三甲评审护理部分课件.pptx

1、护理管理与护理管理与质量持续改进质量持续改进王若阳王若阳菏泽市立医院菏泽市立医院第1页，共126页。第五章第五章 护理管理与质量持续改进（护理管理与质量持续改进（54款）款）第三章第三章 患者安全（患者安全（8款）款）一、确立查对制度，识别患者身份确立查对制度，识别患者身份（4款）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（2款）款）八、防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生（2款）共62款厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚第2页，共126页。厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚制度与规定制度与规定流程流程预案预案培训培训护理部资料护理部资料

2、护理单元资料护理单元资料目录目录第3页，共126页。制度制度厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚1.聘用护理人员薪酬相关制度（聘用护理人员薪酬相关制度（5.2.1.3）2.护理人员岗位职业防护制度（护理人员岗位职业防护制度（5.2.1.5）3.护理人员医疗保健服务制度（护理人员医疗保健服务制度（5.2.1.5）4.围手术期管理制度（围手术期管理制度（5.3.5.1）5.输血前查对制度（输血前查对制度（5.3.7.1）6.输血反应报告、处理制度（输血反应报告、处理制度（5.3.7.1）7.临床输血管理制度（临床输血管理制度（5.3.7.1）8.手术中安全用药制度（手术中安全用药制度（5.5.1

3、.3.1）9.手术安全核查制度（手术安全核查制度（5.5.1.3.1）10.麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度（麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度（5.5.1.3.1）11.手术室感染预防与控制管理制度（手术室感染预防与控制管理制度（5.5.1.4.1）12.护理人员职业卫生安全防护制度（护理人员职业卫生安全防护制度（5.5.1.4.1）13.传染病患儿消毒隔离制度传染病患儿消毒隔离制度(5.5.3.4.1)14.洗手、干手设施管理制度（洗手、干手设施管理制度（5.5.3.4.1）15.高危新生儿和疑似传染病新生儿管理制度（高危新生儿和疑似传染病新生儿管理制度（5.5.3.4.

4、1【B】）16.危急值报告制度（危急值报告制度（3.6.1.1）第4页，共126页。制度制度17.护理管理工作制度（护理管理工作制度（5.1.2.2）18.护理人员储备制度（护理人员储备制度（5.2.2.2）19.护理人员在职继续教育培训与考评制度（护理人员在职继续教育培训与考评制度（5.2.5.1）20.开展优质护理服务的保障制度（开展优质护理服务的保障制度（5.3.2.1）21.患者健康教育制度（患者健康教育制度（5.3.3.1）22.危重患者风险评估、安全护理制度（危重患者风险评估、安全护理制度（5.3.4.2）23.观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度（观察、了解和处置患者用药与治疗

5、反应制度（5.3.6.1）24.常用仪器、设备和抢救物品管理制度（常用仪器、设备和抢救物品管理制度（5.3.8.1）25.临床路径与单病种护理制度控制制度（临床路径与单病种护理制度控制制度（5.3.10）26.护理查房制度（护理查房制度（5.3.12.1）27.护理病例讨论制度（护理病例讨论制度（5.3.12.1）28.护理会诊制度（护理会诊制度（5.3.12.1）29.护理质量管理委员会工作制度（护理质量管理委员会工作制度（5.4.1.1）30.重点环节应急管理制度（重点环节应急管理制度（5.4.6.1）31.手术室管理制度（手术室管理制度（5.5.1.2.1）32.手术室工作制度（手术室工

6、作制度（5.5.1.2.1）厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚第5页，共126页。制度制度33.手术患者标本管理制度（手术患者标本管理制度（5.5.1.3.1）34.执行术前和术中医嘱制度（执行术前和术中医嘱制度（5.5.1.3.1）35.手术物品清点制度（手术物品清点制度（5.5.1.3.1）36.手术患者交接制度（手术患者交接制度（5.5.1.3.1）37.手术室自行消毒手术器械及物品使用管理制度（手术室自行消毒手术器械及物品使用管理制度（5.5.1.4.1）38.供应室感染控制制度（供应室感染控制制度（5.5.2.1.1）39.供应室管理制度（供应室管理制度（5.5.2.2.1）40

