暴发性垂体卒中无治疗指征溴隐亭试验敏感不敏感随诊课件.ppt

1、垂体的生理作用与地位内分泌的中枢承上：接受下丘脑释放激素信号启下：决定内分泌腺体发挥功能状态生命必须器官，保护在最安全的部位垂体与邻近组织解剖影像学垂体与邻近组织解剖垂体瘤的发生率尸体解剖发现垂体肿瘤达22.5%，无性别差异CT、MRI的应用，垂体微腺瘤发现例数明显增加，大肿瘤发现例数在下降偶然发现的垂体瘤临床垂体瘤，女性病人较多垂体瘤的分类良恶性分类前叶肿瘤与后叶肿瘤按肿瘤功能分类按神经影像学与手术信息分类病理学分类普通光学显微镜分类肿瘤免疫组织化学分类电镜下分类(超微结构)垂体前叶与后叶垂体前叶腺垂体，分量70%，女性稍大于男性垂体瘤大多数为腺垂体细胞瘤，垂体腺瘤垂体后叶神经垂体垂体后叶肿

2、瘤较少，肿瘤又可称垂体细胞瘤垂体瘤功能性分类分泌性腺瘤(65%80%)单激素分泌腺瘤 PRL瘤最常见40%60%，GH瘤20%30%，ACTH瘤5%14%，余TSH和GnH瘤总共小于1%多激素分泌腺瘤 混合性腺瘤，嗜酸性细胞瘤，催乳素生长激素细胞瘤无分泌功能腺瘤未分化细胞瘤瘤样细胞瘤按神经影像学与手术信息分类部位(1)鞍内 (2)鞍外生长 (3)异位大小微腺瘤(10mm)大腺瘤(10mm)生长类型扩张型 肉眼可见周围侵犯 转移 病理学分类之普通光镜分类腺瘤典型，非典型(偏恶性细胞出现)腺癌发现淋巴、血管、远处转移非腺瘤原发或继发于非腺垂体细胞肿瘤类似腺瘤的垂体增生病理学分类之免疫组化分类序号主

3、要免疫反应次要免疫反应1GHPRL,亚基，TSH,FSH,LH(i)2PRL亚基3GH+PRL亚基,TSH（i）4ACTHLH(i)，亚基5FSH/LH/亚基PRL,GH,ACTH(i)6TSH亚基，PRL,GH7罕见的激素组合8无免疫反应病理学之 电镜结合免疫组化分类细化肿瘤分类，细化肿瘤功能分类肿瘤行为判断垂体瘤的发生机理导致肿瘤发生的可能因素垂体本身缺陷、下丘脑功能失调、其他刺激因子肿瘤本身克隆性质单克隆细胞肿瘤起源于单个细胞突变多克隆细胞肿瘤起源于外来刺激肿瘤及组织内致癌基因研究原癌基因与抑癌基因一些家系研究肿瘤及组织内致癌基因研究原癌基因突变后功能激活Gs基因，40%GHoma有突变

4、，其他，低Ras基因垂体瘤转化基因抑癌基因失活MEN-1家系的致病基因11q13区抑癌基因其他，如RB、NM23、P53、FHIT家系研究垂体瘤的诊断提示作垂体影像学检查发现肿瘤后的功能判断肿瘤本身危害性的评估诊断垂体瘤的临床线索有功能肿瘤引起的内分泌异常闭经溢乳、生长异常、靶内分泌腺功能异常肿瘤局部生长破坏导致临床症状刺激脑膜，产生头痛压迫视神经，导致视野改变脑脊液鼻漏(罕见)垂体前叶功能低下其他其他原因需要检查脑组织，和/或垂体垂体瘤的临床表现垂体瘤临床功能的判断临床高功能肿瘤肿瘤分泌物为完全激素肿瘤分泌物为部分激素低功能肿瘤肿瘤分泌物为完全激素肿瘤分泌物为部分激素垂体瘤临床功能的判断 实

