病案首页填写规范与要求全解XXX中医院PPT实用版课件.pptx

1、n一、一、“医院医院”名称修订为名称修订为“医疗机构医疗机构”名称，并增加了名称，并增加了“组织机构代组织机构代码码”项目。项目。n二、二、“医疗付款方式医疗付款方式”修订为修订为“医疗付费方式医疗付费方式”。n三、增加了三、增加了“健康卡号健康卡号”、“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入院体新生儿入院体重重”。增加了。增加了“现住址现住址”及及“电话电话”、“邮编邮编”，方便对患者随访及，方便对患者随访及统计患者来源等信息。统计患者来源等信息。n四、增加了四、增加了“入院途径入院途径”。n五、五、“病室病室”修订为修订为“病房病房”。n六、增加了门（急）诊诊断（中医诊断）六、增加了门

2、（急）诊诊断（中医诊断）“疾病编码疾病编码”。n七、增加了门（急）诊诊断七、增加了门（急）诊诊断(西医诊断西医诊断)“)“疾病编码疾病编码”。n八、删除了八、删除了“入院时情况入院时情况”、“入院诊断入院诊断”、“入院后确诊日期入院后确诊日期”。n九、增加了九、增加了“实施临床路径实施临床路径”。n十、增加了十、增加了“使用医疗机构中药制剂使用医疗机构中药制剂”。n十一、增加了十一、增加了“使用中医诊疗设备使用中医诊疗设备”。n十二、增加了十二、增加了“使用中医诊疗技术使用中医诊疗技术”。n十三、增加了十三、增加了“辨证施护辨证施护”。n十四、调整十四、调整“出院诊断出院诊断”表格，将出院诊断

3、分为表格，将出院诊断分为“中医出中医出院诊断院诊断”和和“西医出院诊断西医出院诊断”两列填写；充分利用有限的两列填写；充分利用有限的版面，增加版面，增加“其他诊断其他诊断”的填写空间；删除了表格中的填写空间；删除了表格中“出出院情况院情况”栏目，修订为栏目，修订为“入院病情入院病情”有关项目；有关项目；“ICD-10”修订为修订为“疾病编码疾病编码”。n十五、增加了损伤、中毒的十五、增加了损伤、中毒的“疾病编码疾病编码”。n十六、删除了十六、删除了“医院感染名称医院感染名称”。n十七、增加了十七、增加了“病理诊断病理诊断”的填写空间，增加了的填写空间，增加了“疾病编疾病编码码”、“病理号病理号

4、”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加增加“肿瘤形态学编码肿瘤形态学编码”等项目。等项目。n十八、十八、“药物过敏药物过敏”增加了增加了“有、无有、无”选项。选项。n十九、删除了十九、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。n二十、将二十、将“尸检尸检”修订为修订为“死亡患者尸检死亡患者尸检”，并提前至第，并提前至第一页。一页。n二十一、将二十一、将“血型血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。写内容进行修改。n二十二、将二十二、将“主（副主）任医师主（副主）任医师”修订为修订为“主任（副主任）主任（

5、副主任）医师医师”，删除了，删除了“研究生实习医师研究生实习医师”签名项。签名项。n二十三、增加了二十三、增加了“责任护士责任护士”项目，以适应责任制护理服项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。务示范工程的需要。n二十四、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进二十四、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，行了调整，“手术、操作手术、操作”均修订为均修订为“手术及操作手术及操作”；增；增加了加了“手术级别手术级别”项目；对项目；对“切口愈合等级切口愈合等级”进行了调整。进行了调整。n二十五、增加了二十五、增加了“离院方式离院方式”有关项目。有关项目。n二十六、增加了二十六、

6、增加了“是否有出院是否有出院31天内再住院计划天内再住院计划”。n二十七、增加了二十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。统计项目。n二十八、删除了二十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一手术、治疗、检查、诊断为本院第一例例”、“随诊随诊”、“随诊期限随诊期限”、“示教病例示教病例”、“输血输血反应反应”、“输血品种输血品种”等项目。等项目。n二十九、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便二十九、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。于统计分析。n（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案

7、首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照就项目填写内容进行说明的，仍按照国家中医药管理局关于修国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知订印发中医住院病案首页的通知(国中医药发国中医药发20016号号)执执行。行。n（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。靠的电子签名。n（三）凡栏目中有（三）凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写适当阿拉伯数内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，。如：联系人没有电话，在电话处填写在

