ICU镇痛镇静-任重而道远课件.ppt

1、2022-7-19ICUICU镇痛镇静镇痛镇静 任重而道远任重而道远-20132013美国美国IPADIPAD指南启示录指南启示录2022-7-19抗感染抗感染肝肾衰竭肝肾衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭镇痛镇痛镇静镇静催眠催眠心脏衰竭心脏衰竭DIC休克休克I ICUCU医生面对患者诸多系统的疾患医生面对患者诸多系统的疾患,治疗的结果往往不治疗的结果往往不取决于医生治疗的强项，而是取决于医生治疗的强项，而是短项短项2022-7-192013美国美国ICU成人疼痛，躁动，谵妄临床治疗实用指南成人疼痛，躁动，谵妄临床治疗实用指南Clinical Practice Guidelines for the Mana

2、gement of Pain,Agitation,and Delirium inAdult Patients in the Intensive Care Unit主要推荐：主要推荐：1.1.首先镇痛首先镇痛2.2.浅镇静浅镇静2022-7-19 ICUICU患者疼痛普遍存在患者疼痛普遍存在lICUICU患者通常都会经历疼痛患者通常都会经历疼痛，包括休息和常规，包括休息和常规ICUICU护理护理的期间（的期间（B B）1 1lICUICU患者重度疼痛的发生率患者重度疼痛的发生率高达高达50%50%以上以上2 2l疼痛是紧张的主要来源疼痛是紧张的主要来源2 2 1。Juliana Barr,et

3、al.Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care 2013 Unit 2.Barr J,.Fraser GL,Puntillo K,et al.Critical Care Medicine,2013,41(1):263-306.2022-7-19 ICUICU患者疼痛危害严重患者疼痛危害严重1 1 1。Juliana Barr,et al.Clinical Practice Guidelines for

4、 the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit 2013生 理1 1 循环中儿茶酚胺的增加引起小动循环中儿茶酚胺的增加引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧分压组织氧分压2 2 代谢亢进导致高血糖、脂类分解代谢亢进导致高血糖、脂类分解、肌肉分解、肌肉分解3 3 高代谢和低氧血症可损害伤口愈高代谢和低氧血症可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险合，增加伤口感染的风险心 理 伦理 创伤后应激综合症（创伤后应激综合症（PTSDPTSD

5、）焦虑与抑郁焦虑与抑郁卫生资源浪费、人权卫生资源浪费、人权2022-7-19 问题问题1 1：基于镇痛基础上的镇静基于镇痛基础上的镇静 如已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人需要镇如已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人需要镇痛吗？痛吗？2022-7-19关于疼痛的概念关于疼痛的概念 疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观主观感受感受和和客观反应客观反应 疼痛的主观感受疼痛的主观感受：建立在建立在意识存在意识存在的基础上，是患者的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断 疼痛的客观反应：疼痛的客观反应

6、：机体受到伤害性刺激后所产生的机体受到伤害性刺激后所产生的逃逃避反射、交感兴奋避反射、交感兴奋 意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应学反应2022-7-19 ICUICU患者疼痛危害严重患者疼痛危害严重1 1 1。Juliana Barr,et al.Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit 2013生 理1 1 循环中循

7、环中儿茶酚胺儿茶酚胺的增加引起小动的增加引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧分压组织氧分压2 2 代谢亢进导致高血糖、脂类分解代谢亢进导致高血糖、脂类分解、肌肉分解、肌肉分解3 3 高代谢和低氧血症可损害伤口愈高代谢和低氧血症可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险合，增加伤口感染的风险心 理 伦理 创伤后应激综合症（创伤后应激综合症（PTSDPTSD）焦虑与抑郁焦虑与抑郁卫生资源浪费、人权卫生资源浪费、人权2022-7-19吗啡减少创伤后应激紊乱吗啡减少创伤后应激紊乱35%35%的的“美国美国9.119.11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。事件的目击者存有创

8、伤后应激紊乱。伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）696696人，其中人，其中243243人被确诊为人被确诊为PTSDPTSD（posttraumatic stress disorderposttraumatic stress disorder），），453453人未人未被告确诊。被告确诊。被确诊的被确诊的243243人，只有人，只有61%61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453453人人，有，有76%76%的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。（Tro

