合理疾病诊断描述与主要诊断的选择PPT医学课件.ppt

1、11.合理书写诊断的重要性 临床医师合理、正确书写疾病诊断是做好疾病索引和疾病分类统计的关键，疾病诊断准确与完整直接关系到今后医疗、教学、科研中疾病资料的分析研究、合理使用及质量控制，关系到病伤残鉴定、医疗保险费用结算、法律证据等一系列工作的科学与规范。22.合理疾病诊断描述2.1疾病诊断书写标准 至今我国尚无一个全面的标准的疾病诊断术语手册可供参照，世界卫生组织和中华医学会对疾病的标准命名进行多年努力，现出版部分学科标准术语，远不能满足使用的需求。因此，要求应采用各专业组织普遍认可、能被大家所接受的、医学书刊杂志上常见疾病诊断名称。对于以人名、地名命名的疾病，应以世界人名翻译大辞典为标准，而

2、不能采用简称、俗称、别名、自编和废止的疾病诊断。英文缩写及未经翻译的疾病诊断等不规范、不科学的术语不能用来书写疾病诊断。32.合理疾病诊断描述 例：慢性支气管炎继发感染、肺气肿、肺心病、心肺功能代偿期 主要诊断应为：慢性支气管炎继发感染，分类于J44.0（慢性阻塞性肺疾病，伴有急性下呼吸道感染）。42.合理疾病诊断描述 例:同样为“慢性阻塞性肺疾病”,如不是以“慢性支气管炎急性发作(或继发感染)”入院,而是以“右心衰竭“表现就诊,主要诊断当选为”肺源性心脏病”,其他诊断按传统 方法顺序书写52.合理疾病诊断描述 2.2 传统诊断学临床诊断的内容和格式 2.2.1病因诊断 如风湿性心瓣膜病、结核

3、性脑膜炎、血友病等 2.2.2病理解剖诊断 如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征。有的需要组织学检查，有的也可由临床表现联系病理学知识。2.2.3病理生理诊断 如心功能不全、肝肾功能障碍等。62.合理疾病诊断描述2.2.4 疾病的分型与分期 治疗及预后意义各不相同 如病毒性肝炎有甲乙丙丁戊己庚等，肝硬化有肝功能代偿期与失代偿期。2.2.5 并发症的诊断 如风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎,并发肺栓塞。2.2.6伴发疾病诊断 指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体合主要疾病可能发生影响，如龋齿、肠蛔虫症等72.合理疾病诊断描述 传统临床综合诊断内容和格式举例：

4、诊断：1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄合关闭不全 心房纤维颤动 心功能级 2.慢性扁桃体炎 3.肠蛔虫症82.合理疾病诊断描述 2.3 国际疾病分类（一）疾病诊断的要求 一作为一个国际标准的分类系统虽然不能作临床诊断的书写标准，但它可以作为临床诊断命名的重要参考。临床诊断名称可以围绕一分类轴心准确详尽地描述特定病人的真实情况，以满足一分类编码的需要，同时可以作为国际间的交流与对比。92.合理疾病诊断描述 一分类标准采用以病因为主、解剖部位、临床表现（症状、体征、性别、年龄、分期、分型、轻重、急慢性、发病时间等）、病理等为辅的混合轴心。这些是疾病诊断通常所应包含的内容，又构成的分类轴心。当然并不是

5、每个诊断都必须包含上述四个部分，如病理只是对肿瘤形态学和肾病综合症的诊断依据。102.合理疾病诊断描述 当病因不清、解剖部位不确定的情况或功能变化不明的，有时仅以一个临床表现作为临床诊断。例:结核性(病因)脊柱(部位)后凸(临床表现)右下肺(部位)炎(临床表现)高热惊厥(临床表现)112.合理疾病诊断描述2.3合理疾病诊断描述 2.3.1强调诊断的特异性、完整性 各种诊断性描述都应尽可能地富有信息，临床医师在填写诊断名称时，尽量将诊断的应当成份描述清楚。事实上，经常出现的形式上规范的诊断并不一定精确表达了特定医疗事件所面对的真实情况。信息不完整的诊断只能在没有进一步资料依据时才能被视为合理诊断