8、电话处填写“-”。n（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照按照中医病证分类与代码中医病证分类与代码（GB/T156571995）编码执行，）编码执行，西医诊断按照全国统一的西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。编码执行。n（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。理部门结合医院级别类别增加具体项目。n（一）（一）“医疗机构医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照按照

9、医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由标准填写，代码由8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1位检验码组成。位检验码组成。n（二）医疗付费方式分为：（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；2.城城镇居民基本医疗保险；镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；4.贫困救助；贫困救助；5.商业医疗保险；商业医疗保险；6.全公费；全公费；7.全自费；全自费；8.其他社会保险；其他社会

10、保险；9.其其他。应当根据患者付费方式在他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。n（三）健康卡号：（三）健康卡号：在已统一发放在已统一发放“中华人民共和国居民健康中华人民共和国居民健康卡卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡健康卡”的地区填的地区填写写“就医卡号就医卡号”等患者识别码或暂不填写。等患者识别码或暂不填写。n（四）（四）“第第N次住院次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。n（五）病案

11、号：（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。n（六）年龄：（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分

12、分母为分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足，分子为不足1个月的天数，如个月的天数，如“2 月月”代表患儿实足年龄为代表患儿实足年龄为2个月又个月又15天。天。n（七）从出生到（七）从出生到28天为新生儿期。天为新生儿期。出生日为第出生日为第0天。产妇病历应当天。产妇病历应当填写填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出新生儿出生体重生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重

13、指患克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到儿入院时称得的重量，要求精确到10克。克。n（八）出生地：（八）出生地：指患者出生时所在地点。指患者出生时所在地点。n（九）籍贯：（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。指患者祖居地或原籍。n（十）身份证号：（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写住院患者入院时要如实填写18位身份证号。位身份证号。n（十一）职业：（十一）职业：按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共13种职业：种职业：

14、11.国家公务员、国家公务员、13.专专业技术人员、业技术人员、17.职员、职员、21.企业管理人员、企业管理人员、24.工人、工人、27.农民、农民、31.学生、学生、37.现役军人、现役军人、51.自由职业者、自由职业者、54.个体经营者、个体经营者、70.无业人无业人员、员、80.退（离）休人员、退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。称，如：职员。n（十二）婚姻：（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.丧偶；丧偶；4.离婚；离婚；9.其他。应当根据患者婚

15、姻状态在其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。内填写相应阿拉伯数字。n（十三）现住址：（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。指患者来院前近期的常住地址。n（十四）户口地址：（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。写。n（十五）工作单位及地址：（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地址。n（十六）联系人（十六）联系人“关系关系”：指联系人与患者之间的关系，参照指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码家庭关系代码国家标准（国家标准（GB/T4761）填写：）填写：1.配偶，

16、配偶，2.子，子，3.女，女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，父母，6.祖父母或外祖祖父母或外祖父母，父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附加说明，如：同事。并可附加说明，如：同事。n（十七）入院途径：（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他门诊诊疗后入院，或

17、经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。途径入院。n（十八）治疗类别：（十八）治疗类别：指对该患者采用何种类别医学方法治疗。指对该患者采用何种类别医学方法治疗。n1中医中医:是指针对病人的主病主证，主要以中药（或民族药）各是指针对病人的主病主证，主要以中药（或民族药）各种剂型、各种途径进行治疗和种剂型、各种途径进行治疗和/或以中医（或民族医）非药物疗法或以中医（或民族医）非药物疗法进行治疗的方法。（注：选中医治疗时，需明确是采用中医（进行治疗的方法。（注：选中医治疗时，需明确是采用中医（1.1）或民族医（或民族医（1.2），不能填写阿拉伯数字），不能填写阿拉伯数字1）。）。n2中西医中

18、西医：是指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和：是指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学的技术方法，以及在中西医结合研究中不断创造的中西现代医学的技术方法，以及在中西医结合研究中不断创造的中西医结合理论方法所进行的治疗。医结合理论方法所进行的治疗。n（十九）转科科别：（十九）转科科别：如果超过一次以上的转科，用如果超过一次以上的转科，用“”转接表转接表示。示。n（二十）实际住院天数：（二十）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年年6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日出院，计住院天数为日出院，计住院天数为3天。天

