深圳医院医保政策培训.课件.pptx

1、手外科医院手外科医院 杨少芬杨少芬 2019-3-22 2019-3-22医疗保险政策及常见问题 1 12 2政策解读政策解读深圳社会保险常见问题深圳社会保险常见问题政策解读政策解读 深圳市现行社会保险的险种 参保范围参保范围 基金筹集和管理基金筹集和管理 医疗保险待遇重点医疗保险待遇重点 药品管理药品管理 参保人管理参保人管理 大型设备管理大型设备管理一、深圳市现行社会保险的险种 基本医疗保险基本医疗保险养老保险养老保险失业保险失业保险工伤保险工伤保险生育保险生育保险 本市实行多层次社会医疗本市实行多层次社会医疗保险制度。保险制度。建立：基本医疗保险、地方补建立：基本医疗保险、地方补充医疗保

2、险、生育医疗保险制度。充医疗保险、生育医疗保险制度。基本医疗保险：基本医疗保险：包含包含综合医疗综合医疗保险、住院医疗保险、少年儿童保险、住院医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医保、农民工医住院及大病门诊医保、农民工医疗保险）疗保险）医保形式医保形式。综合医保综合医保住院医保住院医保农民工医保农民工医保医疗保险的形式医疗保险的形式综合医疗保险适用于下列人员：综合医疗保险适用于下列人员：（一）具有本市户籍的在职人员；（一）具有本市户籍的在职人员；（二）退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇（二）退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；的退休人员；（三）参加

3、原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会（三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加本市医疗保险的退休人保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加本市医疗保险的退休人员；员；（四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待（四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；遇的退休人员；（五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医（五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；疗保障的人员；（六）具有本市户籍，（六）具有本市户籍，18周岁以上未达到

4、法定退休年龄，未在学校就周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；（七）市政府规定的其他人员。（七）市政府规定的其他人员。鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。二、二、参保范围参保范围住院医疗保险适用于下列人员：住院医疗保险适用于下列人员：（一）非本市户籍的城镇户籍在职人员；（一）非本市户籍的城镇户籍在职人员；（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非

5、本市户籍退休人员；（三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；（三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；（四）具有本市户籍，（四）具有本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；（五）与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；（五）与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；（六）市政府规定的其他人员。（六）市政府规定的其他人员。未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员非从业居民或未达法定退休年未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员非从业居民或未达法定退休年龄的本市户籍低收入居民，可申请参加住院医疗保险。龄的本市户籍低

6、收入居民，可申请参加住院医疗保险。农民工医疗保险适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。农民工医疗保险适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。保险。三、基金筹集三、基金筹集本人工资总额的本人工资总额的9 9（含地补、生育），（含地补、生育），其中单位其中单位7 7，个人，个人2 2 综合综合医保医保市上年度城镇职工月平均工资的市上年度城镇职工月平均工资的1 1（含地补、生育），（含地补、生育），其中单位交其中单位交0.80.8，个人交，个人交0.20.2住院住院医保

7、医保每人每月每人每月1212元，其中单位元，其中单位8 8元，个人元，个人4 4元元农民工农民工医保医保 市社会保险机构为综合医疗保险参市社会保险机构为综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：费用，具体比例如下：（一）参保人为未退休人员的，不（一）参保人为未退休人员的，不满满45周岁的人员按缴费基数的周岁的人员按缴费基数的5%计入计入个人账户，个人账户，45周岁以上的人员按缴费基周岁以上的人员按缴费基数的数的5.6%计入个人账户；计入个人账户；（二）参保人为退休人员的，按缴（二）参保人为退休人员的，按缴费基数的费基数的8.05%计入

8、个人账户。计入个人账户。综合医疗保险基本医疗保险费的其综合医疗保险基本医疗保险费的其余部分进入大病统筹基金余部分进入大病统筹基金。市社会保险机构对住院医疗保市社会保险机构对住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金，从每个参保门诊统筹基金和调剂金，从每个参保人的医疗保险费中划出人的医疗保险费中划出6元进入参保元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用；划出基金，用于支付门诊医疗费用；划出1元作为调剂金，用于选定社康中心元作为调剂金，用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。除进结算医

