上海医保培训教学课件.pptx

1、上海医保培训上海医保培训结算及对帐部分基本概念 甲类、乙类(20%)、自费 报销金额、自理金额、自费金额 交易费用总额、医保结算范围金额、分类自负例如：病人收费发生费用100.00元，一张处方有三种药品：第一种药品为医保政策支付外的自费药品20.00元；第二种为分类给付药品总价16.00元，其中30%个人分类自负，报销11.20；第三种为甲类药品64.00。该例自理4.8元，医保结算范围费用总额为80元，交易费用总额为75.2元，非医保结算范围个人自费20.00元。上海市医疗发票勾稽关系甲类甲类乙类报销乙类报销部分部分丙类丙类乙类自理乙类自理部分部分报销金额自理金额自费金额交易费用总额自费费用

2、总额分类自负医保结算范围金额医保结算范围金额刷卡获取病人基本帐户信息挂号、收费 预结算预结算处理挂号收费 结算处理完成HIS与医保交易流程返回中心流水号等相关结算信息，结算完成准备预结算信息准备结算信息获取病人基本信息、帐户支付信息、病人标志等返回计算申请号等预结算信息医保帐户标志位数位数 内容内容说明说明1职退情况1：在职 2：退休 3：离休2保健对象0：非保健对象 1：保健对象 2：中管保健干部3公务员0：非公务员 1：公务员 2：参照公务员 4特殊待遇标识0：普通 1：离休 2：伤残 5封存标志（帐户属性）0：正常 1：封存（若结算时帐户处于封存状态，可以继续使用帐户余额）10在职享受退

3、休标志0：非特殊待遇 1：在职享受退休待遇11医保办法子类标志3-外来从业人员参加城镇职工基本医疗保险，A:镇保门急诊统筹(59岁及以下人员);B:镇保门急诊统筹(60-69岁);C:镇保门急诊统筹(70岁及以上人员)12适用医保办法标志0：城保 1：个体医保 2：镇保 A：民政医疗帮困 B:老年遗属 C：无保老人 D：重残人员 E：中小学生及婴幼儿 F：其他居民 G：互助帮困 H：新农合14等待期标识0：正常 1：帐户处于等待期15就医记录册标志0-需要使用就医记录册 1-暂不需要使用就医记录册16特殊标识2A-民政医疗帮困兼居民保险返回收费请求交易数据交易数据说明说明交易类型普通挂号、大病

4、挂号、减免挂号、工伤挂号、普通收费、大病收费、工伤收费、出院收费.帐户信息交易费用总额报销金额医保结算范围费用金额报销金额+自理金额费用大类（门诊十一个，住院十五个）自费费用自费金额费用大类之和为医保结算范围金额报销金额的计算计算报销比例1、代码_报销标志对应表2、代码_基本类别对应表3、代码_特殊收费表A、【代码_特殊收费表】的优先级最高。B、代码_基本类别对应表，必须对每个记帐类型、每个项目类别进行数据维护，总记录行数=记帐类型行数*项目类别行数。C、如只需对相关的报销标志进行报销比例的维护，只需对【代码_报销标志对应表】进行维护即可，【代码_基本类别对应表】可把自理比例均维护为1，但不能

5、删除行记录。D、代码_特殊收费表 报销算法解释，如，10=0=0.1,30=1=1000 表示针对该项目，记帐代码为10的按0.1的比例自理，记帐代码为30的报销上限为1000超过1000的部分自理，如果为30=1=-1000，表示超过1000的部分才报销，1000内的自理。附加支付附加支付医保统筹支付医保统筹支付个人账户支付个人账户支付现金支付现金支付 个人账户支付:当年账户，历年帐户 医保统筹支付：主要用于基本医疗范围内的、统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用、特定的门诊相关医疗费用 附加支付：门诊-城保当年帐户用完超出自负段，医保报销部分；住院-最高支付限额以上(39万封顶线

6、)，医保报销部分；（大病、镇保、居保特殊）各医保人群特性医保人群医保人群特性特性说明说明城保镇保住院起付线第一次1168，第二次584每次都要付起付线居保无分类自负B:老年遗属 C：无保老人 D：重残人员 三类参保或三类人员E-中小学生 F-其他居民 H-新农合医保大病只有城保和镇保才有大病其中城保的某些大病（腹透、血透、肾移植抗排异）可享受大病减负。伤残医保无分类自负大学生无分类自负，有起付线，无门诊三级300 按60%；二级 100 按70%；一级50按80%工伤无分类自负需选择工伤认定号计划生育、医保离休收费甲类全包住院费用组套材料1.材料2.材料3.人工关节（可报销）人工关节（自费）医

7、保对帐上报流程医保结算每 日 总 账 对 帐日明细上传医 保 月 报完成调用医保接口实时对帐医保网站上传TXT文件A-交易记录库B-挂号库C-门诊收费明细D-住院结算库E-住院明细库F-出院诊断库月报数据生成报表编号报表编号报表类型报表类型存储过程存储过程备注备注Y1、Y2、Y3、Y4、Y5城保FG_YB_MAKESBSJ_CBBBY4、Y5为伤残、离休、计划生育YQ、YR居保FG_YB_MAKESBSJ_JMBBW1、W2、W3镇保FG_YB_MAKESBSJ_ZBBBYS互助帮困FG_YB_MAKESBSJ_HZBKYN大学生FG_YB_MAKESBSJ_DXYBUA、UC工伤FG_YB_

8、MAKESBSJ_GSBXYH住院病种FG_YB_MAKESBSJ_BZSB干保介绍月报DBF文件生成上海_医保数据上报报表结构 生成的DBF的名字由首编号和编号组成，中间拼接了区县编码和日期。生成的DBF文件的表结构为【上海_医保数据上报报表结构】中的【报表结构】字段。生成的DBF数据的存储过程是由【存储过程】字段的查询结果。【数据返回字段】为【存储过程】返回的结果集的字段名称。【报表字段】和【数据返回字段】应该一一对应。顺序和数量不能有任何差错。类别门急诊医疗费用账户段自负段（元）共负段医院医保（%）个人（%）44岁以下用完个人账户当年计入金额1500一级6535二级6040三级50504

9、5岁至退休一级7525二级7030三级6040自负段标准部分的医疗费用以及共付段由医保基金支付后其余部分的医疗费用，如个人医疗账户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，不足部分由参保人员自负。住院医疗费用起付线共负段1共负段2最高支付限额以下，起付线以上最高支付限额最高支付限额以上部分标准（元）以下部分医保（%）个人（%）标准（元）医保（%）个人（%）1500个人自负8515390000802020医保算法-城保在职select top 100*from 上海_医保住院登记表 where 住院号=0040507select top 100*from 上海_医保住院收费表 where 结算ID=6444 order by 结算ID descselect 12008.48*0.85select top 100*from 住院_结算发票表 where 结算ID=6444-镇保离休select top 100*from 上海_医保住院登记表 where 住院号=0040607select top 100 交易费用总额,*from 上海_医保住院收费表 where 结算ID=6428 order by 结算ID descselect top 100*from 住院_结算发票表 where 结算ID=6428select(5363.75-584)*0.80