围手术期处理第完整PPT课件.ppt
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1、1围手术期处理第2围手术期 为病人手术做准备和促进术后康复 应从病人决定需要手术治疗开始 术前要查清病情,充分做好术前准备,使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件,以便更安全地耐受手术。术后,要采取综合治疗措施,防止可能出现的并发症,尽快地恢复生理功能,促使病人早日康复。3第一节 术前准备4主要原因有:营养不良,组织愈合能力差;颅脑手术后,如无休克或昏迷,可取1530头高脚低斜坡卧位尿潴留时间过长,导尿时尿液量超过500 ml 者,应留置导尿管1 2 日,有利于膀胧壁逼尿肌收缩力的恢复。如感染局限,行腹部和盆腔B 超或CT 扫描常能明确诊断。脊柱或臀部手术后,可采用俯卧或仰卧位。下肢深静脉血
2、栓形成的预防手术前812小时禁食,4小时禁止饮水,必要时胃肠减压。麻醉作用消失后,病人开始感觉切口疼痛,24小时内最剧烈,23日后疼痛逐渐减轻,在安静休息下即不感到疼痛。先可安定病人情绪,如无禁忌,可协助病人坐于床沿或立起排尿。血小板70y5心肌梗死发病5个室早/min7胸腔、腹腔、主动脉手术3最近ECG有非窦性节律或心房前期收缩7显著主动脉狭窄总的医疗条件差33154.肺功能障碍 肺功能评估;如第一秒最大呼气量(FEV1)2L,可能会发生呼吸困难,50%时提示重度呼吸功能不全。胸部X线检查;禁烟2周,练习深呼吸和咳嗽;急性呼吸道感染者,择期手术应推迟到治愈后12W。COPD患者,使用支气管扩
3、张药。165.肾脏疾病 麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高,充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖甙类抗生素和放射性造影剂)等。17肾功能损害程度肾功能损害程度 测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率(ml/min)5180215020血尿素氮(mmo1/L)7.514.314.625.025.335.718 术前准备应最大限度地改善肾功能,如果需要透析,应在计划手术24小时以内进行。若合并有其他肾衰竭的危险因素,选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时,都应特别慎重。196.
4、糖尿病糖尿病 糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态,其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合,感染并发症增多,常伴发无症状的冠状动脉疾患。对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况。20 仅以饮食控制病情者,术前不需特殊准备。口服降糖药的病人,应继续服用至手术的前一天晚上;如果服长效降糖药如氯磺丙脲(chlorpropamide),应在术前23日停服。静脉使用胰岛素时,术前维持血糖应于轻度升高状态(5.611.2mmol/L)较为合宜。21 平时用胰岛素者,术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。伴有酮酸中毒的病人,
5、需要接受急症手术,应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾)。227.凝血障碍凝血障碍 靠凝血酶原时间(prothrombintime,PT),活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,aPTT)及血小板计数,识别严重凝血异常的也仅占0.2%仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。23 如果临床确定有凝血障碍,择期手术前应查找病因并作相应的治疗处理。术前7d停用阿司匹林,术前23d停用非甾醇类抗炎药,术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。24 血小板40岁,肥胖 有血栓形成病史,静脉曲张,吸烟 大手术(特别是盆腔、泌尿外科、
6、下肢和癌肿手术)长时间全身麻醉和血液学异常,如抗凝血酶缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征(hyperviscosity syndrome)26 血栓形成常发生在下肢深静脉,一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。27大隐静脉和股静脉血栓形成(急性期),腔内充满弱回声28静脉造影29 有静脉血栓危险因素者,应预防性使用低分子量肝素,间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用)。高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者),可联合应用多种方法如抗凝,使用间断加压气袋等预防静脉血栓。30第二节 术后处理31一、常规处理 术后医嘱这一医疗文件的
7、书写包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施,例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液,各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。32 病人卧床期间:保持床铺和被褥的整洁。加强口腔护理,协助病人勤翻身,咳嗽和活动四肢,减少并发症的发生。保证病人进食和饮水,协助并及时处理病人的大小便。33 监测(严密观察病情的变化):重危病人和主要脏器手术后,应保持病室的安静,按时观察和记录生命体征的变化。接好各种管道,并保证其通畅,准确记录排出量及其性质。34 无创监测和有创监测35 术后输液的用量、成分和输注速度,取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。禁食期间,每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖,盐
