十八项核心制度(落实医疗核心制度提升医疗服务质量)-精品医学课件.ppt

1、 核心制度核心制度是确保医院医疗护理质量，是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的制度和规常医疗活动中必须遵守的制度和规则则 首诊负责制度首诊负责制度 三级医师查房制度三级医师查房制度 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 会诊制度会诊制度 危重患者抢救制度危重患者抢救制度 手术分级管理制度手术分级管理制度 术前讨论制度术前讨论制度 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 查对制度查对制度 病历书写与管理制度病历书写与管理制度 值班与交接班制度值班与交接班制度 分级护理制度分级护

2、理制度 新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度 危急值报告制度危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 手术安全核查制度手术安全核查制度 临床用血审核制度临床用血审核制度 信息安全管理制度信息安全管理制度(一一)第一次接诊的医师或科室为首诊医师和第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。治疗、抢救、转院和转科等工作负责。(二二)首诊医师必须详细询问病史，进行体格首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历

3、。对诊断明确的患者应积极治疗或录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。关科室医师会诊。(三三)首诊医师下班前，应将患者移交接班医首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。楚，并认真做好交接班记录。(四四)对急、危、重患者，首诊医师应采取积对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科

4、疾病，应组织相关科室会诊或报病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊告医院主管部门组织会诊,要求做好病历本要求做好病历本记录记录。危重症患者如需检查、住院或转院。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。(五五)首诊医师在处理患者，特别是急、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定

5、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。理由推诿或拒绝。查房实行正（副）主任医师、主治医查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有行讨论诊

6、断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。质量。.(.(一一)每周查房每周查房1-21-2次，应由二级医师、住院医次，应由二级医师、住院医 师、进修医师、护士长和有关人员参加。师、进修医师、护士长和有关人员参加。.(.(二二)解决疑难病例，审查新入院及危重病人解决疑难病例，审查新入院及危重病人 的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。新的治疗方案及参加全科会诊。.(.(三三)抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师 查房，记录书写的质量）、护理质量

7、、查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断 提高医疗水平。提高医疗水平。(四)利用典型、特殊病例，进行教学查房，利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。以提高教学水平。(五五)听取医师、护士对医疗护理工作及管理听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。以提高管理水平。二级医师查房规定二级医师查房规定（1）一般患者每周查房）一般患者每周查房3次，一般患者入院次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过后，二级医师首次查房不得超过48小时。应小

8、时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。责任护士参加。（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。病情变化以及疗效判定。（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。必要时进行晚查房。（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点

9、检查与治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。讨论，查明原因。（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。主任汇报并安排上级医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。解，不断提高下级医师的业务水平。（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况

10、、项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。治疗效果，发现问题，纠正错误。（8 8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9 9）协助科主任决定病人的入院、转科、转）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。院问题。（1010）注意倾听医护人员和病人对医疗、护）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管

11、理。护士长搞好病房管理。一级医师查房规定一级医师查房规定（1 1）对所管的病人每日至少查房）对所管的病人每日至少查房2 2次，早晚查房次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。数，发现新的病情变化及时处理。（2 2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。时向上级医师汇报。（3 3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。疗

12、记录、医疗文件等。疑难病例：入院一周以上诊断不明确；疑难病例：入院一周以上诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有住院期间实验室或其他辅助检查有 重要发现，将导致诊断、治疗的变更；重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。大手术。重危病例：病情危重或病情突然发生重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。变化者。1 1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。任主持，病区医师均参加。2 2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院

13、医师汇报病史，介责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。内外资料分析制定诊治措施。3 3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。组织全院进行讨论。会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保

14、医疗安全；在临作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。申请会诊。（3）急诊会诊：对本科难以处理急需其他）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明注明“急急”字。在特殊情况下，可电话邀字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（请。会诊医

15、师应迅速（10分钟内）到达申分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。配合会诊及抢救工作。（4）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，科室向医务科特殊病例需院内大会诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科

16、室负责将病历摘要送达参加会诊讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；邀请会诊科室的主任或副主任论的专家；邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。须参加会诊讨论。1 1、根据国务院医疗机构管理条例和卫生、根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求，根据医院功部医院分级管理办法要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。能制度手术分级管理制度。2 2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。员手术范围。3 3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提、科室根据科内

