慢阻肺诊断与治疗-夏紫凝课件.ppt

1、慢性阻塞性肺疾病（COPD）昌平区医院 呼吸科 夏紫凝写在最前面：世界无烟日北京史上最强禁烟令颁布 被称为“史上最严禁烟令”的北京市控制吸烟条例正式施行。该条例规定，公共场所、工作场所的室内区域以及公共交通工具内禁止吸烟，包括幼儿园、中小学校、文物保护单位、体育场、儿童医院在内的室外区域也禁止吸烟。违反条例将被处以个人最高200元人民币、单位最高1万元的罚款。国务院法制办公布公共场所控制吸烟条例（送审稿）拟全面禁止所有的烟草广告、促销和赞助。在电影、电视剧及其他节目中播放吸烟镜头或者出现烟草制品的媒体，由广播电视新闻出版主管部门责令限期改正，给予警告并处以5000元以上3万元以下罚款；情节严重

2、的，将责令停业整顿。吸烟与慢阻肺的关系 吸烟是导致慢阻肺的重要危险因素，还有接触职业粉尘和化合物、烧生物燃料(平时烧的柴火)、室内空气污染、户外大气污染、被动吸二手烟、三手烟、幼儿期呼吸道感染等因素，都是诱发慢阻肺的因素。6主要内容主要内容怎么判断是否患了怎么判断是否患了COPD？如何治疗如何治疗COPD？7医生诊断医生诊断COPDCOPD的过程的过程询问病史询问病史 症状体征症状体征 肺功能检查肺功能检查 影像学检查影像学检查 其他生化检查其他生化检查 8与与CODPCODP病史相关的因素病史相关的因素长期大量吸烟长期大量吸烟 长期接触粉尘、烟雾、长期接触粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体有害颗

3、粒或有害气体 遗传倾向：遗传倾向：家里有家里有COPD的病人的病人 秋冬寒冷季节秋冬寒冷季节 有慢性肺原性心脏病史有慢性肺原性心脏病史慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)中老年人中老年人 9COPDCOPD患者的常见症状患者的常见症状慢性慢性咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 气短或气短或呼吸困难呼吸困难 COPD症状症状喘息和喘息和胸闷胸闷 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)10我国我国COPDCOPD患者常见症状患者常见症状慢性咳嗽慢性咳嗽伴有粘痰伴有粘痰Nanshan Zhong,Chen Wang,Wanzhen Yao,et al.Prevalence of Chronic Obs

4、tructive Pulmonary Disease in China:A Large,Population-based Survey.American Journal of respiratory and Critical Care Medicne.2007;176:753-760 本研究对中国7个省/市中40岁以上人群（n=25627）进行的问卷调查和肺活量测定。11慢性咳嗽慢性咳嗽咳嗽通常是最早出现的症状初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。12呼吸困难呼吸困难 这是COPDCOPD的标志性

5、症状，是使患者焦虑不安的主要原因。早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。13什么时候会出现呼吸困难？什么时候会出现呼吸困难？n=3265静坐或躺下静坐或躺下上上楼楼说话说话02080呼吸困难的百分率呼吸困难的百分率(%)少许家务少许家务4060洗澡、穿衣洗澡、穿衣2024333468Rennard S,Decramer M,Calverley PMA et al.Impact of COPD in North America and Europe in 2000:subjects perspective of confronting COPD internationa

6、l survey.Eur Respir J 2002;20:799-805.14呼吸困难的严重程度分级呼吸困难的严重程度分级由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下以自己的速度在平地上行走时需要停下 在平地上步行在平地上步行100米或数分钟后需要停下米或数分钟后需要停下 明显的呼吸困难而不能离开明显的呼吸困难而不能离开房屋或穿脱衣服时气短房屋或穿脱衣服时气短 0级级 1级级 2级级 3级级 4级级 除非剧烈活动，无明显呼吸困难除非剧烈活动，无明显呼吸困难 当快走或上缓坡时有气短当快走或上缓坡时有气短 等级数越大，呼吸困难程度越重等级

7、数越大，呼吸困难程度越重15咳痰咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多合并感染时痰量增多，常有脓性痰。v 气喘和胸闷不是气喘和胸闷不是COPD的特异性症状。的特异性症状。v 部分患者特别是重度患者有喘息；胸部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。费力、肋间肌等容性收缩有关。咳痰和气喘，胸闷咳痰和气喘，胸闷咳痰咳痰气喘和胸闷气喘和胸闷16肺功能检查肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的客观指标它对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义肺功能检查操作方便、省时，属于非创伤性的检查手

8、段 17病情加重，还可能出现病情加重，还可能出现桶状胸桶状胸181.检查者深吸一口气2.用力并尽快地向肺功能测试仪的接口管呼气，维持6秒钟3.连接肺功能测试仪的电脑能记录第1秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）的数值如何进行肺功能检查如何进行肺功能检查空空气气水水容积容积吸气状态吸气状态呼气状态呼气状态时间时间19肺功能的检测指标肺功能的检测指标第1秒用力呼气容积（FEV1）：在1秒内你能把肺内气体排出的容量用力肺活量（FVC）：你能呼出气体的最大容量v FEV1/FVC的比值是评价轻度气流受限的敏感程度，正常人的比值为70-80%v FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良

