Advisa-A3DR01起搏器对ATAF的诊断及干预一例课件.pptx

1、意料之外的收获意料之外的收获Advisa-A3DR01起搏器起搏器对对AT/AF的诊断及干预一例的诊断及干预一例病史病史男性，58岁，高血压，糖尿病史2016年3月：运动时突发晕厥，约1分钟自行转醒，送至当地医院住院，诊断为“混合型颈椎病、高血压”；5月：无明显诱因，再发晕厥，头撞破玻璃，头部外伤，约1分钟转醒，外院诊断为“脑梗”6月：行走时再发意识不清，约2分钟，醒后行走不稳，左视偶有重影伴肢体麻木，饮水呛咳，至我院神经科就诊初步诊断初步诊断 晕厥待查：神经源性？心源性？高血压 糖尿病 中枢神经系统检查 CT MRI 心脏：Holter 心超心电图心电图头颅头颅CT5颈动脉以及头颅颈动脉以及

2、头颅CTA头颅头颅MRI7双侧额顶叶小缺血灶双侧额顶叶小缺血灶脑电图和心超脑电图和心超Holter结果结果9心内科诊断：心内科诊断：心律失常：病态窦房结综合征，阵发性心房颤动，II房室传导阻滞 TIA 高血压 糖尿病1.冠脉造影：未见异常2.心内电生理检查：SNRT：1650ms文氏点：110次/分存在房室结和窦房结功能减退关于关于TIA的六大点的六大点(1)突然起病：与其它类型的卒中一样，是卒中样起病。(2)脑或视网膜的局灶性缺血症状：视网膜缺血也属于TIA的范畴。(3)持续时间短暂：经典的概念为持续不超过24 h，但大多数病例的临床发作时间并没有这么长，颈动脉系统TIA的平均发作时间为14

3、 min，椎基底动脉系统TIA平均为8 min，大多数在1 h内缓解。(4)恢复完全：不遗留任何后遗症，发作缓解后无任何症状和体征。(5)反复发作：并非一个绝对的诊断依据，但是其主要特点之一。(6)DWI作为超早期脑梗死的有效诊断技术作为超早期脑梗死的有效诊断技术，TIA诊断的主要依据。诊断的主要依据。2014年短暂性脑缺血中国专家共识年短暂性脑缺血中国专家共识1.首先对于所有的怀疑TIA患者应尽可能行DWI检查，明确是否为TIA 2.TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险大，因此患者的处理应越早越好。3.心脏评估：TIA发生以后，积极进行心脏评估，明确是否存在可以形成心源性栓子的心脏疾

4、病MRI很重要！问题问题患者关心的问题：患者关心的问题：1.晕厥还会再发吗？TIA的原因考虑和无症状房颤是否有关房颤需要积极干预，存在心律失常药物使用的必要考虑抗凝治疗2.是不是需要植入起搏器？病窦+传导阻滞可疑症状治疗必要医生面临的问题医生面临的问题1.没有脑梗，没有颅内肿瘤2.没有脑血管疾病以及相关卒中3.心房大4.阵发性房颤+双结病变 晕厥还会再发吗？治疗方案治疗方案 起搏器I类适应症 考虑到患者有脑梗史，后续仍有MRI扫描需要 2016年7月植入A3DR01起搏器 心房电极5076-52mri 感知：2.0mV 心房阈值：1.0V0.4ms 心室电极5076-58mri 感知：10mV

5、 心室阈值：1.0V0.4ms 药物治疗1.索他洛尔80mg-40mg2.ARB+CCB控制血压3.控制血糖4.CHA2DS2-VASc 4分，需要抗凝治疗新指南推荐65岁的患者，应进行房颤筛查且强调ECG在房颤诊断中的地位Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print推荐类别等级对于65岁的患者，脉搏或ECG检测时，应注意检查患者是否伴有AFIB伴有TIA或缺血性卒中的患者，推荐普通ECG检测后，再进行持续ECG监测72h，以筛查AFIB建议定期程控起搏器或ICD，以检测是否伴有AHRE；AHRE

6、患者需进一步ECG监测以筛查AF，然后再起始AF治疗IB对于卒中患者，可考虑使用额外的心电监测，如长期无创ECG监测或植入式心电记录仪，以筛查无症状AFIIaB75岁或伴有卒中高风险的患者，可考虑系统的ECG检测以筛查AFIIbBTIA：短暂性脑缺血发作；ECG：心电图；ICD：置入式心脏转复除颤器；AHRE：心房高频事件 起搏器监测到心房高频事件 AHR事件列表：16术后术后40天随访，发现心脏高频事件天随访，发现心脏高频事件AHRE：起搏器的识别：起搏器的识别AHRE：如何定义：如何定义AHRE的危害的危害19术后术后40天随访天随访-cardiac compass报告报告术后有阵发AFA

7、F时心室率高打开rATP需要控制AF负荷/AHR打开打开rATP文献依据文献依据21心房心房ATP*：对于心房事件有效吗？：对于心房事件有效吗？节律类型节律类型突发突发频率频率ATPATP成功概率成功概率规则的,单形性，周长200ms43%62%相对不规则,但有一定的规律性 47%34%完全不规则,多形性,周长200ms10%0%*Israel,et al.JACC.2001.即使在只是既往曾经偶发房颤的患者中，仍有很大比例是有规整性的房速事件 很多规整性房性心动过速可以被无痛的心房ATP治疗中止抗心动过速起搏(ATP)治疗被验证是可以用来快速、无痛治疗房性心律失常，使之恢复窦性节律1-21.

8、Lee M,et al.PACE.2002;25(4,pt 2):541.2.Israel C.Abstract 3454.Circulation.2000;10(suppl 2,pt 18).“Reactive ATP”功能基于以下情况来重启ATP治疗:房性心律失常节律变化(周长或规律性的变化)事件发生的时间段经临床验证的治疗经临床验证的治疗-心房心房ATPrATP参数设置参数设置24rATP打开打开2月后随访月后随访 事件列表事件列表26272829rATP干预腔内图：干预腔内图：ATP成功成功30rATP干预腔内图：干预腔内图：ATP不成功不成功两次随访两次随访AT/AF事件对比事件对比

9、31房颤负荷下降房颤负荷下降平均每天平均每天AT/AF发作时间下降发作时间下降起搏中止的事件起搏中止的事件88.1%非持续性非持续性AT事件发生次数下降事件发生次数下降只有只有2%大于大于10min的事件的事件32思考一：思考一：与事件关系与事件关系更大的是更大的是AHR事件数量还是事件数量还是AT/AF负荷负荷？决定性的是决定性的是AHRE持续时间持续时间思考二：思考二：rATP设置，是否需要出于省电考虑设置，是否需要出于省电考虑33患者半年随访：积极干预的结果良好患者半年随访：积极干预的结果良好 未再发晕厥 未发现神经系统症状 继续药物治疗 积极抗凝治疗34小结：小结：1.TIA、隐匿性卒中与与AT/AF有很大关联2.对于规整的AT/AF，在抗心律失常药物基础上，尽早打开rATP，理由：rATP效果好AT/Af持续时间比整体个数更重要；兼容MRI起搏器在房性心律失常或房颤高危患者中存在重要优势，DWI为TIA的鉴别诊断金标准35