9、y Lisa Holbrook,et al.Morphine use after combat injury in Iraq and Post-traumatic stress Troy Lisa Holbrook,et al.Morphine use after combat injury in Iraq and Post-traumatic stress disorder.N Engl J Med 2010;362:110-117.disorder.N Engl J Med 2010;362:110-117.）2022-7-19借用麻醉学的概念：借用麻醉学的概念：MACMAC值值(最低肺泡

10、有效浓度最低肺泡有效浓度)0.60.6MACMAC意识消失意识消失1 1MACMAC5050患者不发生体动反应患者不发生体动反应1.2-1.31.2-1.3MACMAC95%95%患者对切皮刺激无反应患者对切皮刺激无反应1.71.7MACMAC完全抑制插管时心血管反应完全抑制插管时心血管反应2022-7-19-以气管内吸引为例，根据吸引过程中是否出现呛咳以气管内吸引为例，根据吸引过程中是否出现呛咳 和体动为标和体动为标准，将患者分为镇静满意和不满意两组。准，将患者分为镇静满意和不满意两组。结果发结果发 现，现，镇静不满意患者在镇静不满意患者在实施气管内吸引后颅内压明显升高，实施气管内吸引后颅内

11、压明显升高，颈静脉血氧饱和度明显降低。颈静脉血氧饱和度明显降低。2022-7-19伤害性刺激导致的循环波动伤害性刺激导致的循环波动 也会造成颅内血流动力学改变，尤其是当也会造成颅内血流动力学改变，尤其是当患者脑血管自身调患者脑血管自身调 节功能受损时。节功能受损时。2022-7-19 2013年8月17日，中国医师协会神经外科医学分会中国医师协会神经外科医学分会神经重症专家委员会（神经重症专家委员会（CCNS-NCCC）通过了重症重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。脑损伤患者镇痛镇静专家共识。共识意见共识意见1指出：镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分。脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的，除提高患

12、者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作外，更为重要的是脑保护作用。（证据级别高、推荐级别强）2022-7-19镇痛的作用小结镇痛的作用小结 降低清醒或昏迷个体对疼痛的主观反应或生物学降低清醒或昏迷个体对疼痛的主观反应或生物学（客观）反应（客观）反应 降低机体交感神经的兴奋程度，减轻其对各个器降低机体交感神经的兴奋程度，减轻其对各个器官的损害官的损害 降低创伤后应激紊乱（降低创伤后应激紊乱（posttraumatic stress posttraumatic stress disorderdisorder，PTSDPTSD）发生率）发生率 重症脑损伤患者的镇痛镇静可以起到脑保护作用重症脑损伤患

13、者的镇痛镇静可以起到脑保护作用2022-7-19问题问题2 镇痛剂的选择镇痛剂的选择Juliana Barr,MD,FCCM1;Gilles L.Fraser,PharmD,FCCM2;Kathleen Puntillo,RN,PhD,FAAN,FCCM3;E Wesley Ely,MD,MPH,FACP,FCCM4;Celine Gelinas,RN,PhD5;JosephE.Dasta,MSc,FCCM,FCCP6;Judy E.Davidson,DNP,RN7;John W.Devlin,PharmD,FCCM,FCCP8;John P.Kress,MD9;Aaron M.Joffe,D

14、O10;Douglas B.Coursin,MD11;Daniel L.Herr,MD,MS,FCCM12;Avery Tung,MD13;Bryce R.H.Robinson,MD,FACS14;Dorrie K.Fontaine,PhD,RN,FAAN15;Michael A.Ramsay,MD16;Richard R.Riker,MD,FCCM17;Curtis N.Sessler,MD,FCCP,FCCM18;Brenda Pun,MSN,RN,ACNP19;Yoanna Skrobik,MD,FRCP20;Roman Jaeschke,MD21;Critical Care Medic

