上海医保课件.pptx

1、上海市社会保险基础知识上海市社会保险基础知识-北京西路营销服务部耿勇北京西路营销服务部耿勇第1页，共44页。社会保险与商业保险的区别社会保险与商业保险的区别 社会保险是强制保险社会保险是强制保险;商业保险是自愿保险。商业保险是自愿保险。社会保险由政府经办；商业保险由保险公司经办。社会保险由政府经办；商业保险由保险公司经办。社会保险的保险金额由国家统一规定社会保险的保险金额由国家统一规定,只保证基本需只保证基本需 求；商业保险的保险金额由投保人缴费能力和被求；商业保险的保险金额由投保人缴费能力和被 保险人的保险需求决定。保险人的保险需求决定。社会保险对于每个个人来说权利与义务不太对等，社会保险对

2、于每个个人来说权利与义务不太对等，强调强调“社会公平社会公平”；而商业保险是一种合同契约行为，；而商业保险是一种合同契约行为，权利和义务相对对等，强调权利和义务相对对等，强调“个人公平个人公平”。第2页，共44页。社会保障体系的构成社会保障体系的构成 社会救助：面向贫困者社会救助：面向贫困者 社会福利：面向全体居民社会福利：面向全体居民 社会优抚：面向军人及军烈属社会优抚：面向军人及军烈属第3页，共44页。社会保险体系的主要元素社会保险体系的主要元素（3 3）失业保险）失业保险（4 4）工伤保险）工伤保险（5 5）生育保险）生育保险 第4页，共44页。构成社会保险体系的主要元素构成社会保险体系

3、的主要元素（1 1）是国家和社会根据一定的法律和法规是国家和社会根据一定的法律和法规,为解决劳动者在达到国家规定为解决劳动者在达到国家规定 的解除劳动义务的劳动年龄界限的解除劳动义务的劳动年龄界限,或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生 活而建立的一种社会保险制度。活而建立的一种社会保险制度。（2 2）是劳动者因疾病、负伤或生育需要治疗时是劳动者因疾病、负伤或生育需要治疗时,由国家或企业向其提供必由国家或企业向其提供必 需的医疗服务的一种制度。需的医疗服务的一种制度。（3 3）是为社会成员因非本人自愿原因失去劳动机会是为社会成员因非本人自愿原因失去

4、劳动机会,从而丧失正常工资收从而丧失正常工资收 入来源时入来源时,提供必要的物质生活保障的社会保险。提供必要的物质生活保障的社会保险。（4 4）是对劳动者因在生产经营活动中因意外事故造成的伤、残、亡或患职是对劳动者因在生产经营活动中因意外事故造成的伤、残、亡或患职 业性疾病时业性疾病时,提供必要的物质生活保障的社会保险。提供必要的物质生活保障的社会保险。（5 5）是为妇女劳动者因生育子女而暂时丧失劳动能力是为妇女劳动者因生育子女而暂时丧失劳动能力,失去正常工资收入来失去正常工资收入来 源时源时,提供基本生活保障的社会保险。提供基本生活保障的社会保险。第5页，共44页。上海市社会基本医疗保障体系

5、上海市社会基本医疗保障体系3、小城镇社会保险（镇保）、小城镇社会保险（镇保）4、农村社会保险（农保）、农村社会保险（农保）5、外来务工人员综合保险（综保）、外来务工人员综合保险（综保）6、第6页，共44页。上海市社会医疗保险上海市社会医疗保险第7页，共44页。医保政策解读医保政策解读 上海市城镇上海市城镇 基本医疗保险办法基本医疗保险办法（2000年年12月月1日起施行）日起施行）第8页，共44页。上海市城镇上海市城镇职工职工基本医疗保险基本医疗保险 医医 保保 年年 度度每年的每年的4 4月月1 1日日至次年的至次年的3 3月月3131日日第9页，共44页。上海市城镇上海市城镇职工基本医疗保

