中医诊断学下篇FRE课件.pptx

1、主讲：杨在纲主讲：杨在纲第1页，共54页。第十一章第十一章 诊断思路与方法诊断思路与方法第一节 病情资料的综合处理第二节 诊断思维的一般方法第三节 主症诊断思路第四节 证候诊断思路第五节 疾病诊断思路第2页，共54页。一、病情资料的完整性和系统性一、病情资料的完整性和系统性 完整性：病情资料尽可能完整、全面。不完整或过于简单，则容易造成漏诊、误诊。系统性：指病情资料的条理化。若杂乱无章，主次不明，则难以下诊断结论。措施：必须牢固树立整体审察的观念，四诊合参，不可偏废。还要结合必要的现代医学检查或专科检查。对病情资料必须进行综合归纳整理，使之条理清晰、主次分明。第3页，共54页。二、病情资料的准

2、确性和客观性 病情资料的准确性和客观性是临床正确诊断的关键。其影响因素有主观和客观两个方面：主观因素：1、医生应防止主观性和片面性，避免先入为主的主观臆或暗示；实事求是，对病情资料既不夸大，也不缩小，分级量化尽量准确，不能含混，似是而非。2、由于受年龄、文化程度、表达能力、心理因素及神志状况等因素的影响，病人陈述病情的准确程度有较大差异，出现不准、不全、不清、隐晦、夸大等，医生应及时发现，积极引导、弥补。客观因素：指疾病本身或难以客观表达，或隐藏而难以发现，或出现一些假象。采取措施：1、准确应用各种诊察方法，善于分清病情的主次，透过现象看本质；2、合理运用现代医学有关检查手段，以弥补直观感觉的

3、不足。第4页，共54页。三、病情资料的一致性程度 大多数情况下，病情资料（症、征、舌、脉等）所提示的病理意义一致，病机统一，所主病证一致，即所谓“脉症相应”，“舌脉相应”，“症舌相符”。说明病证不复杂，比较单一，容易辨证。然而有的时候，病与症并不一致，其临床意义各不相同，体现出疾病的复杂性，它反映了疾病过程中的某些特殊规律。其一、病情复杂。有多种病机同时存在。其二、病情发展的特殊性，存在因果交替，标本相错，病情发展不一致。其三、治疗措施的影响。应认真诊察，全面掌握病情，熟悉中医学理论，善于分析思考，综合考虑，全面分析，正确从舍，从纷纭复杂的病情中把握病证的本质。第5页，共54页。四、病情资料属

4、性分类四、病情资料属性分类 划分原则：病情资料在辨病辨证中的意义（作用）和性质而定。（一）、必要性资料（一）、必要性资料 这类资料对病证的诊断是必备的，缺少这类资料就不能诊断为该病或该证。这类资料一般是该病、证的主要表现。例如：咳嗽之于肺咳病；高热之于阳明经证证；烦躁之于热扰胸膈证等。但必要性资料并不是排他性资料，即并非该病证所独有。例如上述之咳嗽亦见于哮病、肺痨等病；高热亦见于温病气分证等各种里实热证；而烦躁亦见于各种热证，乃热扰心神之表现。第6页，共54页。（二）、特征（异）性资料（二）、特征（异）性资料 此类资料对某一病证的诊断具有确定性的意义，即这种病情资料只见于该病、证，而不见于其他

5、病、证，但此类资料在该病证中又不一定必然出现。例如：便蛔之于蛔虫病；盗汗之于阴虚；往来寒热之于半表半里证；日晡潮热之于阳明腑实证等。另外，特征性资料还包括一些非特异性资料的有机组合，使该组合对某些病证的诊断具有特异性。例如：“四大症”之于阳明经证；恶寒发热之于表证等。第7页，共54页。（三）、偶见性资料 此类资料在病证中出现率低，可见可不见，诊断意义不大。例如：少阳证之心烦、口渴、腹中痛、胁下痞硬、心下悸、小便不利；心火亢盛证之吐血、衄血；肺气虚证之畏风易感冒等。须注意的是，偶见性资料常提示病证病情的转化，故不可忽视。例如：上述心火亢盛见吐衄，乃热迫血妄行之征；肺气虚见畏风易感冒，为卫外不固之