7、.医院集中消毒管理工作制度（医院集中消毒管理工作制度（5.5.2.2.1）41.供应室工作制度（供应室工作制度（5.5.2.3.1）42.供应室与相关科室的联系制度（供应室与相关科室的联系制度（5.5.2.3.1）43.供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度（供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度（5.5.2.4.1）44.新生儿病室工作制度（新生儿病室工作制度（5.5.3.1.1）45.新生儿安全管理制度（新生儿安全管理制度（5.5.3.3.1）46.查对制度（查对制度（3.1.2.1、5.1.4.2）47.患者身份识别制度（患者身份识别制度（3.1.2.1）48.转科交接登记制度（转科交接登记制度

8、（3.1.3.1）厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚第6页，共126页。制度制度49.防范制度（防范制度（3.7.1.1）50.患者坠床与跌倒报告及伤情认定与处理制度（患者坠床与跌倒报告及伤情认定与处理制度（3.7.1.1）51.高危患者入院时跌倒、坠床风险评估制度（高危患者入院时跌倒、坠床风险评估制度（3.7.2.1）52.压疮风险评估、报告与管理办法（压疮风险评估、报告与管理办法（3.8.1.1）53.护理不良事件主动报告制度（护理不良事件主动报告制度（5.1.4.2，核心制度），核心制度）54.护理人员分层级管理制度护理人员分层级管理制度(5.1.3.1)55.分级护理制度分级护理制

9、度(5.1.4.2、5.3.1.1)56.交接班制度交接班制度(5.1.4.2)57.危重患者抢救工作制度（危重患者抢救工作制度（5.1.4.2，核心制度），核心制度）58.安全输血制度安全输血制度(5.1.4.2)厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚第7页，共126页。规定1.医院制度、职责、常规等制定和修订办法及程序（医院制度、职责、常规等制定和修订办法及程序（5.1.4.4）2.按资质、岗位技术能力聘用护理人员规定（按资质、岗位技术能力聘用护理人员规定（5.2.1.3）3.在岗护理人员管理办法（在岗护理人员管理办法（5.2.1.3【B】）4.护理人员奖金、福利、社会保险发放办法（不同用

10、工形式）（护理人员奖金、福利、社会保险发放办法（不同用工形式）（5.2.1.4）5.专业技术职称聘任管理办法（专业技术职称聘任管理办法（5.2.3.1）6.护理人员执业许可规定（护理人员执业许可规定（5.1.2.2）7.护理人员管理规定（护理人员管理规定（5.2.1.1）8.各级护理人员资质审核规定与程序（各级护理人员资质审核规定与程序（5.2.1.2）9.护理人力资源紧急调配规定（护理人力资源紧急调配规定（5.2.2.2）10.弹性护理人员储备规定（弹性护理人员储备规定（5.2.3.2）11.培养和使用专科护理人员管理办法（培养和使用专科护理人员管理办法（5.2.5.2）12.手术室医疗设备

11、、手术器械及物品清洁、消毒、灭菌剂存放规定手术室医疗设备、手术器械及物品清洁、消毒、灭菌剂存放规定（5.5.1.4.1）13.供应室洁污区域分开流程规定（供应室洁污区域分开流程规定（5.5.2.1.1）14.患者腕带身份识别办法（患者腕带身份识别办法（3.1.1.1、3.1.4.1 厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚第8页，共126页。流程1.生命支持设备操作流程生命支持设备操作流程2.围手术期处理流程围手术期处理流程3.常用仪器、设备和抢救物品使用流程常用仪器、设备和抢救物品使用流程4.常见护理技术操作并发症的处理流程常见护理技术操作并发症的处理流程5.供应室工作流程供应室工作流程6.护

12、理人力资源紧急调配程序护理人力资源紧急调配程序7.危重患者处理流程危重患者处理流程8.危重患者紧急处理流程危重患者紧急处理流程9.危重患者护理工作流程危重患者护理工作流程10.核对医嘱流程核对医嘱流程11.处理医嘱流程处理医嘱流程厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚第9页，共126页。流程12.口头医嘱执行流程口头医嘱执行流程13.有异议医嘱处理流程有异议医嘱处理流程14.药物医嘱执行流程药物医嘱执行流程15.观察、了解和处置患者用药与治疗反应流程观察、了解和处置患者用药与治疗反应流程16.输血反应报告、处理流程输血反应报告、处理流程17.临床输血技术操作流程临床输血技术操作流程18.临床路

