中医内科学3消渴课件.pptx
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- 中医 内科学 消渴 课件
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1、消消 渴渴第1页,共93页。“消渴”词义:o说文解字病疏下:“消,欲饮也。”o素问阴阳别论的解释是:“二阳结,谓之消”。o儒门事亲三消当从头断:“消者,烧也,如火烹烧物之理也。”o景岳全书消渴:“消,消烁也,亦消耗也,凡阴阳气血日见消败者,皆谓之消。”o消渴之“渴”,为口渴义,古今义同。o消渴消渴有3个含义:一指善消水谷而善饥多饮,二指消灼津液而致津液失养,阴不胜阳,火热内生,三指肌肤消瘦。第2页,共93页。概念o消渴消渴是以多饮、多食、多尿、形体消瘦,或尿有甜味为特征的一种疾病。o症状分类 上消:上消:口渴多饮 中消:中消:消谷善饥 下消:下消:小溲多而频,或浑浊第3页,共93页。历史沿革春
2、秋战国o祖国医学现存最古老的医学经典著作内经,约成书于此,是最早记载“消渴”之病名的古代文献,对消渴的病名、临床症状、病因、治疗、禁忌、预后等方面的认识有着较多的记载。o有关病名,内经有“消渴”、“消瘅”、“消中”、“肺消”、“鬲消”、“漏风”、“风消”、“食亦”等病名。第4页,共93页。历史沿革春秋战国o素问奇病论“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。消瘅,“此人皮肤薄而目坚固以深者,长冲直扬,其心刚,刚则多怒,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”。o肺消,“心移寒于肺,肺消,肺消则饮一溲二,死不治”。o鬲消,“心移热于肺,传为鬲消”。o消
3、中,“瘅成为消中”。o食亦,“大肠移热于胃,善食而瘦人,谓之食亦”。第5页,共93页。历史沿革东汉、隋o东汉东汉张仲景金匮要略“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”。“渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之”。开辨证证治消渴之先河开辨证证治消渴之先河 o隋巢元方诸病源候论消渴候“夫消渴者,渴不止,小便多是也其病变,多发痈疽”。医史学家一般认为是最早记载消渴医史学家一般认为是最早记载消渴病并发症的书籍。病并发症的书籍。第6页,共93页。历史沿革东汉、隋o隋甄立言古今录验方“消渴病有三,一渴而饮水多,小便数,有脂似麸片甜者,皆是消渴病也”。是迄今为止世界上最早是迄今为止世界上最早有
4、关消渴患者小便发甜的记载,也确立了中医对糖尿病的定义。有关消渴患者小便发甜的记载,也确立了中医对糖尿病的定义。第7页,共93页。历史沿革唐代o孙思邈千金方中对消渴病做了深刻的论述 o病因:特别提出饮酒过度与糖尿病的关系:“凡积久饮酒,未有不成消渴。然大寒凝海而酒不冻,明其酒性酷热,物无以加。脯炙盐咸,此味酒客耽嗜,不离其口积年长夜,酣兴不解,遂使三焦猛热,五脏干燥,木石尤且焦枯,在人何能不渴?o此外,还认为房劳过度、多服石散、情志失调或身体虚弱也是消渴的病因。第8页,共93页。历史沿革唐代o治疗:备急千金要方“消渴第一”载论6首,方53首。o黄连丸(黄连、生地):主治消渴心胃火炽,肺胃津伤,渴