19、。n（二十一）门（急）诊诊断：（二十一）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊中医病证诊断、西医诊断。诊医师在住院证上填写的门（急）诊中医病证诊断、西医诊断。n（二十二）临床路径：（二十二）临床路径：应当根据对患者选择的临床路径实际情况应当根据对患者选择的临床路径实际情况在在“”内填写相应阿拉伯数字。内填写相应阿拉伯数字。n（二十三）医疗机构中药制剂：（二十三）医疗机构中药制剂：医疗机构中药制剂是医疗机构根医疗机构中药制剂是医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定的中药处方制剂。据本单位临床需要经批准而配制、自用的

20、固定的中药处方制剂。包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂。批准的外院调剂使用的中药制剂。n（二十四）中医诊疗设备：（二十四）中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国家中医材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。药管理局中医诊疗设备评估选型

21、推荐品目。n（二十五）中医诊疗技术：（二十五）中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的，中医诊疗技术是以中医理论为指导的，以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临床实用以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。技术。n（二十六）辨证施护：（二十六）辨证施护：指根据临床辨证的结果，针对某种（类）指根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。护理措施。n（二十七）出院诊断：（二十七）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者指患者出院时，临床医师根据患者

22、所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终中医主要病证诊断、况、病理诊断等综合分析得出的最终中医主要病证诊断、西医诊断。西医诊断。n1主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。n2主证：指患者所患主病的主要证候。主证：指患者所患主病的主要证候。n3主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。外花费医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治

23、疗的疾病；产科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。n4其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他西医诊断，包括并发症和合并症。的其他西医诊断，包括并发症和合并症。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。1综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。（2

24、）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。孕 40 周 孕 1 产 1二十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。二十二、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。（3）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用，包括中药饮片和中药

25、配方颗粒。二十四、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；沾染切口/切口愈合欠佳6质控日期：由质控医师填写。【案例评析】患者此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。【案例评析】患者入院后主要治疗肝硬化的并发症食管胃底静脉曲张破裂出血，则主要诊断应选择该并发症。删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；n（二十八）入院

26、病情：（二十八）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将指对患者入院时病情评估情况。将“出院出院诊断诊断”与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是在患者入院时是否已具有，分为：否已具有，分为：1.有；有；2.临床未确定；临床未确定；3.情况不明；情况不明；4.无。根据无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。n1有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺乳腺癌癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为入院治疗，入

27、院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。，术后经病理亦诊断为乳腺癌。n2临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。n3情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病情况不

28、明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。此诊断。n4无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。n（二十九）损伤、中毒的外部原因：（二十九）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及指造成损伤的外部原因及引起中毒的

29、物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。的标准编码。n（三十）病理诊断：（三十）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。n（三十一）药物过敏：（三十一）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反

30、应的具体药物，如：中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。青霉素。n（三十二）死亡患者尸检：（三十二）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写内填写“-”。n（三十三）血型：（三十三）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；不详；6.未查。如果患者无

31、未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查未查”填写。填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。根据患者血型检查结果填写。n（三十四）签名。（三十四）签名。n1医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名可以由病区负责医师栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签

32、名，如有特殊情况，代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。可以指定主管病区的负责医师代签。n2责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。理的责任护士。n3编码员：指负责病案编目的分类人员。编码员：指负责病案编目的分类人员。n4质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。n5质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。n6质控日期：由质控医师填写。质控日期：由质控医师填写。n（三十五）手术及

33、操作编码：（三十五）手术及操作编码：目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。码。n（三十六）手术级别：（三十六）手术级别：指按照指按照医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法（卫医政发（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：对应的阿拉伯数字：n1一级手术（代码为一级手术（代码为1）：

34、）：指风险较低、过程简单、技术难度指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；低的普通手术；n2二级手术（代码为二级手术（代码为2）：）：指有一定风险、过程复杂程度一般、指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；有一定技术难度的手术；n3三级手术（代码为三级手术（代码为3）：）：指风险较高、过程较复杂、难度较指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；大的手术；n4四级手术（代码为四级手术（代码为4）：）：指风险高、过程复杂、难度大的重指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。大手术。n（三十七）手术及操作名称：（三十七）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断指手术及非手术操作（包括

35、诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。次住院的主要手术和操作名称。n（三十八）切口愈合等级，按以下要求填写：（三十八）切口愈合等级，按以下要求填写：切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0类切口类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口

36、愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定n10类切口：类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术

37、等。如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。n2愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。n（三十九）麻醉方式：（三十九）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。n（四十）离院方式：（四十）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：拉伯数字。主要包括：n1医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1）：）：