13、径与单病种护理制度控制流程临床路径与单病种护理制度控制流程19.患者跌倒患者跌倒/坠床防范流程坠床防范流程20.患者跌倒患者跌倒/坠床主动报告及处理流程坠床主动报告及处理流程21.压疮报告与处理流程压疮报告与处理流程22.护理不良事件报告流程护理不良事件报告流程 厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚第10页，共126页。预案1.危重患者护理工作应急预案危重患者护理工作应急预案2.医疗设备故障应急预案医疗设备故障应急预案3.用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理意外情况应急预案用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理意外情况应急预案4.手术室突发事件应急预案手术室突发事件

14、应急预案5.供应室应急预案供应室应急预案6.新生儿病室应急预案新生儿病室应急预案7.输血反应处理预案输血反应处理预案8.意外事件医疗设备应急调配预案意外事件医疗设备应急调配预案厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚第11页，共126页。护理部资料1.护理组织管理架构图护理组织管理架构图2.护理管理岗岗位职责护理管理岗岗位职责3.护理发展规划、护理年度计划、总结及落实规划的保障措施，对规护理发展规划、护理年度计划、总结及落实规划的保障措施，对规 划、划、计划落实情况追踪分析计划落实情况追踪分析4.分层级管理实施方案及护理岗位职责分层级管理实施方案及护理岗位职责5.全院护理管理目标全院护理管理目标

15、6.护理单元护理人员配置原则护理单元护理人员配置原则7.紧急护理人力资源调配规定及实施方案紧急护理人力资源调配规定及实施方案8.护理人员储备库及培训方案护理人员储备库及培训方案9.弹性人力资源调配实施方案弹性人力资源调配实施方案10.护理人员在职继续教育计划（体现不同层级）护理人员在职继续教育计划（体现不同层级）11.专科护理人员培养计划及培训方案专科护理人员培养计划及培训方案厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚第12页，共126页。护理部资料12.护理规章制度（特别是核心制度）、岗位职责、护理常规、技术操作规程、工作流护理规章制度（特别是核心制度）、岗位职责、护理常规、技术操作规程、工作流

16、程、工作标准等培训、考核、落实及监管程、工作标准等培训、考核、落实及监管13.护理质量管理文件、护理质量管理体系、护理质控计划、护理质控标准；护理质量管理文件、护理质量管理体系、护理质控计划、护理质控标准；14.患者安全管理的落实及监管、追踪分析、评价及持续改进患者安全管理的落实及监管、追踪分析、评价及持续改进15.各级各类护理人员培训考核的落实及监管，总结分析评价及持续改进；各级各类护理人员培训考核的落实及监管，总结分析评价及持续改进；16.患者身份识别制度与监管资料；患者身份识别制度与监管资料；17.预防跌倒、坠床等相关管理规定；预防跌倒、坠床等相关管理规定；18.压疮监管相关资料；压疮监

17、管相关资料；19.护理不良事件监管资料；护理不良事件监管资料；20.优质护理管理资料。优质护理管理资料。厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚第13页，共126页。护理单元资料1.质量监管及持续改进资料（包括分级护理、输血管理、护理文书、查对制质量监管及持续改进资料（包括分级护理、输血管理、护理文书、查对制度等）度等）2.护理不良事件上报及分析资料护理不良事件上报及分析资料3.应急预案培训及演练记录应急预案培训及演练记录4.绩效考核资料绩效考核资料5.专科护理规范并及时修订专科护理规范并及时修订6.专科优质护理服务目标及相关举措专科优质护理服务目标及相关举措7.优质护理征求意见记录优质护理征求

18、意见记录8.护理查房、护理病历讨论、护理会诊记录护理查房、护理病历讨论、护理会诊记录9.护理会诊资质护理会诊资质10.临床路径管理临床路径管理11.岗位职责、工作标准、质量检查标准、护理管理制度（特别是核心制度）、岗位职责、工作标准、质量检查标准、护理管理制度（特别是核心制度）、护理常规、专科护理常规、护理规范、危重患者护理规范、工作流程、应护理常规、专科护理常规、护理规范、危重患者护理规范、工作流程、应急预案等培训、考核资料。急预案等培训、考核资料。厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚第14页，共126页。厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚管理管理其他其他认知认知行为行为质量管理组织不