5、饮无度者;o猪肚丸(猪肚、黄连、栝楼、麦冬、知母、茯神、梁米):主治消渴,强中,消渴燥热烁津,烦渴引饮;第9页,共93页。历史沿革唐代o茯神汤(茯神、生石膏、地骨皮、竹叶、栝蒌、葳蕤、麦冬、知母、生地、生姜):治消渴胃腑实热,口干少津,引饮常渴,消谷善饥,神疲自汗,多饮多尿等。o在治疗消渴病的方药中,一些药物出现的频率较高,如栝楼根、麦冬、地黄、黄连等,可见其用药侧重清热生津之品。第10页,共93页。历史沿革唐代o是世界上最早提出糖尿病应注重饮食疗法、运动疗法及健康教育的医家。o“先饥而食,先渴而饮,食欲数而少,不欲顿而饱”。o“消渴患者,治之愈否,属在患者,若能如方节慎,旬日可瘳,不自爱惜,
6、死不旋踵”;o“其所慎有三,一饮酒,二房室,三卤食及面。”第11页,共93页。历史沿革宋代o三消分型施治三消分型施治o太平圣惠方首次明确提出“三消”一词。论曰:“夫三消者,一名消渴,二名消中,三名肾消。o证治准绳消瘅“渴而多饮为上消(经谓鬲消),消谷善饥为中消(经谓消中),渴而便数有膏为下消(经谓肾消)”。最早对临床分类进行规范的著作。第12页,共93页。历史沿革金元o金元四大家刘完素、张从正、李杲、朱丹溪发展了三消理论,提出三三消燥热消燥热学说。治当清热泻火养阴生津为要。o刘完素著三消论,第一部阐述“三消燥热学说”的专著,为消渴定性为燥热。治疗上,提出消渴病的治则:“补肾水阴寒之虚,而泻心火
7、阳热之实;除肠胃燥热之甚,济人身津液之衰”。o张从正受刘完素“燥热灼津”思想的影响,首先明确提出消渴当从火论治。第13页,共93页。历史沿革金元o李杲在学术上主张“内伤脾胃,百病由生”。创立“阴火”理论,强调脾胃在消渴病发病中的作用。其认为消渴的发病一与过食肥甘,脾胃内伤,元气亏虚,“阴火”鸱张,津血不足有关,二与“血中伏火”、浊瘀酿毒有关。o朱丹溪提出“阳实阴亏,气实血虚”是消渴病的主要发病机制。阳实主要是指气实火燥,阴亏主要是指津亏血燥。并明确提出了上、中、下三消的概念。“天花粉、芦根汁、淡竹茹、麦门冬、知母、牛乳,皆消渴之要药也”。第14页,共93页。历史沿革明代o戴元礼证治要诀有消渴病
8、致盲致残的记录。“三消久之津血既亏,或目无所见,或手足偏废如风疾,非风也此证肾消得之为多”。o周慎斋慎斋遗书认为“盖多食不饱,饮多不止渴,脾阴不足也”。“专补脾阴不足,用参苓白术散”。第15页,共93页。历史沿革明代o张介宾在景岳全书中认为:“三消之病,三焦受病也。上消者,渴证也,大渴引饮,随饮随渴,以上焦之津液枯涸。中消者,中焦病 也,多食善饥,不为肌肉,而日加削瘦,其病在脾胃,又谓之消中也。下消者,下焦病也。小便黄赤,为淋为浊,如膏如脂,面黑耳焦,日渐消瘦,其病在肾,故又名肾消也。o“消证有阴阳,尤不可不察”第16页,共93页。历史沿革明代o凡治消之法,最当先辨虚实,若因实火耗液者,先去其
9、火;若阴伤者,当滋其阴。o论治:上消:人参白虎汤;中消:玉女煎等;下消:大补阴丸、六味地黄丸、左归饮(气不摄精)、右归饮(火衰不能化气)、秘元煎。第17页,共93页。历史沿革清代o费伯雄针对消渴病人痰湿偏盛,在三消治疗上,参入祛痰化湿清利之法。医醇賸义云:“上消者肺病也。肺气焦满,水源已竭,咽燥烦渴,引饮不休,肺火炽盛,阴液消亡,当于大队清润中,佐以渗湿化痰之品。o叶天士十分重视精神因素对糖尿病的作用。“能食善饥,渴饮,日加瘪瘦,心境愁烦,内火自燃,乃消症大病,生地、麦冬、知母、石膏、白芍、甘草”。其总结消渴病机:“三消之症,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已”。第18页,共9
10、3页。历史沿革清代o程仲龄医学心悟三消分治,可资借鉴:“三消之症,皆燥热结聚也。大法,治上消者,宜润其肺,兼清其胃,二冬汤主之;治中消者,宜清其胃,兼滋其肾,生地八物汤主之;治下消者,宜滋其肾,兼补其肺,地黄汤、生脉散并主之。夫上消消胃者,使胃火不得伤肺也;中消滋肾者,使相火不得攻胃也,下消补肺者,滋上源以生水也”。第19页,共93页。历史沿革近代o张锡纯医学衷中参西录,书中明确指出:“消渴,即西医所谓糖尿病,忌食甜物。”o阐发了消渴为胰腺病变所致:“因中焦膵病,而累及于脾也,盖膵为脾之副脏,在中医书中,名为散膏,即扁鹊难经所谓脾有散膏半斤也(尾衔接于脾门,其全体之动脉又自脾脉分支而来,故与脾