6、险基本医疗保险保障对象保障对象 个体工商户个体工商户 自由职业者自由职业者 非正规劳动组织人员非正规劳动组织人员 个保个保第10页，共44页。公司个人养老保险22%8%医疗保险12%2%失业保险2%1%生育保险0.5%工伤保险0.5%合计37%11%第11页，共44页。300%5300.0060%15900.003180.00第12页，共44页。职工职工 M=M=个人上年度月平均工资个人上年度月平均工资 N=N=全市职工上年度月平均工资（去年为全市职工上年度月平均工资（去年为53005300元）元）个人缴费基数个人缴费基数:(下限下限31803180元元)N60%M N300%()N60%M

7、N300%(上限上限1590015900元元)单位缴费基数：本单位个人缴费基数之和单位缴费基数：本单位个人缴费基数之和 10%10%计入计入统筹基金、统筹基金、2%2%计入地方附加医疗计入地方附加医疗 10%10%统筹基金中统筹基金中计入个人帐户计入个人帐户第13页，共44页。上海市城镇上海市城镇职工基本医疗保险基本医疗保险（缴费基（缴费基数数1212）基本医疗基本医疗保险费保险费地方附加地方附加基金基金缴费基数缴费基数2%2%缴费缴费基数基数10%10%缴费缴费基数基数2%2%全部全部一定一定额度额度统筹统筹基金基金（恶性肿瘤恶性肿瘤放、化疗；放、化疗；尿毒症透析）尿毒症透析）大部分大部分自

8、负自负15001500元元，附加，附加基金付基金付50-7050-70，其余自负其余自负统筹基金付统筹基金付8585，其余自负其余自负（缴费基（缴费基数数2 2）基本医疗基本医疗保险费保险费第14页，共44页。社会医保与社会医保与帐户构成示意图帐户构成示意图第15页，共44页。单位缴费计入个人帐户部分的标准单位缴费计入个人帐户部分的标准年龄分段年龄分段计入金额计入金额 74岁以下岁以下1120元元/年年 93.33元元/月月退退休休职职工工 75岁以上岁以上1260元元/年年105元元/月月超出超出“三康险的投保范围三康险的投保范围”第16页，共44页。上海市城镇上海市城镇职工职工基本医疗保险

9、办法基本医疗保险办法第17页，共44页。中人中人1自负自负30%中人中人2自负自负40%中人中人3自负自负50%起付线起付线1500元元 帐户段（历年帐户段（历年.当年当年）基本医疗保险基本医疗保险:中人中人1报销报销70%中人中人2报销报销60%中人中人3报销报销50%医疗保险 门、急诊第18页，共44页。自负自负15%自负自负20%地方附加医疗地方附加医疗保险报销保险报销80%80%基本医疗保险基本医疗保险报销报销85%85%起付线起付线15001500元元(历年帐户金额可抵充历年帐户金额可抵充)封顶线封顶线7000070000元元医疗保险 住院医疗第19页，共44页。封顶线封顶线7000

10、070000元元 自负自负15%(历年帐户金额可抵充历年帐户金额可抵充)自负自负20%基本医疗保基本医疗保险报销险报销85%85%地方附加医疗地方附加医疗保险报销保险报销80%80%第20页，共44页。项目项目门、急诊门、急诊住院医疗住院医疗门诊大病门诊大病帐户帐户段段起付起付线线自负自负比率比率帐户帐户段段起付起付线线自负自负比率比率帐户帐户段段起付起付线线自负自负比率比率中人中人1中人中人2中人中人3中人医保中人医保“自负部分自负部分”表格：表格：第21页，共44页。张阿姨张阿姨,1961,1961年年1010月出生，今年月出生，今年4646岁岁,国营单位职国营单位职工，年收入工，年收入2

11、 2万万元元，人到中年患子宫肌瘤，住院接受，人到中年患子宫肌瘤，住院接受“全子宫切除手术全子宫切除手术”，该手术不算大手术，前后共住院，该手术不算大手术，前后共住院1313天天,住院住院诊疗费用为诊疗费用为65006500元元，医保帐户已用完，问，医保帐户已用完，问张阿姨的自负额为多少？张阿姨的自负额为多少？答答:张阿姨属于中人第张阿姨属于中人第2 档档,起付线以下的全部由职工自负起付线以下的全部由职工自负;起付线以上封顶线以下由职工承担起付线以上封顶线以下由职工承担1515%(6500-15006500-1500）1515%=%=总计：总计：2250元元 第22页，共44页。小孙，男，今年小