19、健全，未质量管理组织不健全，未履行职责履行职责专项质量检查少，各种质量检专项质量检查少，各种质量检查未遵循查未遵循PDCA循环，未体现持循环，未体现持续增高状态续增高状态各种培训不足各种培训不足管理工具利用较管理工具利用较少，缺乏归纳总少，缺乏归纳总结结缺少管理培训，管缺少管理培训，管理水平不足理水平不足管理管理管理管理质量管理组织不健全，质量管理组织不健全，未履行职责未履行职责管理管理质量管理组织不健全，质量管理组织不健全，未履行职责未履行职责管理管理质量管理组织不健全，质量管理组织不健全，未履行职责未履行职责管理管理质量管理组织不健全，质量管理组织不健全，未履行职责未履行职责管理管理质量管

20、理组织不健全，质量管理组织不健全，未履行职责未履行职责管理管理质量管理组织不健全，未质量管理组织不健全，未履行职责履行职责管理管理缺少管理培训，管理缺少管理培训，管理水平不足水平不足质量管理组织不健全，未质量管理组织不健全，未履行职责履行职责管理管理缺少管理培训，管理缺少管理培训，管理水平不足水平不足质量管理组织不健全，质量管理组织不健全，未履行职责未履行职责管理管理缺少管理培训，管理缺少管理培训，管理水平不足水平不足质量管理组织不健全，质量管理组织不健全，未履行职责未履行职责管理管理缺少管理培训，管理缺少管理培训，管理水平不足水平不足质量管理组织不健全，质量管理组织不健全，未履行职责未履行职

21、责管理管理缺少管理培训，管缺少管理培训，管理水平不足理水平不足医院对护理管理工医院对护理管理工作重视不够作重视不够管理管理责任心不强责任心不强部分科室团队精神部分科室团队精神不强不强对医院等级评审重对医院等级评审重要性认知不足要性认知不足对条款理解对条款理解不到位不到位纪律性纪律性不强不强没有形成习惯，平时不注没有形成习惯，平时不注重材料积累重材料积累执行力差执行力差核心制度落实不核心制度落实不到位到位未按流程规范未按流程规范工作工作突击资料、抄袭资料突击资料、抄袭资料开展优质护理工作开展优质护理工作无激励机制无激励机制各种保障措施不各种保障措施不到位到位2年内护士多，年内护士多，护理梯队不符

22、合护理梯队不符合要求要求合同制护士工资低，合同制护士工资低，工作积极性差，责任工作积极性差，责任心不强心不强护护理理质质量量持持续续改改进进不不足足第15页，共126页。一、确立护理组织管理体系厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5111有在院长有在院长（或副院（或副院长）领导长）领导下的护理下的护理组织管理组织管理体系，对体系，对护理工作护理工作实施目标实施目标管理。管理。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】1有在院长（或副院长）领导有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专下的护理组织管理体系，定期专题研究护理

23、管理工作，实施目标题研究护理管理工作，实施目标管理。管理。2按照标准配置各层次护理管按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。理岗位和人员，岗位职责明确。1.护理组织管理体系架构护理组织管理体系架构图图2.护理管理专题会会议纪护理管理专题会会议纪要要3.护理管理目标护理管理目标4.护理管理岗位名录、人护理管理岗位名录、人员、岗位职责员、岗位职责【】符合符合“C”，并，并落实岗位职责和管理目标，对各落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。层次护理管理者有考核。1.岗位职责、管理目标培岗位职责、管理目标培训记录训记录2.护士长工作考核记录护士长工作考核记录【】符合符合“B”，并