11、有密切之系)。有时膵脏发酵,多酿甜味,由水道下陷,其人小便遂含有糖质。”第20页,共93页。历史沿革近代o“消渴之证,古有上、中、下之分,谓皆起于中焦而及与上下”。治以益气升陷,培补脾肾。创玉液汤(治消渴脾虚气陷,津不上潮,形神困顿,口干少津。黄芪、葛根、山药、知母、天花粉、鸡内金、五味子),滋膵饮(黄芪、山药、熟地、山茱萸、猪胰)为近人注目。第21页,共93页。历史沿革晚近、现代o施今墨对于糖尿病,认为是“火炎于上,阴亏于下,水火不相既济”所致。降糖对药:苍术配玄参,病机属于脾失健运,郁火内蕴;治法着眼于恢复中焦脾胃升降。黄芪配山药,病机属于脾肾不足,中气不升,固摄失权,精微下泄,其治法着眼
12、于益脾固肾。o岳美中消渴病久可阴损及阳,除金匮肾气丸外,也可用三因极一方论鹿茸丸(鹿茸、补骨脂、肉苁蓉、熟地黄、五味子、麦冬、人参、黄芪、茯苓、牛膝、地骨皮、玄参、鸡内金)。第22页,共93页。病因病机o禀赋不足:素问“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。若素禀肺肾亏损,上源未能充沛,肺虚不能下荫于肾,则肾水匮乏。金水未能相生,真阴既亏,虚焰上浮,所谓“阴虚为本,燥热为标”,遂病消证大病。或向体脾胃怯弱,脾失输肺散精之用,水精未能四布,口干渴饮,中运不力,未能熟腐水谷,化生精微,资生气血,营养脏腑百骸,则饮食不为肌肤,形神疲惫,清阳未能运行四末,则肢体懈怠。第23页,共93页。病因病机o饮食不节:素问“
13、消瘅扑击,肥贵人则膏粱之疾也。”千金方:“凡积酒饮酒,未有不成消渴。”贪杯好饮,醇酒醪醴,制不由己,年积月累,酿成湿热,清浊相干,升降失序,三焦气化失司。三焦者,主持诸气,总司全身的气机和气化,为水液运行的道路。气化失宣,水液不能上承,饮食不为肌肤,小溲不别清浊,消证乃成。或甘美多肥,膏粱肥厚,肆意口腹,肥者令人内热,甘者令人中满,其气上溢,转为消渴。第24页,共93页。病因病机o情志失调:临证指南医案“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病”;灵枢五变:“其心刚,刚则多怒,怒则气上逆血脉不行,转而为热,热则消肌肤。故为消瘅。”人事怫意,愁思菀结,内火自燃,津枯液耗,发为消证大病。或杂事冗繁,心阳过动
14、,肾阴暗耗,五液干涸,阳愈炽盛,阴虚热盛,而病消渴。第25页,共93页。病因病机o劳欲过度:临证指南医案“此久久烦劳,壮盛不觉,体衰发病。”恣情纵欲,施泄无度,精血日耗,消烁津液,遂病消渴。第26页,共93页。病因病机o阴虚为本,燥热为标临证指南医案“三消一证,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已”。o气阴两虚,阴阳俱虚o病久入络,血脉瘀滞第27页,共93页。病因病机o饮食不节,情志失调,积热消灼肺胃o饮食劳倦,脾胃虚弱,清浊不分o禀赋不足,劳欲过度,肾元虚衰o病理涉及多脏,以肾为本o久病失治,不知调摄,变证百出第28页,共93页。病因病机o疮疖痈疽燥热内结,营阴被灼,络脉瘀阻,
15、蕴毒成脓o白内障、雀目、耳聋燥热既久,肝肾精血耗伤,不能上乘于耳目o肺痨燥热耗伤肺津,肺失滋养,正气衰弱,易感痨虫o水肿燥热既久,气阴耗伤,终至阴阳两虚,脾肾衰败,水液输布运化失司,水湿潴留,泛溢肌肤第29页,共93页。病因病机o血瘀证久病入络,瘀血阻滞;燥热灼津,血行不畅;燥热耗气,血行无力;阴损及阳,寒凝血滞。临床见有心悸、胸痹、眩晕、中风、肢体麻木等。o厥脱津液极度耗损,虚阳浮越,见面红、头痛、烦躁、目眶内陷,唇舌干红、息深而长,终阴竭阳亡而见昏迷,四肢厥冷,脉微细数欲绝。第30页,共93页。第31页,共93页。第32页,共93页。第33页,共93页。第34页,共93页。第35页,共93