9、好指标20v FEV1/FVC 80%预计值vFEV1/FVC 70%v50%FEV1 80%预计值vFEV1/FVC 70%v30%FEV1 50%预计值vFEV1/FVC 70%vFEV1 30%预计值或 FEV1 50%预计值+慢性呼吸衰竭COPD的严重程度分级的严重程度分级I:轻度轻度II:中度中度III:重度重度IV:极重度极重度21X X线检查线检查COPDCOPD患者的肺含气量增多两肺野透亮度增强肺纹理减少、纤细、稀疏和变直v COPD患者的肺容积增大患者的肺容积增大 胸廓前后径增宽,肋骨平直、肋间隙增宽，膈肌下降且变平,心脏呈垂位心影狭长医生通过胸部医生通过胸部x光片可以了解病

10、人肺部情况光片可以了解病人肺部情况22CTCT检查检查CT检查一般不作为常规检查。但CT检查有助于COPD的鉴别诊断高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值CT显示在肺上裂出现超射线透射性，这是由于供血不足和散发性的肺疱形成23血气分析血气分析作为检测呼吸衰竭的指标血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时PaO250 mmHg24其他生化检查其他生化检查血液检查：医生通过检查血液中与炎症

11、相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高v 痰液检查：痰液检查：医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长25确认确认COPDCOPD的关键点的关键点p 肺功能测定是诊断和评价肺功能测定是诊断和评价COPDCOPD的金标准，的金标准，FEVFEV1 1/FVC70%/FVC15 小时/天42长期家庭吸氧治疗的指标长期家庭吸氧治疗的指标 适用于极重度COPD患者（级）PaO255 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)88，有或没有高碳酸血症。PaO2在5560 mm Hg之间，或Sa

12、O255)43急性加重期的治疗急性加重期的治疗当COPD加重、有脓性痰者，应给予抗生素治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌是COPD加重患者最普通的病原菌若初始抗生素治疗反应不佳时，应进行痰培养及细菌药物敏感试验血生化检查有助于确定引起COPD加重的其他因素，如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良等，也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡流感嗜血杆菌44手术治疗手术治疗 肺大疱切除术肺大疱切除术：肺大疱是因肺泡内：肺大疱是因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互相融合形成巨压力升高，肺泡壁破裂互相融合形成巨大的囊泡状改变。在有指征的患者，术大的囊泡状改变。在有指征的患者，术后可减轻患

13、者呼吸困难的程度并使肺功后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部能得到改善。术前胸部CTCT检查、动脉检查、动脉血气分析及全面评价肺功能对决定是否血气分析及全面评价肺功能对决定是否手术非常重要手术非常重要45手术治疗手术治疗v肺减容术肺减容术：由于肺气肿，空气留：由于肺气肿，空气留置在受损的肺内，导致肋骨架内的置在受损的肺内，导致肋骨架内的肺部膨胀绷紧。病变组织压迫健康肺部膨胀绷紧。病变组织压迫健康组织，而且膨胀的肺部还压迫膈肌，组织，而且膨胀的肺部还压迫膈肌，最终导致呼吸困难。肺减容术是是最终导致呼吸困难。肺减容术是是通过切除部分肺组织、减少肺过度通过切除部分肺组织、减少肺过度

14、充气来改善呼吸肌做功、提高运动充气来改善呼吸肌做功、提高运动能力和健康状况，但不能延长患者能力和健康状况，但不能延长患者的寿命的寿命46手术治疗手术治疗肺移植术肺移植术：把捐献者健康的肺把捐献者健康的肺脏移入患者体内，替换患者病变脏移入患者体内，替换患者病变的肺脏。对于选择合适的的肺脏。对于选择合适的COPD晚期患者，肺移植术可改善生活晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大高，花费大全国首例双肺移植患者全国首例双肺移植患者 47小结小结COPD病人的临床表现病人的临床表现危险期稳定期加重期呼衰COPD的管理的管理戒烟疾病的管理（自我管理和

15、药物治疗）肺康复其他（氧疗、手术等）COPD病情进展病情进展FEV1体征请您来回答1.COPDCOPD患者的患者的常见症状？常见症状？49COPDCOPD患者的常见症状患者的常见症状慢性慢性咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 气短或气短或呼吸困难呼吸困难 COPD症状症状喘息和喘息和胸闷胸闷 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)请您来回答2.2.COPDCOPD治疗的治疗的药物？药物？51药物治疗药物治疗目前尚未治疗COPD或改善肺功能的药物药物治疗主要用于缓解COPD的症状，以及治疗加重COPD的呼吸道感染不同类药物的联合治疗有利于COPD症状的缓解支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素缓解缓

16、解COPD的症状：的症状：呼吸困难和炎症呼吸困难和炎症抗生素抗生素治疗治疗COPD的呼吸道感染的呼吸道感染与与CODP病史相关的因素病史相关的因素与与CODP病史相关的因素病史相关的因素请您来回答3.3.与与CODPCODP病史病史相关的因素相关的因素53与与CODPCODP病史相关的因素病史相关的因素长期大量吸烟长期大量吸烟 长期接触粉尘、烟雾、长期接触粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体有害颗粒或有害气体 遗传倾向：遗传倾向：家里有家里有COPD的病人的病人 秋冬寒冷季节秋冬寒冷季节 有慢性肺原性心脏病史有慢性肺原性心脏病史慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)中老年人中老年人 请您来回答4.4.确认确认COPDCOPD的的关键点关键点55确认确认COPDCOPD的关键点的关键点p 肺功能测定是诊断和评价肺功能测定是诊断和评价COPDCOPD的金标准，的金标准，FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%是是COPDCOPD的重要提示的重要提示p 有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟p 有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现 p 还有可能出现影像学、生化检验的相应改变感谢大家对呼吸内科的关爱和支持！