15、ine 2013;41:263-3062022-7-19 疼痛的治疗疼痛的治疗i.我们推荐在成人ICU拔出胸管拔出胸管之前预先预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）。ii.我们建议在其他的介入的或可能导致疼痛介入的或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）。iii.我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。iv.所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）。v.我们建议应用我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除（或彻

16、底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。）。vi.我们推荐对于神经病理性疼痛神经病理性疼痛肠道内应用加巴喷丁加巴喷丁，或卡马西平，来辅助静脉应用阿片类药物（+1A）。IPAD关于疼痛与止痛的陈述及推荐意见关于疼痛与止痛的陈述及推荐意见2022-7-19162022-7-19右美托咪定右美托咪定辅助镇痛辅助镇痛1719-Jul-22 J Cardiothorac Vasc Anesth.2003;17(5):576-584.一项随机、非盲、多中心，一项随机、非盲、多中心，295295例行冠状动脉旁路

17、移植术后试验例行冠状动脉旁路移植术后试验2022-7-19右美托咪定右美托咪定辅助镇痛辅助镇痛1819-Jul-223434例手术患者，手术结束前分别给予右美托咪啶或吗啡例手术患者，手术结束前分别给予右美托咪啶或吗啡结果：使用右美托咪啶，患者术后对吗啡的需求减少结果：使用右美托咪啶，患者术后对吗啡的需求减少66%66%。Arain SR,et a1.Anesth Analg,2004,98:153-158 2022-7-19右美托咪定右美托咪定辅助镇痛辅助镇痛 右美托咪定能够用于右美托咪定能够用于ICU患者辅助镇痛；患者辅助镇痛；减少阿片类药物的需求和用量；减少阿片类药物的需求和用量；从而将从

18、而将IPAD关于疼痛的指南意见与右美托咪定的临床关于疼痛的指南意见与右美托咪定的临床应用紧密结合应用紧密结合1919-Jul-22v.v.我们建议应用我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用副作用（+2C+2C）。）。2022-7-19提倡对提倡对ICUICU患者进行其他有创性或可患者进行其他有创性或可能疼痛的操作时，也进行预镇痛（能疼痛的操作时，也进行预镇痛（+2C+2C）推荐治疗重症患者推荐治疗重症患者非神经病理性

19、疼痛非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿片类药物做一线时，考虑以静脉用阿片类药物做一线选择（选择（+1C+1C）不再优先推荐芬太尼，认为所有静脉注不再优先推荐芬太尼，认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同（射阿片类药物的镇痛作用相同（C C）IPADIPAD指南推荐指南推荐:ICUICU患者疼痛的治疗患者疼痛的治疗1 1推荐拔胸管前进行预镇痛或推荐拔胸管前进行预镇痛或/和非药和非药物干预（如放松治疗）处理以便缓解物干预（如放松治疗）处理以便缓解疼痛（疼痛（+1C+1C）1。Juliana Barr,et al.Clinical Practice Guidelines for the Manag

20、ement of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit 2022-7-19问题三：躁动、焦虑的镇静策略问题三：躁动、焦虑的镇静策略Juliana Barr,MD,FCCM1;Gilles L.Fraser,PharmD,FCCM2;Kathleen Puntillo,RN,PhD,FAAN,FCCM3;E Wesley Ely,MD,MPH,FACP,FCCM4;Celine Gelinas,RN,PhD5;JosephE.Dasta,MSc,FCCM,FCCP6;Judy E.Davi

21、dson,DNP,RN7;John W.Devlin,PharmD,FCCM,FCCP8;John P.Kress,MD9;Aaron M.Joffe,DO10;Douglas B.Coursin,MD11;Daniel L.Herr,MD,MS,FCCM12;Avery Tung,MD13;Bryce R.H.Robinson,MD,FACS14;Dorrie K.Fontaine,PhD,RN,FAAN15;Michael A.Ramsay,MD16;Richard R.Riker,MD,FCCM17;Curtis N.Sessler,MD,FCCP,FCCM18;Brenda Pun,M