24、，并护理管理体系有效运行。护理管理体系有效运行。1.持续改进效果评估记录持续改进效果评估记录第16页，共126页。一、确立护理组织管理体系厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚评评审审标标准准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5112医医院院有有护护理理工工作作中中长长期期规规划划、年年度度计计划划和和年年度度总总结结。护护理理部部牵牵头头，各各护护理理单单位位落落实实【】1有护理工作有护理工作中长期规划、中长期规划、年度计划，与年度计划，与医院总体规划医院总体规划和护理发展方和护理发展方向一致。向一致。2相关人员知相关人员知晓规划、计划晓规划、计划的主要内容。的主要内容。1.护理工作护理工作中

25、长期规划中长期规划2.护理工作护理工作年度计划年度计划3.规划、计规划、计划培训记录划培训记录及考核记录及考核记录【】符合符合“C”，并，并有措施保障落有措施保障落实护理工作中实护理工作中长期规划，有长期规划，有效执行年度计效执行年度计划并有总结。划并有总结。1.护理工作护理工作中长期规划中长期规划保障措施保障措施2.年度计划年度计划完成情况季完成情况季度总结及年度总结及年度总结度总结第17页，共126页。一、确立护理组织管理体系厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚评评审审标标准准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5121执执行行三三级级（医医院院-科科室室-病病区区）护护理理管管理理组组织织

26、体体系系。护护理理部部牵牵头头，各各护护理理单单位位落落实实【】有建立护理垂有建立护理垂直管理体系的直管理体系的工作方案，逐工作方案，逐步实行三级（步实行三级（医院医院-科室科室-病区病区）护理管理。）护理管理。1.护理垂直护理垂直管理体系工管理体系工作方案作方案【】符合符合“C”，并，并三级（医院三级（医院-科科室室-病区）护理病区）护理管理组织体系管理组织体系完善，有效运完善，有效运行。行。三级护理管三级护理管理工作持续理工作持续改进记录改进记录第18页，共126页。一、确立护理组织管理体系厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5122按照按

27、照护护士条例士条例的规定，的规定，实施护理实施护理管理工作管理工作。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】1按照按照护士条例护士条例的规定的规定，制定相关制度，实施护理，制定相关制度，实施护理管理工作。管理工作。2依法执行护理人员准入管依法执行护理人员准入管理。理。1 1.护理管理工作制度（护理护理管理工作制度（护理工作制度汇编）工作制度汇编）2 2.护理人员执业许可规定护理人员执业许可规定3.全院护理人员执业证原件全院护理人员执业证原件护理部保存护理部保存4.科室保存执业证书复印件科室保存执业证书复印件【】符合符合“C”，并，并主管部门对主管部门对护士条例护士条例执执行及制

28、度落实情况的监督检行及制度落实情况的监督检查查1.护士依法执业专项督导检护士依法执业专项督导检查记录（职能部分检查）查记录（职能部分检查）【】符合符合“B”，并，并对落实情况进行追踪与成效对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。评价，有持续改进。1.护士依法执业专项督导追护士依法执业专项督导追踪检查记录踪检查记录第19页，共126页。厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5131实施护理实施护理人员分级人员分级管理，落管理，落实岗位责实岗位责任制，明任制，明确临床护确临床护理内涵及理内涵及工作规范工作规范。护理部护理部牵头，各牵头，各护理单位护

29、理单位落实落实【】1实施护理人员分层级管理，实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。制定与落实护理岗位职责。2护理人员知晓本部门、本岗护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。位的职责要求。3有统一管理的护理人员分级有统一管理的护理人员分级管理档案。管理档案。1.护理人员分层级管理实护理人员分层级管理实施方案施方案2.岗位职责培训记录及考岗位职责培训记录及考核记录核记录3.各级护理人员技术档案各级护理人员技术档案（护理部统一管理）（护理部统一管理）一、确立护理组织管理体系第20页，共126页。厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5131实施

30、护理实施护理人员分级人员分级管理，落管理，落实岗位责实岗位责任制，明任制，明确临床护确临床护理内涵及理内涵及工作规范工作规范。护理部护理部牵头，各牵头，各护理单位护理单位落实落实【】符合符合“C”，并，并1护理工作规范并有效执行。护理工作规范并有效执行。2科室能定期自查、分析、整改。科室能定期自查、分析、整改。3主管部门履行监管职责，有定期主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。监管检查的结果反馈和整改意见。1.有护理工作规范有护理工作规范，有执行，有执行情况检查记录情况检查记录2.科室有分层级专项督导追科室有分层级专项督导追踪检查记录踪检查记录3.主管部门分层级专项督导主管