12、孙，男，今年2424岁，岁，20012001年年1 1月月1 1日以后参加工作，年收入约日以后参加工作，年收入约4 4万元。某日不幸发生意外事故万元。某日不幸发生意外事故,导致左腿腓骨骨折导致左腿腓骨骨折,急诊费用急诊费用25002500元元，住院费用住院费用67006700元元，植入进口钢钉费用，植入进口钢钉费用80008000元元，医保帐户有，医保帐户有500500元元。问小孙的自负额为多少？问小孙的自负额为多少？门门 诊诊 ：500(500(帐户段帐户段)+1500()+1500(起付段起付段)+500)+500 50%(50%(共付段共付段)=2250 =2250元元 住住 院院 ：1

13、500(1500(起付段起付段)+5200)+5200 15%15%(共付段共付段)=2280=2280元元进口钢钉：进口钢钉：80008000元元第23页，共44页。项目 门、急诊 住院医疗 门诊大病 帐户段帐户段1500元元历年帐户金额历年帐户金额可抵充可抵充历年帐户金额历年帐户金额可抵充可抵充 起付段起付段1500元元 1500元元无无 共负段共负段 1000元元（50%）525元元（15%）750元元（15%）个人自负小计个人自负小计 医保支付小计医保支付小计 1000元元（50%）2975元元（85%）4250元元（85%）门急诊、住院、大病对照表门急诊、住院、大病对照表 王先生属王

14、先生属历年帐户金额历年帐户金额1500元，若门急诊（或住院、元，若门急诊（或住院、或门诊大病）医疗费用或门诊大病）医疗费用5000元，问自负额为多少？元，问自负额为多少？第24页，共44页。示例：王先生，示例：王先生，46岁，因肝癌入院治疗，手术费、住院费岁，因肝癌入院治疗，手术费、住院费5万元，术后化疗万元，术后化疗18万元（其中万元（其中进口进口针剂针剂12万元），万元），其他医其他医保范围外保范围外的诊疗费（光疗、药疗）、药费、护理费、营养费等的诊疗费（光疗、药疗）、药费、护理费、营养费等8万元，共花费万元，共花费31万元。万元。其他其他8万元万元化疗化疗18万元万元统筹统筹852877

15、5元元自负自负13445元元附加基金附加基金8017780元元手术费、住院费手术费、住院费5万元万元起付线起付线1500元元统筹统筹8541225元元第25页，共44页。医保政策解读医保政策解读上海市城镇上海市城镇 基本医疗保险试行办基本医疗保险试行办法（法（2008年年1月月1日起施行）日起施行）第26页，共44页。上海市城镇居民基本医疗保险上海市城镇居民基本医疗保险 2008.1.1 年龄年龄社保社保筹资筹资(元元年年）个人个人缴费缴费（元（元年年）门急诊门急诊(自负自负)住院住院(自负自负)门急诊门急诊(社区社区.一级一级医院自负医院自负）70岁岁以上以上150024050 30 40

16、60-69岁岁120036050 40 40 18-59岁岁7004801000元以元以上上50 50 1000元以元以上上40 中小学生中小学生.婴幼儿婴幼儿2606050 50 40超出超出“三康险三康险”的投保范围的投保范围不是不是“三康险三康险”的主要销售对象的主要销售对象第27页，共44页。示例：王先生，示例：王先生，46岁，因肝癌入院治疗，手术费、住院岁，因肝癌入院治疗，手术费、住院费费5万元万元;术后化疗术后化疗18万元（其中万元（其中进口进口针剂针剂12万元）万元）;其其他医保范围外他医保范围外的诊疗费（光疗、药疗）、药费、护理费、的诊疗费（光疗、药疗）、药费、护理费、营养费等

17、营养费等8万元，共花费万元，共花费31万元。万元。第28页，共44页。上海市社会基本医疗保障体系上海市社会基本医疗保障体系 城镇城镇基本医疗保险基本医疗保险 城镇城镇基本医疗保险基本医疗保险 小城镇社会保险（镇保）小城镇社会保险（镇保）农村社会保险（农保）农村社会保险（农保）外来务工人员综合保险外来务工人员综合保险 第29页，共44页。上海市城镇居民基本医疗保险试行办法上海市城镇居民基本医疗保险试行办法(住院住院.门门 诊诊报销报销50%)替代：替代：原上海市中小学生和婴幼儿住院原上海市中小学生和婴幼儿住院.门诊大病门诊大病 基本医疗保障试行办法基本医疗保障试行办法(住院住院.门诊大病门诊大病