22、SN,RN,ACNP19;Yoanna Skrobik,MD,FRCP20;Roman Jaeschke,MD21;Critical Care Medicine 2013;41:263-3062022-7-19 a.a.镇静深度与临床结局镇静深度与临床结局 i.i.在成人在成人ICUICU患者保持患者保持轻度镇静轻度镇静水平与临床水平与临床结局改善结局改善有关有关（如：缩短机械通气时间，缩短（如：缩短机械通气时间，缩短ICUICU住院天数住院天数LOSLOS）（B B）。）。ii.ii.保持保持轻度轻度镇静水平可以镇静水平可以增加增加生理应激反应，但同时生理应激反应，但同时不不增加增加心肌缺血

23、的发生率（心肌缺血的发生率（B B）。）。iv.iv.我们推荐我们推荐在成人在成人ICUICU患者镇静用药应该患者镇静用药应该滴定维持轻度滴定维持轻度，而不是深度水平，除非有临床反指证（而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B+1B）。）。IPAD关于躁动与镇静的陈述及推荐意见关于躁动与镇静的陈述及推荐意见2022-7-19222022-7-19轻度镇静？适度镇静？轻度镇静？适度镇静？维持患者轻度镇静，有利于改善临床结局维持患者轻度镇静，有利于改善临床结局efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protoc

24、ol for mechanically ventilated patients in intensive care(awakening and breathing controlled trial)a randomised controlled trial2319-Jul-222022-7-19药物的选择药物的选择2022-7-19 c.c.镇静药物的选择镇静药物的选择 i.i.我们建议在机械通气的成人我们建议在机械通气的成人ICUICU患者采用患者采用非非苯二氮卓苯二氮卓类的镇静药物方案（类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可丙泊酚、右美托咪定均可），可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑

25、、或劳拉西泮），能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（并改善临床结局（+2B+2B）。）。躁动与镇静的陈述及推荐意见躁动与镇静的陈述及推荐意见2022-7-1925理论依据：理论依据：以苯二氮类药物为基础的镇静策略延以苯二氮类药物为基础的镇静策略延长机械通气时间和长机械通气时间和ICU ICU 住院天数住院天数。推荐级别+2B解析B即证据质量中等 含义：即有明显局限性的RCT（降级）b或高质量观察性研究（升级）c，意为进一步研究容易对我们在效果评估的信心产生重大影响，并可能改变评估。说明 b:1)研究设计的局限性(计划、实施的偏倚);2)结果的不稳定;3)非直接的证据;

26、4)结果不精确;5)高度可能的报告偏倚 c:1)大级别治疗效果;2)剂量-反应相关性的证据;3)貌似可信的偏倚会降低表面治疗效果的级别+2即弱的支持 含义：暗示该项干预的益处很可能超过其风险，工作组成员对此的权衡并不很确信 理由：因为证据的质量低，或者益处与风险的权衡很接近 对临床的指导性：以此为基础，多数人可能会继续这种作法，但相当多的患者和医务人员会选择其他的替代处理方法2022-7-19右美托咪定咪达唑仑P值评论机械通气时间短长0.01右美组镇静浅的多，咪唑组镇静深的多 目 标 镇 静 范 围（RASS-2+1）内的比例77.375.10.18需要追加咪达唑仑的患者数（%）153（63）

27、60（49）0.02能够清醒评估的患者数（%）225（92）103（84.3）0.02ICU留置时间比较分析研究比较药物结果参考文献13项研究苯二氮卓类或非苯二氮卓类P0.05183,197,220,222,285,286,29229810项研究荟萃分析咪达唑仑和丙泊酚P0.052914项研究右美托咪定和苯二氮卓类药物P0.05220,222,285,286所有研究显示：无论选择苯二氮卓类的镇静策略还是非苯二氮卓类药物的镇静策略，两者的ICU留置时间无差异2022-7-19提示提示 ICUICU患者需要适度镇静；患者需要适度镇静；应当辩证的看待应当辩证的看待苯二氮卓类和非苯二氮卓类药物苯二氮卓