5、验室检查 任何垂体瘤，不论有无功能、大小，都应进行垂体激素全面检查了解垂体功能状态，为将来手术后替代治疗提供资料 测定激素应包括靶激素水平 测定垂体激素包括TSH、ACTH、PRL、GH、FSH、LH，有条件的，可以测定亚基 必要时，可以做激发、抑制试验催乳素瘤PRLoma和高PRLemia是现今最常见的下丘脑垂体疾病占垂体瘤总数的40%60%尸体解剖中，41%为PRLoma，这些人生前不一定有高PRLemia一部分人高PRLemia，垂体无明显占位，也无明确药物史The Causes of Hyper-PRLemia生理因素药物因素病理因素妊娠、产后护理3TRH、精神药、利培酮酚噻嗪,丁酰苯

6、,苯扎明垂体瘤2睡眠、产后无护理2氟哌啶醇，胃复安，下丘脑垂体其他病变乳头刺激、性交匹莫其特2组织性别增多症各种刺激、运动甲基多巴，利舍平肉瘤病,异位PRL新生儿、精氨酸阿片,啡肽,避孕药胸部病变，甲减妇科检查、雌激素,5HT,PCOS，精神病静脉穿刺1多潘立酮1头外伤，月经紊乱1PRLoma的病理解剖大体：可以是微腺瘤，大腺瘤；微腺瘤生长可非常缓慢光学显微镜，常规染色：嫌色细胞瘤免疫组化：PRL免疫反应呈强阳性电镜免疫组化：肿瘤性别内分泌颗粒可密集，可稀疏，前者非常罕见临床表现女性：闭经 91%，泌乳 91%，不孕 65%，性欲减退 65%，流产 27%，体重增加 14%，水肿10%男性：阳

7、痿 82.5%，乳房发育 22.5%，泌乳15%，不育12.5%，毛发稀疏 10%，睾丸软小 10%PRLoma的诊断病史资料的仔细复习血PRL的浓度值TRH兴奋试验：正常人大于2倍 PRLoma不到1倍胃复安试验：正常人4倍以上，多10倍 功能性的高PRLemia，在2倍以上 PRLoma在2倍以内胃复安试验方法：静脉注射胃复安10毫克，在注射前后的0、10、15、30、45、60、90和120分钟采血测定泌乳素浓度简化方法，如肌肉注射胃复安10毫克，在注射前后0、20、40、60、90、120分钟采血 生长激素瘤生长激素瘤是一种少见病，所占垂体瘤的比例是按以前资料统计，按现在微腺瘤发现比例

8、，0.1%都不到是一种慢性致残性疾病，需要积极治疗生长激素瘤发现时多已是大腺瘤生长激素瘤虽多良性，局部侵润较多，手术不易切干净生长激素瘤临床表现青少年期巨人症成人期肢端肥大症生长激素瘤的临床表现肢端肥大95%面容改变93%头痛75%高血压63%性欲减退54%乏力47%关节痛38%体重增加31%四肢感觉异常 25%言语障碍25%多汗24%早期早期 成人成人 青少年青少年容貌改变肢端肥大软组织增生骨膜下骨形成生长激素瘤的诊断有症状体征，有垂体瘤，GH高或不高有症状体征，无垂体瘤，GH高或不高无症状体征，有垂体瘤，GH高或不高生长激素测定体内生长激素水平高低的判断正常值5ng/ml(早上空腹，010

9、ng/ml)生长激素激发试验正常人受胰岛素低血糖(40)、左旋多巴(10mg/kg po)、L-精氨酸(0.5g/kg IV)刺激后，GH往往大于7ng/ml垂体瘤在激发试验时，GH不能被激发，测定值往往低于7ng/ml生长激素抑制试验胰岛素样生长因子I生长激素抑制试验100g葡萄糖抑制试验100g葡萄糖，按OGTT流程操作同步测定血浆葡萄糖和GH水平结果判断正常人在血糖高峰时，GH值在1ng/ml以下生长激素瘤患者大于1ng/ml手术未彻底清除患者大于1ng/ml肿瘤复发早期患者大于1ng/ml注意：葡萄糖量足或糖负荷够量胰岛素样生长因子I血清血清IGF-1（ng/ml）N 119 69 1