6、。突出疾病的具体情况、特异性 应选择更能说明疾病详细情况（病因、性质、部位等）的作为主要诊断。如：脑血管意外、高血压、下丘脑出血，应选择下丘脑出血为主要诊断。122.合理疾病诊断描述 例 出院主要诊断:右侧胫腓骨骨折 出院其它诊断:类风湿性关节炎 病史分析:病人有类风湿性关节炎史十多年，长期服用糖皮质激素。因糖皮质激素对抗维生素 对钙吸收影响，因此久用易致骨质疏松，而骨折诊断应考虑为药物性骨质疏松，伴病理性骨骨折。正确主要诊断应书写为：药物性骨质疏松伴有右侧胫腓骨病理性骨折（编码M80.4）。132.合理疾病诊断描述 例：主要诊断:右股骨中段骨折 其它诊断：1、营养不良 2、结肠癌根 治术后

7、受伤外因:行走时被撞 分析:病人50岁检查报告显示，低钙、低蛋白血症。X光示骨干脱钙。由于病人患结肠癌，行肠切除导致低蛋白血症，肠吸收功能障碍又影响钙质维生素D的正常吸收。根据临床表现及实验室检查，诊断可确立为营养异常引起骨质疏松症而骨折。结肠癌已切除，未转移，可排除肿瘤引起的病理骨折。正确主要诊断应书写为：手术后吸收障碍性骨质疏松伴有右股骨中段病理性骨（M80.3）。14 疾 病 诊 断 举 例疾病成分描述不清楚疾病 成分完整、富有信息的诊断的诊断 食管癌 食管中下段鳞癌 乳腺癌 乳房上内象限导管癌 膀胱癌 膀胱三角区移行鳞状细胞癌 心包炎 结核性心包炎 右侧胸膜炎 右侧结核性渗出性胸膜炎

8、支气管炎 急性支气管炎 肺癌术后 肺癌术后化疗 前者由于临床诊断不能描述有关具体分类轴心的特异性情况，而导致分类到未特指或假定的情况，编码的特异性下降，使病案资料的利用价值随之降低。152.合理疾病诊断描述 2.3.2 未确定的诊断，强调症状、体征 在一次医疗结束时，考虑到某一诊断但不能确定时，应当按陈述的症状、异常所见或问题去做诊断。病因明确的疾病，临床表现一般不作为疾病诊断填写，应该写出的是疾病。例如:痢疾都有腹痛,就不应该将腹痛症状作为诊断填写,但有的临床症状很重要,可以说明疾病的严重性。如腹水、尿潴留,这样的诊断应该填写,只是不要作为主要诊断。只有出院时仍无法找到病因的,不能明确诊断的

9、临床症状才作为主要诊断填写。如:腹痛、头晕、消瘦等。162.合理疾病诊断描述 当病因不清、解剖部位不确定的情况或功能变化不明的，有时仅以一个临床表现作为临床诊断。例:结核性(病因)脊柱(部位)后凸(临床表现)右下肺(部位)炎(临床表现)高热惊厥(临床表现)172.合理疾病诊断描述 2.3.3需要描述损伤中毒的外部原因和环境 要描述损伤中毒的性质包括：发生地点、致伤原因和药物及化学物质分类等，如：右股骨颈骨折，从床上跌落；有毒的植物中毒，自杀。182.合理疾病诊断描述2.3.5手术名称的正确书写与选择 对医保给付费用也极其重要。手术名称的书写会让人误解为只有手术的病例才需填写,其实包括了动刀的手

10、术和不动刀的操作。手术一栏应按“部位+术式+性质+特殊器械+手术入路”的原则填写。例如:全子宫及附件切除术,应写明是经腹还是经阴道,是左侧附件还是右侧附件切除。胃部分切除术,不同的术式、切除范围有不同的编码：胃部分切除术(近端胃切除)食管-胃(毕一式)吻合式435；胃部分切除术(胃幽门切除)胃十二指肠(毕二式)吻合式436；胃大部切除术胃空肠吻合术437。192.合理疾病诊断描述 主要手术及操作名称选择的依据是主要诊断,主要手术及操作要与主要诊断相对应。例:主要诊断:左眼原发性闭角型青光眼急性期 次要诊断:左眼老年性白内障 主要手术:超声乳化+人工晶体植入术 次要手术:左眼小梁切除术 应该以下

