后循环缺血(共20张PPT)精选课件.pptx

1、第一页，共20页。椎动脉椎动脉 小脑后下动脉小脑后下动脉 脊髓脊髓(j su)前、前、后动脉后动脉 基底动脉基底动脉 小脑上动脉小脑上动脉 小脑前下动脉小脑前下动脉 脑桥动脉脑桥动脉 迷路动脉迷路动脉 大脑后动脉大脑后动脉基底基底(j d)动动脉脉椎动脉椎动脉第二页，共20页。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底(j d)动脉远端。对起病3小时内的合适患者可以开展静脉rt-PA溶栓治疗。以往认为转头/颈可使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕。基底(j d)动脉要注意了解各种血管性危险因素；更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的状态。其他治

2、疗措施可参考国内外相关的治疗指南基底(j d)动脉目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果，因此对PCI的急性期处置与前循环缺血性卒中相同。虽然头晕/眩晕是PCI的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI。临床研究证明颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素（1）在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别(chbi)，只有血管性危险因素的不同（2）连续的椎动脉动态造影仅见个别有因骨赘引起的动脉受压（3）进行转颈后的多普勒超声检查，未见有或无后循环症状者间椎动脉颅外段受压比率有差异。70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念即不再

3、使用。PCI的常见(chn jin)综合征鉴于栓塞多见，应积极开展病因(bngyn)检查。更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的状态。发自锁骨发自锁骨(sug)下动下动脉，经枕骨脉，经枕骨大孔入颅后，大孔入颅后，左右椎动脉左右椎动脉渐靠近，多渐靠近，多在脑桥下缘在脑桥下缘会合成基底会合成基底动脉。动脉。椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉基底基底(j d)动脉动脉第三页，共20页。行至脑桥上缘，分成左右行至脑桥上缘，分成左右大脑大脑(dno)后动脉两大后动脉两大终末支。终末支。其它主要分支：小脑前下其它主要分支：小脑前下动脉、小脑上动脉、脑桥动脉、小脑上动脉、脑桥动脉、迷路动脉等。动脉、迷

4、路动脉等。基底基底(j d)动动脉脉大脑后动脉第四页，共20页。基底动脉基底动脉(dngmi)的的终末支。终末支。供血区：枕叶供血区：枕叶底面、颞叶内底面、颞叶内侧面为主。侧面为主。脑血循的正中脑血循的正中(zhngzhng)矢状面观矢状面观大脑后动脉大脑后动脉第五页，共20页。后循环又称椎基底动脉(dngmi)系统，由椎动脉(dngmi)、基底动脉(dngmi)和大脑后动脉(dngmi)组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20。第六页，共20页。上

5、世纪50年代，发现一些颈动脉系统 TIA患者有颈动脉颅外段的严重狭窄(xizhi)或闭塞，推测其血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”（carotid insufficiency）。将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）的概念。可见，经典的VBI概念有两个含义，临床上是指后循环的TIA，病因上是指大动脉严重狭窄(xizhi)或闭塞导致的血流动力学性低灌注。第七页，共20页。70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。然而，由于对后循环

6、缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识：如多将头晕/眩晕归咎于VBI；将颈椎(jngzhu)骨质增生当作VBI的重要病因；更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的状态。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范。第八页，共20页。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。脊髓(j su)前、后动脉PCI的常见症状：头晕/眩晕、肢体(zht)/头面部麻木、肢体(zht)无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。大脑(dno)后动脉鉴于MRI弥散加权成像（DWI）发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变且TIA与脑

7、梗死的界限(jixin)越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。基底(j d)动脉诊断明确者应进行抗栓治疗。要注意了解各种血管性危险因素；要注意了解各种血管性危险因素；将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）的概念。发自锁骨(sug)下动脉，经枕骨大孔入颅后，左右椎动脉渐靠近，多在脑桥下缘会合成基底动脉。上世纪50年代，发现一些颈动脉系统 TIA患者有颈动脉颅外段的严重狭窄(xizhi)或闭塞，推测其血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”（carotid

8、 insufficiency）。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范。基底(j d)动脉穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑DWI对急性病变最有诊断价值。然而，由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识：如多将头晕/眩晕归咎于VBI；80年代后，随着临床研究的深入和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要(zhngyo)认识：PCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是罕见的情况；PCI的最主要机制是栓塞；无论是临床或影像学检查都无法可靠地界定即非正常又非缺血的状

9、态；虽然头晕/眩晕是PCI的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI。基于以上认识，国际上已用PCI概念取代了VBI概念，国际疾病分类中已不再使用VBI。第九页，共20页。PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于MRI弥散加权成像（DWI）发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限(jixin)越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。第十页，共20页。动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现。导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血

10、栓形成及动脉源性栓塞等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底(j d)动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底(j d)动脉远端。穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑第十一页，共20页。不可改变：年龄、性别、种族、遗传背景(bijng)、家族史、个人史 主要是生活方式：饮食、吸烟、活动缺乏、肥胖 多种血管危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等。第十二页，共20页。以往认为转头/颈可使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于

11、前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕。临床研究证明颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素（1）在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别(chbi)，只有血管性危险因素的不同（2）连续的椎动脉动态造影仅见个别有因骨赘引起的动脉受压（3）进行转颈后的多普勒超声检查，未见有或无后循环症状者间椎动脉颅外段受压比率有差异。第十三页，共20页。PCI的常见症状：头晕/眩晕、肢体(zht)/头面部麻木、肢体(zht)无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。PCI的常见体征：眼球运动障碍、肢体(zht)瘫痪、感觉异常、步态/肢体(zht)共济失调、构音/吞咽障碍

12、、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。第十四页，共20页。PCI的常见综合征：后循环(xnhun)TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等）。第十五页，共20页。脑干结构的致密和血管(xugun)支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。单纯的头晕/眩晕、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等很少由PCI所致。第十六页，共20页。详

13、细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。要仔细了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程(guchng)及可能的诱发因素；要注意了解各种血管性危险因素；要注重对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查，对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行Dix-Hallpike检查以排除良性发作性位置性眩晕 第十七页，共20页。对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查，主要是MRI检查。DWI对急性病变最有诊断价值。头颅CT 只适用于排除出血(ch xi)和不能进行MRI检查的患者。应积极开展各种血管检查，DSA、CTA、MRA和血管多普勒超声检查等有助于发

14、现和明确颅内外大血管病变。各种检查各有特点，不同检查间的相关研究还缺乏。经颅多普勒超声（TCD）检查可发现椎动脉的狭窄或闭塞，但不能成为诊断PCI的唯一依据。多种心脏检查有助于明确来自心脏或主动脉弓的栓塞。颈椎的影像学检查不是首选或重要检查。第十八页，共20页。目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果，因此对PCI的急性期处置与前循环缺血性卒中相同。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。对起病3小时内的合适患者可以开展静脉rt-PA溶栓治疗。有条件者行动脉溶栓治疗，治疗时间(shjin)窗可适当放宽。对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100-300mg/d治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南 第十九页，共20页。参考国内外相关的防治指南控制各种血管性危险因素。鉴于栓塞多见，应积极开展病因(bngyn)检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。单用或联合使用抗血小板制剂有重要的预防作用。应探索血管成形支架术的疗效。第二十页，共20页。