9、院之间的医疗费用调剂。除进入社区门诊统筹基金和调剂金以外的入社区门诊统筹基金和调剂金以外的其余部分进入大病统筹基金。其余部分进入大病统筹基金。基金基金的的管理管理一、门诊待遇一、门诊待遇（一）综合医保：在深圳市所有定点医院均可门诊记帐看病（一）综合医保：在深圳市所有定点医院均可门诊记帐看病门诊记帐：三个目录（药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录）的项目均可用门诊记帐：三个目录（药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录）的项目均可用个人帐户刷卡记帐。个人帐户刷卡记帐。“十大检查十大检查”：记帐：记帐80%输血记帐：输血记帐：90%门诊统筹：个人帐户金额用完，并现金自付了门诊统筹：个人帐户金额用完，并

10、现金自付了市上年度在岗职工平均工资市上年度在岗职工平均工资5%(2019年年7月月2019年年6月为月为2757元元)以上部分以上部分，70岁以下参保人报销岁以下参保人报销70%，70岁以岁以上参保人报销上参保人报销80%。3种特病种特病(恶性肿瘤化疗、放疗、介入和核素治疗，肾衰腹透、血透，器官移植后抗排斥恶性肿瘤化疗、放疗、介入和核素治疗，肾衰腹透、血透，器官移植后抗排斥)：记帐：记帐90%社康中心就诊：药品目录内药品费社康中心就诊：药品目录内药品费30%基金记帐，基金记帐，70%个人帐户支付，个人帐户支付，扩大个人帐户记帐范围：帐户余额超过上年度在岗职工扩大个人帐户记帐范围：帐户余额超过上

11、年度在岗职工1个月工资的个月工资的(2019年年7月月2019年年6月为月为4595元元)，其超出部分可以：，其超出部分可以：本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女的健康体检、预防接种费本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女的健康体检、预防接种费用用定点药店购买药品目录内的非处方药定点药店购买药品目录内的非处方药定点医院就诊时自付的基本医疗费用定点医院就诊时自付的基本医疗费用支付其支付其父母、配偶及子女父母、配偶及子女就诊时自付的就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用基本医疗费用、地方补充医疗费用退休人员：个人帐户一次性补助退休人员：个人帐户一次性补助500元，并每月补

12、助元，并每月补助20元。元。四、医疗保险待遇重点四、医疗保险待遇重点（二）住院医保和农民工医保：就近选定社康中心门诊（二）住院医保和农民工医保：就近选定社康中心门诊药品费用：甲类和乙类药品分别记帐药品费用：甲类和乙类药品分别记帐80%和和60%诊疗项目和医用材料：单价诊疗项目和医用材料：单价120元以下的：记帐元以下的：记帐90%；120元以上的，记帐元以上的，记帐120元；元；门诊输血：记帐门诊输血：记帐70%3种特病种特病(恶性肿瘤化疗、放疗、介入和核素治疗，肾衰腹透、血透，器官恶性肿瘤化疗、放疗、介入和核素治疗，肾衰腹透、血透，器官 移植后抗排斥移植后抗排斥)：记帐：记帐90%每年门诊费

13、用不超过每年门诊费用不超过800元元经原结算医院批准到其它定点医院门诊或在非结算医院发经原结算医院批准到其它定点医院门诊或在非结算医院发生的急诊费用按上述生的急诊费用按上述1、2条支付条支付90%。二、住院待遇二、住院待遇（一）综合医保：（一）综合医保：三个目录内的在职记帐三个目录内的在职记帐90%，退休记帐，退休记帐95%住院起付线：每次住院一、二、三级、市外医院分别为住院起付线：每次住院一、二、三级、市外医院分别为100、200、300、400元元千元以上医用材料：国产记帐千元以上医用材料：国产记帐90%，进口记帐，进口记帐60%，也有最高限额，也有最高限额床位费：最高床位费：最高60元元

14、/床日床日（二）住院医保：同综合医保，只是没有退休记帐的（二）住院医保：同综合医保，只是没有退休记帐的以上参保人地方补充医疗保险连续参保以上参保人地方补充医疗保险连续参保6年以上不设最高支付限额。年以上不设最高支付限额。（三）农民工医保：（三）农民工医保：住院起付线：同综合和住院医保住院起付线：同综合和住院医保千元以上医用材料：同综合和住院医保千元以上医用材料：同综合和住院医保床位费：最高床位费：最高37元元/床日床日起付线以上住院费用：按医院级别支付不同比例：一、二、三、市外医院起付线以上住院费用：按医院级别支付不同比例：一、二、三、市外医院分别为分别为95%、90%、80%、70%。三、家

