三甲评审内审员培训(62张)课件.pptx
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1、三甲评审内审员培训等级办胡群英第1页,共63页。主要内容主要内容一、内审员概述一、内审员概述二、如何熟读标准二、如何熟读标准三、三、追踪方法学在评审中的应用追踪方法学在评审中的应用四、四、PDCAPDCA在质量持续改进中的应用在质量持续改进中的应用五、质量管理的常用方法与工具五、质量管理的常用方法与工具第2页,共63页。内审员的定义 CG/T19011-2003质量和环境管理体系审核指南3.8条款给出了审核员的定义:有能力实施审核的人员。通常在内部审核情况下,单位可根据需要确定内审员资格,进行适当培训、评价和确认,赋予内审员一定职责,并执行审核任务。一、内审员概述第3页,共63页。内审员至少具
2、备的素质第4页,共63页。内审员的基本能力第5页,共63页。内审员的职责1234第6页,共63页。二、如何熟读标准?三级精神病医院评审标准(2011年版)第7页,共63页。第一章至第六章章节条款分布8章章节节 条条款款核心条款核心条款第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性62931+13第二章第二章 医院服务医院服务836413 第三章第三章 患者安全患者安全925263第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进2013525812第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进531623第六章第六章 医院管理医院管理11611086合计合计593175
3、26+1308第8页,共63页。标准条款评价结果9ABCD优秀良好合格不合格有持续改进,成效良好有监督结果有机制且能有效执行仅有机制或规章或流程,未执行PDCAPDCPDP或无9第9页,共63页。第一章至第六章通过的要求10项目项目类别类别 第一章至第六章 标准条款 核心条款核心条款 30条条C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等90%90%60%20%100%70%20%乙等乙等 80%50%10%100%60%10%评审结论:甲等、乙等、评审结论:甲等、乙等、不合格不合格10第10页,共63页。病人为病人为中心中心质量 绩效管理 服务安全 以医院评审为抓手持续推进医院质量不断持续改进
4、以医院评审为抓手持续推进医院质量不断持续改进第11页,共63页。要 点 一切依据评审标准“质量 安全 服务 管理 效率”为核心 多维度检查 手段多样化 制度建设是基础,落实是关键 质量管理工具的应用 重流程优化及部门协调第12页,共63页。三、追踪方法学在评审中的应用第13页,共63页。追踪方法学介绍追踪方法学介绍 2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估 以以“患者为中心患者为中心”的的理理念,用念,用患者的视角,实际了解医院的服务品患者的视角,实际了解医院的服务品质质 评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历,或者考察医院的治疗、护理、服务系统,评估医疗机构对患
5、者安全和质量操作标准的遵从性第14页,共63页。追踪方法学检查方法调查访谈科主任及医生护士长护士患者及家属u医院优质护理工作开展情况?u对护理工作满意程度?u优质护理服务给科室带来的变化?uu病床总数、护士人数、护士资质情况?u科室工作计划u护士排班情况、绩效考核实施、培训落实等u护士长如何进行科室质控?uu岗位职责、工作流程、护理核心制度等u分管患者情况u岗位培训实施、绩效考核等u发生针刺伤怎么办?u火灾等应急程序。u 满意度u 就诊感受u 医院陪护情况u 第15页,共63页。追踪方法学检查方法追踪方法学检查方法实地访视实地访视 建筑布局、环境设施与设备、各级各类人员工作流程与状态等 患者分
6、级护理标准落实情况 如何保护患者隐私 护士发药流程 查看护士排班表,了解弹性排班的情况,如何做好合理化分工 仪器设备:维修记录、运行记录 检查治疗室:备用药、麻精药、抢救药、冰箱用药等第16页,共63页。追踪方法检查方法追踪方法检查方法查阅资料查阅资料工作记录院科两级PDCA工具使用授权准入管理质量检测指标和数据的应用支持质量改进成效数据和相关文字资料第17页,共63页。追踪方法检查方法追踪方法检查方法查阅资料查阅资料护理部五年工作规划、发展纲要、工作计划,如何落实?护理部护士人力资源的配置,护士调配方案、名单、人数等。护理部各级人员职责?如何开展优质护理服务?培训、考核、实施?如何进行护士分