28、类和非苯二氮卓类药物的的镇静效果及对患者预后的影响。镇静效果及对患者预后的影响。2919-Jul-222022-7-19问题问题4 4：谵妄的镇静策略：谵妄的镇静策略Juliana Barr,MD,FCCM1;Gilles L.Fraser,PharmD,FCCM2;Kathleen Puntillo,RN,PhD,FAAN,FCCM3;E Wesley Ely,MD,MPH,FACP,FCCM4;Celine Gelinas,RN,PhD5;JosephE.Dasta,MSc,FCCM,FCCP6;Judy E.Davidson,DNP,RN7;John W.Devlin,PharmD,FC

29、CM,FCCP8;John P.Kress,MD9;Aaron M.Joffe,DO10;Douglas B.Coursin,MD11;Daniel L.Herr,MD,MS,FCCM12;Avery Tung,MD13;Bryce R.H.Robinson,MD,FACS14;Dorrie K.Fontaine,PhD,RN,FAAN15;Michael A.Ramsay,MD16;Richard R.Riker,MD,FCCM17;Curtis N.Sessler,MD,FCCP,FCCM18;Brenda Pun,MSN,RN,ACNP19;Yoanna Skrobik,MD,FRCP2

30、0;Roman Jaeschke,MD21;Critical Care Medicine 2013;41:263-3062022-7-19 a.a.与谵妄相关的结局与谵妄相关的结局 i.i.谵妄与成人谵妄与成人ICUICU死亡率增加死亡率增加有关（有关（A A）ii.ii.谵妄与成人谵妄与成人ICUICU患者患者住住ICUICU时间时间与与住院时间延长住院时间延长有关（有关（A A）iii.iii.谵妄与成人谵妄与成人ICUICU患者住患者住ICUICU后后认知障碍认知障碍有关（有关（B B）IPAD关于谵妄的陈述及推荐意见关于谵妄的陈述及推荐意见2022-7-19312022-7-19321

31、9-Jul-221 1、谵妄、谵妄&死亡率增加死亡率增加一项来自一项来自5 5个国家，个国家，6868个研究中心，个研究中心，354354名名ICUICU机械通气患者的回顾性研机械通气患者的回顾性研究究Crit Care Med 2010;38:23112318 2022-7-193319-Jul-22 2 2、谵妄、谵妄&ICU&ICU机械通气和机械通气和ICUICU住院时间延长有关住院时间延长有关时间（天）一项一项4646名名ICUICU机械通气需机械通气需48h48h持续镇静的患者，采取持续镇静的患者，采取CAM-ICUCAM-ICU评估法评估法Intensive Care Med 20

32、09;35:12761280 谵妄患者比谵妄患者比未发生谵妄未发生谵妄患者的患者的ICUICU机机械通气时间、械通气时间、ICUICU停留及住停留及住院时间更长院时间更长2022-7-193419-Jul-22 3 3、谵妄、谵妄&转出转出ICUICU后的认知功能损害有关后的认知功能损害有关一项一项7777名谵妄发生患者在转出名谵妄发生患者在转出ICU3ICU3个月和个月和1212个月后的认知功能损害情况个月后的认知功能损害情况谵妄是谵妄是ICUICU患者认知患者认知功能损害的独立预功能损害的独立预测因子测因子Crit Care Med.2010 July;38(7):151315202022

33、-7-19IPAD关于谵妄的陈述及推荐意见关于谵妄的陈述及推荐意见2022-7-1935 c.c.谵妄危险因素谵妄危险因素 i.4i.4项基线危险因素与项基线危险因素与ICUICU发生谵妄有显著正相关：发生谵妄有显著正相关：已经存已经存在的痴呆、高血压和在的痴呆、高血压和/或酗酒病史、入院时病情高度危重或酗酒病史、入院时病情高度危重（B B）.ii.ii.昏迷昏迷是是ICUICU患者发生谵妄的独立危险因素（患者发生谵妄的独立危险因素（B B）。）。iv.iv.苯二氮卓类药物应用可能是成人苯二氮卓类药物应用可能是成人ICUICU患者发生谵妄的危患者发生谵妄的危险因素（险因素（B B）。v.v.关