31、部门分层级专项督导追踪检查记录追踪检查记录【】符合符合“B”，并，并分级管理落实有效，护理工作持续分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。改进有成效。1.科室有分层级专项督导追科室有分层级专项督导追踪检查记录踪检查记录2.主管部门分层级专项督导主管部门分层级专项督导追踪检查记录追踪检查记录一、确立护理组织管理体系第21页，共126页。厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5141实行护理实行护理目标管理目标管理责任制、责任制、岗位职责岗位职责明确。明确。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】1有全院护理管理目标及各项有全院护理

32、管理目标及各项护理标准并实施。护理标准并实施。2相关人员知晓上述内容并履相关人员知晓上述内容并履行职责。行职责。1.医院护理管理目标医院护理管理目标2.各项护理标准及执行各项护理标准及执行记录记录3.有护理管理目标和各有护理管理目标和各项护理标准的培训记录考项护理标准的培训记录考核记录核记录一、确立护理组织管理体系第22页，共126页。厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5141实行护理实行护理目标管理目标管理责任制、责任制、岗位职责岗位职责明确。明确。【】符合符合“C”，并，并1科护士长负责落实本科护理科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标

33、准实施护理管理目标及并按标准实施护理管理。管理。2主管部门对科室护理管理目主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整查、评价、分析、反馈，有整改措施。改措施。1.科护士长岗位职责科护士长岗位职责2.护理部对护士长目标管护理部对护士长目标管理专项督导追踪检查记录理专项督导追踪检查记录3.护理部对科室护理质量护理部对科室护理质量专项督导追踪检查记录专项督导追踪检查记录【】符合符合“B”，并，并对护理管理目标及各项护理标对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。，有持续改进。1.护理部对护士

34、长目标护理部对护士长目标管理专项督导追踪检查记管理专项督导追踪检查记录录2.护理部对科室护理质护理部对科室护理质量专项督导追踪检查记录量专项督导追踪检查记录一、确立护理组织管理体系第23页，共126页。厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5142落实护理落实护理常规、操常规、操作规程等作规程等，有相应，有相应的监督与的监督与协调机制协调机制。护理部护理部牵头，各牵头，各护理单位护理单位落实落实【】1有护理常规和操作规范并及有护理常规和操作规范并及时修订。时修订。2对护理核心制度（分级护理对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制、查对

35、、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。度）和岗位职责有培训、考核。3相关护理人员掌握上述内容相关护理人员掌握上述内容并执行。并执行。1.有不同时期的护理常规有不同时期的护理常规和操作规范和操作规范2.护理核心制度护理核心制度3.岗位职责岗位职责4.护理常规、操作规范、护理常规、操作规范、核心制度、岗位职责培训核心制度、岗位职责培训及考核记录（考核全部合及考核记录（考核全部合格）格）一、确立护理组织管理体系第24页，共126页。厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚评评审审标标准准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5142落落实实护护理理常常规规、操操作作规规程程等等，有有相相应应的的

36、监监督督与与协协调调机机制制。护护理理部部牵牵头头，各各护护理理单单位位落落实实【】符合符合“C”，并，并1护理单元对护理单元对护理常规、操护理常规、操作规程、护理作规程、护理核心制度落实核心制度落实情况有自查、情况有自查、分析、反馈及分析、反馈及整改。整改。2主管部门履主管部门履行监管职责，行监管职责，有定期检查、有定期检查、分析、反馈，分析、反馈，有改进措施。有改进措施。1.护理单护理单元有护理常元有护理常规、操作规规、操作规程、护理核程、护理核心制度落实心制度落实情况的自查、情况的自查、分析、反馈分析、反馈及整改资料及整改资料2.主管部主管部门有定期检门有定期检查、反馈、查、反馈、改进措

37、施的改进措施的工作记录工作记录一、确立护理组织管理体系第25页，共126页。厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚评评审审标标准准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5143护护理理单单元元有有专专科科护护理理常常规规，具具有有专专业业性性、适适用用性性。护护理理部部牵牵头头，各各护护理理单单位位落落实实【】1各护理单元各护理单元有能体现专业有能体现专业性和适用性的性和适用性的专科护理常规专科护理常规。2护理人员掌护理人员掌握本专业的专握本专业的专科护理常规并科护理常规并执行。执行。1.各科室适各科室适用的专业性用的专业性护理常规护理常规2.科内护理科内护理人员专业培人员专业培训考核合格训考核合格