7、层次使用?护理部每年对全院护士的培训与考核:护理核心制度、安全制度、护理技术操作等。护理继续教育开展情况。第18页,共63页。追踪方法检查方法追踪方法检查方法查阅资料查阅资料不良事件管理:抽查病人的原始资料(评估表、压疮护理记录、护理部登记记录及护理记录、科室全年汇总表等)。护理部不良事件的总结分析、改进措施。护理质控人员的分工、职责。护理质控管理体系、方式、内容、标准及重点。对检查出的问题,如何体现PDCA循环,并查看具体实例。查看护理部对护士绩效考核资料。第19页,共63页。追踪方法学个案追踪应用 选择患者:MECT患者,急危重患者,转院、转科治疗患者;特殊检查用药及治疗过程复杂的患者;待
8、出院患者。选择起点:门诊、急诊、病房。选择关注内容:(1)患者就医体验(2)护理职责落实情况(3)安全目标、核心制度/流程、的执行情况(4)质量持续改进情况(5)设备维护、使用和保养执行情况(6)护理人力资源情况第20页,共63页。追踪方法学个案追踪应用 追踪方法:住院采取现场访视、访谈、查阅病历等形式。基本步骤:1、选病人:住院患者一览表/问护士;病房查看病人状况。2、访视/访谈:主要是病人/家属;当班护士、医师、护士长;陪护、工人等相关人员。3、查阅病历、资料等。具体做法:1、看:环境、病人;2、问:病人/家属、当班护士、医师、护士长;陪护、工人等相关人员。3、追踪:(1)不同部门/科室医
9、疗护理服务及协调情况;(2)优先关注的内容是否落实。第21页,共63页。追踪方法学个案追踪应用(例)患者信息:女性,85岁,一级护理,退休老师,因膀胱癌转住泌尿外科既往有冠心病、糖尿病及脑梗塞病史。2/7因心前区不适、活动后心慌、气促在急诊科留观2天。4/7入住心内科。18/7出现血尿转泌尿外科。此前先后在两家医院住院治疗,也在本院的脑内科、内分泌科及心内科治疗。访谈时术后4天。第22页,共63页。追踪听到病人的原话 1、急诊住了2天,环境太差,又脏又臭,特别是厕所,又无衣服换。2、往来人员多有点睡不着。护士巡视多时在走廊巡,不过房间门都打开。3、第一次B超早上8:00点去,到12:00点才回
10、来。本来约好10:30,本来有糖尿病想早点,没想到那么久,饿的头晕。第二次B超,2点半送到,4点半做完。憋尿憋得很辛苦,差点忍不住。4、CT室太冷了,叫护士关掉,护士说机器的空调不能调,做完打电话叫了3次才有人来,冷得要命。5、工人2天拖一次地,床头柜有时未抹。6、中央空调有黑色东西飘出来。7、我有膀胱冲洗和吊钟,但用了什么药,有什么作用没人告诉我,护士太忙了。8、手术当天插了尿管,很痛,今天第四天了感觉还是痛。第23页,共63页。追踪听到病人的原话 9、有时打针的水很少,一针打下去跳起来,第二天打针的地方就红肿了。我问护士,为什么两支胸腺肽用1ml水?护士说:水多不是更痛?水少一下打完了,忍
11、一下就好了。10、我上次跌倒是因为心慌、腿软,这次跌倒是因为低血糖、低钾,晚上又服安眠药,当时我认为可以上洗手间就去的,没想到又摔了。11、术后护士给我换药时,只是把男家属赶出去,没有屏风遮挡。虽然全是女病人,但敞开了还是很尴尬。12、管床护士具体不记得,都很热情,态度很好。13、这两天我感觉有点不舒服,有时夜间会出现胸闷,入睡不好,坐起来会好些。14我有糖尿病,这两天大便不好,护士告诉我可以吃火龙果,医生告诉我不能吃。15、输液泵的滴数不准确,我们使用的输液泵已换了第三台了,还是说不准。第24页,共63页。从病人原话和检查者看到的现象进行问题归类 一、就诊环境管理问题 1、急诊住了2天,环境
12、太差。2、工人两天拖地一次,往来人员多有点睡不着 二、检查流程管理1、第一次B超早上8:00点去,到12:00点才回来。本来约好10:30,本来有糖尿病想早点,没想到那么久,饿的头晕。2、CT室太冷了,叫护士关掉,护士说机器的空调不能调,做完打电话叫了3次才有人来,冷得要命。三、患者安全问题1、病历低钾危急值处理后无记录。2、无健康教育(防跌倒)记录 四、责任整体护理问题 护士太忙了,膀胱冲洗和吊针,用了什么药,有什么作用,没人告诉我五、规范的护理服务问题有时打针的水很少,一针打下去很疼,问护士说“水多不是更痛,水少一下就打完了忍下就好了”你们用多少水溶有没有规范?六、隐私问题换药无屏风七、护
13、理设备问题 输液泵的滴数不准确,我们已经换了第三台了,还是说不准。第25页,共63页。将主要问题分类追踪调查急诊科1、环境管理2、优质护理 护士长1、环境管理2、优质护理落实3、防跌倒4、设备保养5、患者隐私制度 总务部1、配送人员管理2、工人管理检查科室1、环境管理2、流程管理 责任护士1、护理职责落实2、配药、导尿术3、危急值报告制度4、防跌倒5、患者隐私制度 清洁工1、工作职责2、怎样抹台、拖地问问题题第26页,共63页。质量安全追踪方法学应用的意义第27页,共63页。四、PDCA在质量持续改进中的应用第28页,共63页。F-发现问题发现问题 O-成立改进小组成立改进小组 C-明确现行流
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