11、顺序书写:主要诊断:左眼老年性白内障 次要诊断:左眼急性闭角型青光眼 主要手术:超声乳化+人工晶体植入术 次要手术:左眼小梁切除术202.合理疾病诊断描述 例：直肠癌根治术，规范名称应为经腹会阴直肠癌联合切除术；经腹低位直肠癌切除术等 某些手术还应写明疾病的性质。例如:会阴裂伤修补术，近期产科裂伤7569（陈旧性裂伤7179）213疾病诊断书写存在的主要问题 3.1诊断术语中不应使用简称、俗称如：上感（上呼吸道感染）、再障（再生障碍性贫血），银屑病（牛皮癣），其他如如“功血”、“慢粒”、“乙肝”、“妊高症”、“胎窘”、“急淋”等。3.2常见错误诊断名称 胆汁返流（实验室报告）、蒙被综合征（机械

12、性窒息）、湿肺（急性呼吸窘迫综合征）。223疾病诊断书写存在的主要问题 3.3 英文缩写 （弥漫性血管内凝血）、（尿路感染）、L（系统性红斑狼疮）、LC术（腹腔镜手术）。3.4 以人名地名命名的疾病诊断翻译不准确：（克隆氏病）（克罗恩病）、Cushing综合征（柯兴综合征）（库欣综合征）未翻译的病名：Graves病诊为甲状腺功能亢进症233疾病诊断书写存在的主要问题 3.5“术后”运用不规范 手指断离后进行断指再接术,主要诊断应为“创伤性指截断”,而不能写成“断指再接术后”;病人以前曾因骨折做过手术,这次是为取除骨折内固定入院并行手术,其出院诊断应为“取除骨折内固定装置”,而不能填写为“术后”

13、244.主要诊断的选择 选择主要诊断的基本原则 当患者存在着一种以上的疾病时，应选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病或情况作为主要诊断。例：胆结石伴急性胆囊炎入院，术后3天并发急性下壁心肌梗死。应选“急性下壁心肌梗死”为出院主要诊断。254.主要诊断的选择 例：慢性胆囊炎 胆结石 急性胰腺炎 选“急性胰腺炎”为主要诊断 例：横结肠腺癌 横结肠梗阻 选“横结肠腺癌”为主要诊断 例：慢性盆腔炎 子宫肌瘤 入院手术 选“子宫肌瘤”为主要诊断 264.主要诊断的选择 4.2 疾病诊断书写顺序的基本原则 4.2.1已治或主要治疗的疾病在前，次要的、未治的疾病及陈旧性情况在后 4.

14、2.2原发疾病在前，继发疾病在后（当危害健康、花费医疗精力、住院时间基本情况相似时）4.2.3急性病在前，慢性病在后（当危害健康、花费医疗精力、住院时间基本情况相似时）4.2.4后遗症在前,原手术或疾病在后。4.2.5严重的疾病或危及病人生命的疾病在前，其它疾病或轻微的疾病在后274.主要诊断的选择4.2.6本科的疾病在前，他科疾病在后（前提本科疾病为重，如多专业治疗的患者，应打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的习惯，必须按照主要诊断的选择原则来选择主要诊断）。4.2.7花费医疗时间多的在前,少的在后。284.主要诊断的选择例：患者入院诊断为肾病综合征入院肾内科，由于患者在住院期

15、间不配合治疗，逛街时被人持刀抢劫刺伤左臀部而转入外科，在局麻下行“左臀部伤口非切除性清创缝合术”。住院总天数44天（其中在肾内科31天、外科13天），住院总费用13877元（其中肾内科10267元、外科3610元）。应选“肾病综合征”为主要诊断。294.主要诊断的选择 例：“急性重型颅脑损伤”病人在神经外科住院好转后转骨科行骨折切开复位内固定术，由于病人转到骨科出院，骨科医生填写病案首页时常常会主观的将本科治疗的骨折作为主要诊断，而忽略了对生命危害最大的重型颅脑损伤作为主要诊断。30 例：某患者男、65岁、因反复头晕、头痛6个月，伴视物模糊1个月，体查血压190/110mmHg，入院心血管内科

16、，经眼科眼底荧光血管造影提示“右眼视网膜中央静脉闭塞”，病情稳定后，转入眼科球后注射抗炎药物治疗，由于患者经济困难要求出院继续门诊治疗。住院总天数10天（其中在心血管内科7天、眼科3天），住院总费用4671元（其中心血管内科3652元、眼科1019元）。医生在首页上填写的是：主要诊断 右眼视网膜中央静脉闭塞 出院情况-好转 其他诊断 原发性高血压3级极高危 出院情况-好转正确应是：主要诊断 原发性高血压3级极高危 I10 其他诊断 右眼视网膜中央静脉闭塞 H34.8 操作名称 眼底荧光血管造影 95.124.主要诊断的选择31 例:某孕妇(宫内孕娠32周)因逛街时被人抢劫撞倒头部损伤，头颅CT