10、01 81 103 18*:与其余各组比，与其余各组比，p 0.0001+:与与61-70岁组相比，岁组相比，p0.016IGF1在血液中稳定，受干扰因素少，在接受GH信息后，稳定表达TSH瘤罕见病临床为轻度甲亢有高代谢症群，无免疫异常导致症群甲状腺轻到中度增大病人有甲亢症状，T3、T4轻度升高，TSH轻度升高或正常，提示诊断FSH/LH瘤少见临床表现除垂体瘤本身外，为月经紊乱、闭经、不育激素水平升高不特别明显患者的诊断困难，因往往伴PRL升高，误诊为PRLoma治疗多手术后病理检查发现无功能垂体瘤多因视野改变、月经紊乱、头痛发现很多无功能肿瘤为有功能：分泌生理上无意义的激素片断或其他分子部分

11、为低功能肿瘤真正意义的无功能肿瘤，系指未分化细胞瘤，瘤样细胞瘤；其他分化较好，有垂体前叶细胞来源的，细胞内都有内分泌颗粒垂体瘤危害性临床判断高功能激素分泌导致的损害临床表现判断激素测定判断肿瘤本身局部浸润破坏临床表现判断影像学检查判断垂体的影像学检查方法CT平扫，增强，动态增强MRI平扫，增强，动态增强血管造影CTCT示垂体微腺瘤CT下，垂体微腺瘤的直接征像CT下垂体微腺瘤的间接征像垂体下骨质吸收垂体内密度异常垂体厚度增加垂体局部隆起垂体柄偏斜CT示垂体大腺瘤MRI正常垂体影像垂体血管造影利用MRI增强，进行血管成像微腺瘤的明确与临床功能结合判断微腺瘤直接征像微腺瘤间接征像肿瘤明确方法：CT与

12、MRI动态增强扫描垂体瘤的治疗无功能肿瘤有手术指征，如肿瘤直径大于0.6mm，PRL轻度升高，手术治疗，治疗后不需要药物对肿瘤治疗无手术指征的，不需要药物治疗，定期随访有功能肿瘤尽量手术全部或大部分切除未完全切除的，放射治疗最后考虑药物治疗手术治疗是垂体瘤的主要治疗方法过去的开颅手术，现在只在特殊情况下使用经蝶窦垂体手术几乎可以解决直径3cm的垂体瘤经蝶窦垂体手术经蝶窦垂体手术适应症除严重的心、肝、肺、肾功能障碍外，所有的垂体瘤，包括有功能无功能，微腺瘤大腺瘤，都可以用这种手术方式有经验的临床中心可以行垂体瘤多次手术手术疗效与肿瘤的侵润性有关与肿瘤大小有关与肿瘤内分泌功能有关与手术条件有关与手

13、术医师有关手术治疗副反应切除不完全垂体前叶功能低下放射治疗垂体瘤绝大多数为良性肿瘤，对普通放射治疗疗效不敏感目前疗效好的放射治疗方法为重粒子照射，但剂量难掌握刀治疗，对部位明确，肿瘤相对界限清楚，与非侵润性肿瘤，是非常好的选择刀治疗反指征有内分泌功能性肿瘤，有残留会使临床症群短期内复发有鞍上侵犯的肿瘤肿瘤侵犯鞍床，已穿透骨板肿瘤形态不规则药物治疗肿瘤的药物治疗肿瘤破坏垂体功能的替代治疗手术治疗后内分泌功能调整有内分泌功能垂体瘤药物治疗PRLoma几乎明确诊断的PRLoma，均应该首选药物治疗 大腺瘤药物治疗后缩小消失，未消失的再手术 微腺瘤药物与手术疗效几乎一致，选择需要根据临床和患者以及医院

14、条件判别溴隐停用法，用量新药的出现GHoma溴隐停(bromocriptine)从小剂量开始：起始每天晚上伴食物服用1.25毫克，根据病人的耐受性，在12周内逐渐增加到每天两次，每次2.5毫克治疗微腺瘤的剂量一般不超过7.5毫克，而大腺瘤的治疗剂量可能超过10毫克几乎所有的泌乳素微腺瘤病人在开始治疗后数天或几周内恢复正常，泌乳素恢复正常后，男女病人的性腺功能也几乎完全恢复：月经多在23月内出现对垂体泌乳素大腺瘤，溴隐停治疗能使80-85%病人的肿瘤缩小。数天内就可以观察到视野的改善，如果早期影像学检查，2周就能发现肿瘤直径减小。相对微腺瘤，大腺瘤的泌乳素水平可能不会完全恢复到正常 溴隐停减量维