34、于丙泊酚应用于成人关于丙泊酚应用于成人ICUICU发生谵妄的相关性目前依据发生谵妄的相关性目前依据不不充分充分（C C）。）。vivi.对于有风险发生谵妄的成人对于有风险发生谵妄的成人ICUICU机械通气治疗患者，应机械通气治疗患者，应用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低（妄发生率可能更低（B B）。2022-7-19建建 议议 对于：对于：高血压；高血压；痴呆；痴呆；入院疾病严重；入院疾病严重；酗酒；酗酒；昏迷；昏迷；应用苯二氮卓类应用苯二氮卓类 这些患者，临床医师应该密切关注他们的精神状这些患者，临床医师应该密

35、切关注他们的精神状态变化，及时发现谵妄并进行干预治疗。态变化，及时发现谵妄并进行干预治疗。3619-Jul-222022-7-19IPAD关于谵妄的陈述及推荐意见关于谵妄的陈述及推荐意见2022-7-1937 e.e.谵妄的治疗谵妄的治疗 v.v.我们建议在成人我们建议在成人ICUICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注无关的谵妄患者持续输注右美托咪定右美托咪定，而不是苯二氮卓而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B+2B）。）。镇静药物与谵妄相关性比较研究药物结果参考文献苯二

36、氮卓类一般质量研究：关系密切288没有显著关系318,363,396,397无关222，新文献丙泊酚高质量研究:有一定的联系328右美/丙泊酚/咪唑丙泊酚和咪唑的谵妄发生率相似，而右美较低285，286咪达唑仑和右美托咪定咪唑和右美托咪定均能降低谵妄的发生，但右美较咪唑安定能更好的抑制高危群体患者的谵妄发生率220仅一篇文章提示咪达唑仑与谵妄的发生关系密切且为一般质量的研究，而2013年最新文献提示谵妄的发生与咪达唑仑无关，而与炎症相关使用CAM-ICU.24 诊断谵妄，右美组和咪达唑仑组的基础谵妄发生率分别是60.3%和59.3%(P=.82).JAMA.2009;301(5):489-49

37、9“右美托咪定较咪唑安定能更好的抑制高危群右美托咪定较咪唑安定能更好的抑制高危群体谵妄发生率体谵妄发生率”是对此结果更加恰当的解释！是对此结果更加恰当的解释！镇静药物与谵妄相关性比较2022-7-19阶段小结阶段小结在在IPADIPAD的指导下，恰当应用三类镇静药物，从而达到：的指导下，恰当应用三类镇静药物，从而达到：疼痛：辅助，减少阿片类药物的用量和副作用疼痛：辅助，减少阿片类药物的用量和副作用躁动：适度镇静可唤醒，改善临床预后躁动：适度镇静可唤醒，改善临床预后谵妄：降低发生率，缩短持续时间谵妄：降低发生率，缩短持续时间 三者的合理的治疗管理三者的合理的治疗管理4019-Jul-222022

38、-7-192 2013013美国美国ICUICU成人疼痛，躁动，谵妄临床治疗实用指南成人疼痛，躁动，谵妄临床治疗实用指南Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium inAdult Patients in the Intensive Care Unit主要推荐：主要推荐：1.1.首先镇痛首先镇痛2.2.浅镇静浅镇静2022-7-19早期目标导向性镇静（早期目标导向性镇静（EGDSEGDS）策略概念）策略概念 20132013年年ShehabiShehabi等等（Shehabi Y,B

39、ellomo R,Reade MC,ea al.Early goal-Shehabi Y,Bellomo R,Reade MC,ea al.Early goal-directed sedation versus standard sedation in mechanically ventilated directed sedation versus standard sedation in mechanically ventilated critical ill patients:a pilot study.critical ill patients:a pilot study.Crit Ca

40、re Med,2013Crit Care Med,2013,41(8):1983-1991,41(8):1983-1991）在在CCMCCM上发表的一项多中心研究中首次提出，主要原则包括：上发表的一项多中心研究中首次提出，主要原则包括：1 1 患者在机械通气患者在机械通气12h12h内实施内实施 2 2 选择阿片类或其他类药物充分镇痛选择阿片类或其他类药物充分镇痛 3 3 以右美托咪定作为首选基础镇静药物，必要时联合丙泊以右美托咪定作为首选基础镇静药物，必要时联合丙泊酚，避免或最小化使用苯二氮卓类药物酚，避免或最小化使用苯二氮卓类药物 4 4 每每4h4h进行一次疼痛、镇静评估，每天进行一次谵