17、提示“左额颞部硬膜下血肿”收入脑外科,在全麻下“开颅硬膜外血肿清除术”，术后第6天,患者出现阴道出血请产科医生会诊为“先兆早产”转至产科保守治疗,由于是计划外的怀孕,患者要求引产。住院总天数18天（其中在神经外科5天、产科13天），住院总费用12758元（其中脑外科10268元、产科2490元）。医生在首页上填写的是：主要诊断：宫内孕娠32周已产 出院情况-其他其他诊断：左额颞部硬膜外血肿 出院情况-治愈损伤中毒的外部原因：摔倒正确编码摘录应是：主要诊断：左额颞部硬膜外血肿 S06.40其他诊断:晚期妊娠人工流产 O04.9损伤中毒的外部原因:在街道上被人抢劫撞倒 W03.4 讨论：ICD10

18、第十五 妊娠、分娩和产褥期，是强烈优先分类章，本科治疗的疾病应列为主要诊断。应有个前提条件：只要是向产科求医，就分类到本章中。本案例是以“左额颞部硬膜外血肿”先向脑外科求医，“先兆早产”是由于创伤后引起的，所以就不能按强烈优先分类章的原则列为主要诊断。324.主要诊断的选择 4.2.8一般情况下（当临床表现作为病因诊断的必然表现时），病因在前，症状在后；例：右肾结石 肾绞痛 例：良性前列腺增生症 尿潴留 4.2.9传染病和非传染病选择传染病为主要诊断；4.2.10损伤或中毒及其他疾病选择损伤或中毒为主要诊断。诊断书写要求主次分清，完整准确（伴随病、并发病）334.主要诊断的选择 4.3对于复杂

19、疾病主要诊断的选择：如果病因诊断能够包括一般临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果或是疾病发展的某个阶段，那么选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不能选择疾病的终末情况作为主要诊断。如：多脏器功能衰竭、呼吸循环衰竭。344.主要诊断的选择 例:失血性休克、外伤性脾破裂、全身多处软组织损伤。主要诊断应选:外伤性脾破裂 例:外伤性胫骨骨髓炎 败血症 主要诊断应选:败血症354.主要诊断的选择 例：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛；选择“不稳定型心绞痛”为主要诊断。分析:心绞痛的治疗方面要扩冠、抗疑,或搭桥或支架治疗,医疗花费多。心绞痛为急症,如

20、果不采取积极有效措施,可能发展为心肌梗死或出现心律失常猝死,对患者危害最大。不管是依据DRGs还是依据ICD-10,选择“不稳定型心绞痛”为主要诊断。364.主要诊断的选择 例：冠心病 急性下壁心肌梗死 室性早搏 左心衰竭 主要诊断应为“急性下壁心肌梗死”例：慢性肾炎、慢性肾衰竭（尿毒症期）、慢性支气管炎 主要诊断应为“慢性肾衰竭（尿毒症期）”374.主要诊断的选择 例：主要诊断：创伤性血气胸 次要诊断：肺破裂 应选择主要诊断：创伤性肺破裂 次要诊断：血气胸384.主要诊断的选择例：患者男性、47岁，因左足疼痛2个月，加重伴发黑1个月收入骨伤科，彩超提示：左侧下肢动脉硬化症并过动脉以下管腔闭塞

21、。入院3天后进行“小腿中下段截断术”，术后8天后切口开始出现红、肿、痛化脓，先后两次在硬膜外麻下行“小腿伤口感染坏死组织切除性清创术”，体温持续39C，伴咳嗽，X光检查报告双下肺感染，痰培养报告金黄色葡萄球菌，血液培养报告铜绿假单胞菌，转入ICU科，经及时对症治疗，但病情恶化导致弥散性血管内凝血，感染中毒性休克，患者家属要求出院。住院总天数64天（其中骨伤科住院22天、ICU科住院42天），住院总费用30644元（其中骨伤科9953元、ICU科20691元）。39正确诊断顺序及编码应该是：主要诊断:铜绿假单胞菌性败血症 A41.5 出院情况-未愈 其他诊断:左下肢动脉粥样硬化闭塞并足性坏疽 I