6、候；若胃脘痛见黑便，则示络脉受损；年高者长期干咳少痰，若见痰血，则有肺癌之可能。第8页，共54页。（四）、一般性资料 该资料对任何病证的诊断既非必备，又非特异，仅具有一般诊断意义。临床所见症状大多属于一般性资料，单独出现时对任何病证的诊断意义都不大，即缺乏特异性。而当这些资料组合在一起时，就具有诊断意义。例如：神疲、乏力、头晕、头胀、不欲食、身困、思睡、口不渴、舌淡红、苔薄白、脉弦缓或濡缓等。若见神疲、乏力、头晕、少气、懒言等症组合在一起同时出现时，则提示为气虚；若神疲、乏力、头晕、头胀、不欲食、身困思睡、口不渴、脉濡缓等症组合在一起时而同时出现时，则又为湿证之征。第9页，共54页。（五）、否

7、定性资料 这些资料对病证的诊断具有否定性意义，于病证的鉴别诊断尤其重要。如感冒者若“无汗”，则否定风热感冒和伤风感冒，一般情况下即为风寒感冒；若感冒过程中“不恶寒”，则说明已不再是表证；若感冒“口不渴”，说明不是风热感冒，多为风寒。可见阴性症状也是病情资料的重要组成部分。必要性资料和特异性资料是诊断病证的主要依据；偶必要性资料和特异性资料是诊断病证的主要依据；偶见性资料诊断意义不大，但常可提示病证转化的可能性；一般性见性资料诊断意义不大，但常可提示病证转化的可能性；一般性资料具有综合定性的意义；否定性资料则能为病证鉴别诊断提供资料具有综合定性的意义；否定性资料则能为病证鉴别诊断提供依据。依据。

8、第10页，共54页。一、常用的诊断思维方法（一）、类比法 即对比法，通过已知和未知之间的对比而明确诊断的方法。临床只要发现病人的临床表现与我们掌握的病、证的临床表现或诊断依据（或诊断要点）相符合，即可诊断为该病、证。在中医症状的归类或抽象中也常常应用类比法。如将具有“动摇”特点的证候，或具有游走性质的，均归为“风证”。类比法是一种直接的对应思维主式，迅速而简捷，熟练掌握各个病证的临床诊断要点是采用该法的先决条件。第11页，共54页。（二）、归纳法 即归类法，对比较复杂的病情通过归类分析而明确诊断的思维方法。即将患者的临床表现按照辨证的基本要素（如病因、病位、病性、病势等）进行归类，或按病类进行

9、区分，从而认识疾病的本质。按辨证的基本要素进行归类实际上是一种病机归类，如浮肿、尿少、舌胖、苔滑等为水液内停；神疲、乏力、少气、倦怠、声低、懒言、舌淡苔白、脉弱等为气虚功能减退；而畏寒肢冷，舌淡胖嫩，苔白水滑，脉沉迟弱等为阳虚温煦失职等等。若患者出现食少、食后腹胀、便溏、神疲乏力、少气、声低、舌淡脉弱，前三个症为脾气虚功能减退，后面的症是气虚，应用中医理论进行辨证分析，可知此证为脾气虚证；若该病人为女性，又见月经过多，崩中漏下不止，则又应辨证为脾不统血证。面对众多症候，如果遂一进行分析，必将杂乱无章，不得要领，无所适从。因此该法是分析复杂证候较好的方法。第12页，共54页。（三）、演绎法 对病

10、情进行由浅入深、由粗到精的层层深入分析，直到明确诊断的思维方法。再如，根据脏腑的生理功能来推导其病理变化，也是一种演绎法。又如，临床上根据某一疾病的常见证型，选择其中最符合患者病情的证作为诊断，也是一种演绎方法。（四）、反证法 即否定法。在辨证中通过否定而确定诊断的方法。第13页，共54页。（五）、模糊判断法 对众多不精确、非特异性的症状信息，进行模糊的综合评判，从而明确诊断的思维方法。例如气虚、血虚、湿阻等所表现的症状非常多，具有很大的模糊性和不确定性，比如其中的“眩晕”、“麻木”、“腰酸”等。根据中医相关理论及病证特点，求得近似的结论，看似不够精确，但由于它是对各种信息进行了综合分析后作出