38、，有执行情，有执行情况检查记录况检查记录【】符合符合“C”，并，并在实施专科护在实施专科护理常规过程中理常规过程中，定期补充、，定期补充、修改与完善。修改与完善。有不同时期有不同时期的专科护理的专科护理常规常规一、确立护理组织管理体系第26页，共126页。厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料3 35144能提供体能提供体现适时修现适时修订并有修订并有修订标识的订标识的护理制度护理制度，修订部，修订部分均遵守分均遵守相关法律相关法律、法规和、法规和规章。规章。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】1有修订制度、职责、常规等有修订

39、制度、职责、常规等相关文件的规定与程序相关文件的规定与程序2修订后的文件，有试行修订后的文件，有试行修修改改批准批准培训培训执行的程序。执行的程序。并有修订标识。并有修订标识。1医院制度、职责、常规医院制度、职责、常规等制定和修订办法（包括等制定和修订办法（包括规定和程序）规定和程序）2修订文件有规定的运行修订文件有规定的运行程序（试行程序（试行修改修改批准批准培训培训执行），并有修执行），并有修订标识订标识【】符合符合“C”，并，并1相关护理管理人员知晓修订相关护理管理人员知晓修订规定与程序。规定与程序。2护理人员知晓修订后的相关护理人员知晓修订后的相关制度。制度。1相关护理人员的修订规相关

40、护理人员的修订规定与程序培训、考核记录定与程序培训、考核记录2护理人员修订后的相关护理人员修订后的相关制度培训、考核记录制度培训、考核记录【】符合符合“B”，并，并对修订后制度的执行情况有追踪对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。与评价，持续改进有成效。1对修订后制度的执行情对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改况有追踪与评价，持续改进成效分析资料进成效分析资料一、确立护理组织管理体系第27页，共126页。厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5145定期开展定期开展护理管理护理管理制度的培制度的培训，有培训，有培训记录。训记录

41、。护理部牵护理部牵头，各护头，各护理单位落理单位落实实【】1有护理管理制度培训计划并有护理管理制度培训计划并落实。落实。2护理人员掌握相关护理管理护理人员掌握相关护理管理制度。制度。1护理管理制度培训计划护理管理制度培训计划和培训记录和培训记录2护理人员护理管理制度护理人员护理管理制度考核记录（全部合格）考核记录（全部合格）【B】符合符合“C”，并，并主管部门对培训落实情况有检查主管部门对培训落实情况有检查和督促。和督促。1.护理部对培训落实情况有护理部对培训落实情况有检查和督导记录检查和督导记录【】符合符合“B”，并，并对培训后的效果情况，有追踪与对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进

42、。评价，有持续改进。2.护理部对培训后的效果有护理部对培训后的效果有追踪评价，持续改进记录追踪评价，持续改进记录一、确立护理组织管理体系第28页，共126页。二、护理人力资源管理厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5211有护理人员有护理人员管理规定，管理规定，对各项护理对各项护理工作有统一工作有统一、明确的岗、明确的岗位职责和工位职责和工作标准，有作标准，有考评和监督考评和监督。护理部落护理部落实，核算办实，核算办协助协助【】1有适合医院实际情况的护理有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工人员管理规定、岗位职责和工作标准。作标准。

43、2相关人员知晓本部门、本岗相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。位的人员资质与履职要求。1护理人员管理规定护理人员管理规定2护理人员岗位职责和工护理人员岗位职责和工作标准作标准3护理人员管理规定、岗护理人员管理规定、岗位职责和工作标准培训、位职责和工作标准培训、考核记录考核记录第29页，共126页。厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5211有护理人有护理人员管理规员管理规定，对各定，对各项护理工项护理工作有统一作有统一、明确的、明确的岗位职责岗位职责和工作标和工作标准，有考准，有考评和监督评和监督。护理部落护理部落实，核算办实，核算