22、70.2 弥散性血管内凝血 D65 感染性休克 R57.8 多脏器功能不全 R53 医院感染名称 铜绿假单胞菌性败血症 A41.5 金黄色葡萄球菌性肺炎 J15.2 并发症诊断 小腿截断术后切口感染 T81.4 损伤中毒的外部原因 小腿截断术后切口感染 Y83.5 手术名称 小腿中下段截断术84.15 切口愈合等级丙 小腿伤口感染坏死组织切除性清创术86.22404.主要诊断的选择例：患者工作时从建筑工地上跌落，鼻孔流血，昏迷1小时。CT提示脑挫裂伤、颅底骨骨折、鼻中隔骨折收治脑外科，病情稳定转到耳鼻喉科进行鼻中隔矫正术。住院总天数25天（其中在神经外科13天、耳鼻喉科12天），住院总费用10

23、471元（其中脑外科6460元、耳鼻喉科4011元）。医生在首页上填写的是：主要诊断 鼻中隔骨折 出院情况-治愈 其他诊断 颅底骨骨折 出院情况-治愈 脑挫裂伤 出院情况-治愈 正确诊断顺序及编码应是：主要诊断 脑挫裂伤 S06.20 其他诊断 鼻中隔骨折 S02.20 颅底骨骨折 S02.10 损伤中毒的外部原因 工作时从建筑工地上跌落 W17.62 414.主要诊断的选择 例：主要诊断:新生儿肺炎 其他诊断:新生儿肺透明膜病,新生儿窒息,超极低体重儿900克,缺氧缺血性脑病,双胎早产儿(孕30周)正确选择：早产超极低体重儿为主要诊断424.主要诊断的选择 例：主要诊断:呼吸循环衰竭 其他诊

24、断:弥漫性血管内凝血,先天性胃壁缺损,胃穿孔 正确选择：先天性胃壁缺损为主要诊断434.主要诊断的选择 例：主要诊断:心肺复苏术后 其他诊断:多器官功能障碍综合征,过敏症,急性绿脓杆菌性支气管肺炎,缺氧缺血性心肌损伤,应激性溃疡,糖代谢紊乱 主要诊断应选择：急性绿脓杆菌性支气管肺炎444.主要诊断的选择 例:一患上呼吸道感染的患者入院治疗二天后热退,血常规检查正常,但住院期间检查发现患者同时患有糖尿病,并继续住院治疗十多天出院,出院时医师书写的诊断为:主要诊断:急性上呼吸道感染；其他诊断:2-型糖尿病 主要诊断应选择：2-型糖尿病。454.主要诊断的选择 例：一怀疑青光眼入院的病人,出院时医师

25、书写的主要诊断为青光眼已排除,但编码员则按青光眼编码(H40.9),正确的编码是眼的特殊筛选检查(Z13.5)。464.主要诊断的选择 4.4 当患者的诊断具有与主要疾病有关的并发症（紧密相关的疾病）时,可用直接诊断,称之为合并诊断（ICD10索引中常指明有合并编码），可选用的合并诊断编码,不要将一个诊断书写成两个。例如：将胆囊结石伴慢性胆囊炎书写为“胆囊结石”和“慢性胆囊炎”两个诊断。若按疾病付费。合并诊断所付给的费用比单个要高。474.主要诊断的选择 例：食管静脉曲张破裂出血，肝炎后肝硬化 应写为：肝炎后肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血 例：急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡 应写为：十二指肠

26、球部溃疡并发出血484.主要诊断的选择 例：慢性肾衰竭、高血压性肾病 选择：高血压肾病伴有肾衰竭 例：慢性胆囊炎、胆总管结石 选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石 例：急性阑尾炎、阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎 选择：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎 例：链球菌感染、急性支气管炎 选择：急性链球菌性支气管炎 494.主要诊断的选择 例：流行性感冒、肺炎 应写为：流行性感冒伴肺炎 例：胆囊炎、胆结石 应写为：胆囊炎伴胆结石 例：主要诊断：慢性胆囊炎 次要诊断：胆石症 应写为：胆囊结石伴慢性胆囊炎 504.主要诊断的选择 例：主要诊断：风湿性心脏病，其他诊断：二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄关闭不全，而二尖瓣狭窄主动脉瓣关

27、闭不全是风湿性心脏病的具体病变，所以应直接填写为：风湿性二尖瓣狭窄伴主动脉瓣狭窄关闭不全，这样既说明了病因又说明了疾病性质部位的具体情况。514.主要诊断的选择 4.5当两个或两个以上的疾病诊断，其中一个更能清楚地表明疾病性质或部位，应选择这个作为主要诊断。如“高血压3级（极高危），脑动脉硬化，右侧基底节脑梗死”，应选择“右侧基底节脑梗死”作为主要诊断。524.主要诊断的选择 4.6“多发”诊断 当多个诊断没有一个更为突出，而多个诊断又可分类到一个“多发”的类目时，选择“多发”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可用选择性附加编码。如“型糖尿病性视网膜病、型糖尿病性周围神经病、型糖尿病性