11、的评判，因而能从整体上认识事物的本质。（六）、其他辨证思维方法 其他还有诸如预测法，即根据生理病理及病机演变规律，预测疾病的变化和预测新的证型；试探法，通过“诊断性治疗”来确诊病证。第14页，共54页。二、诊断的思维线索二、诊断的思维线索（一）、以主症为中心的思维线索（抓住重点）诊法：以主症为中心进行临床资料的收集，有利于诊法思路条理清楚，病情资料重点突出、主次分明；辨证：抓住主症，通过对主症的辨析，可确定病变位置，提示诊断的大致方向。（二）、全面分析以保证诊断正确（照顾一般）综合分析，可经全面认识疾病的本质。结合主症进行分析，对病证作出总体的判断。（三）、特殊性症常是诊断的关键（掌握特殊）某

12、些症状对病证诊断具有特殊价值，是诊断的特异性指标。第15页，共54页。一、主症的诊断意义一、主症的诊断意义 主症是患者表现的最具有代表性的主要症状和体征，通过主症可以了解诊察和辨证的线索，在诊断中具有主导作用。在围绕主症进行比较和相关分析的思维中，通过对主症的辨析，常可确定病位和病性。第16页，共54页。例一：例一：咳嗽：咳嗽：1、确定为主症：咳嗽明显，在病人的所有临床表现中最为突出，病人最感痛苦。2、咳嗽的辨析：如因受凉而起，病程短，咳声重浊紧闷，为实；如病程日久，咳声清轻，为虚。3、伴随症状：有否咯痰及痰的性状；有否气喘、胸闷、胸痛、喉痒痛、鼻塞流涕（均为肺系症状）；再次了解全身情说，有无

13、寒热、汗出、以及饮食、二便，舌象、脉象等的情况，有关病史等。如此则诊察有序，线索清楚，不致有重要遗漏，有利于辨证。第17页，共54页。黄疸：黄疸：1、确定为主症：最易引起病人注意。2、黄疸的辨析：根据色泽特征，辨其为阳黄还是阴黄。3、辨伴随症状：为湿热症状者为阳黄；属寒湿症状者为阴黄。例二：例二：第18页，共54页。二、确定主症的方法二、确定主症的方法1、正确确定主症 主症是患者表现的一个或数个最主要的症状和体征。主症的正确确定，依赖扎实的中医基础理论、熟练的四诊技巧、丰富的临床经验及细致认真的工作态度，尊重客观事实，实事求是，不可主观臆断。2、明确辨别主症 对于已经确定的主症，须通过仔细观察

14、，明确其真实含义（主要是病位、病性等），以利于鉴别诊断。3、详审主症特征 主症的特征包括其确切部位、发生时间、严重程度、性质、加重或减轻的原因及病变的新久缓急等。第19页，共54页。三、围绕主症进行询查三、围绕主症进行询查1、询查伴随症状 主症的伴随症状，在病理上常与主症密切相关，往往可以进一步提示主症的病因病机。2、诊察全身其他症 诊察全身其他症状体征，作全面了解，以免漏诊，遗误病情。临证之初，可参考“十问歌”内容进行。3、作相关的检查 根据病情需要，作相关的现代医学检查，包括体格检查、实验室检查和必要的功能检查。第20页，共54页。四、围绕主症进行诊病四、围绕主症进行诊病 主症是疾病诊断的

15、主要依据，中医传统病名中有很多就是以症状作为疾病名称的，其条件是这些症状所含盖的病种较少，用其主症即可代表该病，如痛经、顿咳、哮、痴呆等。如一个症状有众多病机，可能在十余种甚至几十种疾病中出现，则不宜作为病名。但如能明确主症，围绕主症进行辨证，即可抓住重点，有利于疾病的诊断。第21页，共54页。五、围绕主症进行辨证五、围绕主症进行辨证 辨证即是在深入了解主症特征的基础上，结合兼症及其他相关临床资料如起病情况、发病季节、病变经过、诊治情况等综合分析，并概括为某证的诊断思维过程。以“发热”为例，根据其特点、兼症、舌脉象，可以辨其病因、病位、病性和病势等证候的本质。或为风寒表证，或为风热表证，或为伤