44、办协助协助【】符合符合“”，并，并1各护理岗位人员符合相关岗各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。位职责和工作标准的要求。2主管部门定期对护理人员的主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。量、工作质量等内容。1护理人员信息汇总护理人员信息汇总2护理人员考核记录（包护理人员考核记录（包括时间、工作量、工作质括时间、工作量、工作质量等）量等）【】符合符合“”，并，并对护理人员管理工作有追踪和评对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。价，持续改进有成效。1护理人员考核记录、追护理人员考核记录、追踪、评价、持续改进踪、评价、

45、持续改进二、护理人力资源管理第30页，共126页。厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5212对各级护对各级护理人员资理人员资质进行严质进行严格审核。格审核。护理部牵头护理部牵头，各护理单，各护理单位落实位落实【】1有各级护理人员资质审核规有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。定与程序，并执行。2相关人员知晓资质审核规定相关人员知晓资质审核规定与履职要求。与履职要求。1各级护理人员资质审核各级护理人员资质审核规定与程序，执行情况考规定与程序，执行情况考核核2护理人员培训考核记录护理人员培训考核记录【】符合符合“”，并，并

46、1相关人员符合相关执业资质相关人员符合相关执业资质的要求。的要求。2主管部门监管并执行。主管部门监管并执行。1在岗护理人员执业考核在岗护理人员执业考核记录记录2职能部门对在岗护理人职能部门对在岗护理人员执业考核检查记录员执业考核检查记录【】符合符合“”，并，并对护理人员资质审核管理中存在对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。持续改进有成效。1.护理岗位在岗资质审核护理岗位在岗资质审核管理自查、自评、追踪、管理自查、自评、追踪、评价及持续改进评价及持续改进第31页，共126页。厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚二、护理人力资源管理

47、5213有聘用护理有聘用护理人员资质、人员资质、岗位技术能岗位技术能力及要求、力及要求、薪酬的相关薪酬的相关制度规定和制度规定和具体执行方具体执行方案，并有执案，并有执行记录。行记录。护理部落实护理部落实，人事科协，人事科协助助【】1有聘用护理人员的资质、有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。岗位技术能力及要求。2有薪酬的相关制度、规定有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。和具体执行方案。3聘用护理人员知晓本岗位聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。资质与履职要求。1.有按资质、岗位技术能力有按资质、岗位技术能力聘用护理人员的规定聘用护理人员的规定2.有薪酬的相关制度、规定有薪酬的相关制度

48、、规定和具体执行方案和具体执行方案3.有护理人员相关内容培训有护理人员相关内容培训、考核记录、考核记录评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料第32页，共126页。厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5213有聘用护理有聘用护理人员资质、人员资质、岗位技术能岗位技术能力及要求、力及要求、薪酬的相关薪酬的相关制度规定和制度规定和具体执行方具体执行方案，并有执案，并有执行记录。行记录。护理部落实，护理部落实，人事科协助人事科协助【】符合符合“”，并，并1有相关职能部门（人事部有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同

49、管、护理部）及用人科室共同管理的用人机制理的用人机制2聘用护理人员符合相关聘聘用护理人员符合相关聘用的要求。用的要求。1.在岗护理人员管理办法在岗护理人员管理办法（体现人事科、护理部、科（体现人事科、护理部、科室共同管理机制）室共同管理机制）2.在岗护理人员资格审查记在岗护理人员资格审查记录录【】符合符合“”，并，并聘用护理人员对薪酬制度满意聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。程度较高。1.聘用护理人员对薪酬制度聘用护理人员对薪酬制度满意度调查表满意度调查表第33页，共126页。厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精精诚诚二、护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料5214有

50、全院护理人员的有全院护理人员的人员名册、薪酬、人员名册、薪酬、享有福利待遇、参享有福利待遇、参加社会保险等信息加社会保险等信息，落实同工同酬。，落实同工同酬。薪酬向临床一线和薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩现多劳多得，优绩优酬。优酬。护理部落实，人事科护理部落实，人事科协助协助【】1有保障护理人员实行同有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制、养老、失业保险）的制度。度。2护理人员每年离职率护理人员每年离职率10%。1护理人员奖金、福利、护理人员奖金、福利、社会保险发放办法