28、周围血管病”等等，选择“型糖尿病伴多个并发症（11.7）”为主要诊断。534.主要诊断的选择 例如:HIV病毒引起的分支杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤,选择:HIV病毒性多发性感染为主要疾病诊断,对 HIV病毒引起的分支杆菌感染,HIV病毒引起的脑病和 HIV病毒引起的卡波西肉瘤还要逐个编码,但作为附加编码。544.主要诊断的选择 4.7当患者由于某些症状或体征或异常检查结果或怀疑诊断而住院，出院诊断仍未确诊，那么症状或体征或异常发现或怀疑诊断可以按肯定诊断编码，并作为主要诊断。如：“血尿查因”，选择“血尿”为主要诊断编码。如：“结缔组织病？”，选择“结缔组织病”作为主要诊断编码。554.主要诊断

29、的选择 4.8后遗症的类目是用来指出不复存在的情况。是当前正在治疗疾病的原因，而主要诊断要选择这个正在治疗的疾病，后遗症可作为附加编码。如：“小儿麻痹后遗症，跟腱挛缩”，选择“跟腱挛缩”为主要诊断；“中风后遗症、面神经瘫痪”选择“面神经瘫痪”为主要诊断564.主要诊断的选择 4.9当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更具体的描写，则选择后者。如：“脑血管病，椎基底动脉狭窄，高血压”。选择：“椎基底动脉狭窄”作为主要诊断。574.主要诊断的选择 4.10在手术与操作之间，一般选择与主要疾病相关的手术作为主要编码；在治疗与检查之间，一般采用治疗为主要诊断。584.主要诊断的选择 4.11

30、产科情况主要诊断的选择原则：妊娠、分娩和产褥主要诊断的选择是主要并发症或伴随疾病，要选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要的并发症或伴随疾病。如确无主要并发症或伴随疾病,可选择“单胎顺产“作主要诊断。594.主要诊断的选择604.主要诊断的选择4.11.1选择威胁母婴生命最危险的情况作为主要诊断 例如危及母亲生命的有：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘卒中、DIC、子宫破裂、羊水栓塞、妊娠合并心脏病等 危及胎儿生命的有：胎儿宫内窘迫、羊水过少等 例:G2P1宫内妊娠39,ROT（枕右横）,重度先兆子痫,脐带绕颈,应选择重度先兆子痫为主要诊断。614.主要诊断的选择4.11.2.选择影响产程发展的情况为主

31、要诊断。例如持续性枕横位、持续性枕后位、巨大儿致头盆不称、原发性或继发性子宫收缩乏力 例：G2P1宫内妊娠40周,LOT,持续性枕后位,胎盘部分粘连,产后出血。应选择持续性枕后位为主要诊断,胎盘部分粘连,产后出血等为其它诊断。例:G2P1宫内妊娠40周、LOA（枕左前）自然分娩、胎膜早破、胎儿宫内窘迫,应选择胎儿宫内窘迫作为主要诊断。624.主要诊断的选择 例如:第一胎一产,40周,宫内孕,左枕前位顺产,男婴 胎膜早破 脐带绕颈 胎盘滞留 本例若按通常产科出院诊断的排列顺序,将会以正常分娩作为主要诊断。根据ICD-10规定,正常分娩应在分娩中无任何并发症及手法器械助产的分娩。本例在分娩中有并发

32、症,不能作为正常分娩,主要诊断就应选择胎膜早破(O42.9)。634.主要诊断的选择 4.11.3.单纯剖宫产者选择手术指征为主要诊断 例如：高年初产、社会因素、珍贵儿 剖腹产病例手术前，经过临床医师的慎重选择，是否存在着手术适应症及其它情况。有来自产妇方面的因素，又有来自胎儿方面的因素。如来自产妇方面的因素有头盆不称、妊娠合并高血压、子宫先兆破裂（胎儿过大）、产程延长、胎位异常、产前出血（前置胎盘及胎盘早剥）、有剖官产史者；来自胎儿方面的因素则有胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、脐带绕颈等。644.主要诊断的选择 4.11.4.如果无危及生命的情况则按顺序选择主要诊断 前后顺序为：妊娠的患者以妊娠情况