16、风表证，或为里热炽盛气分证（阳明经证），或为阳明腑实证，或为营、血分证，或为阴虚内热，或为气虚发热，或为气郁发热，或为暑热内郁，或为各脏腑之热。第22页，共54页。一、辨证诸法的关系与特点一、辨证诸法的关系与特点（一）、辨证诸法的特点及相互关系 八纲辨证：为辨证的纲领，从总体上反映证候的证候的部位、性质、邪正斗争趋势及类别。病性辨证：是八纲寒热虚实辨证的深化，病因讨论邪气侵袭为病，与外感病辨证关系更为密切；气血津液辨证和阴阳虚损辨证主要分析气血、津液及阴阳等正气失常所表现的变化，与内伤杂病辨证的关系更为密切。第23页，共54页。脏腑辨证，经络辨证，六经、卫气营血、三焦辨证等则是八纲中表里病位辨

17、证的具体深化，在明确病位的基础上，以辨病性为主要内容。其中，脏腑及经络辨证重点是从“空间位置”上辨别病变所在的脏腑、经络，主要适用于“内伤杂病”的辨证；而六经、卫气营血和三焦辨证则主要是从“时间层次”上区分病情的不同阶段和层次，主要适用于“外感时病”的辨证。第24页，共54页。表表 里里 寒寒 热热 虚虚 实实阴阴 阳阳脏腑辨证脏腑辨证经络辨证经络辨证六经辨证六经辨证卫气营血辨证卫气营血辨证三焦辨证三焦辨证病因辨证病因辨证六淫辨证六淫辨证阴阳虚损辨证阴阳虚损辨证气血津液辨证气血津液辨证辨病位为主辨病位为主辨病性为主辨病性为主内伤杂病内伤杂病外外 感感 时时 病病寒寒 温温 湿湿六经辨证六经辨证

18、 卫气营血辨证卫气营血辨证 三焦辨证三焦辨证邪气侵留邪气侵留空间位置空间位置时间层次时间层次正气失常正气失常第25页，共54页。（二）、诸种辨证方法的运用（二）、诸种辨证方法的运用 首先辨其是外感还是内伤，然后用八纲辨证初步明确其他病位、病性。内伤杂病：以脏腑辨证为主，结合气血阴阳等具体内容进行辨证；外感时病：选用六经、卫气营血、三焦辨证及六淫（包括疫疬）辨证。感寒为主者用六经辨证；以温热为主者，选用卫气营血辨证；以湿温为主者选用三焦辨证。六经辨证中邪入三阴，病及脏腑气血，亦用于内伤杂病辨证；三焦辨证亦可用作外感温热病邪辨证的补充，临床亦有用作病位归类方法者。经络辨证除用于外感、内伤病中，经络

19、循行部位证候明显时外，主要用于针灸、推拿的诊疗。第26页，共54页。二、辨证的统一体系二、辨证的统一体系 证是对疾病当前病因、病位、病性及病势的病理概括，从大的方面来看，病因、病势及病性均为疾病的性质，因此，辨证的中心内容及基本要求是辨病位和病性，辨明了证候的位置和性质，便抓住了证候的实质。（一）、辨病位的内容 辨别病变现阶段的空间位置及时间位置。临床可根据各个病位的特定表现而加以确定。空间病位概念：大的有表、里、半表半里、上、下，具体的有脏、腑、经络、以及形体官窍等等。时间病位概念：六经及卫气营血所括内容均为时间病位，而随着病程的变化，又有层次深浅的含义。第27页，共54页。（二）、辨病性的

20、内容 证候的性质由各种病因的性质和致病特点、阴阳的盛衰和邪正斗争的趋势所决定。有的比较笼统，如阴证、阳证、虚证、实证等，属于抽象的病性概念；更多的是具体的病性，如风淫证、痰证、食积证、气滞证、血瘀证、气虚证、亡阳证、精亏证、忧思证等等。每一病性概念都有特定的证候表现，掌握这些基本临床表现，有利于辨别该证候的性质。辨病性是辨证中的重要环节。第28页，共54页。（三）、规范证名构成 一个规范的证候名称，通常由病位病性加上一个病理关连词构成，如风寒（病性）犯（病理连词）肺（病位）证，有的则没有关连词，如心（病位）血虚（病性）证，肝胆（病位）湿热（病性）证等等。某些特殊证名，从病理本质来看，也包含病位