15、属统筹和少儿医保三、家属统筹和少儿医保（一）家属统筹：（一）家属统筹：门诊看病：三个目录内的，十大检查，门诊看病：三个目录内的，十大检查，80%记账，记账，20%现金自付现金自付住院治疗：不设起付线，符合医保规定的记帐住院治疗：不设起付线，符合医保规定的记帐90%，每年最高记帐，每年最高记帐12万元万元（二）少儿医保：（二）少儿医保：父母帐户支付门诊费用：可用其参加综合医保的父母帐户超过上年度父母帐户支付门诊费用：可用其参加综合医保的父母帐户超过上年度1个月个月工资余额支付门诊费用。但十大检查不可用父母帐户。工资余额支付门诊费用。但十大检查不可用父母帐户。住院起付线：与住院医保相同住院起付线：

16、与住院医保相同千元以上医用材料：国产记帐千元以上医用材料：国产记帐90%。进口记帐。进口记帐60%七种特材：按原医保政策的设最高限额。七种特材：按原医保政策的设最高限额。门诊大病：白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肾衰透析、门诊大病：白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肾衰透析、器官移植后的抗排斥费用，经市社会保险机构核准，可以享受大病门诊医疗器官移植后的抗排斥费用，经市社会保险机构核准，可以享受大病门诊医疗保险待遇。保险待遇。1、医疗服务类：挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本、医疗服务类：挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费；院外会诊费、门诊煎药费。费；院外会诊费、门诊

17、煎药费。2、治疗项目类医疗费用、治疗项目类医疗费用（1）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用；）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用；（2）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；置换的费用；（3）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费；疗费；（4）近视和斜视矫形术费用；）近视和斜视矫形术费用；（5）戒烟、戒毒的费用；）

18、戒烟、戒毒的费用；（6）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用；法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用；（7）人工肝治疗；）人工肝治疗；（8）抗肿瘤细胞免疫疗法）抗肿瘤细胞免疫疗法（如（如LAKE细胞治疗等），体液免细胞治疗等），体液免疫治疗、基因治疗疫治疗、基因治疗。医保住院不予偿付的医保住院不予偿付的医疗服务类、医疗服务类、治疗费用和其它费用治疗费用和其它费用 2、其他医疗费用、其他医疗费用（1）各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用；）各种不孕（育）症、性功能障碍、

19、变性手术的诊疗项目费用；（2）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用；娩等费用；（3）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用；发生的医疗费用；（4）住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院

20、的，）住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记账而不记账，然从确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记账而不记账，然后拿费用单据要求报销的费用；后拿费用单据要求报销的费用；（5）因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及）因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用；其他违法乱纪等行为引起的一切费用；（6）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用；）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用；（7）由于工伤、交通事故、医疗事故以

21、及其他责任事故引发的诊疗项目费用；）由于工伤、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用；（8）由上述第（五）、（六）、（七）项原因引起的一切后续治疗费用；）由上述第（五）、（六）、（七）项原因引起的一切后续治疗费用；（9）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用；）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用；（10）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；（11）未经广东省或深圳市卫生厅（局）、物价厅（局）、财政厅（局）正式批准的诊）未经广东省或深圳市卫生厅（局）、物价厅（局）、财政厅（局）正式批准的诊疗项

22、目费用；疗项目费用；（12）未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使）未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用；用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用；（13）职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用；）职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用；（14）国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他）国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。费用。12 医保病人原则上使用医保目录内药品，医保病人原则上使用

23、医保目录内药品，严格按药品说严格按药品说明书适应症用药，不超范围用药；明书适应症用药，不超范围用药；严格执行限制性药品的严格执行限制性药品的使用规定，使用规定，不超限用药，做到不超限用药，做到合理用药。使用医保目录外合理用药。使用医保目录外药品时，病人必须签字同意，否则出现纠纷的费用由责任药品时，病人必须签字同意，否则出现纠纷的费用由责任人负责。人负责。3 出院带药限医保药品目录内属于治疗本人的药品，一般出院带药限医保药品目录内属于治疗本人的药品，一般不超过七日量。不超过七日量。（工伤限带药（工伤限带药7 7天）天）不准带检查和治疗出院。不准带检查和治疗出院。门诊急门诊急性性病每次用药为三天量