17、人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。所称院学术委员会组织专家评议后确认。所称“手术范围手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。疗科目内开展的手术。4 4、科室应严格监督落实各级医师手术范围、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。应范围的手术治疗活动。5 5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其

18、职、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。给予指导或协助诊治。手术分级管理办法手术分级管理办法 根据国务院医疗机构管理条例和卫生根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法及医疗技术准入部医院分级管理办法及医疗技术准入管理制度相关要求，结合我院实际情况，管理制度相关要求，结合我院实际情况，参照白城医学高等专科学校附属医院第一参照白城医学高等专科学校附属医院第一类医疗技术目录及吉林省手术分级管理类医疗技术目录及吉林省手术分级管理规范（规范（20102010版），特制定白城医学高等版），特制定白城

19、医学高等专科学校附属医院手术分级管理办法（试专科学校附属医院手术分级管理办法（试行）。行）。二、手术医师级别二、手术医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。业医师资格。1 1、住院医师、住院医师（1 1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作作3 3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作师岗位工作2 2年以内者。年以内

20、者。（2 2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作工作3 3年以上，或获得硕士学位、取得执业医年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作师资格、并曾从事住院医师岗位工作2 2年以内年以内者。者。2 2、主治医师、主治医师（1 1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作作3 3年以内，或获得临床博士学位、从事主治年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作医师岗位工作2 2年以内者。年以内者。（2 2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作作3 3年以上，或获得临

21、床博士学位、从事主治年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作医师岗位工作2 2年以上者。年以上者。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限(1 1)低年资住院医师：在高年资住院医师或上低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。级医师指导下，可主持一级手术。(2 2)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。二级手术。(3 3)低年资主治医师：可主持二级手术，在上低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。级医师临场指导下

22、，逐步开展三级手术。(4 4)高年资主治医师：可主持三级手术。高年资主治医师：可主持三级手术。(5 5)低年资副主任医师：可主持三级手术，在低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(6 6)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。目手术及科研项目手术。(7 7)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高

23、风险科研项目手术。项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(8 8)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（9 9）考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，）考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称高年资医师（取得现有职称3 3年以上）可在上级医师年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，医院将根据副主任医师技术水平状况，选择一位可医院将根据副主任医师技术水平

24、状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，若选择不出，不可超范围开展此类手术。师工作，若选择不出，不可超范围开展此类手术。七、行政管理七、行政管理 1 1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，医疗组组室应执行各级医师手术范围的规定，医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，必须助手名单。手术医师在

25、提升手术级别时，必须由科主任及医疗组组长实行具体考核，并以由科主任及医疗组组长实行具体考核，并以“分级手术变更申请表分级手术变更申请表”上报医务部，经学术上报医务部，经学术委员会专家审核讨论，主管院长审批后，签字委员会专家审核讨论，主管院长审批后，签字盖章生效。一般每年进行一次变更，变更后由盖章生效。一般每年进行一次变更，变更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。2 2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请

26、示上级医师，范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。级医师在场指导。3 3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。4 4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告或直系家

27、属的知情同意，并签署知情同意告知书知书 一、临床科室一、临床科室(1)(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号姓名、性别、床号、住院号(门诊号门诊号)。(2)(2)执行医嘱时要进行执行医嘱时要进行“三查七对三查七对”:操作前、操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。量、时间、用法、浓度。(3)(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。使用。二、手术室二

28、、手术室1 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位部位(左、右左、右)。2 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。麻醉方法及麻醉用药。3 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。缝合前、后清点所有敷料和器械数。4 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者、手术取下的标本，

29、应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。核对后，再填写病理检验送检。三、药房三、药房1 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。伍禁忌。2 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签处方内容是否相符；查对标签(药袋药袋)与处方与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。注意事项。四、血库四、血库1 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要、血型鉴定和交叉配血

30、试验，两人工作时要“双查双签双查双签”，一人工作时要重做一次。，一人工作时要重做一次。2 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶瓶(袋袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。液质量。五、检验科五、检验科1 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。检验目的。2 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。号、标本数量和质量。3 3、检验时，查对