15、持一旦血清泌乳素水平正常并能维持稳定，溴隐停的剂量应该逐渐减量到每天2.5毫克如果泌乳素的水平和肿瘤体积在每天2.5毫克溴隐停治疗的情况下仍然稳定，可以考虑再减剂量到最低维持量。病人在减量和维持治疗期间，应定期观察临床表现、泌乳素水平和影像学改变临床上还是有一部分病人对溴隐停治疗的反应很差或不能耐受药物的副反应，目前已经有一些其它药物可以选用 卡麦角林(cabergoline)开始剂量为每两周一次0.25毫克，逐渐增加到每两周一次1毫克，也可以每周一次，根据泌乳素水平调整剂量卡麦角林在降低泌乳素分泌的疗效和恢复排卵方面似乎更好，70%的溴隐停治疗无效的泌乳素瘤病人对卡麦角林反应很好副反应低于溴

16、隐停，包括头痛、恶心、体位性低血压和乏力 临床试验观察发现这个药物对垂体泌乳素瘤的疗效优于溴隐停，同时副反应少于溴隐停，病人的耐受性也增加，并且卡麦角林服药方便，只需要每两周服用一次喹高利特(quinagolide)：也是一种非麦角类长效多巴胺类似物，每天只需要一次用药，它的疗效和副反应与溴隐停类似。培高利特(pergolide)：一种用于治疗帕金森病的药，也是长效多巴胺的类似物，每天给药50150毫克的疗效基本与溴隐停相当，同时它的副反应也与溴隐停接近。一些对溴隐停治疗反应不好的病人对培高利特的反应性可能很好，反之亦然。使用培高利特的病人，在极少数情况下出现类似芬氟拉明或类癌综合症样的心脏瓣

17、膜病变，因此一般情况下对高泌乳素血症的病人不推荐使用。针对GH肿瘤药物治疗70%的GH患者用生长抑素治疗有效，使肿瘤缩小30%；50%患者可以改善几乎所有的临床症状(soft tissue swelling,headache,joint pains and sleep apnea)GH受体拮抗剂培维索孟(Pegvisomant)，2003年在美国获得FDA批准上市 溴隐停可以降低GH水平，使肿瘤缩小10%15%其它药物卡麦角林(Cabergoline，Dostinex)垂体垂体GHGH瘤三种治疗方法的比较瘤三种治疗方法的比较GH 2.5 GH 90%90%NO NO多巴胺激动剂多巴胺激动剂 5

18、%5%5%5%?NO NOSRLsSRLs 50-80%50-80%20-80%20-80%YES YES YES YESGHGH受体拮抗剂受体拮抗剂 70-90%70-90%NO NO NO NO NO NO肿瘤破坏垂体功能的替代治疗替代治疗前的垂体功能评估靶激素替代量的调整肿瘤治疗过程中及以后 垂体前叶功能的监测与调整 任何有关内分泌腺体的破坏或抑制性治疗，都应考虑功能不足造成的潜在危险。中华医学会内分泌学会及垂体学组中华医学会内分泌学会及垂体学组中华医学会神经外科学会中华医学会神经外科学会中华医学会核医学学会中华医学会核医学学会中华医学会妇产科学会中华医学会妇产科学会中华医学会放射医学学

19、会中华医学会放射医学学会PRL瘤诊疗流程瘤诊疗流程鞍区鞍区手术手术治疗治疗高高PRL血症血症临床表现临床表现MRI垂体功能垂体功能视功能视功能MRI垂体瘤垂体瘤月经紊乱月经紊乱不育不育头痛头痛骨质疏松骨质疏松（急性）暴发性垂体卒中（急性）暴发性垂体卒中无治疗指征无治疗指征溴隐亭试验溴隐亭试验敏感敏感 不敏感不敏感随诊、监测随诊、监测PRL水平水平临床表现临床表现MRI多巴胺激动剂治疗多巴胺激动剂治疗术前评估：临床表现、术前评估：临床表现、PRL、MRI、视野、视野出现治疗指征出现治疗指征监测评估监测评估临床表现临床表现PRL-调整剂量调整剂量视野视野MRI有残留有残留PRL闭经、泌乳闭经、泌乳