24、，慢性病一般不超过七病每次用药为三天量，慢性病一般不超过七天量，因病情需要最长不超过一个月。天量，因病情需要最长不超过一个月。五、药品管理五、药品管理4 参保人有以下情形之一的，市社会保险机构可进行调查，参保人应予以配参保人有以下情形之一的，市社会保险机构可进行调查，参保人应予以配合，如实反映情况，并提供相关材料：合，如实反映情况，并提供相关材料：（一）连续（一）连续3个月内普通门诊就诊次数累计个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的（每次以上的（每4小时人次）；小时人次）；（二）同一医保年度内普通门诊医疗费用累计（二）同一医保年度内普通门诊医疗费用累计2万元以上的；万元以上的；（三）住院保险参

25、保人在一个医疗保险年度内门诊费用总额超过（三）住院保险参保人在一个医疗保险年度内门诊费用总额超过800元；元；（四）尿毒症透析月门诊费用大于（四）尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的；万元的；（五）肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于（五）肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的；万元的；（六）弄虚作假参保的；（六）弄虚作假参保的；（七）将本人的社会保障卡转借他人使用的，冒用他人社会保障卡的；（七）将本人的社会保障卡转借他人使用的，冒用他人社会保障卡的；（八）将本人社会保障卡存放定点医疗机构或定点零售药店的；（八）将本人社会保障卡存放定点医疗机构或定点零售药店的；（九）经举报有违反（九）经

26、举报有违反办法办法规定行为的；规定行为的；（十）其他违规情形。（十）其他违规情形。六、参保人管理六、参保人管理颅内多普勒血流图颅内多普勒血流图（TCD）活动平板心电图活动平板心电图（ECGETT）动态心电图动态心电图（HOLTER）X射线计算机射线计算机断层成像（断层成像（CT）单光子发射计算机单光子发射计算机断层显像（断层显像（SPECT）核磁共振成像核磁共振成像（MRI）体外震波碎石治疗肾、体外震波碎石治疗肾、胆结石（胆结石（ESWL）高压氧舱治疗高压氧舱治疗（HBO）心脏彩超心脏彩超（UCG）45678912310数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSA）介入检查治疗介入检查治疗 七、

27、大型设备管理七、大型设备管理大型医疗设备检查和治疗项目包括大型医疗设备检查和治疗项目包括：（我院无大型设备）：（我院无大型设备）深圳社会保险常见问题深圳社会保险常见问题1、深圳市现行社会保险的险种有哪几种？答：我市现行社会保险包括养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。2、基本医疗保险包含哪几种形式？答：包含答：包含综合医疗保险、住院医疗保险、综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险门诊医疗保险四项医疗保险形式。四项医疗保险形式。3 3、什么是基本医疗保险、什么是基本医疗保险“三个三个目录目录”是指什么？是指什么

28、？答：答：基本医疗保险药品目录基本医疗保险药品目录、基本医疗保险服务设施目录基本医疗保险服务设施目录、基本医疗保险诊疗项目目录基本医疗保险诊疗项目目录，简称为简称为“三个目录三个目录”。4 4、参保人可以委托、参保人可以委托他人代开药他人代开药吗？吗？答：可以，需提供答：可以，需提供5 5、综合医保个人、综合医保个人帐户余额超过上帐户余额超过上年度在岗职工年度在岗职工1 1个月工资（个月工资（45954595元元）的，其超出部分可以用来做什么）的，其超出部分可以用来做什么？本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女的健康体检、预防接种费用偶及子女的

29、健康体检、预防接种费用定点药店购买药品目录内的非处方药定点药店购买药品目录内的非处方药定点医院就诊时自付的基本医疗费用定点医院就诊时自付的基本医疗费用支付其支付其父母、配偶及子女父母、配偶及子女就诊时自付的就诊时自付的基本医基本医疗费用、地方补充医疗费用疗费用、地方补充医疗费用6、参保人的住院起付线，有何规定？、参保人的住院起付线，有何规定？答：按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为元，市内二级医院为元，市内三级医院为元，非本市医院为元。7、哪些人员应参加地方补充医疗保险？答：综合医疗保险和住院医疗保险参保人都应参加地方补充医疗保险。8、农民工医疗保险参保人住院有何规定？答：起付线以上住院费用：按起付线以上住院费用：按医院级别支付不同比例：一、医院级别支付不同比例：一、二、三、市外医院分别为二、三、市外医院分别为95%95%、90%90%、80%80%、70%70%。9、农民工医疗保险参保人的门诊？社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个农民工医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。