18、报销报销50%)红红+字会少儿住院医疗互助基金字会少儿住院医疗互助基金(免免 赔额以上报销赔额以上报销50%)国寿学生国寿学生.幼儿平安保险幼儿平安保险(可附加住可附加住 院医疗院医疗.住院津贴住院津贴.意外医疗险意外医疗险)第30页，共44页。我国目前社会医疗保险制度的我国目前社会医疗保险制度的缺陷：缺陷：1.1.帐户段帐户段.自负段自负段.共付段的自负部分都要自己承担共付段的自负部分都要自己承担。2.2.门诊大病只负责很少部分重大疾病的医疗费用，不门诊大病只负责很少部分重大疾病的医疗费用，不 负责手术的费用。负责手术的费用。4.4.中人中人3 3（包括原新人）的自负额多（包括原新人）的自负

19、额多,帐户金帐户金 额少额少,随着年龄增大的负担将更重。随着年龄增大的负担将更重。3.3.很多特效药很多特效药.医疗设备未列入医保范围。医疗设备未列入医保范围。5.5.医保的覆盖面广医保的覆盖面广,而覆盖程度低而覆盖程度低,不足以不足以 满足各层次满足各层次(特别是高层次特别是高层次)医疗的需求。医疗的需求。第31页，共44页。32医保医保的项目的项目药品药品 基本医疗保险药品目录以外的所有药基本医疗保险药品目录以外的所有药品，绝大多数品，绝大多数不在目录内。不在目录内。“甲类目录甲类目录”药品按医保规定支付；药品按医保规定支付；药品先由参保人员药品先由参保人员再按医保规定支付。再按医保规定支

20、付。透析使用的人血白蛋白 10g 500600元第32页，共44页。33医保医保的项目的项目医疗服务设施医疗服务设施 就（转）诊和会诊的交通费，急救车费；就（转）诊和会诊的交通费，急救车费；住院期间的膳食费，门诊煎药费；住院期间的膳食费，门诊煎药费；陪客费、护工费、洗理费等服务费用；陪客费、护工费、洗理费等服务费用；特需服务项目和服务设施费用；特需服务项目和服务设施费用；第33页，共44页。34医保医保的项目的项目诊疗项目诊疗项目1、服务项目类、服务项目类 挂号费、病历工本费、磁卡工本费等挂号费、病历工本费、磁卡工本费等 出诊费、会诊费等出诊费、会诊费等 特需医疗服务项目特需医疗服务项目2、非

21、疾病治疗项目类、非疾病治疗项目类 各种美容、整形、矫形、健美项目各种美容、整形、矫形、健美项目 各种医疗咨询、健康预测诊疗、医疗鉴定项目各种医疗咨询、健康预测诊疗、医疗鉴定项目第34页，共44页。35医保医保的项目的项目诊疗项目诊疗项目3、诊疗设备及医用材料类、诊疗设备及医用材料类 电子束电子束CT、PET、眼科准分子激光治疗仪、微、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术（帕金森病）等电极导向立体定向治疗术（帕金森病）等 各种各种：如颈托、胃托、肾托、皮下给药装置、心：如颈托、胃托、肾托、皮下给药装置、心脏脏BP机、义齿、义眼、义肢、助听器、轮椅、机、义齿、义眼、义肢、助听器、轮椅、健

22、身按摩器，各种磁疗用品等健身按摩器，各种磁疗用品等第35页，共44页。36医保医保的项目的项目诊疗项目诊疗项目4、治疗项目类、治疗项目类的器官源或组织源费用，移的器官源或组织源费用，移植费用植费用 气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目 抗肿瘤细胞免疫疗法（如抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗等）细胞治疗等）以上各类诊疗项目范围发生的费用，包括使用以上各类诊疗项目范围发生的费用，包括使用等项目所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予等项目所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付支付第36页，共44页。其其 他他 保保 险险 1）总工会职工保险总