21、病性这一基本内容，如心肾不交证，实为心肾（病位）阴虚阳亢（病性）证；水不涵木证则实为肝肾（病位）阴虚阳亢（病性）证等等。第29页，共54页。三、证候诊断的要求三、证候诊断的要求 总的要求：全面、准确、精炼、规范，能准确揭示病变当前阶段的病理本质。（一）、辨证七步（基本内容）简介（一）、辨证七步（基本内容）简介 探求病因查询疾病原发病因，审症求因；落实病位病变所在的表里上下、脏腑经络、形体官窍等位置；分辨病性区分病因病性、气血津液阴阳失常及寒热虚实病性；判断病情辨别其轻重、标本、主次、先后、缓急，以及阻、积、扰、闭、虚、衰、亡、脱等；审度病势分辨邪正的盛衰，从而把握病变发展演变的趋势，推测疾病的

22、转归及预后；阐释病机根据中医理论，综合分析其病因、病位、病性、病势，作出统一的病机概括。确定证名通过对病机的高度概括，提出完整而规范的证名诊断。第30页，共54页。辨证举例 张某，女，36岁。主述月经提前，经期延长，月经量多色淡三年。自卫96年6月流产后，每次月经均提前78天，行经十余日，量多色淡，同时皮肤经常出现紫斑。前后经中西药治疗，未见明显效果。症见精神不振，面色萎黄，身体消瘦，皮肤枯涩，自觉头晕眼花，心跳气短，失眠多梦，食欲减退，食后腹胀，时有便溏，肢体常觉麻木。舌淡苔薄白，脉细弱。第31页，共54页。辨证分析探求病因：流产失血过多。落实病位：属里，血分，心脾肝三脏。分辨病性：属虚，血

23、虚、气虚。判断病情：流产，失血过多，气随血耗，脾失濡养，功能减退，生化减少，统血无力，血不养心养肝，气不摄血，又加重出血。审度病势：血耗气损为因，心肝失养及脾气虚弱随之而发，脾不统血，生化减少，反过来又加重血虚，致正气不足为该病之主要病理。阐释病机：流产出血，冲任受损，脾失濡养，致脾气亏虚；脾气虚，生化减少，统血失职，致气血两虚，且加重出血；心主血而肝藏血，血虚则心肝失于濡养。确定证名：脾不统血，心肝血虚。第32页，共54页。（二）、证名诊断的具体要求（二）、证名诊断的具体要求 1、内容要准确全面：应有病位、病性等本质性要素，不可漏判、误判。2、证名要精炼规范：应包括病位、病性或相关病理连词，

24、一般为四字，亦有用三字者，病理连词要准确，如闭、扰不同，而亡、说亦有别。3、症变证名亦变：辨证是一个动态的过程，随着病情的变化，证候诊断结论亦应随之而变。4、不受证型的拘泥：常见而典型的证，称为证型，这是临床辨证时应首先考虑的。但临床所见并都是典型的、常见的，当出现非典型的，不常见的证候表现时，就不要受证型的拘泥，知常达变，根据实际情况，概括出正确的证名。第33页，共54页。病是对疾病全过程的特点（如病因、病机、临床表现等）与规律（如发病条件、演变趋势、转归预后）所作的病理性概括。病证症是中医诊断学中最基本的概念，症是临床表现，是诊病和辨证的主要依据；证揭示疾病当前的主要矛盾，病体现疾病全过程

25、的根本矛盾。病的本质规定了症的表现和证的变化规律，任一个病在其过程中可有不同的证，而同一个证又可见于不同的疾病中，既有同病异证，又有异病同证。临床既要辨病，又要辨证。第34页，共54页。一、疾病诊断的意义一、疾病诊断的意义1、把握病变规律 每一种病都有自身的本质和规律（一定的病因、病机、变化规律、治法、以及预后），明确疾病诊断，便可根据该病演变发展的一般规律，把握该病的全局，依据该病的常见证型进行辨证，有利于对该病本质的认识和辨证论治，从而掌握诊疗的主动权。第35页，共54页。2、针对疾病治疗 专病专法、专方、专药，是中医治疗学的一个重要内容。专法：如枯痔钉、结扎治内痔；灯火灸角孙治痄腮；针拨

