病历书写规范PPT-课件.ppt

1、变革时代对病历书写的影响变革时代对病历书写的影响住院期间能否请假？住院期间能否请假？n不履行告知义务的行为视为违法不履行告知义务的行为视为违法知情同意的过程n了解的过程了解的过程n尊重的过程尊重的过程n沟通的过程沟通的过程告知的标准告知的标准n全面告知全面告知n通俗告知通俗告知n精确告知精确告知n真实告知真实告知有了知情同意书一定能免责有了知情同意书一定能免责吗？吗？并发症的特点：并发症的特点：可预见性、不确定性、可预见性、不确定性、相对可避免性相对可避免性并发症的免责条件：并发症的免责条件：1.风险预见义务风险预见义务 2.风险告知义务风险告知义务 3.风险回避义务风险回避义务 4.医疗救治

2、医务医疗救治医务 保证手术同意书的合法性n告知者：手术医师告知者：手术医师n患患 方：患者本人和授权委托人方：患者本人和授权委托人n项目完整项目完整n无涂改无涂改n“其他其他”项目后不可添加具体告知内容项目后不可添加具体告知内容n变更手术内容及术式时注意事项变更手术内容及术式时注意事项知情告知常见缺陷n未签署知情告知同意书未签署知情告知同意书n项目不全项目不全/错位错位/错误错误n由未被授权者签署知情同意书由未被授权者签署知情同意书n无授权委托书无授权委托书n由非执业医师履行告知事宜由非执业医师履行告知事宜n由非手术医师履行告知事宜由非手术医师履行告知事宜n有关病历的内容占到三分之二，病历必有

3、关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击的主要目标将成为攻击的主要目标n结论：病历必然成为纠纷新焦点结论：病历必然成为纠纷新焦点n隐匿，伪造，篡改或者销毁：过错推定隐匿，伪造，篡改或者销毁：过错推定n丢失：举证不能丢失：举证不能n最严重后果：病历作为医院唯一能够提最严重后果：病历作为医院唯一能够提交的书面证据，在法律上却丧失交的书面证据，在法律上却丧失“真实真实性性”。导致鉴定无法进行，法庭不得不。导致鉴定无法进行，法庭不得不直接推定医院有错误并直接判赔偿。医直接推定医院有错误并直接判赔偿。医院院“不战而完败不战而完败”n病历被恶意篡改是最愚蠢行为病历被恶意篡改是最愚蠢行为n随意杜篡病历同样

4、可怕随意杜篡病历同样可怕n病历被病历被“善意整理善意整理”带来的灾难性后果带来的灾难性后果n病历中出现自我矛盾引发法律危机病历中出现自我矛盾引发法律危机n注意病历上的签名注意病历上的签名n病历修改必须遵守标准规则病历修改必须遵守标准规则n打印病历的法律定性（不打印即未完成打印病历的法律定性（不打印即未完成）n严格遵守时限要求严格遵守时限要求n住院医生要做到三主动：主动学习、思住院医生要做到三主动：主动学习、思考、了解。医师只有记录病程过程中，考、了解。医师只有记录病程过程中，我们才会主动的了解病人症状、体征、我们才会主动的了解病人症状、体征、辅助检查，才会主动的思考这些症状、辅助检查，才会主动

5、的思考这些症状、体征和异常检查项目，才会主动地去了体征和异常检查项目，才会主动地去了解整个疾病的诊治过程。解整个疾病的诊治过程。n2、住院医生要做到两个能：病历里面、住院医生要做到两个能：病历里面能有自己的分析，再有上级医师查房的能有自己的分析，再有上级医师查房的意见。意见。n3、住院医生收治病人，主动结合病人、住院医生收治病人，主动结合病人思考，在得到病人信息后，学习自己先思考，在得到病人信息后，学习自己先总结，翻阅有关书籍查阅文献，自己思总结，翻阅有关书籍查阅文献，自己思考下一步诊断计划。考下一步诊断计划。n病程记录，不是格式化的病情病程记录，不是格式化的病情+化验化验+查房意见，而是结合

6、病人病情变化记录查房意见，而是结合病人病情变化记录的。记录病程，关注每一个临床症状的的。记录病程，关注每一个临床症状的出现，每一个检查结果的异常变化，提出现，每一个检查结果的异常变化，提出为什么，每个为什么都是对诊断思路出为什么，每个为什么都是对诊断思路的强化。提出自己的看法后，再去分析的强化。提出自己的看法后，再去分析。主治、教授查房意见，发现自己问题。主治、教授查房意见，发现自己问题所在。每一次病程记录都是一次学习的所在。每一次病程记录都是一次学习的过程，在这个过程中不仅强化了书本上过程，在这个过程中不仅强化了书本上的基础知识，更是对自己临床思路的锻的基础知识，更是对自己临床思路的锻炼，这个学习过程是受益无穷的。炼，这个学习过程是受益无穷的。THE END