41、妄评估进行一次疼痛、镇静评估，每天进行一次谵妄评估2022-7-19RASSRASS评分评分（Richmond Agitation-sedation Scale）+4 有攻击性有攻击性有暴力行为有暴力行为+3 非常躁动非常躁动试着拔管（胃管、呼吸管等）试着拔管（胃管、呼吸管等）+2 躁动焦虑躁动焦虑身体剧烈移动，无法配合呼吸机身体剧烈移动，无法配合呼吸机+1 不安焦虑不安焦虑焦虑紧张，但身体只有轻微移动焦虑紧张，但身体只有轻微移动0 清醒安静清醒安静自然清醒状态自然清醒状态-1 昏昏欲睡昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持没有完全清醒，但可保持10秒以上秒以上-2 轻度镇静轻度镇静无法维持清醒状态无

42、法维持清醒状态10秒秒-3 中度镇静中度镇静对声音有反应对声音有反应-4 重度镇静重度镇静对身体刺激有反应对身体刺激有反应-5 昏迷昏迷对声音及身体刺激均无反应对声音及身体刺激均无反应早期目标导向型镇静早期目标导向型镇静澳大利亚和新西兰一项试点随机对照研究澳大利亚和新西兰一项试点随机对照研究 Crit Care Med Aug 2013目的：评估早期目标导向镇静的可行性与安全性目的：评估早期目标导向镇静的可行性与安全性2022-7-19早期目标导向型镇静早期目标导向型镇静澳大利亚和新西兰一项试点随机对照研究澳大利亚和新西兰一项试点随机对照研究 Crit Care Med Aug 2013 20

43、132013年年ShehabiShehabi在澳大利亚和新西兰的在澳大利亚和新西兰的6 6所所ICUICU开展了一项前瞻、开展了一项前瞻、随机、非盲研究随机、非盲研究 最终符合标准的最终符合标准的3737例患者随机分为例患者随机分为EGDS(n=21)EGDS(n=21)和和STDS(n=16)STDS(n=16)EGDSEGDS组实行早期目标导向的镇静方案；组实行早期目标导向的镇静方案；STDSSTDS镇静药物由临床医师决定，使用咪达唑仑、丙泊酚等药物镇静药物由临床医师决定，使用咪达唑仑、丙泊酚等药物，但不能选用右美托咪定、可乐定及瑞芬太尼。护士根据，但不能选用右美托咪定、可乐定及瑞芬太尼。

44、护士根据RASSRASS评分监测调节镇静药物评分监测调节镇静药物 其他记录指标包括右美、丙泊酚及咪达唑仑使用比例，镇痛镇其他记录指标包括右美、丙泊酚及咪达唑仑使用比例，镇痛镇静药使用天数及累积剂量，深镇静与躁动的比例，发生谵妄比静药使用天数及累积剂量，深镇静与躁动的比例，发生谵妄比例及天数等例及天数等患者机械通气患者机械通气镇痛完善镇痛完善临床选择阿片类临床选择阿片类，其他，其他输注右美托咪定：输注右美托咪定：1 g/kg/hr.(无负荷剂量无负荷剂量)丙泊酚丙泊酚10-70 mg/hr.不再需要镇静，停止给药不再需要镇静，停止给药持续镇持续镇静静RASS 2RASS -3RASS-2 to+

45、1右美托咪定每右美托咪定每30分钟分钟减少减少0.2 g/kg/hr RASS -3 2右美托咪定右美托咪定 0 1 g/kg/hr.RASS-2 to+1RASS -3 2丙泊酚丙泊酚 0 70 mg/hr.疼痛评疼痛评估估镇静评估镇静评估首先停掉丙泊酚首先停掉丙泊酚 早期早期目标目标导向导向型镇型镇静具静具体实体实施流施流程图程图前前4848小时处于浅镇静水平的时间：小时处于浅镇静水平的时间：早期目标导向型镇静组早期目标导向型镇静组 vs.vs.标准镇静组标准镇静组 48浅镇静浅镇静 203/307(66%)vs.74/197(38%)(P=0.01)深镇静深镇静 93/307(30%)v