26、白内障等。专方：炙甘草汤治心动悸；大黄牡丹皮汤及薏苡附子败酱散治肠痈；消遥散治郁病；乌梅丸治蛔厥等。专药：如茵陈退黄，常山青蒿治疟，黄连鸦胆子治痢，海藻昆布治瘿，水银硫磺疗疥等。同病异证者，辨证用方加专药；异病同证者，大法虽同，但亦应加专药。第36页，共54页。二、疾病诊断的一般途径二、疾病诊断的一般途径 1、主要根据发病特点辨病：患者年龄、性别、发病情况（如起病快慢）不同，常可提示所患病种。2、主要根据病因病史辨病：某些疾病发病有特殊病因，了解其病因，有利于疾病诊断。疾病常常有较特殊的发展演变趋势，这也是临床诊断的思路之一。3、主要根据主症或特征症辨病：主症和特征症是许多疾病诊断的主要线索和

27、根据。4、主要根据特发人群辨病：如妇女之经带胎产，男女之生殖功能障碍，老年人有其特殊的疾病谱，小儿又有其常见病多发病，此外还有各种地方病等。第37页，共54页。三、疾病分类的诊断意义三、疾病分类的诊断意义 在逻辑学上，分类是根据对象的本质属性或显著特征将对象分为若干个类，使每个类相对于其他类都具有确定的地位。划分是分类的基础，其规则是：划分必须是相称的（即不能遗漏或超过被分类的对象）；划分的子项应是相互排斥的（子项不相容，但又是相对的）；划分的依据必须同一（否则会“混淆根据”）。疾病诊断即是对疾病的一种划分。1、病性分类法 2、病状分类法 3、病位分类法 4、按科分类法第38页，共54页。四、

28、疾病命名的诊断意义四、疾病命名的诊断意义（一）、中医疾病命名的形式（一）、中医疾病命名的形式 1、本质属性式：指以症状、体征、病因、病理性质及时令气候来命名者。2、形象寓意式：根据症状特征进行比喻命名（狐臭、雀目等），或有的疾病病名含有特殊寓意（花柳病、疟疾等）。3、特征组合式：将几种本质属性相结合而命名。或病位加病理（胸痹），或病因加病理（湿温、蛔厥），或病因加病位（脐风），或病因加体征（湿疹），或病位加主症（胁痛），或病位加体征（脐疝），或病理加体征（红丝疔），或病理加形象比喻（羊痫风）等。4、附加条件式：或突出其传染性（天行赤眼），或提示病之新久（休息痢、走马牙疳），或阐发发病条件（子嗽

29、）。第39页，共54页。（二）、正确运用中医病名（二）、正确运用中医病名 1、继承：有很多病名是非常科学的，如白喉、湿疹、破伤风等，有的病名为中西医所共用，如麻风、子痫、感冒等。2、发掘：古代有不少好的具有中医特色的病名，如脏躁、狐惑等，应加以采用。3、整理：病、证、症不分，有以症状命名者（如咳嗽、水肿、泄泻），有分化不够者（如痹、厥、风温），或一病多名（如鼻渊，又名脑漏、脑渗、脑崩、控脑砂、脑砂等），病名定义不确，其内涵、外延不清。4、临床运用：允许多个病名同时存在；也允许不确定性诊断（“XX待查？”）第40页，共54页。病历是医务人员在医疗活动中所形成的所有资料的总和。主要有门诊病历和住院

30、病历。1、病历的内容和要求 2、中医病历书写格式第41页，共54页。中医病历沿革中医病历沿革 最早记录：殷商时代的甲骨文。最早的医案记录：汉代名医淳于意的“诊籍”，25案，包括姓名、身份、病史、症状、诊法及疗效等。第一部病案专著：宋代许叔微伤寒九十论。病案最丰的时期：明、清两代，近代亦有不少医案。新中国有关中医病历书写大事记：1953年卫生部将诊籍、医案、病历等定名为病案；1982年拟定“中医病历书写格式和要求”；1991年国家中医药管理局制定了“中医病案书写规范（试行）”；2002年卫生部、国家中医药管理局发布“中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）”，并将病案定名为“病历”。第42页，共