16、页。第36页,共93页。诊断依据o主要依据:口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味o“三多”症状不著,中年之后发病,以各种并发症的病症为首要表现者,要考虑消渴病第37页,共93页。类证鉴别o消渴与口渴症消渴与口渴症 口渴症是指口渴饮水的一个临床症状,可出现于多种疾病过程中,尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状,不伴见多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。第38页,共93页。类证鉴别o消渴与瘿病消渴与瘿病 瘿病中气郁化火,阴虚火旺的类型,以情绪激动,多食易饥,形体日渐消瘦,心悸,突眼,颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦,类似于消渴病中的中消,
17、但眼球突出,颈前瘿肿有形则与消渴有别,且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。第39页,共93页。类证鉴别o消渴与干燥症消渴与干燥症 干燥症是以口干、目涩无泪为主要表现的疾病,往往同时伴有全身骨节酸痛或肿痛。无消谷善饥、小便频数为其与消渴的鉴别要点。第40页,共93页。辨证论治第41页,共93页。辨证要点o辨三消脏腑定位:辨三消脏腑定位:上消肺燥津伤 中消胃热炽盛 下消肾元亏虚o辨标本辨标本o辨本症与并发症辨本症与并发症o辨证结合临床辅助检查:辨证结合临床辅助检查:1、空腹、餐后2小时血糖、尿糖、尿比重,OGTT病情较重,需查肾功能、酮体、电解质、心功能。2、查甲状腺功能有助于与瘿病的鉴别。3、查抗
18、SS-A、抗SS-B、RF等有助于干燥综合征的鉴别。第42页,共93页。治疗原则o清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法o控制饮食o常宜滋补清润,慎用攻伐寒凉o益气养阴,扶正固本o分治三消,立足于肾o活血化瘀,贯穿始终o防治变证第43页,共93页。辨证分型及治疗第44页,共93页。三消辨证上消o肺热津伤:肺热津伤:烦渴多饮、口干舌燥、尿频量多、舌边尖红、苔薄黄、脉洪数。o治法:清热润肺,生津止渴。o方药:消渴方。黄连苦寒直折,清心肺膈上之热;藕汁、生地黄汁清热凉血,养阴生津;花粉甘凉益胃,生津润燥,人乳甘咸性平,润燥补血,营养五脏。第45页,共93页。三消辨证上消
19、第46页,共93页。三消辨证中消o中消(胃热炽盛):多食易饥、口渴、尿多,形体消瘦,大便干燥、苔黄、脉滑实有力。o治法:清胃泻火,养阴增液。o方药:玉女煎加味。熟地、麦冬滋阴生津,下济肾水,上滋肾阴;石膏、知母清泄阳明,滋阴泻火;牛膝引血下行。第47页,共93页。三消辨证中消o大便秘结不行,增液承气汤。o若烦渴特甚,舌红。苔黄燥,脉洪数有力者,白虎加人参汤。石膏辛寒,清阳明气分无形之热;知母苦寒,滋阴润燥,清热泻火。两者清阳明胃经实热。人参甘平,益气生津;甘草、梗米保胃生津,三者相合,甘守津还。第48页,共93页。三消辨证下消o下消(肾元亏虚):尿频量多、混浊如脂膏或尿甜,手足心热,口干唇燥,
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