33、为主要诊断，分娩的患者以分娩情况为主要诊断，产褥期的患者以产褥期的情况为主要诊断 654.主要诊断的选择 4.11.5.当需要或接受有限的治疗或服务而并非疾病时，有关情况应记录为临床诊断，如高危妊娠监督（具有不良产史）Z35.1,而不能一律记录为“妊娠状态”664.主要诊断的选择 4.11.6.关于宫外孕（异位妊娠）诊断 诊断异位妊娠,要明确解剖部位,如输卵管妊娠、腹腔妊娠、子宫角妊娠、子宫颈妊娠、卵巢妊娠等 674.主要诊断的选择 4.11.7.妊娠高血压综合征要细分 轻度妊娠高血压综合征应选择编码013一，中度妊娠高血压综合征应选择编码014一。重度妊娠高血压综合征应进一步细分为先兆子痫和

34、子痫，先兆子痫选择014一，子痫选择015一 ICD一10对由于妊娠引起的水肿、蛋白尿、高血压情况特定类目为012一015，并对妊娠引起的高血压是否伴有无意义和有意义的蛋白尿为原则选择013或014，而且在该类目下提示有除外原有高血压的孕产妇。684.主要诊断的选择 4.12多处损伤主要疾病的选择 多发伤 病历书写争议颇多，ICD10不能满足其诊断要求，多发伤病历与诊断专家共识意见：其诊断包括损伤诊断、损伤并发症诊断和并存疾病诊断，损伤诊断排列应遵循由上而下、由内而外和先重后轻的原则 694.主要诊断的选择4.12.1多处损伤尽可能可采用分开诊断逐个编码的原则，并以损伤严重者为主要诊断编码：内

35、部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。例如：腹部穿刺伤伴小肠破裂，选择“小肠破裂”为主要诊断；例如:胸部穿刺伤伴有血气胸:选择:创伤性血气胸;颅内出血伴有头部其他损伤,以颅内出血为主要疾病诊断。704.主要诊断的选择 例:创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤,选择:创伤性硬脑膜下出血。例：头面部挫伤、蛛网膜下腔出血、锁骨骨折。主要诊断为蛛网膜下腔出血，创伤性（06.6），其他诊断为锁骨骨折、头面部挫伤。714.主要诊断的选择 例：肩部挫伤、上臂开放性伤口伴桡动脉断裂，主要诊断为桡动脉断裂(S55.1)，其他诊断为上臂开放性伤口、肩挫伤。例：髋部挫伤,大腿开放性伤口伴创伤性股动

36、脉损伤,主要诊断应为创伤性股动脉损伤（S75.001）,其他诊断为大腿开放性伤口（S71.102）,髋部挫伤S70.051724.主要诊断的选择 例：主要诊断:高处坠落伤,闭合性颅脑损伤 其他诊断:脑疝,胸腹部闭合性损伤,双肺挫裂伤,肝脾挫裂伤,出血性休克,锁骨骨折,肾挫裂伤。正确选择创伤性脑疝为主要诊断（更有特异性）734.主要诊断的选择4.12.2颅骨骨折和面骨骨折伴有颅内损伤，以“颅内损伤”为主要诊断。颅骨骨折伴有颅内出血，ICD一9分类规则是合并编码，故诊断要求临床医师配合书写这个诊断，而且主要诊断强调的是颅骨骨折。而ICD一10对这一复合情况下不再合并编码，需要临床医师分别书写创伤性

37、颅内出血和颅骨骨折两个诊断，以便疾病分类时对其分别编码，且主要诊断强调的是创伤性颅内出血。744.主要诊断的选择 4.12.3骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断。例：肱骨干骨折伴有开放性损伤，选择“肱骨干开放性骨折（S42.31）”为主要诊断。例：胫腓骨骨折伴小腿撕脱伤，主要诊断应选胫腓骨骨折（T82.2），次要诊断为小腿开放性外伤（T81.9）。754.主要诊断的选择 4.12.4当多处损伤并且其中没有一处被选为“主要诊断”，或同一身体部位不同类型的多处损伤，而损伤程度相同,应用综合诊断、综合编码为主要诊断、主要编码，逐个损伤情况依次诊断及编码（作为选择附加编码）：例：胃和空肠