46、s.112/197(57%)(P=0.02)EGDSEGDS处于浅镇静和深镇静的比例为处于浅镇静和深镇静的比例为66%66%及及30%30%，而，而STDSSTDS则为则为38%38%及及5757（P P=0.01=0.01及及0.020.02）；）；整个研究期间，整个研究期间，EGDSEGDS组较组较STDSSTDS组浅镇静的比例明显提高（组浅镇静的比例明显提高（77%vs63%,77%vs63%,P P=0.05=0.05）;躁动的比例明显下降（躁动的比例明显下降（2%vs10%2%vs10%，P=0.01P=0.01）49研究前研究前7 7天，达到浅镇静的患者比例天，达到浅镇静的患者比例

47、 49P=0.036P=0.005P=0.011第第1-71-7天，天，EGDSEGDS组与组与STDSSTDS比较，其比较，其EGDSEGDS策略患者镇静达标率百策略患者镇静达标率百分比在分比在1 1、2 2、3 3天有显著差别，其后差别不大天有显著差别，其后差别不大 2022-7-19结结 果果 EGDSEGDS组减少丙泊酚及咪达唑仑的累积剂量，不减少镇痛药使用；组减少丙泊酚及咪达唑仑的累积剂量，不减少镇痛药使用；24h24h内，内，EGDSEGDS组组40%40%单单独使用右美即可维持浅镇静目标。独使用右美即可维持浅镇静目标。EGDSEGDS组使用丙泊酚及咪达唑仑的累积量明显少于组使用丙

48、泊酚及咪达唑仑的累积量明显少于STDSSTDS组，吗啡及组，吗啡及芬太尼使用的累积量无明显差异芬太尼使用的累积量无明显差异 7 7天内存活拔管率天内存活拔管率EGDSEGDS组组95%95%，STDSSTDS组组75%75%（P=0.09P=0.09），），EGDSEGDS组明组明显减少物理约束率（显减少物理约束率（5%5%：31%31%，P=0.03P=0.03）结论：结论：早期目标导向镇静治疗临床安全可行，能够达到浅镇静早期目标导向镇静治疗临床安全可行，能够达到浅镇静目标，并减少丙泊酚及苯二氮卓类药物以及物理约束的使用目标，并减少丙泊酚及苯二氮卓类药物以及物理约束的使用2022-7-19E

49、GDSEGDS策略的优势策略的优势 1 1 浅镇静：浅镇静：是保留患者语言和触觉并可作出有意识的主观反应是保留患者语言和触觉并可作出有意识的主观反应，而对呼吸循环无抑制的一种状态，有多中心研究结果显示在，而对呼吸循环无抑制的一种状态，有多中心研究结果显示在缩短机械通气时间、减少住缩短机械通气时间、减少住ICUICU时间及降低病死率方面有明显优时间及降低病死率方面有明显优势势（1 Shehabi Y,Bellomo R,Reade MC,et al.Am J Respir Crit Med,2012,186(8):724-731；2 Shehabi Y,Chen L,Kadiman S,et a

50、l.Intensive Care Med,2013,39(5):910-918）既往的研究大多是在患者实施机械通气既往的研究大多是在患者实施机械通气48-72h48-72h后才达到浅镇静后才达到浅镇静目标，早期往往是处于深镇静状态；目标，早期往往是处于深镇静状态；EGDSEGDS强调在机械通气强调在机械通气12h12h内内实施，在实施，在24-48h24-48h达到浅镇静目标，不需要每日中断镇静，避免达到浅镇静目标，不需要每日中断镇静，避免深度镇静带来的不良影响，使患者获益深度镇静带来的不良影响，使患者获益（1 Nassar Junior AP,Park M.Ann Intensive Car