20、等未缓解等未缓解近期疗效满意，近期疗效满意，长期随诊长期随诊按妊娠监测按妊娠监测部分疗效满意，部分疗效满意，5年年后试行停药后试行停药大部分病例长期治疗大部分病例长期治疗再次手术再次手术多巴胺激动剂多巴胺激动剂放射治疗放射治疗受孕受孕疗效不满疗效不满意、意、或不耐受或不耐受排除生理、药物或其它继发因素排除生理、药物或其它继发因素垂体垂体MRI正常或微腺瘤正常或微腺瘤有症状有症状大腺瘤大腺瘤多巴胺激动剂治疗多巴胺激动剂治疗测定其它垂体激素测定其它垂体激素监测症状及监测症状及PRL，必要时垂体必要时垂体MRI单独单独PRL升高升高PRL轻度升高和（或）轻度升高和（或）其它垂体激素变化其它垂体激素变

21、化PRL仍高且仍高且有症状有症状多巴胺激动剂多巴胺激动剂治疗治疗手术治疗、随访手术治疗、随访必要时放射治疗必要时放射治疗垂体手术随访垂体手术随访监测监测PRL、症状、症状每年垂体每年垂体MRI高催乳素血症诊疗流程高催乳素血症诊疗流程正常或微腺瘤正常或微腺瘤无症状无症状随访随访每年测每年测PRLPRL正常、无症状、正常、无症状、微腺瘤无增大，微腺瘤无增大，2年年停药、随访停药、随访PRL正常、无症状正常、无症状腺瘤无增大（？）腺瘤无增大（？）随访、监测随访、监测PRL及症状及症状,每每12年垂体年垂体MRI继续药物治疗继续药物治疗PRL仍升高和（或）有症状仍升高和（或）有症状和（或）肿瘤增大和（

22、或）肿瘤增大垂体手术垂体手术随访，监测随访，监测PRL、症状、症状每每12年垂体年垂体MRI必要时放射治疗或药物治疗必要时放射治疗或药物治疗GH瘤术后监测与长期随访 术后1周内，每日监测基础GH、IGF-I变化 出院后长期随访 项目项目 时间时间术后术后1010年年术后术后5 5年年术后术后4 4年年术后术后3 3年年术后术后2 2年年术后术后1 1年年术后半年术后半年术后术后3 3月月并发症评估并发症评估垂体垂体MRMR随机随机GHGHIGFBP-3IGFBP-3IGF-IIGF-IOGTT GHOGTT GH临床评估临床评估肢端肥大症的规范临床路径早期诊断全面评估选取最佳治疗方案跟踪随访，

23、监测病情内分泌科为主内分泌科、神经外科、放疗科多科协作内分泌科神经外科放疗科“肢端肥大症”常规检查 入院当日：血尿常规、血糖、肝肾功能、电解质、胸片、EKG、OGTT+GH、IGF-I、IGFBP-3 垂体功能评价 头颅摄片、垂体MR 明确诊断后进行并发症评估 高血压：血压、心超 糖尿病：HbA1c、OGTT+IRT，尿蛋白 心血管疾病：血压、血脂、血黏度、心超 关节炎：颈椎、腰椎摄片 睡眠呼吸暂停：在治疗过程中和治疗后应该监测呼吸功能“肢端肥大症肢端肥大症”诊断流程诊断流程 定性诊断头颅MR明确手术指征者外科手术有疑问的病例讨论决定治疗方式进行并发症评价、治疗心血管疾病积极的处理呼吸道疾病睡

24、眠监测睡眠呼吸暂停监测呼吸功能其它严重并发症诊断和积极治疗根据临床指征结肠镜检查垂体垂体GHGH分泌型腺瘤推荐管理流程分泌型腺瘤推荐管理流程 微腺瘤微腺瘤大腺瘤大腺瘤:肿瘤压迫肿瘤压迫,视觉受损视觉受损,头痛头痛不愿或不适合手术者不愿或不适合手术者经经 碟碟 窦窦 手手 术术SSAGH1GH1GH1IGF-IIGF-IGH1GH1GH1IGF-IIGF-I监测监测SSA监测，长期监测，长期SSA经蹀手术经蹀手术GH1GH1IGF-IIGF-IGH1GH1IGF-IIGF-IXRTXRTGHAGHASSASSAGHA=GH拮抗剂；拮抗剂；IGF-I=胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子-INl=正常正常 SSA=生长抑素类似物生长抑素类似物 XRT=放疗放疗谢谢 谢谢！