23、工会职工保险2）外来人员综合保险外来人员综合保险3）家政服务综合保险家政服务综合保险 第37页，共44页。第38页，共44页。上海市社会养老保险上海市社会养老保险第39页，共44页。2008年职工及用人单位年职工及用人单位社会养老保险缴费标准社会养老保险缴费标准 个人缴费基数个人缴费基数：按职工本人上年度月平均工资确定。：按职工本人上年度月平均工资确定。个人缴费基数的上限和下限，按本市职工上年度平均个人缴费基数的上限和下限，按本市职工上年度平均 工资的工资的 300%(上限上限8676元）和元）和60%（下限（下限1735元）确定，元）确定，其数值根据全市职工月平均工资计算，按四舍五入原则其数

24、值根据全市职工月平均工资计算，按四舍五入原则 先进到角再进到元。先进到角再进到元。个人缴费比例个人缴费比例 单位缴费基数单位缴费基数：按本单位全部职工的个人缴费基数之和：按本单位全部职工的个人缴费基数之和 确定。确定。单位缴费比例单位缴费比例 第40页，共44页。社会养老保险缴费比例社会养老保险缴费比例M=M=个人上年度月平均工资个人上年度月平均工资 N=N=本市职工上年度月平均工资（今年为本市职工上年度月平均工资（今年为53005300元）元）1)1)个人缴费基数：个人缴费基数：N60%(3180N60%(3180元元)MN300%(15900)MN300%(15900元元)个人缴纳个人缴纳

25、:M:M8%(8%(全部计入个人帐户全部计入个人帐户)2)2)单位缴费基数：本单位个人缴费基数之和单位缴费基数：本单位个人缴费基数之和 单位缴纳：本单位个人缴费基数之和单位缴纳：本单位个人缴费基数之和22%22%3%3%计入个人帐户计入个人帐户19%19%计入社会统筹计入社会统筹22%22%第41页，共44页。个人社会养老保险缴费实例个人社会养老保险缴费实例 假假设上年度市月平均工资为设上年度市月平均工资为53005300元，小赵去年月平元，小赵去年月平均工资为均工资为30003000元元，问小赵的养老金个人应缴多少？，问小赵的养老金个人应缴多少？30003000元（元（本人本人）8%=240

26、 8%=240元元 假假设上年度市月平均工资为设上年度市月平均工资为28922892元，小钱去年月平元，小钱去年月平 均工均工资为资为1600016000元元，问小钱的养老金个人应缴多少？，问小钱的养老金个人应缴多少？15900 15900元（元（上限上限）8%=1272 8%=1272元元 假假设上年度市月平均工资为设上年度市月平均工资为53005300元，小钱去年月平均工资元，小钱去年月平均工资为为10001000元元，问小钱的养老金个人应缴多少？，问小钱的养老金个人应缴多少？1735 1735元（元（下限下限）8%=139 8%=139元元第42页，共44页。19931993年后参加工作

27、：年后参加工作：1)缴费缴费未满未满15年年:一次性领取个人帐户金额（含利息）其中个人缴费部分一次性领取个人帐户金额（含利息）其中个人缴费部分 2)缴费缴费已满已满15年年:基础养老金基础养老金=上年度全市职工月平均工资上年度全市职工月平均工资 个人帐户养老金个人帐户养老金=个人帐户储存额（含利息）个人帐户储存额（含利息）社会养老保险金领取标准社会养老保险金领取标准 50岁岁(A=195)55岁岁(A=170)60岁岁(A=139)65岁岁(A=101)第43页，共44页。19921992年底以前参加工作：年底以前参加工作：缴费年限（含缴费年限（含“虚帐实记虚帐实记”记帐年限）累计满记帐年限）累计满15年年:基础养老金基础养老金=上年度全市职工月平均工资上年度全市职工月平均工资缴费年数缴费年数%个人帐户养老金个人帐户养老金=个人帐户储存额（含利息）个人帐户储存额（含利息）A 过渡性养老金过渡性养老金=“虚帐实记虚帐实记”的金额及其利息的金额及其利息120 社会养老保险金领取标准社会养老保险金领取标准 50岁岁(A=195)55岁岁(A=170)60岁岁(A=139)65岁岁(A=101)第44页，共44页。