31、试剂、项目，化验单与标本、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。是否相符。4 4、检验后，查对目的、结果。、检验后，查对目的、结果。5 5、发报告时，查对科别、病房。、发报告时，查对科别、病房。六、病理科六、病理科1 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。号、标本、固定液。2 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。和质量。3 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。病理诊断。4 4、发报告时，查对单位。、发报告时，查对单位。六、放射

32、六、放射(CT)(CT)科查对制度科查对制度(1)(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。片号、部位、目的。(2)(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。条件、时间、角度、剂量。(3)(3)发报告时，查对检查项目诊断、姓名、发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。科别、病房。七、针灸科及理疗科查对制度七、针灸科及理疗科查对制度(1)(1)各种治疗时，查对科别、病房、住院号、各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、姓名、性别、年龄、部位、种类

33、、剂量、时间。时间。(2)(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3)(3)高频治疗时，检查体表体内有金属异物。高频治疗时，检查体表体内有金属异物。(4)(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。针时，检查针数和有无断针。九、特殊检查室九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢心电图、脑电图、基础代谢等部门等部门)1 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。检验目的。2 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果

34、。查结果。3 3、发报告时查对科别、病房。、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。作的查对制度。一、病历书写的一般要求：一、病历书写的一般要求：（一）病历书写要认真执行卫生部制定的（一）病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本规范，应当客观、真实、病历书写基本规范，应当客观、真实、准确、及时、完整。准确、及时、完整。（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表水的圆珠笔。力

35、求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。述准确，语句通顺，标点正确。（三）各种症状、体征均须应用医学术语，（三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。不得使用俗语。（四）病历书写应当使用中文，通用的外文（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。病和手术分类等名称填写。（五）度量衡均用法定计量单位（五）度量衡均用法定计量单位,书写时

36、一律书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（定计量单位，如米（m m）、厘米（）、厘米（cmcm）、升）、升（(L)(L)、毫升、毫升(ml)(ml)、千克、千克(Kg)(Kg)、克、克(g)(g)、毫、毫克克(mg)(mg)等书写。等书写。6 6、住院期间需他科医师协助诊治时，按会、住院期间需他科医师协助诊治时，按会诊制度规定进行会诊，同时，分别由申请诊制度规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。录。7 7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织、患者入院时间大

37、于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。结性诊断和诊疗

38、措施意见。（三）专项记录书写要求：（三）专项记录书写要求：1 1、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论，较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看

39、患者的分析、诊断以须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。及需施行手术治疗指示的记录。2 2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。录。4 4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。须用右手食指在其名字处按红色印记。5 5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。定代理人或近亲属签署有关医患合同

40、。6 6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。及其理由。7 7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。准确。1 1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。联合值班。2 2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病医师交办的医疗工作

41、，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。房，对危重病人应做好床旁交接。3 3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项，手术病人情况危重病人的病情及处理事项，手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。做好口头交班工作。一、特别护理一、特别护理(一一)病情依据：病情依据：1.1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。病情危重、随时需要抢救和监护的病人。2.2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。脏器移植等。3.3.各种严

42、重外伤、大面积烧伤。各种严重外伤、大面积烧伤。六、六、值班医师不能值班医师不能 一岗双责一岗双责，如即值班，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。及时处理。七、七、每日晨会，值班医师应将重点患者情每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。知危重患者情况及尚待处理的问题。一、新技术应按国家有关规定办理相关手续一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。后方可实施。二、实施者提

43、出书面申请，填写开展新业二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。审阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。为加强对临床为加强对临床“危急值危急值”的管理，确保将的管理，确保将“危急值危急值”及时报告临床医师，以便临床医及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的师采取

44、及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。度。八、八、“危急值危急值”报告作为科室管理评价的一报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出而有所改善，提出“危急值危急值”报告的持续改报告的持续改进措施。进措施。根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、

45、药品价格等药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。用与特殊使用三类进行分级管理。（一）分级原则（一）分级原则1 1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。物。2 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非

46、限制药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。物使用。3 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。格昂贵。抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。（二）分级管理（二）分级管理1 1“限制使用限制使用”的抗

47、菌药物，须由主治医的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。处方（医嘱）。2 2“特殊使用特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。具处方（医嘱）。一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术

48、分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。五、实施手术安全核查的内容及流程。（

49、一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内；皮试结果、术前备血情况、假体、体内；（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。告。