生不能用在良好生长的肉芽伤口上长的肉芽伤口上;会有轻微伤口着色现象会有轻微伤口着色现象,生理盐生理盐水可以容易清洗消除水可以容易清洗消除5.135.265.205.16水凝胶水凝胶+生理盐水生理盐水纱布纱布+透明薄膜透明薄膜6.25July 20,202249成份:是由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成成份:是由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成优点:优点:提供湿性、微酸的愈合环境提供湿性、微酸的愈合环境 保护创面,减轻伤口疼痛保护创面,减轻伤口疼痛 促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长 溶解黑痂及坏死组织溶解黑痂及坏死组织 填充窦道及腔隙类伤口填充窦道及腔隙类伤口 保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等,防止
24、坏死保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等,防止坏死 缺点缺点:涂抹过多容易造成伤口浸渍涂抹过多容易造成伤口浸渍 不能涂抹在正常皮肤上不能涂抹在正常皮肤上 需要二级敷料固定需要二级敷料固定7.67.13溃疡糊、藻酸盐敷料溃疡糊、藻酸盐敷料6.297.36.257.13 伤口评估伤口评估部位:左侧坐骨结节处部位:左侧坐骨结节处面积:面积:5cm5cm4cm4cm基底颜色:基底颜色:75%75%褐色,褐色,25%25%黄色黄色深度:不可分期深度:不可分期渗液:大量渗液渗液:大量渗液异味:有异味异味:有异味疼痛:不明显疼痛:不明显周围皮肤:轻微红肿,皮温略高周围皮肤:轻微红肿,皮温略高银离子敷料银离子敷料+
25、泡沫敷料泡沫敷料 5.215.21 5.245.24 6.46.46.96.9 伤口护理效果评价伤口护理效果评价 部位:部位:左侧髋部外侧左侧髋部外侧 大小大小:5.5cm5.5cm压疮压疮 伤口呈伤口呈100%黄色腐肉黄色腐肉 分期:分期:压疮不可分期压疮不可分期 渗出:渗出:少许血性渗出少许血性渗出 异味:异味:无无 周围皮肤:色素沉着周围皮肤:色素沉着 培养:粪便链球菌阳性培养:粪便链球菌阳性NS清洗清洗评估伤口评估伤口联合清创联合清创泡沫覆盖泡沫覆盖联合清创联合清创填塞藻酸盐填塞藻酸盐泡沫覆盖泡沫覆盖5.188点点-9点出现点出现2.8cm潜行,使用潜行,使用藻酸盐填塞,其余处理同前藻
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