31、54页。病历的意义病历的意义 1、促进医疗质量的提高。病历是医务人员对病人进行诊治的科学记录，不仅能反映疾病的发生、发展、变化、转归及诊治的全过程，也反映了医务人员在诊治过程中的思维活动，因此它是保证病人得到正确诊治的先决条件之一；是复诊、转诊、会诊的重要资料；是考察医务人员工作质量、工作态度和业务水平，以及医院管理水平的重要依据。第43页，共54页。2、是医学教育的重要环节。能促进理论与临床实践的联系，不仅能强化学生专业理论知识，还有利于培养学生独立思考和解决实际问题的能力，是学生临床实习的重要步骤之一。3、是临床科研的重要资料。4、是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等的重要资料和法律依

32、据。病历书写是每一个临床医生必要的基本功，它反映了医生的医疗技术、科学作风和文化修养水平。第44页，共54页。病历书写的基本要求病历书写的基本要求 1、严肃认真，实事求是。记录收集病情应客观、真实、准确、及时、完整。2、突出中医特色，使用中医术语。体现中医整体观念、辨证论治及理法方药完整统一的原则。3、内容完整，语言精炼，语句通顺，字迹清楚，文字标点正确，书写整洁。4、按病历书写规范及要求逐项详细记录。5、中医病证名称按国家标准如“中医临床诊疗术语”“中医病证分类与代码”等书写；西医病名及手术记录参看“国际疾病分类”及有关规定书写。注意一些特殊医疗活动的责任书的签订，注意实施保护性医疗措施。第

33、45页，共54页。中医病历书写的重点内容中医病历书写的重点内容（一）、主诉的确定与正确书写 主诉：病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。1、主诉的确定 主诉是疾病的主要矛盾所在，具有重要诊断价值。通过诊察，仔细分析思考之后方能确定。其意义在于：提示病情的轻重缓急及其救治原则；确定询问或检查的主次的顺序，须围绕主诉进行；是确定病种和辨别病位病性的主要依据；决定现病史与既往史的书写内容。第46页，共54页。2、主诉的书写要求 突出重点，简明扼要，高度概括。主诉只能写症状或体征；主诉为主要的症状或体征13个；写明主诉的时间；主诉的确切部位、性质、程度应描述清楚；主诉应以精炼的医学术语书写。第4

34、7页，共54页。（二）、现病史与既往史的划分（二）、现病史与既往史的划分 现病史：患者当前所患疾病的情况，包括疾病的发生、演变和诊治的全过程，以及患者就诊时的全部自觉症状。既往史：患者过去的健康状况与疾病的情况。二者的时间定界主要是根据主诉所定病证及其时间为准。在某些时候，二者难以区分。第48页，共54页。（三）、现病史书写要求（三）、现病史书写要求 1、准确记录发病原因、诱因、发病缓急等，尤其应注意主要症状的出现、加重、发展的时间。2、入院前在其他医院的诊治情况的详细记录，尤其应注意各种检查结果，所用药物的名称、方法、时间及效果。3、围绕主诉，结合“十问歌”写清楚现在症的所有内容。第49页，

35、共54页。（四）、（四）、“诊断诊断”内容及书写内容及书写 内容：中医诊断包括病名诊断和证名诊断。中医诊断的书写：1、使用中医病名与证名，以“中医临床诊疗术语”为依据。2、病名与证名为不同的诊断概念，不可混同或合并。3、有几种病时，按轻重、急缓、本科他科的顺序依次排列。4、允许不明确的诊断。如“xx待查”“xx？”一但确诊，立即纠正。5、注意证名的规范及完整性，可有多个病名诊断，但只能有一个证名诊断。第50页，共54页。中医病历书写格式中医病历书写格式1、门诊病历格式封面内容姓名：性别：年龄：工作单位：住址：药物过敏史：第51页，共54页。初诊病历记录内容初诊病历记录内容就诊时间：年月日时 科别：主诉：病史：（现病史及既往病史）检查：望闻切诊（舌象脉象放在最后）辅助检查：诊断：中医诊断（病名、证名）西医诊断处理：中医治疗（治法方药及煎服法）医嘱医师：（签名）第52页，共54页。2、住院病历相关内容的书写、住院病历相关内容的书写1、主述的书写2、首次病程记录的书写第53页，共54页。第54页，共54页。