38、指患者本次治疗结束后，按照医嘱要指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。求出院，回到住地进一步康复等情况。n2医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2）：）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。n3医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3）：）：指医疗机指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者

39、转往相应社区卫生服务机构进一步构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计诊疗、康复，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院乡镇卫生院名称。名称。n4非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4）：）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。

40、种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。n5死亡（代码为死亡（代码为5）：）：指患者在住院期间死亡。指患者在住院期间死亡。n6其他（代码为其他（代码为9）：）：指除上述指除上述5种出院去向之外的其他情况。种出院去向之外的其他情况。n（四十一）是否有出院（四十一）是否有出院31天内再住院计划：天内再住院计划：指患者本次指患者本次住院出院后住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。n（四十二）颅脑损伤患者昏迷时间：（四十二）颅脑损伤患者昏迷时间：

41、指颅脑损伤的患者指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。需要填写昏迷时间。n（四十三）住院费用：（四十三）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，

42、职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写应当填写“自付金额自付金额”。n1综合医疗服务类综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。目发生的费用。n（1）一般医疗服务费：）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。费、营养咨询等费用。n中医辨证论治费参照中医辨证论治费参照全国医疗服务价格项目规范全国医疗服务价格项目规范新增和修订项目（新增和修订项目（2007年）执行。年）执行。n（2）一般治疗操作费：）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。

43、尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。n（3）护理费：）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。理费用。n（4）其他费用：）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。使用费、尸体料理费等。n2诊断类：诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用用于诊断的医疗服务项目发生的费用n（1）病理诊断费：）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。目费用。n（2）实验室诊断费：）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验患者住院期间进行各项实验室检验费用。费用。n（3）影像学诊断费

44、：）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振、磁共振、B超、核素扫描、超、核素扫描、PET等影像学检查费用。等影像学检查费用。n（4）临床诊断项目费：）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。检测等项目费用。n3治疗类：治疗类：n（1）非手术治疗项目费：）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、项目产生的费用。包括高压氧舱、血液

45、净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。n（2）手术治疗费：）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。用。n4康复类：康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复对患者进行康复治疗产生的费用

46、。包括康复评定和治疗。评定和治疗。n5中医类（中医和民族医医疗服务）中医类（中医和民族医医疗服务）：利用中医或民族利用中医或民族医技术和方法进行治疗产生的费用。医技术和方法进行治疗产生的费用。n6西药类：西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。品费用。n（1）西药费：）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。患者住院期间使用西药所产生的费用。n（2）抗菌药物费用：）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于的费用，包含于“西药费西药费”中。中。n7中药类：中药类：包括中成药和中草药费用。包括中成

47、药和中草药费用。n（1）中成药费：）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。患者住院期间使用中成药所产生的费用。n（2）医疗机构中药制剂费：）医疗机构中药制剂费：患者住院期间使用医疗机构患者住院期间使用医疗机构中药制剂所产生的费用，包含于中药制剂所产生的费用，包含于“中成药费中成药费”中。中。n（3）中草药费：）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用，患者住院期间使用中草药所产生的费用，包括中药饮片和中药配方颗粒。包括中药饮片和中药配方颗粒。二十二、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。【案例评析】选择产时并发症为主要诊断。（3）手术用

48、一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。案例 3【病历摘要】患者女性，22 岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻内镜下鼻中隔矫正，术后病情好转出院。新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。十三、增加了“辨证施护”。孕 40 周 孕 1 产 1案例 5【病历摘要】患者女童，3 岁，因发作性抽搐 2小时急诊入院，体温正常。无菌切口/切口愈合欠佳删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；（十三）现住址：指患者来院

49、前近期的常住地址。急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎”等都应合并选为主要诊断，而不应将其分开诊断。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。2医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如:“上感(上呼吸道感染)、冠心（冠状动脉孕 40 周 孕 1 产 15中医类（中医和民族医医疗服务）：利用中医或民族医技术和方法进行治疗产生的费用。十八、“药物过敏”增加了“有、无”选项。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。n8血液和血液制品类：血液和血液制品类：n（1）血费：）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用

50、，患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。费和储血费。n（2）白蛋白类制品费：）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。患者住院期间使用白蛋白的费用。n（3）球蛋白类制品费：）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。患者住院期间使用球蛋白的费用。n（4）凝血因子类制品费：）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的患者住院期间使用凝血因子的费用。费用。n（5）细胞因子类制品