38、的损伤，主要诊断：多个腹内器官损伤（S36.7）；胃损伤（S36.3）和空肠损伤（S36.4）为附加编码；例如:膀胱和尿道的损伤主要疾病诊断:选择:多个盆腔器官损伤为主要疾病诊断,其它诊断为膀胱损伤、尿道损伤。764.主要诊断的选择 例：胸部挤压伤、肋骨骨折、血气胸，主要诊断为胸部多处损伤（S29.7），其他诊断为胸部挤压伤、肋骨骨折、血气胸。774.主要诊断的选择 4.12.5当有多个部位的骨折损伤时，以多发性骨折为主要诊断，具体部位的骨折分别填写于其他诊断栏。例：当病人有耻骨骨折、髋臼骨折、及下肢骨骨折时，主要诊断应选下肢及骨盆的多发性骨折（）为主要诊断，其他诊断耻骨骨折、骨盆骨折、下肢骨

39、骨折可分别给予附加编码表明骨折的部位；当有上肢骨折，同时有下肢骨折等多部位骨折时，应选累及上肢和下肢多发生性骨折为主要诊断；例：肱骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折、胫腓骨骨折，主要诊断为累及上肢和下肢多发性骨折T,其他诊断为肱骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折、胫腓骨骨折。784.主要诊断的选择 4.12.6颅骨骨折、伴有上肢骨折、下肢骨折时，应选累及身体多部位的复合骨折为主要诊断。例：顶骨骨折、尺骨骨折、腓骨骨折，主要诊断为累及身体多部位的复合骨折，其他诊断为顶骨骨折、尺骨骨折、腓骨骨折。794.主要诊断的选择 4.13晚期效应疾病（后遗症）的主要诊断 晚期效应疾病（后遗症），如果明确指出具体的临床表现则

40、选择其临床表现为主要诊断，若未提及具体的临床表现时，可用疾病的晚期效应编码作为主要诊断。例如：陈旧性骨折 股骨畸形愈合，必须选择股骨畸形愈合为主要诊断进行编码（M84.05），不能以陈旧性骨折（T93.1）为主要诊断编码，要充分体现住院病人的主要医疗信息。804.主要诊断的选择 4.14恶性肿瘤的主要诊断（编码）4.14.1原发肿瘤伴转移首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗,选择原发肿瘤为主要诊断,选择原发肿瘤为主要编码。如乳腺癌伴腋下淋巴结转移,其主要诊断为乳腺癌(C50.-)。原发肿瘤伴转移为再次就医则要分清本次住院目的,选择主要诊治的肿瘤为主要诊断编码。如肺癌伴脑转移,本次就诊脑科手术

41、治疗脑转移瘤,选脑转移瘤为主要诊断编码(C78.8);若本次就诊胸科手术治疗肺癌,应选肺癌为主要诊断,归类于(C34.-)。814.主要诊断的选择 4.14.2如果病人为肿瘤手术后来院化疗的,主要诊断为恶性肿瘤化疗;肿瘤病人手术后有其它系统的疾病来院治疗的,应以治疗的疾病为主要诊断;如果病人来院是进行对症治疗的,应以姑息性治疗为主要诊断。824.主要诊断的选择 4.14.3 原发肿瘤已切除或未提及,以确诊的继发肿瘤住院治疗,选继发肿瘤为主要诊断 例：食管癌术后锁骨上淋巴结转移,选锁骨上淋巴结转移癌为主要编码(C77.0),食管癌术后为附加编码(Z85.)。肿瘤已切除,以维持性化疗就医,选化疗(

42、Z51.2);或主要目的为术后复查,则选术后复查为主要编码(Z);834.主要诊断的选择 4.14.4 若原发肿瘤治疗同时发现继发肿瘤,如：肝癌术后化疗并脑转移,选脑转移为主要诊断(C79.3)化疗为附加诊断(Z51.2);若以其他并发症就医,如肝癌术后化疗,以骨髓抑制住院治疗,要选骨髓抑制为主要诊断(D75.8);肿瘤在其他医院手术治疗,首次住本院化疗,应选肿瘤为主要编码,如胃癌术后化疗首次住院(C16.9);化疗或放疗的病人在治疗期间若死亡应选恶性肿瘤为主要编码。84结语 综上所述，疾病诊断的书写在临床医疗实际工作中存在着许多不容忽视的问题，它直接影响到国际疾病分类（）标准在我国的推广和应用，关系到医院医疗、教学、科研和管理质量的提高。临床医师应该学习一有关内容，掌握主要诊断的选择原则及疾病诊断的书写规范，为患者提供精确、完整、科学的临床诊断。85谢谢！86