8、水和电解质。成年人每日补液总量为2500-3500毫升,其中等渗盐水不超过500毫升,其余液体由5%和10%的葡萄糖液补充。输液与输血输液与输血 36 三日后仍不能进食者,每日可静脉补钾3-4克,如有大量的额外丢失(如胃肠减压,胆瘘或胰瘘),应如数补入。术后有严重低蛋白血症者,可间断补入复方氨基酸,人体白蛋白和血浆,有利于手术创的愈合。慢性失血伴贫血的病人,术后应继续给予输血,以保证手术的成功。37 观察和记录,防止脱落。乳胶片引流一般在术后12日拔除,烟卷式引流大都在72小时内拔除。管道及引流管道及引流 38胃肠减压管 上腹部手术前常规经鼻腔向胃内放置一减压用的橡胶管或硅胶管,术后接在胃肠减
9、压器上,并需保留管道一段时间。留管期间应保持该管的通畅,确实起到减压作用,同时每日准确记录引流物的总量,并观察其性质有无异常。胃肠减压的目的是防止术后胃肠道过渡澎胀,减少对呼吸的影响和有利于胃肠道吻合口愈合。留管时间在非胃肠道的手术为24-48小时,胃肠道手术则3-7天不等,待病人能自行排气或已大便时即可拔出。39导尿管 留置肛门和盆腔的手术后,常留有导尿管,留管时间长短不等,少数可长达1-2周。留管期间应记录每日尿量,定时更换外接管和引流瓶,应防止尿管过早脱出。留置时间较长的导尿管,应用呋喃哂林溶液冲洗膀胱,拔管前数日可先试夹管,每4小时开放一次,以促使膀胱功能的恢复。40营养性造瘘 不能切
10、除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻时,有时需行胃或空肠造瘘,留置一较粗的软橡胶管。通过永久性造瘘灌注营养物质(如混合奶或要素饮食),延长病人的生存期。应防止造瘘管的脱出,灌注营养液后,要适当冲洗管腔,保持造瘘管的通畅和清洁。41体腔与内脏的引流管 手术后的胸腔引流管、膈下引流管和总胆管内的“T”型引流管等,在治疗上有重要意义。术后应仔细观察引流物数量和性质方面的变化,定时更换外接管及引流瓶,保持清洁,防止脱出。引流管留置的时间差异较大,确实达到治疗目的后,才能考虑拔管。42深静脉营养管 严防硅胶管的脱出和阻塞,及时更换营养液,预防空气栓塞的发生,每天更换输液附件,导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好
11、,减少污染。导管的皮肤入口处定期消毒,涂以抗菌素软膏。如穿刺部位出现明显的炎症迹象,或是导管已完全阻塞,应提前拔出导管。43二、体位 手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部位和方式,以及病人的全身情况。全麻未清醒之前,应平卧并将头转向一侧,以防呕吐物的误吸。44 蛛网膜下腔麻醉病人,应平卧或头低位12小时,以防头痛。颅脑手术后,如无休克或昏迷,可取1530头高脚低斜坡卧位 45 施行颈、胸手术后,多采用高半坐位卧式,便于呼吸和引流。腹部手术后,多取低半坐位卧或斜坡卧位,以减少腹壁张力。46 脊柱或臀部手术后,可采用俯卧或仰卧位。腹腔有污染时,半坐位或头高脚低位。有利于炎性渗出物聚集于盆腔,
12、预防膈下脓肿的发生,一旦在盆腔形成残余脓肿,手术引流也较为方便。47 休克病人采用下肢抬高1520,头部和躯干抬高2030的特殊体位。肥胖病人采用侧卧位,有利于呼吸和静脉回流。48三、各种不适的处理 麻醉作用消失后,病人开始感觉切口疼痛,24小时内最剧烈,23日后疼痛逐渐减轻,在安静休息下即不感到疼痛。小手术后可口服止痛片或可待因,大手术后12日内常需用派替啶或吗啡,作肌肉或皮下注射(婴儿禁用),必要时可46小时后重复使用。硬膜外麻醉可留管连接镇痛泵,适合下肢和下腹部手术的病人。疼痛 49恶心、呕吐 手术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应,麻醉作用消失后即可停止。其他原因有颅内压增高、糖尿病酸中
13、毒、尿毒症、低钾、低钠等。如腹部手术后反复呕吐,有可能是急性胃扩张或肠梗阻,应根据不同原因进行治疗。50腹胀 术后早期腹胀是由于胃肠道蠕动功能受到抑制,肠腔内积气不能排出所致。手术后肛门排气前可有不同程度腹胀,一般腹部大手术后48一72小时肠道功能恢复,肛门排气后即可自行缓解。如手术后数日仍未排气,兼有腹胀、肠鸣音弱或无,可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。51 如腹胀伴有阵发性绞痛,肠鸣音亢迸可能为机械性肠梗阻。无论是肠麻痹还是机械性肠梗阻都需及时处理。可应用持续胃肠减压,放置肛管,低压灌肠(结肠手术后禁用)等。有时尚须再次手术。非胃肠道手术出现腹胀可用新斯的明等促进肠道蠕动的药物。52呃逆
14、 手术后出现呃逆,多为暂时性,极少数可为顽固性。原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。可压迫眶上缘、短时间吸人二氧化碳,抽吸胃内积气、积液、给予安眠镇静药或解痉药。53 顽固性呃逆可行颈部膈神经封闭。腹部手术后顽固性呃逆常提示感染,特别是上腹部手术后,更应警惕吻合口或十二指肠残端漏而导致的膈下感染。54四、活动 手术后病人原则上应早期活动,争取在短期内起床活动;有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰竭等情况,以及施行特殊固定、制动要求的手术病人,不应该强调早期活动。早期活动有增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进切口愈合、减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成的优点。此外,尚有利于肠道和
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